DE LA

DÉVI-A.TIOISr OOISTJXJGhXJÉE

COPRlllUTlON A L'ÉTUDE DES LOCALISATIONS CÉRÉBRALES',

Par le D-- J. GRASSET, Agrégé, chargé du Cours de Clinique anuexe des Maladies des Vieillards, médecin de l'Hôpilal-Général.

Nous avons eu récemment l'occasion d'observer cinq cas de déviation conjuguée de la tête et des yeux; rapprochées des autres faits que nous avons pu réunir, ces observations me paraissent constituer une contribution utile à l'histoire de ce symptôme, dont la valeur séméiologique est loin d'être complètement élucidée, quoique son étude soit à l'ordre du jour depuis dix ans.

On sait que, déjà vue par Gruveilhier, Gubler et d'autres, la déviation conjuguée n'a été bien étudiée que par Vulpian, et que la première description complète en a été donnée dans la thèse, devenue classique, de Prévost, en 1868.

Des 58 observations réunies dans ce travail et de ses expériences sur les animaux, Prévost conclut que la déviation se fait vers la lésion : le malade regarde son hémisphère altéré (je ne parle pour le moment que des lésions des hémisphères ; nous reviendrons plus loin sur ce qui a trait au mésocéphale).

Cette loi fut acceptée et, en 1875 encore, dans sa thèse d'agrégation sur les localisations cérébrales , Lépine l'admettait comme exacte.

Cependant un certain nombre d'auteurs (Brouardel notamment) ont réuni d'assez nombreuses exceptions à la loi de Prévost. Dans sa thèse (1876), Landouzy a trouvé que, sur 33 cas, 10 faisaient exception : la loi de Prévost ne pouvait plus être acceptée.

1 Communication faite à l'Académie de Montpellier (section de Médecine) dans sa séance du 5 mai 1879.

Sur nos 5 obsorvalions, ^ peuvent servir h celle queslion, la 5" (Obs. m) se rapporlanl à une lésion de la protubérance. Sur ces 4 cas, 2 (Obs. ii et iv) sont conformes à la loi de Prévost, et 2 (Obs. I et v) sont contraires. — Il fallait donc chercher mieux.

Landouzy, profitant des expériences de Hilzig et de Terrier sur les centres corticaux, a introduit dans l'étude de ce problème un élément important : il faut distinguer, a-l-il dit, les cas de déviation conjuguée par paralysie du centre rotateur et les cas par excitation de ce môme centre. Dans ces deux séries de faits, la rotation, pour un môme siège de lésion, devra naturellement se faire dans deux sens opposés.

Cette distinction est extrêmement juste et nos faits la confirment pleinement. Sur nos 4 cas, dans 2 il y avait paralysie des membres et dans 2 il y avait convulsions ; aussi le sens de la déviation était- il opposé dans les deux séries de faits.

Seulement, cette distinction une fois acceptée, il faut chercher à déterminer maintenant dans quel sens se fera la déviation dans les cas d'excitation et dans quel sens elle se fera dans les cas de paralysie. Ici Landouzy a formulé des propositions contre lesquelles nos faits prolestent d'une manière absolue. El le premier but de ce travail est d'établir, sur le sens de la rotation dans les deux cas, des conclusions précisément inverses de celles de Landouzy.

Pour Landouzy, la téte et les yeux se tournent du côté des membres paralysés quand il y a paralysie; ils se tournent au contraire du côté opposé aux membres convulsés quand il y a excitation. Il pose nettement ce principe au haut de la page 82 de sa thèse , et on ne peut considérer cette phrase comme un lapsus, car il y insiste dans tout le passage qui suit, et il conclut dans le môme sens en disant (pag. 83) : « Si les faits ne viennent pas infirmer l'explication que nous proposons, la rotation des yeux qui se fera du côté des membres paralysés pourra prendre une valeur diagnostique aussi grande que celle attachée par MM. Vulpian et Prévost à la déviation regardant la lésion : dans ce cas

particulier, le symptôme indiquera non-seulement une lésion corticale de l'hémisphère opposé, mais encore une lésion à'ordre parlaytique, une lésion ayant abouti à la suppression du centre rotateur.»

