OBSERVATION XXVII

La nommée V..., G6 ans, est entrée il y a six ans clans mon service avant que j'en fusse médecin, à la suite d'un certificat médical déclarant : qu'elle « était atteinte de délire de persécution, qu'elle se croyait sous des influences électriques, qu'elle était mélancolique et aftaiblic dans Bon intelligence ».

Pendant son séjour dans le service, jusqu'au 7 août 18G7, elle n'a pas cessé d'être plongée dans un état de torpeur profonde, dans le mutisme ; elle se refuse le plus ordinairement à marcher, bien que la motilité des membres soit normale ; elle mange seule. Elle est très pâle depuis un certain temps. Elle laisse souvent aller sous elle.

Le 7 août 18G7, je la trouvai étendue sur son lit, le visage pâle, ne parlant pas. Œdème des membres inférieurs, des mains et de la face.

220 DÉMENniî MÉLANCOLIQUIÎ.

Le deuxième claquement valvuliiire à la pointe est râpeux. Urine non albumincusc. — Traitement : Digitale et autres diurétiques.

2 février. Perte de connaissance absolue depuis bier matin. Yeux fixes. Respiration précipitée. Oollapsus des quatre membres. Raideur au niveau des articulations. Peau très, chaude. P. 120. Insensibilité complète. Pupilles inégales, la pupille gauche du double plus large.

Mort le soir.

Autopsie. — Le cœur s'est arrêté en diastole. Le ventricule gaucbe est rempli de sang noirâtre. Plaques calcaires sur la valvule milrale.

Reins normaux.

Congestion hypostatique à la base des deux poumons. Poids du cerveau : 12. GO Nerfs crâniens un peu mous.

Bulbe et protubérance id.

Ilyperémie notable des méninges qui couvrent les lobes antérieur et moyen gauches, au niveau surtout des premières frontales et première et deuxième pariétales.

Il est dans le lobe antérieur des points où l'enlèvement des méninges ne peut se faire sans arracher la substance corticale qui apparaît alors lie de vin dans la partie qui reste, et ramollie. Cette dernière portion se dissocie sous le filet d'eau.

Dans ce même lobe antérieur gauche, je note que, là où il n'y a pas d'adhérences, la teinte de la substance grise, coupée perpendiculairement, est d'unblanc jaunâtre et n'est pas traversée comme ailleurs par des vaisseaux gorgés de sang.

Dans l'hémisphère droit, même état de décoloration et teinte blanc jaunâtre ; pas d'adhérences ni de ramollissement.

Pâleur extrême des corps striés, des couches optiques, plexus choroïdes.

Ainsi, en réunissant les faits que nous avons recueillis nous -môme ou que nous avons empruntés aux auteurs, en y comprenant ceux de M. Luys, nous voyons que sur vingt observations dans lesquelles existaient pendant la

rnYSiOLor.iE pathologique.

vie un délire mélancolique, et à la mort un ramollissement de la couche - grise périphérique du cerveau, dixsept fois les lésions occupaient le même siège, trois fois elles occupaient un siège différent.

Jusqu'à présent donc, les faits que nous'avons pu réunir apportent un puissant appui à la notion de la localisation possible des idées de tristesse en certaine région du cerveau. Nous ne pouvions pas en effet nous attendre à voir tous les faits venir sans exception confirmer cette notion : quelle est la localisation, même celle admise à peu près sans conteste aujourd'hui, la localisation de la fonction du langage, qui pourrait offrir une pareille unité dans les preuves ?

Toutefois, les observations qui précèdent sont en trop petit nombre pour qu'on puisse affirmer, en se basant sur elles, l'existence d'une localisation aussi importante que celle des idées de tristesse. Il ne pourra en être ainsi que lorsqu'un grand nombre, un très grand nombre de faits, auront été réunis, et cela par le plus grand nombre possible d'observateurs différents ; mais il n'en est pas moins vrai que les observations rapportées plus haut sont suffisantes pour nous obliger à rassembler tous les matériaux pouvant servir à élucider cette question de localisation, soit dans un sens, soit dans un autre.

