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de la dilatation bidigitale dans les diverses espèces de sténose pylorique.

L'’étroitesse congénitale du pylore par suite d’un arrêt de développement amène rapidement la mort si la sténose est complète. Le plus souvent le pylore est perméable, mais insuffisamment. Les malades sont alors voués à des troubles digestifs d'autant plus graves que la dyspepsie, conséquence naturelle de la sténose, réagit sur le pylore pour en provoquer le spasme et la contracture ; d’où, aggravation des accidents primitifs. De plus ces troubles digestifs survenant dans le bas âge gênent et diminuent le développement de l’individu. Nous n’avons aucune observation de dilatation se rapportant à ces cas; mais nous crovons que l’opération de M. Jaboulay est ici la méthode de choix et qu’elle suffirait pour faire disparattre tous les accidents de rétention et l'irritation stomacale consécutive. La sténose est en effet incomplète et le pylore étant souple, la dilatation serait facile,

Il en est de même dans les cas d’obstruction par pression externe (tumeurs, adhérences, coudure, bandes cicatricielles). Ce qui agit, c’est d’une part la laparotomie, avec destruction des adhérences, section des bandes, détournement de la tumeur et d’autre part la dilatation, qui est toujours dans ces cas relativement facile. É

Le spasme pylorique est à ce point fréquent que Doyen a pu dire avec raison «qu’il dominait toute la pathologie de l’estomac ». On le trouve un peu partout, dans l’insuffisance congénitale, dont nous avons parlé, dans la grossesse, la dyspepsie chronique, l’hy-

perchlorhydrie, l’hypersécrétion, l’ulcère stomacal, dans la moindre exulcération, surtout si elle est juxta-pylorique, enfin même dans le cancer, ainsi que le montre l'observation IX. Ce spasme pylorique, survenant sous la moindre influence, produit la stase alimentaire et la distension stomacale d’abord momentanée, puis peu à peu, sil’on n'y remédie pas, permanente, avec des crises douloureuses violentes et intolérables ; d’où, un cercle vicieux, les deux ordres de phénomènes s’exaspérant l’un l’autre, Robin fait de la contracture du pylore la cause principale des souffrances des hyperchlorhydriques. Les professeurs Carle, de Turin, et Novaro, de Bologne ont eu fréquemment à opérer des spasmes pyloriques avec rétrécissement léger, chez des gens qui faisaient des excès de nourriture et qui mangeaient toutes sortes d'aliments grossiers. Il n’y avait pas à proprement parler sténose, mais stagnation alimentaire, par suite du spasme, et la pyloroplastie les guérissait radicalement. Du reste, comme le fait remarquer Doyen, la contracture n’est souvent que le premier stade du retrécissement vrai.

La dilatation digitale rétablit dans ces cas les fonctions normales en réduisant à l’inertie le sphincter forcé et en supprimant la stase gastrique ; d’où, rupture du cercle vicieux dont nous avons parlé. Plusieurs opérations de Loreta ont donné dans ces cas de bons résultats. L'opération de M. Jaboulay les donnerait aussi bien sans ouverture du viscère, et cela semble inconséquent de faire une autre opération plus grave qui ne donnerait rien de plus.

La sténose fibreuse, qu’elle soit cicatricielle et con-

D ue

sécutive à un ulcère ou hypertrophique, étant la conséquence de gastrite chronique par suite d'une mastication incomplète ou de l’ingestion de nourriture trop copieuse et trop grossière, est des plus fréquentes. Elle offre quelquefois peu de prise à la dilatation et l’on peut voir, dans plusieurs opérations de Loreta, qu’elle a donné beaucoup de mal aux opérateurs. Mais la dilatation est le plus souvent possible et il ne manque pas de cas de la même opération où le calibre pylorique qui était primitivement de quelques millimètres a été agrandi jusqu’à 6, 8 et même 9 centimètres, sans la moindre déchirure. Du reste, si, comme il est à souhaiter, on opère les malades dès les premiers signes évidents de sténose, on en viendra plus facilement à bout, et si on pousse la dilatation assez loin, on ne craindra pas la récidive. Nous ne possédons que 3 observations de sténose fibreuse, toutes opérées avec succès, deux par le chirurgien anglais Paul, (dilatation unidigitale), et une par M. Jaboulay (dilatation bidigitale).