L'opinion est formelle. Or, nos quatre cas sont précisément inverses de cette loi. — En voici le résumé sommaire ;

La femme Thomas (Obs. v) était à l'Hôpital -Général depuis quelque temps comme infirme : elle avait eu une attaque, il y a dixhuit mois, qui lui avait laissé un grand embarras delà parole et une faiblesse marquée des deux jambes. Le 27 avril au soir, elle est frappée d'apoplexie. Cet état s'accompaj^ne d'accès épileptiformes que nous constatons nous-méme le 28 au matin : perte de connaissance complète et sterlor; convulsions hémilatérales dans le côté gauche (surtout dans le bras et la face); déviation conjuguée très marquée de la lêteet des yeux à gauche.

Or, d'après la loi de Landouzy, les membres gauches étant atteints, comme il y avait excitation, la déviation aurait dû se faire à droite.

Bien plus, la contre-épreuve se fit dans la journée : M. Brousse, interne du service, a nettement observé la déviation conjuguée à droite quand les convulsions cessèrent, et que par suite on put supposer le centre épuisé et paralysé.

Déjà chez une enfant (Obs. i), dont nous avons publié l'observation dans le Monlpellier médical , pendant une congestion apoplecliforme qui se manifestait par des crises de convulsions unilatérales, nous avions vu la tôte el les yeux déviés également du côté des membres: c'est-à-dire toujours en opposition avec la loi de Landouzy.

Voilà pour les faits d'excitation. Il en a été de même pour les faits de paralysie.

Le nommé Boudin (Obs. n) a été frappé d'hémiplégie le 2 janvier 1879, dans des circonstances spéciales. Celte hémiplégie droite était complète, avec hémianesthésie, dès le 18 au matin, et nese démentit plus jusqu'à la mort, survenue le 24. Dès le 20 au malin et jusqu'à la mort aussi, déviation conjuguée

de la lôle et des yeux à gauche, c'est-à-dire du côléde la lésion : toujours inversement à la loi de Landouzy.

De même un gâteux, nommô Challicr (Obs. iv), avait une déviation conjuguée à gauche permanente. Et c'est à droite que fut la lésion à laquelle nous attribuons la déviation. Ce dernier cas est moins concluant, parce qu'il y avait une lésion bilatérale. Mais enfin, en laissant ce quatrième fait en dehors, nous avons, sur trois cas, trois exceptions à la loi de Landouzy.

Nous serions donc tenté de' dire (par ces seulfi faits) , con» Irairemcnt aux propositions de Landouzy : le malade regarde ses membres convulsés quand il y a excitation ; il regarde au contraire sa lésion quand il y a paralysie.

Mais nous pouvions être tombé sur une série. exceptionnelle ; nous avons examiné alors de près les observations rapportées par Landouzy lui-même à l'appui de son opinion, et nous avons constaté que, pour l'immense majorité, elles disaient précisément le contraire de ce qu'il leur faisait dire, et qu"eiles étaient con- Grmatives de nos propositions et non des siennes. (Nous avons réuni toutes ces observations dans un tableau général qu'on trouvera à la fin de ce travail.)

Nous avons alors étendu nos recherches et réuni le plus grand nombre possible d'observations de déviation conjuguée. Voici les résultats obtenus jusqu'à aujourd'hui :

Sur les 117 cas qui sont relatés dans notre tableau, 5 ne peuvent pas servir à élucider le point qui nous occupe, parce que les membres étaient intacts (Obs. xiii, xlvi, cvii, cxi et cxii); 8 autres sont encore peu concluants et doivent être écartés parce que dans deux cas (Obs. xxxii et cxiv) les yeux étaient tournés d'un côté et la tête de l'autre; dans un autre (Obs. xlvii), la paralysie portait sur le bras droit et la jambe gauche ; dans un quatrième (Obs. ci), il n'y avait qu'une paralysie douteuse du facial ; dans un cinquième (Obs. cixj, les convulsions étaient bilatérales et le sens de la déviation changeait constamment ; dans un sixième (Obs. ci), il y avait un mélange de convulsions à gauche, puis à droite, et de paralysie, qui rend le tableau confus; dans les deux autres (Obs. xlv et cxv), les lésions

étaient trop marquées des deux côtés pour permettre une conclusion.

