DES INDICATIONS DE L’EXTIRPATION DU RECTUM CANCÉREUX

On peut dire que toutes les opinions ont été émises sur l'opportunité de l’extirpation du rectum cancéreux ; on a tout préconisé, depuis la plus extrême réserve jusqu'aux tentatives les plus téméraires. Reclus, dans une clinique chirurgicale consacrée à ce sujet, a bien fait ressortir la triple tendance des écoles anglaise, allemande et française.

Les Anglais ne font presque jamais l'opération; 1ls hésitent même à attaquer les cancers tout à fait à leur début, alors que le doigt introduit dans le rectum atteint facilement les limites supérieures de la tumeur, alors que celle-ci n’a pas dépassé la parot de l'intestin encore mobile sur les tissus environnants, alors, qu’en un mot, le néoplasme est peu étendu et sans adhérences.

Dans ces cas qui nous paraissent si simples, nous voyons les chirurgiens d'Outre-Manche hésiter. CGurling (Lancet, 1858, t. 1, p. 351) rejette presque complètement comme une opération mauvaise, l’exürpation du cancer du rectum. [dit qu'une opération qui expose à l’incontinence et au rétrécissement, qui est forcément suivie de récidive doit être fatalement condamnée; que les chances de prolonger l'existence ne doivent pas être cherchées au milieu des dangers qu'elle fait courir. Mais 1l est curieux de voir qu'il appuie ce raisonnement pessimiste sur les faits de Dieffenbach, qui sont cependant excellents. Smith taxe l'opération de procédé barbare et antiscientifique.

En Allemagne, toute autre est la tendance ;

on enlève sans mesure, et la plupart des chirurgiens, s'appuyant sur des cas heureux, non seulement enlèvent les cancers limités,mais les tumeurs envahissantes et qui ont déjà altéré les organes environnants, le vagin, l'utérus, la vessie, les parois même du passin. Simon (de Rostock) et Nussbaum suivent cette pratique sans aucune hésitation.

I n’y a pour eux d’imopérables que les tumeurs qui, s'étant tellement étendues en hauteur et en épaisseur ne permettent pas d'espérer une opération complète ou font prévoir à l'opérateur la nécessité de faire subir à la vessie de vastes pertes de substance. Ils ne craignent pas les plaies peu étendues de cet organe et disent qu’elles guérissent facilement. Ils ne

. craignent pas non plus d'entrer dans le péritome puisqu'ils peuvent le suturer. Volkmann n'hésite pas,

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et, si l'on veut savoir jusqu'où peut aller l'audace d'un chirurgien, qu'on lise le mémoire de Bardenheuer, on y verra que, par une incision postérieure et en se donnant du jour par la résection du coccyx, il a pu extirper un cancer de l'Siliaque situé à trente centimètres de l’anus et suturer le rectum à la parüe inférieure du colon. Kœænig (de Gœttingue) non seulement ouvre le péritoine, mais encore va au-dessus du cancer couper le rectumentre deux ligatures, pour l’abaisser ensuite et suturer la partie saine avec la peau. Le malade meurt, et à l’autopsie, on trouve un vaste abcès stercoral dans le tissu cellulaire du petit bassin, mais 1l n’y a pas eu de péritonite et l’auteur, trouvant cerésultatrelativement heureux, recommande cette opération à la fois intra et extra-péritonéale. Jules et Eugène Bœckel ont publié de trop belles observations d’extirpation large avec succès pour ne pas en être partisans.

Le mémoire publié par le professeur Holmer de Copenhague, cité par de nombreuses observations dans les tableaux de Ja thèse de Piéchaud, tend à faire prévoir un avenir moins sombre aux opérations du cancer rectal accompagnées d'ouverture du péritoine.

Cependant, Schuh{ Wien. méd. Wochensch. 1SGT, p. 241), distingue l’épithéliome des cancers fibreux et établit de la façon la plus nette queles premiers, lorsqu'ils sont bien limités et occupent l'extrémité inférieure de l'intestin, sont les seuls qui puissent donner de bons résultats à la chirurgie active. Les autres, fussent-ils dans les meilleures conditions en

tres

apparence, ont toujours des limites profondes, beaucoup moins restreimtes et peuvent déjà avoir produit des désordres dans les organes profonds.

En France, amsi que l’indique Piéchaud dans sa thèse d’agrégation, on a une grande tendance à limiter le champ de l’extirpation, à revenir aux doctrines de Lisfranc, qui ne conseillait l’extirpation que dans les cas où le néoplasme pouvait être dépassé par le doigt et où les tuniques du rectum avaient conservé leur mobilité.

Dans une clinique récente, reproduite dans la Semaine médicale (1), M. Trélat ramène aux plus étroites limites les indications de l'extirpation. Véici comment s'exprime l’éminent professeur : « On peut extirper les cancers limités de l'anus ou de l’extrémité inférieure du rectum, quand 1ls sont bien circonscrits et bien mobiles, absolument bornés aux tuniques de l'intestin et exempts de toute propagation aux ganglions.

« Les rares cas de guérison ayant duré plusieurs années, que nous possédions, ont été fournis par les malades placés dans ces conditions.

« Il ne faut pas toucher aux cancers du rectum plus étendus, s'ils ne détermiment pas d'accidents et tant qu'ils n’en produisent pas.

« Dès qu'ils apparaissent, 1l faut, sans tarder, recourir aux opérations palliatives. »

Telles sont, à peu de chose près, les conclusions adoptées par Piéchaud dans sa thèse.

(1) Semaine medicale, 14 février 1884.