Cas exceptionnels

Obs. LIV et LXTV. —2 cas.

Je crois inutile de reprendre chacun de ces fails en détail; on les trouvera au numéro indiqué dans le tableau général, et, pour les plus intéressants, on pourra consulter le schéma ci-joint.

Sans prétendre que tous ces fails aient la même valeur, il me semble qu'il y a là un faisceau d'observations (non encore réunies) sufïisanl pour attirer fortemienl l'attention des médecins sur celte région, dans les cas de déviation conjuguée. ■ — Je formulerai ainsi la proposition, dont l'avenir devra vérifier ou non l'exactilude: Quand la dêvialion conjuguée doit être attribuée à une lésion corticale, V altération siège le plus souvent dans les circonvolutions qui coiffent le fond de la scissure de Sylvius et le pli courbe {centres i3, i3' et iâ de Ferrier).

Je ne veux pas dire naturellement que ce soil là le seul point de l'encéphale dont la lésion entraîne la rotation. Comme pour les aulres centres moteurs, tout le faisceau de libres blanches qui part de cette région et va au pédoncule en passant par la capsule interne, pourra, quand il est altéré, donner lieu au môme phénomène. Une quarantaine de nos observations se rapportent à

celle dernière catégorie, 32 cas corrcspondaiil au contraire ù des lésions des circonvolutions.

Nous arrivons ensuite au nnésocéphale ; mais ici, à partir d'un certain point (du reste mai défini), le sens de la déviation cliange, parce que leseiïelssur l'oculo-moleur externe deviennent directs.

La loi de Desnos n'est pas plus exacte ici que la loi de Prévost ; il faut toujours distinguer les faits d'excitation et les faits de paralysie. Seulement, le principe posé pour les hémisphères doit être renversé, et il faut dire que le malade regarde ses membres paralysés, s'il y a paralysie, et qu'au contraire il regarde sa lésion, s*il y a excitation.

Encore ici on résoudra pratiquement la question, en raisonnant pour l'oculo-moleur externe comme on raisonne pour le facial.

Telles sont les réflexions que m'ont inspirées les cinq observations que j'ai recueillies de déviation conjuguée et les autres faits de même ordre que j'en ai rapprochés. Ces considérations seront complétées et peul-ôlre modifiées par l'étude de nouveaux cas que je pourrai encore réunir, soit par mon observation personnelle, soit dans les auteurs.

Dès que ce Mémoire a été rédigé, j'ai communiqué (le 29 avril) à M. leD"" Landouzy les conclusions de la première partie, à cause de l'opposition formelle qu'il j avait entre mes observations et les siennes. M. Landouzy a bien voulu me répondre, le 4 mai (j'ai reçu sa lettre le lendemain de ma communication à l'Académie de Montpellier), qu'il avait, lui aussi, complètement modifié les conclusions de sa thèse sur le sens de la déviation. «J'avais d'abord songé, me dit-il, à revenir, au moyen d'errata, sur ce chapitre ; puis, toutes réflexions faites, je préférai reprendre à nouveau ce sujet, auquelj 'attachais une grande importance eu physiologie et en séméiotique cérébi^ale. Ce Mémoire va paraître; j'en ai du reste donné la substance dans une conférence que mon maître, le professeur Hardy, me fit faire, il y a longtemps déjà, aux élèves de la clinique de la Charité, sur la séméiologie de l'hémiplégie faciale et de la déviation conjuguée... Je viens, il y a trois semaines, de communiquer les conclusions de ce mémoire à, la Société anatomique, à propos d'une observation trôs-démonstrativedont je produisais les pièces. »

Nous sommes heureux de pouvoir, dès à présent, donner ici (grâce à la bienveillante communication de M. Landouzy) les conclusions de ce Mémoire inédit, dont on remarquera la concordance parfaite avec les idées développées dans notre propre travail

«La situation axile de la tête et des yeux est commandée par la tonicité combinée ou action synergique des centres rotatpur'. hémisphériques. Cette situation axile cesse dans certains cas pathologiques caractérisés LVordinaire par des désordres paralyti ques ou convulsifs portant sur une moitié du corps. Dans ces ca« deux combinaisons cliniques se présentent : A, ]e malade ren-ardè sa lésion et se détourne de ses membres paralysés ; B le malade regarde ses membres contracturés ou convulsés et se détourne de sa lésion.