Restent donc 104 cas utiles. Sur ces 104 faits, 99 sont conûrmatil's de notre règle; 5 seulement sont exceptionnels.

Et encore ces cinq derniers peuvent-ils être discutés. L'un (Obs. XLiii) est ce malade de Jaccoud qui a présenté tant d'exceptions, dont la paralysie alterne est restée sans explication, etc. (On pourra en voir la discussion, soit dans le Progrès médical, soit dans le 2' Mémoire de Charcot et Pitres, dans la Revue mensuelle.) Dans un autre fait (Obs. xuv), la tôte seule était déviée, mais pas les yeux. Chez le malade de David (Obs. xxi), les lésions étaient bilatérales, ainsi que chez le malade de Colard (Obs. xxx). Il ne reste donc guère que l'Obs. xxiv (Landouzy) pour faire une exception formelle à opposer à nos 99 autres cas confirmatifs.

On n'arrive jamais, en clinique, à une plus grande approximation.

Nous croyons donc pouvoir conclure que, clans les lésions d'un hémisphère, quand il y a déviation conjuguée, le malade regarde ses membres convulsés s'il y a excilaiion, et regarde sa lésion s'il y a paralysie'.

Pratiquement, on retiendra cette règle en raisonnant surl'oculomoleur externe comme on raisonne sur le facial. Quand il y a excitation, les traits sont tirés du même côté que les membres convulsés; quand il y a paralysie, les traits sont déviés du côté opposé aux membres paralysés.

En abordant la seconde partie de cette étude, je dois dire immédiatement que je suis arrivé ici à des conclusions bien moins formelles et que je veux plutôt signaler un sujet de recherches ultérieures que formuler une proposition définitive.

Il ne s'agit plus seulement de savoir le côté de la lésion, mais

' Voyez sur les uouvelles opiaions Je M. Laadouzy la note mise à la fia (le ce travail.

d'essayer tic déterminer les points de l'hémisphère dont les altérations peuvent entraîner la déviation conjuguée. C'est une question délicate de localisation cérébrale.

Il y a deux régions de l'écorce cérébrale dont l'excitation électrique entraîne (dans les expériences de Ferrier) la rotation de la tête et des yeux du côté opposé à l'excitation. (On remarquera en passant que le sens de cette déviation expérimentale est conforme à notre règle clinique et contraire à celle de Landouzy.) Ces deux régions (Voy. fig. 1, schéma) sont : 1" le pied delà 2^ frontale (centre 12) ; 2° la circonvolution qui coille la scissure deSylvius, les deux tiers postérieurs de la l"^' temporale et le pli courbe (centres 13, 13', 14).

Voilà la donnée physiologique qu'il faut contrôler par la clinique. Terrier, dans son ouvrage sur les Fondions du cerveau, et Clozel de Boyer, dans sa récente Thèse (1879), disent qu'il n'y a qu'un fait (avec autopsie) pouvant servir à élucider la question. C'est un cas de Chouppe, dans lequel il y eut lésion du pied de la 2" frontale. De sorte que Ferrier tend à localiser en ce point le centre de la déviation conjuguée, et il ne voit dans le pli courbe et le fond de la scissure de Sylvius qu'un centre de la vision.

Deux de nos faits (les seuls des cinq qui puissent servir ici) tendent au contraire à placer le centre rotateur dans l'autre région désignée par Ferrier (centres 13, 13' et 14).

Chez Challier, en effet {fig. 2, schéma), le foyer de ramollissement occupait le pli courbe, et chez la femme Thomas {fig. 3, schéma) unehémorrhagie sous-corticale avait fait irruption sous les méninges, entre l'extrémité delà scissure de Sylvius et la scissure parallèle. — Ces deux faits sont importants. (Le second cependant moins que le premier, parce que la lésion était située du môme côté que les membres convulsés, à cause de l'inondation méningée.)