OBSERVATIONS I et II (Résumées) F. T. Paul, Brit. Med. journ, 4 juin 1898, p. 1437

I. — Homme de 21 ans. Sténose pylorique. Douleurs épigastriques. Estomac largement dilaté avec bruits de succussion. On le traite, mais sans succès, par un régime sévère et des lavages de l'estomac. On l’opère le 6 janvier 1896, et on trouve un pylore épais et sténosé, mais non fibreux. Par invagination de la paroi stomacale antérieure, l'index cherchant à pénétrer dans l’orifice pylorique, sent une résistance qui est

— Q en

graduellement vaincue par une pression continue et ferme, jusqu’à ce que le pylore soit dilaté à l’excès, sans déchirure, par l'introduction de trois doigts. Là se borne l’intervention. Le malade guérit, mais fut atteint de manie, d'où son envoi dans un asile, où il resta 5 mois. Il n’a vu depuis le retour d’aucun trouble gastrique,

IE — P. K., 36 ans, a vomi il y a 2 ans, 4 fois, du sang en petite quantité. Depuis 11 mois, il souffre et a des nausées, sans vomissements, {1 cesse peu à peu l’usage des divers aliments, ne vivant que d’un peu de pain et delait. Perte de poids de 20 kilogs. Traitement médical inefficace. Estomac dilaté. On ouvre l’abdomen le 3 février 1891, et on trouve un retrécissement fibreux du pylore, que l’on dilate avec l'index, sans ouverture du viscère, par invagination de la paroi stomacale, La sténose cède subitement et les diverses couches de la paroi se rupturent jusque près du péritoine. La plaie alla bien pendant quelques jours, puis s’ouvrit pour laisser échapper un flot de pus par la partie supérieure. Il arriva graduellement au régime alimentaire ordinaire et quitta l’hôpital le 30 mars guéri. Durant les 2 années suivantes, il fut de nouveau admis ? fois à l’hôpital, se plaignant de l’e:tomac ; mais comme il mangeait avec appétit le régime ordinaire sans vomir, et que c'était un minus habens, on ne lui fit rien de plus.

OBSERVATION IIT (Inédite) Service de M. Jaboulay

A. B., 40 ans, a présenté dans sa jeunesse des régurgitations acides, qui lui brûlaient le pharÿnx et de la pesanteur à l'estomac avec de légères douleurs. Le malade s’enrhume facilement. Depuis 4 ans, troubles digestifs, qui vont en s’accentuant, s’accompagnent de douleurs très violentes

avec coliques intestinales et sont rarement suivis de vomisse-

ments. Le malade ne vomit que lorsque, pour mettre fin à ses douleurs, il se fait vomir en se mettant les doigts dans la bouche. Il est vrai qu’il a réduit au minimum sa ration alimentaire, Jamais d’hématémèse ni de melœna, Légère tendance à la diarrhée. Maigreur et cachexie extrèmes. Crampes et contractures depuis quelque temps. Signe de Chvostek très accentué. Signe de Trousseau négatif. A chaque percussion d’un nerf superficiel, contraction brusque des muscles innervés. Signes de sténose pylorique ; estomac lègèrement dilaté, sonore à la succussion, présentant des ondulations épigastriques. Au dessous on trouve une deuxième poche présentant ies mêmes caractères, sonore, clapotante, ondulante, ce qui fait penser à un estomac bilo-

culaire étranglé par une cicatrice d’ulcère.

M. Jaboulay l’opère le 2 novembre 1898 On trouve un estomac dilaté présentant à la partie postérieure du pylore une cicatrice é'ouée d’ulcère. Peu d’adhérences. Sténose légère du pylore que l’on dilate bidigitalement. Symphyse gastro-colique. À environ 0,70 centimètres au-dessous du pylore, on trouve une sténose complète de l’intestin, et au-dessus une énorme poche formée par le jejunum dilaté, gros comme deux poings. On fait alors une entéro-anastomose avec le bouton de Murphy pour rétablir le cours des matières. Deuxième rétrécissement peu serré en aval que l’on dilate par double invagination. Les rétrécissements sont d’origine tuberculeuse comme le démontrent les grosses masses ganglionnairés, plus ou moins caséeuses, qui se trouvent dans l’épiploon et la recherche positive des bacilles faite dans les crachats du malade.