»Cherchant à appliquer à la déviation conjuguée la même physiologie pathologique qu'aux troubles paralytiques ou convulsifs portant sur les membres, c'est-à-dire cherchant à substituer à la notion d'excitation à distance !Thèse, pag. 80) l'idée d'une irritation directe, nous croyons que la déviation conjuguée doit être rendue justiciable d'une excitation partie d'un hémisphère et venant commander du côté o'p'posè la rotation conjuguée ; en d'autres termes, nous croyons qu'une incitation droite porte d'une façon conjuguée la tête et les yeux à gauche, et vice versa.

»Cette théorie rend compte des modalités cliniques affectées par la rotation : dans les faits ressortissant à la modalité A, la lésion entraîne de son côté la perte fonctionnelle ( temporaire le plus souvent) des centres; dans la modalité B, la lésion excite les centres • rotateurs de son côté.

»C. Parfois ces deux modalités se combinent, se succèdent ou se remplacent, et tel malade, après avoir regardé sa lésion et fui ses membres alors paralysés, se met à regarder ( rotation convulsive fugace) ses membres au moment même où ceux-ci, de para- ' lysés, deviennent convulsés.

»Quant au procédé instrumental employé pour aboutir à ces deux modalités, il semble se résoudre en : A, suppression des centres rotateurs du côté de la lésion et action isolée du centre homologue de l'hémisphère sain (déviation qu'on pourra appeler de tonicité, par suppression de l'antagoniste); B, excitation par la lésion des centres de l'hémisphère lésé ( c'est une déviation qu'on pourrait appeler d'excitation); C, suppression fonctionnelle d'abord, puis excitation fonctionnelle, du fait des modifications congestives, imflammatoires ou autres survenues dans les parages du centre rotateur.

»Ces déviations, observées dans des cas de lésions ayant porté,

Montpellier médical

t^ASSET, cl«l.

tantôt sur l'écorce, tantôt sur le centre ovale, tantôt enfin sur la région bulbo-pi'otubérautielle, permettent de penser, de par la clinique et l'anatomie pathologique, que de l'écorce au bulbe s'étendent des faisceaux dont l'action combinée commande la rotation de la tète et des yeux.

»La rotation des yeux se faisant par action de la sixième paire, nous sommes invités à suspecter des connexions corticales pour le moteur oculaire externe comme elles semblent acceptées (physiologiquement au moins ) pour le facial inférieur etlereleveur de la paupière supérieure. Par les mêmes raisons , nous sommes invités à rechercher les connexions cérébrales des filets qui animent les splénius, grand droit postérieur, petit droit postéa-ieur et grand oblique, tous muscles qui font la rotation de la tête en vertu de laquelle la face est dirigée du même côté : la synergie d'action de ces nerfs musculaires et du moteur oculaire externe n'invite-telle pas à supposer entre eux certaines connexités anatomiques cérébrales ?

»De ces prolégomènes cliniques, anatomo-pathologiques et anatomiques, il résulte que la déviation conjuguée des yeux et de la tête prend une très-grande valeur séméiologique. Ce symptôme prouve qu'il y a suppression ou excitation fonctionnelle des fibres rotatrices étendues de l'écorce au bulbe. La déviation qui fuit les membres prouve que la lésion paralytique s'étend jusqu'aux centres rotateurs; la déviation qui ref7«7TZe les membres prouve qu'une lésion d'excitation s'étend jusqu'aux centres rotateurs. Cette lésion peut s'observer dans des points divers du tractus rotateur hulbocérébral, depuis son origine corticale jusqu'à sa terminaison bulbaire. On comprend d6s-lors pourquoi la rotation peut se voir aussi bien avecdes lésions de l'écorce qu'avec des lésions du centre ovale; on comprend surtor.t pourquoi certaines lésions bulbo-protubérantielles entraînent une déviation conjuguée se faisant du côté opposé à la lésion.»

On voit clairement que M. Landouzy exprime ici, sous une autre forme, des conclusions absolument identiques à celles que nous avons avancées dans la première partie du travail ci-dessus.