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Il ressortirait même de cette statistique que l’ablation des cancers adhérents est moins grave que l’ablation des cancers qui ne le sont pas. Il importe d'interpréter cette conclusion paradoxale. Piéchaud dit avec raison que, suivant toute probabilité, on a publié les succès et caché les revers. Il n’en est pas moins vrai queles succès existent. Or, quand une

intervention a réussi dans uncas et des circonstances déterminées, 1l est logique d'admettre qu’elle réussira toujours dans les mêmes circonstances : 1] importe seulement de savoir les reconnaître pour en profiter au besoin.

Malheureusement, bien des observations sont scourtées ; on donne le diagnostic cancer, on décrit l'opération, on néglige les détails relatifs à la marche de la tumeur, à sa structure histologique, à l'état général de l’inmdividu, de sorte qu'on manque des éléments d'analyse nécessaires pour interpréter la variabilité des résultats. Aussi est-il difficile de baser sur l'examen des observations de cancer rectal des conclusions sur l'opportunité de l’intervention ou de la non imtervention dans un cas donné: aussi est-on forcé d'appliquer au cancer du rectum ce que l'on a appris par l'étude du cancer en général.

Nous ferons remarquer. en outre, que jusqu’à ces dernières années, l'interprétation des résultats opératoires avait beaucoup à souffrir d'une cause spéciale d'erreur, nous voulons dire de la fréquence des complications septiques qui jouaient un rôle prédominant dans la mortalité et rendaient délicate l’appréciation des autres causes de mort.

Aujourd’hui, pour les opérations où le pansement listérien est rigoureusement applicable, les éléments d'analyse ressortent et se dégagent : on peut faire leur part exacte, en ce qui concerne les tumeurs, à la structure histologique et à l’état général du sujet.

Il est rationnel de tenir compte de ces données quand il s'agit de cancer du rectum, maintenant surtout que nous pouvons, grâce à l’opération préliminaire, faire rentrer l’extirpation du rectum dans le cadre des opérations faites antiseptiquement.

Quand on considère, non plus les résultats immédiats, mais les résultats éloignés de l’extirpation, on voit que tantôt les récidives sont rapides, si rapides qu'il ne valait vraiment pas la peine d'opérer, tantôt l'absence de récidive est constatée après plusieurs années. Il faut l’attribuer quelquefois peut-être à la perfection de l’opération, plus souvent à la nature différente des tumeurs. On peut dire qu'il y a non pas wn cancer, mais des cancers du rectum.

La nature du tissu malade n’est pas toujours donnée dans les observations ; cependant il est facile de se convaincre, en dépouillant ces observations, que dans celles où le résultat opératoire est satisfaisant, la structure épithéliale de Ja tumeur est souvent indiquée. Les auteurs qui ont traité du cancer rectal s'accordent à reconnaitre la nature relativement bénigne de l’épithéliome et Schuh prétend que cette variété de néoplasme est la seule qui donnne des succès; le chirurgien sera done plus hardi en présence d’une tumeur épithéliale du rectum.

L'envahissement des ganglions lymphatiques n’est pas facile à diagnostiquer, sauf quand les glandes du pli de l’aine sont prises. On n’a pas toujours reculé devant cette complication et Eugène Bæckel a enlevé, outre la tumeur rectale, des ganglions de l'aime ou de la concavité du sacum. Le plus souvent on est dans

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le doute et on a, de ce chef, Le droit d'intervenir. En fait, la récidive ganglionnaire se produit à la suite d'extirpation de cancer du rectum, mais elle est rarement notée dans les observations.

L'envahissement de la cloison recto-vaginale a rarement paru une contre-Imdication à l'opération qui a donné de bons résultats dans ces conditions. Trois fois Nussbaum a enlevé des cancers adhérents à la vessie; dans deux de ces cas la prostate, et dans l’un l’uréthre étaient envahis : 1l a obtenu une survie de 13 mois, de 17 mois, de plusieurs mois. L'ablation de tumeurs très élevées (10, 12 centimètres) a fourni des guérisons ; de même l’ablation de néoplasmes ayant envahi une grande partie du périnée et la fosse ischio-rectale.

De ces faits, ilressort que l’extirpation de tumeurs compliquées du rectum, de tumeurs sortant du cadre où quelques auteurs voudraient limiter l'intervention, a donné des guérisons telles que tout chirurgien serait heureux de les procurer aux sujets confiés à ses SOINS.

On peut tourner en dérision l’extirpation de certains cancers rectaux comme celle des cancers de l'estomac, mais les malades guéris sont peut-être moins portés à rire. Certes, mieux vaudrait s'abstenir complètement qu'opérer Imdistinctement tous les cancers de l'estomac et du rectum avec la chance d'obtenir de rares succès. L'important est de choisir les cas, d'analyser les symptômes et d'apporter quelque précision dans le diagnostic d’un cas donné. Si toutes les conditions du problème ne sont pas con-

nues, on est autorisé, croyons-nous, à tracer quelques règles de conduite, grâce auxquelles le chirurgien, dans nombre de cas, n’agira pas comme si tous les cancers du rectum se ressemblaient.

Il y a des cas où les signes de la généralisation et de la cachexie existent, le sujet est un cancéreux lotius substantiæ: qu'on s’abstienne alors, tout le monde est du même avis sur ce point.

T'en est d’autres où la marche lente de la tumeur, sa structure histologique (épithéliome), l'absence de généralisation ganglionnaire, l'intégrité des fonctions digestives et de la santé générale indiquent que l'affection est encore locale. En pareil cas, ce qui règle l'intervention, c'est le degré d'extension du néoplasme.

Nous pensons qu'avec de telles conditions, on ne devra pas hésiter à enlever des cancers même étendus, même adhérents aux organes voisins, même si on doit s’exposer à ouvrir le péritoine.

Entre ces deux catéscories, il est une troisième série de cas, ceux où l’on doute. Le chirurgien sera alors réduit à prendre pour guide autant son propre tempérament que celui de son malade; il devra tenir orand compte du symptôme douleur et des considé- . rations extra-chirurgicales. Il y a des cancers du rectum qui tuent sans douleur et sans gêne fonctionnelle notables, comme certains cancers Internes, et les malades arrivent au terme de l'existence croyant avoir des hémorrhoïdes, une fistule à l'anus. Qu'on respecte ces cancéreux ! Mais il en est qui souffrent d'atroces douleurs, qui connaissent la nature de leur

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mal et réclament à grands cris l'intervention chirurgicale; si on peut encore recourir à l'opération radicale, pourquoi y renoncer, pourquoi refuser les bénéfices d’une extirpation de cancer rectal, même si elle doit être simplement palliative?

En résumé, nous pensons que, dans des cas rares, il est vrai, on a le devoir strict d’extirper des cancers même adhérents du rectum, si on ne veut pas rester au-dessous de sa tâche et, sous le prétexte d’une prudence exagérée, méconnaître les progrès et les ressources de la chirurgie.