Un peu de prostration à la suite de l’opération. Température de 3%, puis normale. Le malade prend dans les jours qui suivent, sans souffrir, du champagne, du lait, du bouillon,

Il tousse un peu (suites de bronchite). Le 22, le malade rejette

ne

son bouton avec quelques fils. Il se sent bien, a bon appétit, ne souffre pas et tousse un peu. Il quitte l'hôpital un mois après l’opération, guéri, mangeant avec appétit le régime de la salle. Il a repris des forces et de l'embonpoint. Le 10 janvier il se portait tout à fait bien.

Quelles sont les indications de l'opération de M. Jaboulay dans ces cas? Si le pylore est entouré d’adhérences multiples et épaisses, s’il forme un bloc fibreux, compact, adhérent aux organes voisins, qu’on ne peut espérer dégager, il faut le laisser intact et recourir immédiatement à la seule opération possible en ce cas, la gastro-entérostomie, car la pyloroplastie a en général les mêmes contre-indications que Îa dilatation digitale. Si les adhérences sont moins nombreuses, il faut les rompre, rendre au pvlore sa liberté et tenter une dilatation digitale. Plusieurs auteurs Podres, Loreta, ont érigé en fait que la dilatation du pylore est dans ce cas la méthode de choix. Très souvent d’ailleurs la simple libération du pylore et de l’estomac des adhérences qui les ligottaient et l'influence de la laparotomie suffisent pour faire disparaître comme par enchantement les accidents antérieurs redoutables qui avaient conduit le malade jusqu’à la cachexie. L'observation suivante, inédite, recueillie dans le service de M. Jaboulay est bien concluante à

ce point de vue.

OBSERVATION IV (Inédite)

G., guimpière, 33 ans, souffre de l’estomac depuis 5 ans. Régurgitations acides et aigres. La douleur de l'estomac est

à peu près continue; elle est térébrante et part de l’appendice

gg

xiphoïde pour aller jusque dans le dos. Cette douleur est exagérée par l’ingestion des aliments. Ceux-ci sont rejetés presque immédiatement. Cet état va s’exaspérant et finalement la malade ne peut supporter quoi que ce soit, pas même le lait et l’eau de Vichy et elle vomit immédiatement tout ce qu’elle prend. Jamais d’hématémése ni de mélæna. La malade était arrivée à un état de maigreur et de cachexie très avancées, lorsque son médecin l’envoya chez M. Jaboulay qui l'opéra le 6 août 1897.

Laparotomie médiane à la région épigastrique. On trouve une adhérence entre l'extrémité du lobe gauche du foie et la petite courbure de l’estomac. Le foie est venu ainsi boucher J’ulcère et empêcher la perforation. On trouve en plus, partant du même point, une languette séreuse qui va adhérer au péritoine de la paroi antérieure de l’abdomen. Mobilisation des adhérences. Exploration bidigitale du pylore qui n’est pas sténosé. On referme l’abdomen. Le lendemain la malade peut avaler et garder du lait, ce qui ne lui é'ait pas arrivé depuis longtemps. 4 à 5 jours après elle vivait du régime ordinaire de la salle sans vomir n1 souffrir. La malade revue 5 mois après, à engraissé d’une dizaine de kilogs. Les vomissements et les souffrances n’ont pas reparu. Elie se déclare complète-

ment guérie et ne revient que pour donner de ses nouvelles:

