DE LA DILATATION DU PYLORE APRÈS OUVERTURE DE L’ESTOMAC

Dilatation ou calibrage du pylore après

gastrostomie

On a bien rarement: employé cette méthode. Il n’y en a que quatre observations que nous allons détailler.

Hahn en présente en 1883 et 1885 deux cas. Dans lun, sténose non cancéreuse, il fait une gastrostomie en un seul temps, puis un calibrage du pylore avec une sonde par laquelle il alimente le malade. Mort trois semaines après. Dans l’autre, cancer avancé propagé aux ganglions, il établit une fistule stomacale par laquelle il dilate l’orifice rétréci, puis nourrit la malade en portant des aliments liquides dans le duodenum à l’aide d’une sonde. Mort quelques semaines après. Le troisième cas, en 1886, appartient à Daniel Mollière, il s'agissait d’un cancer limité du pylore non ulcéré, où l’on fit une gastrostomie et la dilatation digitale du pylore retréci. Puis par intervalles on faisait des calibrages et dilatations du pylore, en même

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temps qu’on introduisait les aliments dans le duode-. num et qu’on lavait fréquemment l'estomac. Mort par épuisement, 18 jours après l’opération. Le quatrième cas est une sténose survenue à la suite d'ingestion d’acide chlorhydrique. Gastrostomie en deux temps à 48 heures d'intervalle par Lane en 1891. Passage d'une sonde à travers le pylore et alimentation duodénale. Mort 3 jours après l'ouverture de l'estomac.

Pour ces À opérés, la survie a varié de 3 jours à quelques semaines : c’est-à-dire que le résultat a toujours été défavorable.

Les auteurs ont cité comme avantages de cette méthode : la facilité que l’on a de surveiller les progrès de la sténose et de répéter la dilatation, (mais c'est renouveler les souffrances du malade et le rendre impotent et infirme); la suppression des vomissements, et aussi d’un foyer de fermentation, véritable infection pour l’organisme (mais, sion ne recherche que cette indication, les lavages de l’estomac v suffisent largement) ; l’alimentation duodénale possible (mais on met ainsi le malade dans des conditions déplorables ; les aliments non modifiés irritent l’intestin et ne sont pas absorbés. Ce qui le montre bien, c’est qu'aucun malade n’est mort de shock opératoire, mais tous d'épuisement et de cachexie, faute d’une absorption alimentaire suffisante. L'on est dans les mêmes conditions que dans la duodénostomie ou la jéjunostomie; or aucune de ces opérations n’a été suivie de succès et toutes ont amené Ja mort à bref délai.)

ne

Dilatation digitale ou instrumentale du pylore après gastrotomie dans le cas de sténoses non malignes (opération de Loreta) et expériences qui s’y rapportent.

Ce procédé opératoire fut découvert en 1882 par Loreta, à un moment où l’on ne connaissait guère que la pylorectomie, qui venait d’être créée, et où la gastro-entérostomie trouvée pourtant un an avant, n'était ni connue ni pratiquée. Mise en parallèle avec la résection du pylore elle lui était évidemment bien supérieure, surtout si l'on considérait les résultats opératoires. Aussi eut-elle un moment de vogue, parmi les chirurgiens Italiens, Américains et Anglais. Elle est bien délaissée aujourd'hui, quoique avant fourni de beaux et durables succès dans des cas désespérés.

Nous allons étudier en détail les différents temps de celte opération.

Auparavant, on vide l’estomac de son contenu, on le lave à l’eau boriquée tiède, jusqu’à ce que cette dernière ressorte claire et dépourvue de débris alimentaires et on vide une dernière fois.

On a employé pour les parois abdominales bien des incisions différentes. Loreta dans un cas rapporté par Codivilla en 1888 a fait une incision sur le côté droit parallèle à la ligne blanche. Gardner en 1889, pour une petite tumeur pylorique sentie un peu à droite et au dessus de l’ombilic, fait une incision transversale suivant le procédé employé par Billroth pour la pylorectomie. P. Swain en 1892 fait pour un estomac

abaissé au dessous de Pombilie uneincision de 3 pouces de long sur la ligne semi-lunaire gauche entre le pubis et l’ombilic. Loreta jusqu’à sa 5° opération et les premiers opérateurs ont employé une incision oblique droite, de 15 cm. de long, partant un peu à droite de la ligne blanche, se dirigeant ensuite en bas et en dehors en suivant le bord des côtes droit, l’extrémité supérieure étant à 4 cm. au dessous de l’appendice xiphoïde, l'extrémité inférieure et externe à 3 cemtimètres du cartilage de la 9° côte. Cette incision traverse une assez grande épaisseur de muscles, les obliques, le transverse et une partie du grand droit. Mais c’est l’incision médiane qui est de beaucoup la plus employée et aussi la plus avantageuse. On la fait en général se terminer à l’ombilic. Mais il ne doit y avoir pour les incisions d'autre règle que la commodité de la découverte du pylore et de l’estomac, et si le viscère est déplacé on doit de même changer son, incision comme l’ont fait les opérateurs. :