Certes, les faits delà nature de ceux que nous venons d'invoquer nous paraissent constituer un des éléments les plus importants pour établir une localisation cérébrale. En effet, si à dos symptômes toujours les mômes correspond une lésion occupant toujours le même siège, et si, comme nous l'avons indiqué plus haut, le siège seul de cette lésion peut être invoqué pour expliquer certains

222 DÉMENCR MÉLANCOLIQUE.

symplômcs, il y a beaucoup do raisons pour penser qu'il existe entre ce siège et ces symptômes un rapport de cause à effet. Cependant, à côté do ces éléments, il en est d'autres qui ont eux aussi leur importance et qui doivent être invoqués.

La fonction exagérée d'un organe est généralement liée au développement plus marqué de cet organe, que ce développement soit antérieur ou consécutif à l'exagération de ce fonctionnement. C'est là une loi générale nettement établie en physiologie, et à laquelle le cerveau n'échappe pas plus que les autres organes. Or, si la couche grise périphérique du cerveau, qui, envisagée dans son ensemble, représente, ainsi que nous l'avons dit, une unité au point de vue de l'intelligence, se spécialise dans certaines de ses parties, n'y a-t-il pas lieu de penser que lorsque cette partie tendra à fonctionner davantage que ses congénères, son volume l'emportera sur celui de ces dernières ? Il y a là une question dont évidemment la solution importe beaucoup au problème que nous cherchons à résoudre.

Ce n'est pas la seule. — Le sentiment de tristesse n'est pas l'apanage exclusif de l'homme ; il existe aussi dans la série animale et peut s'exprimer chez certains animaux, chez le chien, par exemple, sous une forme assez nette pour que nous puissions demander à l'expérimentation ce que donnent des altérations portant sur les régions que les faits précédents nous ont montrées pouvoir être le siège des lésions de tristesse.

Enhn, il est encore tout un groupe de faits intimement liés à ceux qui caractérisent la démence mélancolique dont le témoignage doit être aussi invoqué ; ces faits se rapportent à la paralysie générale.

rHYSrOLOGIE PATHOLOGIQUE. 223

'La question de la localisation cérébrale des idées de tristesse est donc susceptible de plusieurs ordres de preuves. Ces preuves se tirent : 1" de la péricncôphalite loca- Usée; 1^ de l'influence dio fonctionnement exagéré de la région qiù 071 pense être le siège des idées de tristesse ; 3° de V expérimentation sur les animaux ; 4" de la paralysie générale.

Nous venons d'invoquer le témoignage des observations de périencéphalite localisée ; nous invoquerons successivement celui des trois autres ordres de faits, en commençant par la paralysie générale.

Témoignage fourni 'par la paralysie générale à la question de la localisation des idées de tristesse, en certaine région déterminée du cerveau,.

Le travail organique de la démence mélancolique peut, nous l'avons vu, se généraliser. Dans ce dernier cas, comme l'Obs. x nous en est un exemple et comme nous avons eu nous-même plusieurs fois l'occasion de l'observer, ce travail a son siège principal et premier à la base du cerveau, et par conséquent est en rapport avec les troubles cérébraux du début, c'est-à-dire avec l'apparition du délire. Les faits de cet ordre viennent donc encore ici à l'appui de la localisation des idées de tristesse au niveau de cette dernière région. Mais laissons de côté, pour le moment, la distinction que la clinique nous a amené à établir entre la paralysie généralisée et la paralysie générale, et avec la plupart des auteursconfondonsces deux ordres do faits. A part la dissémination, nous avons vu que le travail anatomique de la démence mélancolique est absolument de même nature que celui qui existe dans la paralysie générale ; aussi, si c'est au

siège de la lésion qu'il faut attribuer dans le premier cas la produclion des idées de tristesse, il doit en être évidemment de môme dans la démence paralytique à forme mélancolique. Nous devrons trouver ici comme là des altérations siégeant au niveau des régions que nous avons été amené à regarder comme étant celles où s'élaborent les idées de tristesse, altérations qui ne seront plus nécessaires lorsque le délire s'exprimera sous une forme autre que la forme mélancolique.