J'ai revu alors le cas de Chouppe cité plus haut, et j'ai constaté qu'on pouvait l'inlerpréler dans un sens différent de celui qu'ont adopté Ferrier et Cl, de Boyer. La rotation avait été observée à droite ; on ne peut pas trop savoir si c'était de l'exci-

talion ou de la paralysie, parce que les membres étaient intacts. Si nous supposons une paralysie, la lésion devait être à droite : en ellet, il y avait à droite une lésion beaucoup plus importante que celle de gauclie et siégeant dans la région que nous avons en vue. Ainsi, tandis qu'à gauche, sur le pied de la deuxième frontale, il n'y avait qu'une plaque de méningite sans granulation tuberculeuse ni lésion des parties profondes (seule lésion Ggurée par Cl. deBoyer), à droite, au contraire, sur les parties supérieure et latérale du lobe sphénoïdal, étaient des plaques de méningoencéphalite tuberculeuse. — Et Chouppe lui-même, en faisant sa communication à la Société anatomique, attribue la déviation conjuguée, non à la première lésion, mais à la dernière, conformément à notre localisation. — On reconnaîtra que si ce fait n'est pas une preuve à fournir en faveur de notre opinion, on ne peut pas dire tout au moins qu'il soit en opposition.

J'ai cherché alors à réunir d'autres éléments d'appréciation. On trouve naturellement très-peu d'observations pouvant servir à une localisation un peu précise. — Voici comment se décomposent, à ce point de vue, les faits que l'on trouvera dans le tableau général :

1. Lésion de la région 13, 13', 14 de Ferrier, sans lésion de la 2e frontale.

2. Lésion dans le voisinage immédiat de la région indiquée, sans lésion de la 2<= frontale.

3. Lésion étendue, portant sur la région voulue et aussi sur la 2*= frontale (cas uon contradictoires).

4. Lésion des faisceaux blancs parlant de la région voulue (lésions limitées ou étendues).

Obs. IV {ficj.l, schéma); V [fig. 3); XXIII [fig. 10); XXVI [^g. G); XXXVIl [fig. 8); XXXVIII [fxg. 5), XLIII; XLVII; LI {fig. 11) ; LU [fig. 12); LVC/îi/. 13);LIX(/ii7. 14); LXXII; LXXV [fig. 15); CVl et GVII [fig. 4).— 16 cas.

Obs. XVI; XXII; XXVII; XLI ; r, et GIX. — 6 cas.

Obs, XIII; XV; XVII; XIX [fig. 9); XL; LUI; LXV; LXXVI; LXXVIII et LXXX {fig. 16). — 10 cas.

Obs. XVIII (?); XXVIII (?); XLII; XLIV; LXI; LXII ; LXIII; LXVI ; LXVII ^ LXVIII ; LXIX (?) ; LXX; CVIII et GX. — 14 cas.

5. Lésions de la copsulo inleruo ^ou des régions avoisinantos) et du pédoncule.

G. Lésions de la protubérance (région inférieure) du bulbe et du cervelet.

7. Cas ne pouvant pas servir à une localisation (à cause de la diffusion des lésions ou du peu de précision de la description).

Cas sans autopsie.

Obs. IL ; XXXII ; XXXIII; XXXIV; XXXV; XXXVI; XLVIII; XLIX; LXXI; LXIII; LXXIV ; LXXVII ; LXXIX; XC ; XGI; XCII; XCIII ; XCIV ; XGV; XCVI; XCVII; XCVIII; XCIX; G et GXVL — 25 cas.

Obs. III ; GI et CIL — 3 cas.

• Obs. I; VI; VII; VIII; IX; X; XI ; XII ; XIV ; XX ; XXI ; XXIV; XXV ; XXIX ; XXX ; XXXI ; XXXIX ; XLV ; XLVI ; LVI ; LVII; LVIII; LX; LXXXI; LXXXII ; LXXXIII : LXXXIV ; LXXXV ; LXXXVI: LXXXVII; LXXXVIII; LXXXIX ; GIIl ; GIV ; GV ; GXI ;

GXII; CXIII; GXIV; GXV; GXVII.

— 4 1 cas.