Si dans le cas dont nous parlions auparavant d'adhérences libérables, la sténose du pylore est presque complète et très résistante, il faut abandonner la dilatation et employer l’anastomose. Avons-nous, produisant la sténose, une simple cicatrice étoilée d'ulcère ou bien une bande cicatricielle annulaire étroite, ce sont là des cas aussi favorables à la dilatation digitale qu’à la pyloroplastie, Quelquefois, en effet, la sténose est bien légère et même n’existe pas, où bien

re (0 jee

n'existe que virtuellement, la lumière pylorique s'effaçant au repos sous l'influence de la retraction cicatricielle et de la dilatation en U de l’estomac. Un simple calibrage du pylore, accompagné s’il le faut de fixation de l'estomac à la paroi, suffit pour guérir les malades. Dans tous les cas du reste la dilatation digitale est précieuse; car on peut l'employer comme méthode d'attente, préliminaire, palliative, et, comme elle est la seule opération qui, ne créant pas de plaie viscérale, ne forme pas à la suite d’adhérences, on peut toujours après employer au besoin une opération complémentaire, la pylorectomie ou l’anastomose. Le malade qui a pu, après une dilatation, manger, engraisser, reprendre des forces et reconstituer des réserves, peut alors faire les frais d’une opération plus grave et entraînant un shock plus intense.

La sténose cancéreuse nous a fourni presque toutes nos observations. Elle est en effet extraordinairement commune et elle a été Jusqu'ici si peu traitée. Laissée de côté par la chirurgie jusqu’en 1879, traitée alors par la pylorectomie, opération à laquelle succombait plus de la moitié des opérés, sans que les survivants fussent assurés d’être débarrassés à jamais d’une généralisation consécutive, elle bénéficie ensuite largement de la gastro -entérostomie qui est presque exclusivement employée aujourd'hui. On n’a généralement plus qu'un but : celui de pallier pour un temps aux accidents de sténose, et non de guérir définitive ment. Malgré cela, nombre de malades encore échappaient à l’action chirurgicale soit que, épuisés par la cachexie cancéreuse et par l’inanition prolongée, 1ls ne

LENSOeE pussent ‘faire les frais d’une opération importante comme la gastro-entérostomie, soit que cette dernière fût contre-indiquée par l’extension du néoplasme et l'envahissement des faces stomacales. Les chirurgiens se croisaient alors les bras, leur action s’arrêtant à la limite où l’anastomose cessait d’être indiquée et d'offrir des chances de succès. On était réduit à lPalternative suivante ; ou bien leur donner le coup de grâce en les opérant, ou bien les abandonner à leur triste sort. Pour ceux qui ne recherchent que les contre-Indications opératoires, la chirurgie est facile. Plutôt que d’assumer une responsabilité, on peut en n'importe quelle circonstance ennuyeuse, trouver un prétexte d’abstention et justifier la méthode expectante, cette négation de la vraie chirurgie, insouciance ou aveu d’impuissance que l'on décore d’un beau nom. Mais heureusement, il est des chirurgiens vraiment dignes de ce nom, qui pensent que les barrières assignées à l'art opératoire sont loin d’être infranchissables, qu’elles doivent être sans cesse reculées, et que partout où existent la douleur et la souffrance, on a le droit et le devoir d’intervenir. C'est ce que permet de faire avec succès l’opération de M. Jaboulay, grâce à sa grande bénignité.

Elle agit aussi en tant que simple laparotomie, pour enrayer plus ou moins la marche envahissante du cancer. Ce rôle est indéniable. M. Jaboulay a inspiré sur ce sujet la thèse de Lascou!z (Lyon 1894) qui a prouvé l’action efficace de la laparotomie dans les cancers visCéraux.

Nous avons en plus de l'unique observation de Hahn (dilatation unidigitale), quinze autres de dilatation

bidigitale du pylore pour des sténoses malignes. Sur ces 16 cancéreux arrivés aux dernières limites de l’épuisement et de la cachexie (M. Jaboulay faisant dans les autres cas une pyloroplastie ou une gastro-entérostomie), il n’y a eu que 2 insuccès (12,50 ?/,). Dans les deux cas (obs. XVI et XVIT) il s’agit de malades épuisés, incapables de supporter aucun shock opératoire si minime qu'il soit, et qui seraient probablement morts quelques jours après si on ne les avait opérés. Ce sont là de ces interventions désespérées qui ne font tort qu'aux statistiques et qui semblent les amoiïindrir ; mais un chirurgien qui a foi en son art et qui sait reconnaître les devoirs qu’il lui impose, ne peut refuser une chance de survie, réelle et prouvée, si faible soitelle, à ces malades condamnés à brève échéance.