Mais, nous le savons, dans la paralysie générale, les lésions sont disséminées et peuvent atteindre les différents points des hémisphères cérébraux. Aussi n'est-ce qu'à leur prédominance en telle ou telle région que nous devrons nous attacher. Par cela même, les données que nous fournira la périencéphalite diffuse, relativement aux localisations cérébrales, seront peu précises, d'autant plus que souvent beaucoup d'autopsies se trouvent résumées sous cette rubrique par trop simple : « lésions ordinaires de la paralysie générale ».

Cependant, si nous ne demandons aux observations de périencéphalite diffuse que ce qu'elles peuvent nous donner réellement, c'est-à-dire des indications générales; si, les divisant en deux groupes, suivant qu'elles s'accompagnent de délire ambitieux ou au contraire de délire mélancolique, nous les interrogeons pour savoir dans quelles régions des hémisphères prédominent les lésions dans l'un et l'autre cas, ces observations nous fournissent encore, au point de vue qui nous occupe, des enseignements qu'il ne nous est pas permis de négliger.

Pour dégager ces enseignements, nous aurons exclusivcment recours aux ouvrages d'hommes qui, comme Bayle, Galmeil, Parchappe, etc., ont apporté dans tous

rHysiOLOGiii: PATiiOLOfiiQUE. 225

leurs ouvrages ce rigoureux esprit scientifique qui a établi leur autorité sur des bases indiscutables.

Interrogeons tout d'abord le Traité des maladies du cerveau et de ses membraiies , de Bayle.

Dans ce travail, on le sait, Bayle étudie sous le nom de méningite chronique ou de monomanie ambitieuse avec -paralysie^ l'entité morbide qu'on appelle aujourd'hui paralysie générale. La forme ambitieuse est la seule que revêt, pour cet auteur, le délire qui accompagne cette méningite; aussi retrouve-t-on ce délire ambitieux dans toutes les observations qui forment la base de son ouvrage. Il est donc intéressant de savoir quel est le siège que Bayle assigne pliis particulièrement aux lésions organiques sur la surface des hémisphères cérébraux.

« Les lésions organiques, dit-il, occupent constamment les portions des méninges qui tapissent la convexité et la face interne des hémisphères cérébraux, la partie subjacente de l'extérieur du cerveau, l'arachnoïde ventriculaire, le feuillet arachnoïdien et la dure-mère qui est contiguë aux hémisphères. — Ces lésions, toujours 'plus prononcées vers le centre de la convexité de ces derniers qu'à leiors parties antérieure et postérieure, vont en diminuant vers la hase du crânc^ où elles disparaissent complètement. Sur plus de cent ouvertures de cadavres, je n'ai vu que trois ou quatre cas où elles existaient à la surface inférieure du cerveau^ mais à un degré beaucoup plus faible] dans tous les autres cas, les membranes qui tapissent les lobes étaient à peu, près dans leur état »iormal

* Bayle; Traité des maladies du cerveau d de ses membranes, 1826, pag. 447.

