RECHERCHES HISTOLOGIQUES SUR LA DERMATOSE DE
DUHRING
I. Travail d'Eiiiot (1887). — L'auteur (1) a examiné un fragment de peau enlevé au niveau d'un grouioe de vésicules. Il signale l'épaississement de la couche cornée, fendillée, avec des cavités pleines de matière granuleuse. La couche de Malpighi est normale à distance des vésicules. Elle se condense à leur voisinage et y est formée de cellules aplaties, granuleuses, quelquefois sans noyau. Les papilles s'effacent ainsi que les prolongements interpapillaires.
Des vésicules, multiloculaires occupent ces prolongements, leurs parois subissent l'évolution cornée et comprennent des cellules à éleidine. Quelques-unes contiennent des cellules épithéliales dégénérées et granuleuses. On en retrouve dans les parois latérales des vésicules. Parfois celles-ci sont au contact du chorion. Le contenu des cavités est formé de matière granuleuse de quelques cellules de pus. et de noyaux libres.
Quant au chorion, on y remarque l'œdème, l'infiltration de petites cellules arrondies, migratrices surtout autour des vaisseaux sanguins.
(1) Eluot. Neiv-York médical journal, 1887.
Les vaisseaux profonds du derme eux-mêmes sont engainés par ces cellules arrondies. Les follicules pilleux et les glandes sébacées sont normaux. On note encore la dilatation partielle des conduits sudoripares et l'altération des cellules épidermiques qui les entourent. Parfois ces conduits s'ouvrent dans des vésicules. On peut trouver autour d'eux des cellules migratrices. EUiot signale quelques modifications de l'épithélium sudoripare sécréteur.
II. Travail de Unna (1894). — Unna (1) distingue Tliydroa mitis de Thydroa gravis et fait rentrer l'étude de l'herpès gestationis dans celle de l'hydroa en général.
Dans l'hj^droa mitis, on observe une infiltration cellu^ laire et l'œdème du corps papillaire. Les modifications de l'épiderme sont passives. Les vésicules naissent dans la couche épineuse entre les cellules et ont une paroi formée d'épithélium aplati.
Quand le processus est plus ancien, l'infiltration du derme augmente, restant toujours limitée au corps papillaire. A la fin, le tissu devient fibrillaire d'où la dureté est la résistance des papules anciennes. Dans les vésicules on voit de la fibrine finement granuleuse et quelques cellules migratrices; onpeuty voir, quand elles sontvieilles, des amas d'épithélium dégénéré.
Dans l'hydroa gravis on voit le soulèvement en masse de l'épiderme au-dessus du corps papillaire formant vésicule; celle-ci contient du sérum et de la fibrine; des conduits sudoripares la traversent. L'infiltration cellulaire du derme est moins intense que dans l'hydroa mitis ;
(1) Unna. Anat. path. des mal. de la peau, 1894.
dans les deux cas on trouve beaucoup plus de cellules fixes que de leucocytes. On ne voit pas en dehors des vésicules de cellules migratrices dans l'épiderme.
III. En somme des descriptions d'Elliot et de Unna on ne peut déduire aucun caractère délinitif de la maladie. Rien ne permet de la séparer d'autres affections vésiculeuses et huileuses de la peau. Nous sommes arrivé, en appliquant une technique plus perfectionnée, à des résultats plus précis, croyons-nous. Les recherches bien connues aujourd'hui d'Ehrlich ont mis en évidence soit dans le tissu conjonctif, soit dans le sang, l'existence de cellules ayant des caractères micro-chimiques spéciaux.
Déjà on attribue un rôle des plus importants aux cellules basophiles, aux mastzellen, dans l'urticaire pigmentée et dans le mycosis fongoïde.
Dans la dermatose de Diihring, comme nous le verrons, ces mastzellen n'ont aucune valeur. Mais il en est tout autrement de cette variété de cellules décrites par Ehrlich parmi les leucocytes, les cellules éosinophiles et d'après les cas que nous avons observés, leur existence en grand nombre dans le derme, dans les vésicules épidermiques serait l'élément spécifique de la maladie.
La technique consiste à fixer les fragments biopsiés pendant 24 heures, dans une solution de sublimé acétique (1).
L'inclusion se fait après lavage de 24 heures à l'eau,, dans l'acétone, le xylol et la paraffine. Les coupes collées
Sublimé
Eau 1000
Acide acétique . . 10
sont colorées par l'iiématéine de Mayer (1) puis par l'au- •rantia (2) ou la fuchsine acide. La coloration des noyaux peut encore se faire par la tliionine pliéniquée (3) ou le réactif de Nikiforoff (4).