Tous les autres opérés ont obtenu une amélioration de leur état, ou plutôt la guérison complète des symptèmes de sténose pendant un espace de temps qui a varié de 1 à 5 ou 6 mois. La survie a atteint 9 mois chez le premier opéré qui put pendant 5 mois reprendre son métier de cocher avec tous les excès de boissons qu'il comporte. Tous, ils témoignent après l’opération d’un changement complet dans leur état et ils croient voir revenir à eux la vie et la santé, tant la situation qui leur est faite est préférable à l’ancienne. Dans tous les cas on constate les signes de la perméabilité physique des voies digestives, établie par la dilatation.

La question des récidives n'a ici aucune importance, la cachexie cancéreuse emportant les malades, la plupart du temps, avant que le progrès même de la tumeur ait pu reproduire une nouvelle sténose. On peut du

Lra0

La

reste toujours tenter nne seconde dilatation, grâce à l’innocuité de l'opération.

OBSERVATION V (Résumée) Hahn. Bert. Klin Woch, 21 déc. 1885, p. 846.

Dans un cas de caricer pylorique où les adhérences étaient trop étendues et les ganglions Iÿmphatiques trop malades, pour que la résection du pylore füt possible, Hahn dilata le pylore à travers la paroi stomacale invaginée. La malade en tira grand profit pendant plusieurs semaines. puis cette guérison momentanée fit place aux anciens accidents, auxquels elle succomba.

OBSERVATION VI (Résumée) Ia Thèse Lascoutz, Lyon 189% (Jaboulay)

Homme de 50 ans, cocher, entre à l’Hôtel-Dieu en juin 1893. Très affaibli et amaigri,il ne peut plus se nourrir et vomit constamment. Rien ne passe. On sent au palper une masse assez bien circonserite qui fait penser à un cancer du pylore.

M. Jaboulay l'opère quelques jours après et trouve, après incision médiane, l’estomac caché par une masse énorme formée d’adhérences entre le hile du foie, la petite courbure et le colon transverse. On ne put songer à les détruire et, après une dilatation bidigitale du pylore, on referma l’abdomen, après avoir vérifié le diagnostic posé.

Le soir méme le malade put prendre du lait ; le surlendemain, au grand étonnement de tous, il avalait un beefsteak et demandait à sortir de l’hôpital aussitôt la cicatrice guérie. Pendant 5 à 6 mois 1l reprit Son ancien métier, buvant et mangeant comme par le passé, jusqu’à ce que l'affection maligne ayant suivi son cours, il revint à l’'Hôtel-Dieu, le 2 no-

Noa

vembre 1893. La tumeur était énorme, le malade mourut de cachexie cancéreuse le 2 mars 1894. On trouve à l’autopsie une ascite considérable, un foie énorme pesant 4 kgs dont le lobe gauche est adhérent à la paroi thoracique en avant, au diaphragme en arrière, et au colon transverse en bas. 11 est très dur et présente plusieurs nolules cancéreux variant de grosseur Jusqu'au volume d’une noisette. Le grand épiploon remonte jusqu’au foie et y adhère. Un nodule cancéreux au niveau du pylore. Quelques ganglions le long de la petite courbure.

OBSERVATION VII Jaboulay et Briau, Lyon Médical, 25 octobre 1896.

Vieillard de 65 ans, qui subitement sans antécédent d’aucune sorte, se prit à maigrir et à perdre ses forces. Les troubles digestifs habituels survinrent ; il y eut des hématémèses et melœna : enfin l'affection marcha assez vite, pour que, le 30 aout 1895, (trois mois après son début) l’alimentation fut devenue impossible et les douleurs épigastriques intolérables. Des vomissements très pénibles suivaient la moindre absorption. Tumeur épigastrique irrégulière et volumineuse ; ascite notable. La laparotomie donne issue à une assez grande quantité de liquide ascitique un peu louche. La tumeur siège vers la petite courbure et se prolonge de manière à enserrer le pylore. Celui-ci est reconnu encore perméable et est dilaté bidigitalement., Enormes ganglions mésentériques. À la suite on vit cesser les vomissements et les douleurs. Le malade put absorber du lait et des potages ; mais son état général continua à empirer ; l’ascite se reproduisit rapidement, provoquant au niveau de la suture des parois un écoulement incessant qui

la fit sauter en partie. Survie de 20 jours.

