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POURCENTAGE AUTEUR ANNÉE | POURCENTAGE | POURCENTAGE a des émorragies | de la rétention totale! ;yention partielle Guttmann (1).| 1895 60 20 20 Bosquet..;! 1898 79 15,6 4,34 Jacobson ..... 1906 78 20 2

VAT 24 tt NME

Dans toutes ces statistiques, l’hémorragie est de beau-

coup la cause la plus fréquente : voyons ce qui peut en favoriser la production.

Pour qu'il y ait hémorragie, il] faut :

(1) Guttmann, Thèse de Berlin, 1895.

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/ 1°) Que le placenta soit décollé tout au moins en partie: 2°) Qu'il y ait de l’inertie utérine, c'est-à-dire que la

contraction et la rétraction musculaire ne se fassent pas. Le décollement du placenta peut être dû à la progres-

sion de l’enfant par l'intermédiaire de son cordon (soit

brièveté du cordon, soit circulaires) ou bien en cas de

placenta prœvia. Le plus souvent le décollement a lieu

sous l’influence de contractions irrégulières dé l’utérus.

Les causes de l’inertie utérine sont connues. Nous rappellerons brièvement qu'elle peut tenir au muscle utérin

lui-même ou à l’état général de la femme.

De même que le muscle utérin peut se contracter mal pendant le travail, faisant preuve d’une faiblesse naturelle due à une structure défectueuse, de même il peut avoir des contractions faibles et insuffisantes pendant la

délivrance.

La surdistension du muscle utérin par gros enfant, hydramnios ou grossesse gémellaire engendre aussi l’inertie après l'expulsion du fœtus. Le résultat est semblable dans la dégénérescence fibromateuse où la paroi utérine

est altérée et après le travail excessif soit d’un accouche-

-ment long et pénible soit d’un accouchement écourté par

des contractions énergiques, subintrantes.

Parmi les maladies générales surtout incriminées comme cause d'inertie, il faut noter la tuberculose pulmonaire, les cardiopathies et surtout l’albuminirie.

Recherchons dans nos observations la fréquence rela-

tive de ces causes d’hémorragies.

De.” ras

Placenta' prævia mVeRE RER eLE ANNE

Contractions irrégulières de l’uté-

TUS 2. 0-2 tae tt REPORTER 0 A 8 Malformations utérines......... PR Adhérenoes anormales............ 7 Gros enfant..... see 2 VRP, EE Fibrogme.r"/254, ste D à FE Travail long..... PROSTATE AS Travail rapide 0er SES Te SA 12 Tuberculose pulmonaire........ I Albuminurie 2478. HN ARE SEAT Cause, ;ineonnue.:52.7#- Tee 13

Dans le cas de fibrome « les hémorragies s'expliquent aisément si l’on songe à l’absence de ligatures vivantes, à l’inertie utérine consécutive à un travail déjà long ou entretenu par des fibromes interstitiels qui, en interrompant les fibres musculaires, font échouer les efforts de rétraction et de contraction utérine (1) ».

« Les fibromes sous-muqueux exposent à l’inertie utérine, aux adhérences placentaires et par conséquent aux hémorragies de la délivrance (2) ».

Lefour (3), sur 76 cas de fibrome et grossesse, a noté 18 délivrances artificielles soit dans 23,7 % des cas.

Schauta (4) en a observé dans 14 % des cas.

Les divers auteurs qui ont étudié l'influence des gros

(1) Netter, Thèse de Paris, n° 49, 1911.

(2) Treub et Brindeau, dans La Pratique de l’art des Accouchements de P. Bar.

(3) Lelour, Des fibrômes utérins au point de vue de la grossesse et de l'accouchement, Paris, 4880.

(4) Schauta, Vienne, 1882.

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œufs sur la production des hémorragies de la délivrance, la tiennent pour considérable. « L’hémorragie à laquelle prédispose l'inertie utérine, conséquence de la distension exagérée de l'utérus et de la grande étendue de l'insertion placentaire, survient dans ro % des cas (1) ».

Guéniot (2) admet que dans les hémorragies de la délivrance, c'est l’inertie utérine qui joue le principal rôle, mais il n’admet pas que c’est la surdistension utérine qui joue le principal rôk dans la production de cette inertie et de l’hémorragie consécutive.

Car, dit-il, les hémorragies de la délivrance devraient être aussi fréquentes dans les cas de gros enfants que dans les cas de grossesses gémellaires, puisque dans ces derniers cas la distension est en général beaucoup plus considérable qu’elle ne l’est d'ordinaire dans le simple excès du volume fœtal.

Or sur 45 grossesses gémellaires, il trouve une seule hémorragie soit 2.2 % tandis que pour les gros enfants il trouve 11,2 % d’hémorragie.

Dans nos observations alors que nous ne relevons aucun accouchement gémellaire spontané suivi d'hémorragie, nous trouvons 7 accouchements d’enfants pesant plus de 4.000 grammes avec hémorragie consécutive.

-Ces faits qui viennent à l'appui de l'opinion émise par Guéniot sont d'ordre inverse de ceux observés par Chabriat (3).

(1) Strassmann, Berlin, 4889.

(2) Guéniot, Annales Société Obstétricales de France, 1904. (3) Chabriat, Thèse de Paris, n° 413, 1914.

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Sur 197 gros œufs, il note 6 délivrances artificielles dont 3 pour hémorragie, soit 1,2 %, 1 après extraction de siège et dystocie des épaules, 2 pour placenta prœvia.

Sur 131 gémellaires, 30 délivrances artificielles dont 18 après intervention, 3 pour enchatonnement, 2 pour placenta prœvia et 7 pour hémorragie, soit 4,98 %.

Les contraction irrégulières de l'utérus, les malformations utérines, les adhérences anormales du placenta, autres causes d’hémorragie, seront étudiées parmi les causes de rétention placentaire qu’elles sont aussi capables de provoquer.

Passons en revue les causes de rétention totale du placenta :

1° L’excès de volume du placenta. C’est exceptionnel. Il ne parait pouvoir être incriminé que dans la grossesse gémellaire, quelques placentas altérés par la syphilis ou atteints de dégénérescence molaire partielle. Je n’en ai aucun cas à citer dans mes observations.

De Les contractions exagérées de l'utérus ou d’une région limitée de l’utérus.

Celles du corps utérin sont bien rarement observées de nos jours depuis qu'a été compris et adpoté le précepte de Pajot : « Ne jamais donner d’ergot tant qu'il reste quelque chose dans l'utérus »,

Celles de l'orifice externe affirmées par Charles (de Liège), admises par Budin, ont leur existence très discutée de nos jours.

On est en droit de se demander si la résistance observée au niveau de l’orifice externe n’est pas plutôt d'ordre ana-

tomique et due à son élasticité plutôt qu'à sa contractibi-