L'étude du tissu conjonctif se fait de préférence par le réactif de Biondi (5) qui colore également les éosinophiles.
IV. Etude du cas d'herpès gestationis (observation personnelle (6). — Le fragment que nous avons étudié fut enlevé à la jambe sur le bord de lésions érythémato-vési-
(l) i Ilémaléine 1 gr.
^ j Alcool à 90o SO c/c.
g \ Alun dépotasse 50
" i Eau 1000
Mêler 1 et 2 à chaud, laisser dé(30ser, filirer, puis ajouter Acide acétique glacial : 21 gr.
(■2) Auranlia. . . 1 gr. ( Rubiuc acide .. . 1 gr,
ou ^ D
Eau 100 gr. ( Eau 100 gr.
(3) Thionine 0 gr. 50
Alcool absolu 10 gr.
Laisser dissoudre, ajouter :
Acide phéniquc 1 gi".
Eau 100 gr.
(4) Solution alcoolique de ti'opéolinc à 10 «/o- • S gr.
Solution aqueuse concentrée de bleu 10 gr.
Eau 10 gr.
Agiter en faisant le mélange, laisser reposer 24 heures, puis ajouter 2 à 5 gouttes de potasse à 1/1000 pour 25 c. cubes. Décolorer par alcool-éther, puis xjlol et baume.
(.5) Solution aqueuse concentrée d'orange 100 ce.
Solution aqueuse concentrée de vert de mélhvle. . 50 ce.
Solution aqueuse concentrée de fuchsine acide. . . 20 ce. (Seulement pour pièces fixées au sublimé).
(6) Voir Lehedde et Perrin. Anatomie pathologique de la dermatose de Duhring. Annales Dermatologie, avril-mai 1895. ^
culeuses récentes, vers le huitième mois de la grossesse. A ce moment la maladie datait de trois mois.
Au microscope on constate que, comme l'ont fait remarquer EUiot et Unna,les lésions principales sont dermiques et que les lésions épidermiques sont accessoires et secondaires. Dans le derme on constate une infiltration cellulaire régulière du corps papillaire se condensant autour des vaisseaux; dans les parties profondes du derme, les amas péri-vasculaires sont plus volumineux mais la diapédèse à distance est beaucoup moindre quoique, comme nous le verrons, elle soit formée des mêmes éléments que dans le corps papillaire.
Les amas péri-vasculaires sont formés par la présence entre les cellules fixes écartées les unes des autres, de cellules beaucoup plus petites remplies par leur noyau qui est très colorable.
Les cellules fixes occupent la superficie de fibrilles conjonctives bien visibles par le réactif de Blondi formant un reticulum ; les mailles de ce reticulum sont occupées par les petites cellules qui ont tous les caractères des cellules lymphatiques, dénommées lymphocytes.
A la périphérie des amas péri-vasculaires, mais seulement à leur 'périphérie, on trouve des éléments nouveaux semblables à ceux qui infiltrent abondamment le corps papillaire cà distance des vaisseaux et dont nous pouvons maintenant indiquer les traits essentiels.
Ces cellules ont presque toujours deux noyaux très petits,, quelquefois trois, voire quatre, tantôt serrés les uns contre les autres, tantôt espacés aux deux pôles de la cellule. Parfois on observe dans ces noyaux des phénomènes de mitose. Ils sont plongés dans un protoplasma qui déjà dans les coupes montées cà la glycérine, sans
coloration, paraît granuleux et dont les granulations arrondies, tassées mais distinctes fixent avec intensité toutes les couleurs d'aniline acides (Eosine, Aurantia, fuchsine acide, tropéoline), les éléments ne sont certainement pas des cellules fixes modifiées. Les cellules du tissu conjonctif sont tout à fait normales de nombre, d'aspect et ne présentent jamais de transition avec nos éléments acidopliiles.
Ceux-ci occupent toujours les fentes lymphatiques et jamais ne se voient à la surface des faisceaux conjonctifs. On doit les considérer et a fortiori, si l'on tient compte de leur fréquence cà la limite des amas péri-vasculaires, comme des leucocvtes.