Génévrier.

OBSERVATION VIII (Résumée) Jaboulay et Briau (id.) et in thèse Petouraud, Lyon, 1895

G... Victor, 61 ans, forgeron, un peu d’éthylisme. Début de l'affection, il y a dix-huit mois, par des troubles dyspeptiques. Depuis six semaines, apparition de vomissements abondants, alimentaires et muqueux, fétides et acides se produisant environ deux heures après le repas. Jamais d hématémèse, nide melœna. On sent au palper, dans le creux épigastrique, une tumeur elliptique à grand axe vertical, de 7 à 8 centimètres de hauteur. Estomac dilaté descendant au-dessous de l’ombilic. Etat général mauvais, teinte jaune paille. Le 2 février 1895, laparotomie pratiquée par M. Jaboulay. On tombe sur un gros néoplasme occupant l’antre et l’anneau pyloriques. La perméabilité du pylore est constatée et largement augmentée par une dilatation bidigitale.

Depuis ce jour le malade se trouve mieux, ne vomit plus, prend et garde le lait et quelques aliments légers. Il quitte le service le 14 février 1895, notablement amélioré. Le malade revu le{ mai, ne souffre pas à jeun ni dans le décubitus horizontal. L'état général est relativement bon. La douleur épigastrique est réveiliée par l’ingestion des aliments solides qui provoquent des vomissements. Les aliments liquides sont bien tolérés. La tumeur épigastrique a augmenté de volume.

OBSERVATION IX (Résumée) Linossier, Lyon Médical, 9 janvier 1898

Homme de 40 ans, cultivateur. Il y a deux ans, il éprouve pendant deux jours de violentes douleurs gastriques et vomit * deux litres de sang environ. Devenu, à la suite de cela, très faible pendant un mois, il reprend son iravail et sa santé reste bonne jusqu'en juillet 1895. Il commence alors à souffrir et à vomir soit immédiatement, soit quelques heures après

Ste

les repas. Bientôt, asthénie et amaigrissement. L’appétit est conservé. À son entrée à l’hôpital en décembre 1895, on constate une tumeur épigastrique dure et volumineuse et tous les, signes de sténose pylorique, notamment du péristaltisme.

Opération le 12 décembre, M. Jaboulay trouve l’épiploon enflammé et renfermant quelques ganglions cancéreux. L’estomac est soudé par sa petite courbure à la vésicule biliaire et à la face inférieure du foie ; l’adhérence est fortement traillée par le poids de l’organe. Une grosse tumeur semble partir du pylore et s'étend sur la face postérieure de l’estomac. Dilatation bidigitale du pylore sténosé.

A la suite, le malade a pendant la journée d’assez abondantes hématémèses. Le 10 janvier 1896, il a bon appétit, mange bien, ne vomit plus n’a plus de clapotage le matin à jeun et son état général se relève notablement. Dans le milieu de février, réapparition des vomissements, de l’œdème, de la diarrhée. La tumeur grossit et devient douloureuse. Le 10 mars, le malade meurt absolument cachectique.

A l’autopsie on trouve un énorme cancer en nappe, occupant la paroi postérieure, la petite courbure et la face antérieure de l’estomac; la grande courbure seule est respectée : les orifices ne sont pas envahis par le néoplasme et le pylore a conservé son calibre normal; la petite courbure est adhérente à la face inférieure dufoie et à la face antérieure du colon transverse. Quelques noyaux de généralisation dans la plèvre droite.

Les phénomènes de sténose étaient donc dus à un spasme

pylorique permanent, que fit cesser la dilatation.

OBSERVATION X (Inédite) Service de M. Jaboulay

E. B. ménagère, 66 ans, entre dans le service de M. H. Mollière. On constate dans l’abdomen une tumeur paraissant