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les limites supérieures de la tumeur. Le périnée était tuméfié, induré, ulcéré dans sa partie infundibulaire; l'induration s’étendait à gauche, jusqu'au voisinage de l’ischion.

Jusqu'au 2 mai 1884, on n’eut recours à aucun traitement chirurgical. A cette époque, M. Pollosson ayant suggéré de faire l'extirpation de la tumeur après établissement d’un anus contre nature, M. Létiévant accepta la proposition et il fut convenu que la méthode nouvelle serait appliquée en deux temps successifs.

À ce moment, la Lumeur avait augmenté de volume ; l'ulcération périnéale s'était étendue; le doigt n'atteignait qu'avec peine les limites supérieures du néoplasme adhérent aux tissus péri-rectaux. :

Les douleurs étaient intenses dans la région anale gauche, et la malade demandait chaque jour une intervention. Le lit était souillé incessamment par l'ichor cancéreux etles matières fécales qui s’écoulaient continuellement contre la volonté de la malade.

Opération. — Le 2 mai 1884, MM. Létiévant et Pollosson établirent un anus contre nature dans la région iliaque gauche. L'opération ayant été commencée suivant la méthode de Littre, l'S iliaque se présenta après l'ouverture du péritoine sous l'aspect d'une légère hernie. M. Pollosson fit alors la section de l'intestin jusqu’au mésentère. On mit le doigt dans l’un et l’autre bout de l'intestin pour reconnaitre le bout inférieur ; dans ce dernier, le doigt se dirigeait vers le bassin, dans l’autre bout vers le flanc gauche. Afin d'éviter toute erreur, on plaça une grosse sonde dans le bout présumé inférieur d’après sa direction et on demanda une injection de lait. Comme l'injection se faisaitattendre,M.Pollossonse dévoua à souffler par la sonde : J’air s’échappa par l'orifice anal.

Le bout inférieur reconnu, on invagina son extrémité dans son Calibre. Quatre points de suture au catgut, passés d'une face à l’autre de l'intestin aplati, en amenèrent la fermeture. Pour plus de sûreté, au lieu d'abandonner le bout fermé dans

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la cavité abdominale, on le fixa au moyen d’un fil métallique entre les deux lèvres de l'angle inféro-interne de la plaie abdominale.

Le bout supérieur fut fixé par son pourtour à l'ouverture abdominale au moyen de six fils métalliques placés à distance égale et affrontant le péritoine viscéral au péritoine pariétal.

La malade renvoyée à son lit, on plaça sur l'orifice des compresses phéniquées.

Suites de l'opration. — Le? soir même, la malade eut une selle, malgré l'administration d’une potion à l'extrait thébaïque; depuis les selles ont toujours été régulières. Il n'y eut un peu de météorisme que le deuxième jour de l'opération; il céda à une injection d'eau tiède dans le nouvel anus, injection qui amena une débâcle. Dans les huit premiers jours, la malade eut un peu de fièvre avec rougeur et douleur au pourtour de la plaie, mais jamais de vomissements ni de signes de péritonite. Les symptômes d’inflammation locale étaient dus à un petit abcès qui se forma dans la paroi, autour d’un des fils métalliques, et qui se vida spontanément.

Au bout de ce temps, la plaie prit bonne tournure et quand, quinze jours après, on enleva les fils métalliques devenus làches, l'adhérence de l'intestin était parfaite.

Pendant les trois premières semaines qui suivirent l’opération, la malade parut singulièrement améliorée. Les douleurs périnéales n'avaient pas disparu, mais elles étaient moins vives. Mais, ce qui frappait surlout, c'étaient les modifications éprouvées par la tumeur dont la partie périnéale avait complètement changé d'aspect. La tuméfaction inflammatoire entretenue jusqu'à ce jour par le passage incessant des matières avait cessé. La tumeur avait diminué de moitié dans cette portion périnéale ; la surface ulcérée, lavée et pansée à l'iodoforme, avait pris un aspect de bonne nature, et on crut, pendant quelques jours, non seulement que l'extirpation du rectum pourrait être pratiquée, mais même qu'elle serait bien plus simple qu'on ne l'avait supposé à l'avance.