D'autre part on n'observe pas de lymphocytes dans le tissu conjonctif, à distance des vaisseaux. Il apparaît en somme que les lyonphocytes sont dans le cas présent l'origine des cellules éosinophiles. Nulle part ni dans les vaisseaux ni en dehors d'eux on ne constate de leucocytes poly-nucléaires qui pourraient en expliquer la présence.
Les autres lésions du derme peuvent être résumées en quelques mots : en général, les papilles tendent à s'effacer du fait de l'œdème et parallèlement les cônes inter papillaires. Les vaisseaux n'ont aucune altération de leurs parois : les nerfs, les glandes de la peau sont normaux. L'abondance des Mastzellen est régulière. D'une façon générale, l'infiltration cellulaire des papilles est moindre que celle du réseau sous-papillaire.
Dans l'épiderme, on constate une hypertrophie modérée, générale. Les cellules granuleuses sont très développées, le stratum lucidum est épais et de place en place on voit des lamelles cornées où les noyaux sont conservas. Sur
nos coupes nous avons noté deux toutes petites vésicules visibles seulement au microscope. De môme que dans les cas d'Elliot et de Unna et il nous paraît que c'est un caractère général de la dermatose de Diiliring : les cavités vésiculaires sont formées entre les cellules et non dans les cellules. Elles occupent le corps de Malpiglii ; leurs parois sont formées de lamelles épidermiques plates, les unes sans noyaux, véritablement cornées, les autres plus périphériques à granulations d'éléidine.
Le contenu des vésicules est formé de cellules au contact toutes à petits noyaux m ultiplcs entourés de protoplasma granuleux éosinopJiile.
Il n'y a pas dans ce cas de liquide en quantité appréciable. [1 semble que seulement lorsque les vésicules se développent le liquide devienne abondant. On remarque à peines quelques traces de diapédèse dans le corps muqueux.
V. Pour résoudre histologiquement la question de l'identité de l'herpès gestationis et de la maladie de Duhring, nous avons examiné en collaboration avec notre ami le Docteur Leredde, trois cas de maladie de Duhring dont nous rapportons ici la description résumée.
Une première malade (1), couchée au n« 18 delà salle Gilbert, dans le service de M. le Docteur Tenneson était atteinte d'une dermatite herpétiforme typique, datant de 1 an 1/2. La biopsie fut faite au niveau de Tavant-bras
(1) Chez celle jeune fille de 18 ans, la maladie a débulé en 1893 (le 8 octobre). L'ériiplion clail érjlbémalcusc et bulleiise: aucun traitement ne l'a améliorée; les poussées étaient subintrantcs. Elle a quiUé le service de M. Tenneson en novembre 189i; elle est entrée de nouveau à l'hôpital en janvier 189.^, en pleine récidive.
sur line plaque papulo-vésiculeuse, en voie de formation. A un faible grossissement^ on voit une vésicule occupant la moitié des coupes environ, et située à l'union de l'épidermeet du derme, de sorte que si dans le cas d'herpès gestationis, les vésicules répondent à la description de l'hydroamitis de Unna; ici elles répondent à la description de l'hydroa gravis.
En dehors de la vésicule on note une lésion essentielle : c'est la dilatation excessive de toutes les fentes lymphatiques et sanguines de la peau, presque comparable à un angiome. Entre elles, le tissu conjonctif condensé est infiltré de cellules ne formant pas d'amas limités, les uns à caractères de lymphocytes, les autres à noyaux multiples éosmo2Jhiles.
De place en place, soit dans les vaisseaux, soit en dehors d'eux, on constate des leucocytes poly-nucléaires vulgaires. Les papilles sont effacées.
Quant cà la vésicule, elle est limitée d'unepart par l'épiderme aplati formé de lamelles à noyau parallèle au plan de l'épiderme et d'autre part par le derme, mais celui-ci semble avoir étédilacéré, car, ontrouve en certains points, dans la vésicule, des cellules ayant le type des cellules fixes du tissu conjonctif. La vésicule est cloisonnée par de véritables gâteaux aérolaires de fibrine. Entre eux il y a beaucoup de liquide et des cellules peu nombreuses, les unes éosinophiles, les autres du type poly-nucléaire .
Un second malade, âgé de 66 ans, couché au n° 37 de la salle Saint-Louis (1) était entré à l'hôpital dans les premiers jours du mois de mars 1895.
(1) Il était aUeinl d'une éruption érythématetise vcsiculeuse et bul- Jeuse généralisée, très prurigineuse, qui avait débuté trois semaines
La biopsie fut faite sur l' avant-bras également au niveau de lésions érytliémato-vésiculeuses récentes.
