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lité. Et cela d'autant plus que Fieux pense que vers la fn de la grossesse les faisceaux contractiles du col sont réréduits à presque rien.

En tout cas, si le spasme de l'orifice externe existe, il doit, être tout à fait exceptionnel.

Au contraire la contracture de l'anneau de Bandl a été constatée par tous les accoucheurs,

Dans nos observations nous en trouvons 8 cas : deux fois ce fut l'hémorragie qui nécessita l'intervention, les six autres fois la délivrance artificielle fut pratiquée de 1 h. 30 à 6 heures après l'accouchement, Dans deux de ces derniers cas, l'utérus était fibromateux.

3° Les contractions irrégulières du corps utérin : alors que des zones sont contractées, d’autres voisines sont inertes. Elles ont fréquemment pour résultat l’enchatonnement placentaire, Le muscle utérin présentant une minceur plus grande au niveau de la zone d'insertion placentaire, les contractions y sont moins énergiques. À la limite de cette insertion se forme un bourrelet musculaire contractile et rétractile qui en revenant de plus en plus sur lui-même, repousse vers l'extérieur la zone mince placentaire.

Puisque pour qu'il y ait formation du chaton en un point il est nécessaire d’y trouver une minceur et une faiblesse du muscle utérin, on s’explique pourquoi lés co0rnes utérines qui constituent des points faibles de la paroi sont si souvent le siège d'enchatonnement placentaire. Anatomiquement les faisceaux musculaires internes, dé-

nommés par Sue, muscles orbiculaires des trompes, qui

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affectent autour de l’ostium uterinum une disposition en anneaux concentriques, encerclent l’entonnoir au fond duquel les trompes viennent s'ouvrir. Les anneaux les plus internes en se contractant, transforment l’infundibulum de la corne en un cul-de-sac qui emprisonne le placenta. De même nous comprenons que toutes les causes favorisant les contractions irrégulières pourront amener l'enchatonnement.

Ainsi le primiparité, la distension exagérée de l'utérus, les adhérences anormales du placenta, les malformations utérines, l’ergot de seigle et les manœuvres de l’accoucheur sont tour à tour invoquées.

Dans 6 de nos observations (5 primipares, 1 multipare) la délivrance artificielle pratiquée de 1 h. 15 à 4 h. 30 après l'accouchement permet de constater l’enchatonnement du placenta. Dans un cas l'utérus présente une crête médiane.

Dans 6 observations où l’hémorragie nécessite l’intervention (3 primipares, 3 multipares) l’enchatonnement partiel est constaté avec une malformation utérine dans un des cas (utérus cordiforme).

!° Les adhérences anormales du placenta : Observées dans 24 cas (12 primipares et 12 multipares) où la délivrance fut pratiquée de 1 h. 30 à 27 h. 30 après l’accouchement : dans un de ces cas, l'utérus était biloculaire.

Elles furent constatées aussi dans 8 cas (5 primipares, 3 multipares) après délivrance pour hémorragie de 15° à ® h. 15 après l'accouchement et dans un cas de rétrac-

tion de l'anneau de Bandl chez une primipare 4 h. après

PHose

l'accouchement. Mais la rétraction de l'anneau de Band ne s’observait peut-être que parce que le placenta était adhérent : la contracture étant J'aboutissant des efforts musculaires prolongés de l'utérus pour chasser l'arrière faix anormalement adhérent.

Nous avons déjà dit et nous répétons qu'il est difficile de faire entrer les cas de rétention partielle dans notre étude: il ne s’agit pas, en effet, ici de délivrance artificielle à proprement parler mais d’un accident de la délivrance dont les conséquences cliniques sont tout à fait différentes et qui nécessite un tout autre traitement. Nous n'avons. du reste retrouvé dans nos recherches que 2 de ces cas. (Observations 59 et 69). Dans le 1° de ces cas la délivrance artificielle fut pratiquée aussitôt l’accouchement, pour rétention d’un cotylédon, après délivrance spontanée immédiate.

Dans le second ce ne fut que 23 heures après l’accouchement que l’on intervint chez une femme accouchée et délivrée partiellement en ville : on trouve 200 gr. de placenta enchatonnés. Ici l'intervention est une vraie délivrance artificielle, c’est un cas de transition.

Le diagnostic doit en être fait d’abord par l'examen de l’arrière-faix : tanfôt on constate l’absence d’un ou plusieurs cotylédons, tantôt on voit des vaisseaux partis du placenta atteindre une partie déchirée des membranes un cotylédon aberrant est resté dans la “cavité utérine.

Nous ne nous étendrons pas d’avange sur ce sujet.

Il est un point particulier sur lèquel nous voulons insis-

ter parce que nous sommes persuadé de son importance

en Ne

étiologique. Que. ce soit en effet, l'hémorragie, l’enchatonnement ou l’adhérence anormale placentaire qui nécessite l'intervention, nous4rouvons des cas de malformations utérines. Tantôt c’est un utérus biloculaire, tantôt un utérus cordiforme, tantôt une corne utérine est sensiblement plus développées que celle de l’autre côté, ou bien encore l'utérus présente au niveau de son fond une crête médiane.

Les auteurs accusent, les uns le muscle utérin, les autres le placenta lui-même.

« La délivrance dans les utérus cordiformes a besoin d'être faite avec soin, souvent le décollement du placenta se fait mal, parce que les parois n’ont ni l'épaisseur, ni la rétractibilité normale et il est nécessaire de pratiquer la délivrance artificielle (Ribemont, Dessaignes et Lepage) (1) ».

« Les difficultés de la délivrance sont imputables fréquemment à la forme souvent irrégulière du placenta qui. par suite, se décole mal et inégalement dans les différentes parties de l'utérus malformé (Wallich) (2) ».

« La greffe dans la corne est capable de produire certaines altérations placentaires (placenta bordé, hémorragie rétro-plaæntaire, adhérence anormale) (Brindeau) (3). »

« Dans les cas de malformation utérine la délivrance est fréquemment retardée, le placenta étant plus adhérent; les hémorragies se montrent également avec plus d’intensité que dans les utérus normaux; la délivrance artificielle s'y impose dans 33 % des cas. (Le Besque) {4). »

(1) Ribemont, Dessaignes et Lepage, Traité d'Obstétrique. ‘21 Wallich, Eléments d'Obstétrique.

(3) Brindeau, La Pratique de l’art des Accouchen Brindeau et Chambelent. . Rapente, STEN RS

(4) Le Besque, Thèse de Paris, n° 50, 19141.

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