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Malheureusement, les choses changèrent dans le cours de la semaine suivante. La grande lèvre se tuméfia, les douleurs devinrent vives le long de l’ischion gauche. Un mois après l'opération, la grande lèvre gauche était devenue ellemême cancéreuse et le néoplasme se présentait sous forme d’une masse indurée appliquée contre l’ischion. De plus, la malade pâlit et l'état général, jusqu'alors bon, déclina sensiblement.

Un mois et demi après l'établissement de l'anus, la malade fut montrée à M. le professeur Ollier qui ne jugea pas prudent de pratiquer l’extirpation de la tumeur se fondant surtout sur l’état cachectique de la malade. Actuellement, trois mois bientôt après l'opération, la tumeur ne s’est guère modifiée depuis le dernier examen qui avait indiqué l’envahissement de la grande lèvre et de la fosse ischio-rectale gauche, la malade est évidemment cachectique sans engorgement ganglionnaire ou généralisation viscérale apparents; mais les fonctions intestinales s’exécutent bien. Les matières fécales ne s’écoulent qu'à intervalles éloignés et quelquefois la malade reste quatre ou cinq heures sans être salie. L’anus contre nature apparait sous forme d’un orifice rosé, légèrement saillant.

Réflexions. — Dans ce cas particulier, M. Létiévant n'avait pas cru devoir intervenir par l’extirpation simple à cause des limites élevées de la tumeur difficilement dépassables avec le doigt, de ses adhérences à la cloison recto-vaginale et au tissu cellulaire péri-rectal, de la vaste infiltration cancéreuse du périnée.

Il eût fallu faire subir à la région une perte de substance considérable, remontant très-haut, sans espoir de pouvoir attirer le rectum pour le fixer à la peau. Le péritoine aurait pu être intéressé; une grande cavité irrégulière aurait été creusée dans le tissu cellulaire périnéal, cavité exposée aux infiltrations stercorales et aux infections septiques.

D'autre part, la malade n'était pas cachectique, on ne

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sentait pas de ganglions envahis, le mode de début de la tumeur, son aspect, son développement effectué en partie aux dépens de la peau, son aspect bourgeonnant pouvait faire croire à un épithélioma.

On était donc précisément dans les conditions que nous avons données comme étant favorables à l’extirpation après opération préliminaire.

Malheureusement, l'état général à commencé à devenir mauvais trois semaines après l'établissement de l'anus contre nature, et à cette époque, la tumeur a pris une nouvelle extension.

Faut-il incriminer l'opération et dire : « Une intervention chez une cancéreuse a donné un coup de fouet à la diathèse. » Nous ne le croyons pas, parce que l'aggravation s’est produite trop tard pour justifier une telle interprétation, parce qu’elle a été précédée, au contraire, d’une amélioration notable dans la marche de la tumeur.

Il est plus rationnel d'expliquer les choses de la façon suivante : Au moment où l’on est intervenu, le néoplasme était arrivé à gauche, au voisinage de la branche ascendante de l'ischion; à ce moment, par la marche naturelle de la tumeur, avant qu'on ait eu le temps de faire l’extirpation, il a envahi, creusé la grande lèvre jusqu'alors intacte, la grande lèvre, région riche en vaisseaux lymphatiques : dès lors s’est faite par cette voie l'infection générale dont on eut à ce moment les premiers signes.

Nous pensons qu'on est intervenu trop tard et qu'on aurait obtenu un bon résultat si on avait agi deux mois auparavant. M. Pollosson, qui était alors chargé de la malade, avait songé déjà à cette époque à lui appliquer la nouvelle méthode opératoire, mais avait reculé devant l'initiative personnelle de ce nouveau mode d'intervention.

Disons toutefois, pour justifier l'opération pratiquée, qu'au 2 mai, la malade ne présentait pas encore de signes d'infection générale. Du reste, elle n’a pas eu à regretter l'établissement de l’anus anormal; car, si la tumeur n’a pas été arrêtée dans