Histologiquement on constateàpremière vue un œdème intense de la couche immédiatement sous-jacente àl'épiderme. A ce niveau le tissu est très peu serré, finement fibrillaire, pauvre en cellules.
En certains points le derme est complètement décollé et certaines papilles sont remplacées par des cavités.
Dans la majeure partie de i'épiderme on ne trouve pas de vésiculation. A un angle de la préparation seulement on trouve trois cavités vides de cellule. Au centre de la préparation, au niveau d'un point où l'œdème saperliciel du derme est très intense, I'épiderme est aminci sans autre altération.
De place en place dans I'épiderme on trouve des cellules granuleuses qui sont des cellules éosinophiles avec les mêmes caractères que dans Therpès gestationis.
Le derme comprend des amas embryonnaires péri-vasculaires et une infiltration régulière du tissu à distance des vaisseaux.
L'infiltration péri-vasculaire est formée encore de lymphocytes, et à distance des vaisseaux apparaissent les éosinophiles, fort nombreux, moins toutefois que dans le cas d'herpès gestationis. On les trouve surtout bien ap-
auparavant. La sanlé n'était pas mauvaise; mais Jes urines étaient très alljumineuscs.
On porla le diagnostic de dermatose de Duhring malgré la date récente d'appai-ition des accidents.
Pendant tout le mois de mars et la première quinzaine d'avril les poussées huileuses ont été sub-inirantes.
L'élat général s'aggrava bientcM et le malade a succombé le 15 avril.
A l'autopsie : congestion pulmonaire double et néphrite dilTuse.
Les détails macroscopiques de ceUe autopsie ont été communiqués par le D'' fiastou à la Société de Dermatologie (avril 1895).
parents au-dessous des papilles dans le tissu œdémateux.
Enfin nous avons biopsie une malade couchée au n° 31 de la salle Henri IV et dont l'observation a été publiée (1).
Ici, d'une façon générale, on note l'hypertrophie de l'épiderme et l'allongement des cônes inter-papillaires parallèlement à rallongement des papilles.
En dehors de la région centrale il y a peu d'œdème par comparaison avec le cas précédent, mais au centre, on trouve une sorte de disque pseudo-membraneux qui a pénétré dans l'épiderme et l'a décollé largement au niveau de la couche granuleuse.
1° En dehors de ce disque on trouve des lésions assez exactement limitées au corps papillaire, une infiltration celhilaire diffuse du tissu papillaire et du réseau sous-papillaire formée de lymphoc5''tes avec un nombre relativement assez faible de cellules cosinophiles.
2" Mais dans le disque leur nombre devient considérable et presque tous les leucocytes que Ton y trouve ont le type que nous avons décrit pour les eosinophiles de l'Herpès gestationis.
Ici encore en dehors du disque on trouve des eosinophiles ayant émigré dans l'épiderme .
VI. Que peut-on conclure de ce qui précède ? — Dans les 4 cas que nous avons examinés, nous avons trouvé en abondance dans la peau des éléments ayant une réaction tout à fait particulière. Ces éléments abondants dans le derme se retrouvent dans les vésicules et les bulles, qu'il
(1) WfCKHAM. Annales Dermatologie, 1893.
s'agisse de petites cavités situées entre les cellules du corps muqueux comme dans le cas d'herpès gestationis ou de décollements soit entre l'épiderme et le derme soit dans les couches épidermiques mêmes.
On peut même les trouver à l'état de cellules migratrices isolées dans l'épiderme.
Les autres faits histologiques sont accessoires.
L'œdème du corps papillaire, la diapédèse péri-vasculaire, l'hypertrophie inconstante de l'épiderme, etc., tous ces détails paraissent un peu négligeables, car en euxmêmes ils n'ont rien de caractéristique, rien de spécifique.
Du reste, nous renvoyons pour l'étude histoiogique jdIus complète au mémoire qui sera publié dans les annales de Dermatologie qui paraîtra en avril et mai 1895.
VII. Les histologistes récents n'ayant pas recherché en général la présence des cellules d'Ehrlicli dans la peau, nous ne pouvions comparer notre description à celle qui a été donnée d'autres maladies vésiculeuses etbulleuses.
D'autre part, limité par le temps, nous n'avons pu étudier les lésions microscopiques de ces diverses afTections. Mais nous avons vu dans la dermatose deDuhring que les vésicules sur les coupes contenaient des éosinophiles.