Ainsi Bayle, qui observait tout particulicrerncnt des paralysies générales à forme ambitieuse, fait la remarque que, sur plus do cent cas avec autopsie qu'il a recueillis lui-même , trois ou quatre fois seulement existaient des lésions de la base du cerveau. Sans être aussi exclusif que Bayle, on arrivera évidemment, en compulsant dans les ouvrages des auteurs dont le nom fait autorité dans la science, les observations de paralysie générale qui y sont contenues, on arrivera à être convaincu, comme nous, que dans la paralysie générale à forme ambitieuse les lésions de la convexité et de la face interne du cerveau sont de beaucoup les lésions prédominantes, et que celles de la base sont accessoires. Nous pouvons d'ailleurs à cet égard nous appuyer encore sur l'autorité d'un homme qui sait, avec un merveilleux talent, mettre en relief les enseignements qui ressortent des faits accumulés par les différents auteurs ; nous pouvons nous appuyer sur l'autorité de M. Jaccoud. Dans son Traité de pathologie interne, le savant professeur, visant la généralité des faits, et par conséquent plus particulièrement la démence paralytique à forme ambitieuse, qui est de beaucoup, comme on le sait, la plus fréquente, s'exprime ainsi', cà propos du siège qu'occupent les adhérences de la pie-mère à la couche corticale : « L'adhérence de la piemère à la couche corticale du cerveau présente des degrés variables suivant les régions où on l'examine : nulle à la base, elle devient intime au niveau des lobes frontaux ; cet accolement peut exister aussi sur les lobes postérieurs et sur les hémisphères cérébelleux; mais il y est en général plus rare et moins prononcé que sur

1 Jaccoud ; Trailô de 'pathologie interne. AppciKiico aux qualre premières éditions, 1877, pag. 8. '

l'IIYSIOLOniE PATHOLOGIQUE. 227

la partie moyenne et supérieure des hémisphères cérébraux. ))

Par conséquent, en nous basant, d'une part sur l'ensemble des observations que nous avons pu compulser, et d'autre part sur l'autorité de Bayle et de Jaccoud, il nous paraît évident que, dans la paralysie générale à forme ambitieuse, les lésions de la base du cerveau ne sont nullement indispensables, et que le travail est surtout marqué à la convexité V

Voyons maintenant s'il en est ainsi lorsque le délire revêt la forme mélancolique. Dans ce cas, les observalions avec autopsie étant relativement peu nombreuses, nous pouvons invoquer directement celles que renferment les ouvrages des principaux auteurs français qui se sont occupés de cette forme de la paralysie générale.

Parmi les 73 observations personnelles contenues dans l'ouvrage de Bayle dont nous avons parlé plus haut, il en est qui présentent, au début du moins, un délire mélancolique; mais quoique ces observations soient justement celles dans lesquelles on constate en môme temps des lésions de la base, nous attachons peu d'importance h ces lésions. Dans ces cas en effet, la forme mélancolique du délire est évidemment une forme secondaire, reconnaissant pour cause, soit des troubles de quelque organe de l'économie, soit des excès de boissons. Ce n'est donc pas là le délire dont nous étudions actuelle-

I Nous devons ujontcr que dans les faits recueillis par nous, et dans lesquels des lésions circonscrites du cerveau s'accompagnaiontd'un délire ambitieux, ces lésions siégeaient sur la convexité du cerveau, eu une répion que nous nous réservons de préciser ultérieurement.

ment la pathogénie, ce délire dont la mélancolie est un des éléments constitutifs essentiels.

Après l'ouvrage de Bayle vient, par ordre chronologique, le Traité théorique et pratique de la folie, de Parchnppe. Ce Traité renferme des observations de démence paralytique dans lesquelles la forme mélancolique du délire fait corps évidemment avec ce dernier. Ces observations sont au nombre de onze (Obs. 175, 183, 202, 208, 210, 218, 219, 227, 229, 236. 252). Dans deux d'entre elles (Obs. 202, 252) , les lésions siègent à peu près exclusivement à la convexité des hémisphères ; dans deux autres (Obs. 210, 227), les lésions sont généralisées à peu près également à toute la périphérie du cerveau; dans les sept autres, le siège des lésions prédomine dans des régions qu'il nous importe de connaître et qui nécessitent une brève analyse de ces observations. De cette analyse, il résulte en effet que le travail organique atteint les lobes inférieurs et que souvent même il prédomine au niveau des lobes sphénoïdaux.