Il suffit de retirer le liquide des vésicules et des bulles chez les malades et de l'examiner pour avoir des renseignements sur les différences qui existent entre la maladie deDuhring et d'autres affections (1).
r Vésicules d'Herpès Gestationis. sur 227 leucocj^tes, 214 éosinophiles.
(1) Voir Leredde et Pjîrrin. Élude liistologiqiie sur le contenu des vésicules e( des bulles. Société de Dei^matologie, avril 'J89o.
2° Maladie de Duhring (21 salle Gibert), Sur 48 leucocytes, 9 éosinopliiles seulement.
3° Maladie de Duhring, (37, salle Saint-Louis) sur 151 leucocytes, 50 éosinopliiles.
4" Maladie de Duhring {^i,^d\\Q'RQmiY^), sur 29 leucocytes, 10 éosinopliiles (1).
5° (a) Zona vésiculo-hulleux hémorrhagique. Sur 160 leucocytes, en grande majorité poly-nucléaires, pas d'éosinopliiles..
[h) Zona vésiculeux. Sur 63 leucocytes, pas d'éosinopliiles.
6° Erysipèle de la face avec phlyctônes. Sur 202 leucocytes, pas d'éosiiiopliiles.
7° Vésicules produites 2^ar brûlures sur la peau. Peu de globules blancs, mais on ne trouve aucun éosinopliile.
8° Herpès vulgaire fébrile de la face., à vésicules en voie de suppuration. Sur plusieurs centaines de globules blancs ; pas d'éosinopliiles.
9° Vésicides d'Eczéma. Sur 210 globules blancs : pasd'éosinophiles.
. 10° Gale : Vésicules du poignet non suppurées. Sur 250 globules blancs, pas d'éosinopliiles.
11° Nous avons examiné un cas de piempliigus foliacé, du service de M. le docteur Hallopeau. Il existait sur lesmains des bulles sans lésions d'érythème péripliéricfue.
(1) Dans une deuxième numération, nous avons trouvé chez le malade n» 37 (Sainl-Louis) sur 129 globules blancs 26 éosinopliiles seulement, et chez la malade no 31 (Henri IV) sur 165 globules blancs, 79 éosinophiles chez la malade nQ 21 salle Gibert 30 o/o des leucocytes étaient éosinophiles. Il y a, évidemment, des différences dans le rapport de ces derniers au nombre total des leucocytes suivant la bulle examinée, son Age, le plus ou moins de suppuration, etc.
Sur plusieurs centaines de globules blancs, presque tous poly-nucléaires aucun n'était éosinophile.
12° Enfin nous avons étudié le liquide des vésicules chez un malade atteint d'érytlième polymorphe, purpurique. Sur près de deux cents globules blancs nous n'avons trouvé qu'un éosinophile.
flette statistique est assez étendue poumons permettre de conclure. Elle constate l'importance des cellules d'Ehrlich dans la dermatose de Duhring, elles paraissent la caractériser microscopiquement, et la distinguer d'aiïections vésiculo-bulleuses de la peau, au point de vue pathogé nique.
Nous devions enfin rechercher l'origine de ces éléments. La substance acidophile se forme-t-elle dans la peau où elle serait absorbée parles leucocytes, ou existe-t-elle déjà dans le sang ? Il fallait étudier celui-ci, ce que nous avons fait dans trois cas. Chez le malade couché au n° 37 de la salle Saint-Louis, sur 183globules blancs, dans le sang, 34 étaient éosinophiles soit 18,5 pour 100. Chez la malade n°31 Henri IV, sur 241 leucocytes, 29 étaient éosinophiles, soit 12,5 pour 100. Chez la malade 21 salle Gibert la proportion était de 13,5 °/o- Aucun des malades n'avait de leucocytose; nous avons compté chez eux 6 à 7000 leucocytes par millimètre cube. Notre femme', atteinte d'herpès gestationis offrait 17000 globules blancs par millimètre cube; nous ne pouvons rien affirmer sur le nombre exact des éosinophiles, leur recherche ayant été faite au début de ce travail, alors que nous n'avions pas une technique suffisante (5).
(1) Notre technique est la suivante : les lames, qu'il s'agisse de sang ou de liquide des vésicules, sont fixées, après dessication à la température du iabora Loire par l'eau phéniquée à 3 p. 100. Puis on lave, et on colore par le réactif de Biondi, cinq minutes, à 50° environ.