On reconnait ensuite le pylore et l’estomac et l’on déchire les adhérences, s’il y en a. Il est rare en effet que l’on n’en rencontre pas, ligottant le pylore et même l’estomac tout entier, quelquefois masquant complètement le champ opératoire. La déchirure de ces adhérences rentre dans le manuel opératoire de toute dilatation du pylore. Elles sont souvent une des causes principales de l'obstruction pylorique et toujours une cause de dyspepsie et de mauvais fonctionnement de l’estomac, qui, enchainé ne peut se contracter ni se déplacer à son aise. On sait en effet que normalement, l'estomac se remplissant, le pvlore s’abaisse et se dé-

place vers la droite, de manière à ce que le viscère reste toujours sensiblement vertical. Si le pylore est fixé, ce double mouvement ne peut se produire. L’estomac se bombe, et prend la forme d’un U. La stase des aliments est ainsi favorisée, et cet état ne fait que s’accentuer dans la suite. On ne court du reste, en déchirant ces adhérences, aucun danger sérieux. Loreta dit même qu'il est inutile de ligaturer et que ces hémorrhagies intrapéritonéales ne sont dangereuses, ni par la quantité de sang répandu ni par la présence de ce sang dans le péritoine. Cela, il le conciut de diverses expériences faites sur les animaux. Ceux-ci accusent seulement, peu de temps après l’opération, une vive douleur et de la faiblesse du pouls. Il en a été de même dans deux cas opératoires, un d’échinocoque péritonéal, l'autre d'opération de Loreta (!), dans lequel il avait trouvé. des adhérences étroites fixant le pylore et la petite courbure au foie. Un premier essai de dilacération fut arrêté par une hémorrhagie assez considérable. Il ouvrit alors l’estomac, dilata le pylore, puis termina par une libération complète du pylore et de l'estomac, et ferma l’abdomen malgré que les adhérences déchirées aient continué à saigner. La malade présenta seulement une vive douleur épigastrique qui persista pendant plusieurs jours et des phénomènes de shock péritonéal (pàleur, refroidissement des extrémités, hypothermie (36°), pouls rapide (95), respiration superficielle, hoquets), tous symptômes qui disparurent assez rapidement. Du reste dans aucun cas de dilatation, on n'a vu d’accident inquiétant survenir de ce chef.

(1) A. Codivilla, — Gazella d’Osril - 1888, p. 594.

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L’incision stomacale se fait en général à trois centimètres du pylore, mais sa position varie avec les opérateurs, La plupart, Loreta entre autres, la placent à égale distance entre les deux courbures, invoquant cette raison que, si les vaisseaux y sont plus nombreux, ils y sont plus petits. On l’a encore placée, les uns sur la petite courbure, les autres sur la grande. Cela n’a du reste aucune importance, Dans une ou deux observations seulement on note une hémorrhagie notable, vite arrêtée du reste par la forcipressure. Loreta employait à cet effet des pinces en T.

Les procédés de dilatation du pylore sont très variables. Dans plus des deux tiers des cas, l'orifice’laisse pénétrer la pulpe d’un doigt, du petit doigt au moins, et l'on peut commencer par ce dernier la dilatation. Elle est presque touiours terminée bidigitalement, ordinairement par les deux index qui sont plus ou moins écartés, quelquefois par. l'index et le médius droits. Une seule fois dans une récidive, Loreta, craignant de n’avoir pas assez de force avec les doigts, termina par l’emploi du dilatateur de Dupuytren. Ailleurs ou quand l’orifice était trop petit, on commença par l'emploi d'instruments variés que nous ne faisons qu'énumérer : bougie ou sonde uréthrale (Loreta), æœsophagienne (Bull), rectale (Bull) ; pince à pansement (Hagyard) ; dilatateur uréthral féminin (Hagvard), du col utérin (Barton), à gants (0’Hara).

Le degré de la dilatation auquel on s’arrête est très variable suivant l'effet que l’on veut et que l’on peut obtenir. Il est certain que lorsqu'on est en présence d’un processus de sténose évolutif, l’on doit dilater à l’ex-

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trème. Une grande dilatation ne paraît du reste pas être jamais un inconvénient, car elle se réduit toujours beaucoup. La plupart du temps, on dilate jusqu'à ce qu’on puisse introduire deux doigts. Quelquefois on ne peut engager qu’un doigt, jouant très librement il est vrai. Mais on a pu dilater bien davantage sans déchirure. Loreta a atteint souvent un diamètre de 6 centimètres. Dans ses deux premières opérations il a dilaté avec ses deux index jusqu’à ce que leurs faces palmaires soient distantes de 8 centimètres. Enfin Mac Burney dans un cas d'estomac en sablier et en U a séparé ses deux doigts de 8 centimètres. C’est la plus grande dilatation obtenue.

La plaie stomacale est ordinairement réunie à la soie fine par une double suture, continue pour la muqueuse, de Lembert pour la séreuse. Plusieurs ont employé une simple suture de Lembert. La plaie des parois est réunie par des sutures entrecoupées multiples.

La durée de l’opération a été très variable. Loreta mettait de 30 à 50 minutes, les autres chirurgiens de 1 heure 3° à 2 heures 10°, en moyenne 1 heure 20”.

Avant d'étudier les résultats de l’opération sur le pylore malade, nous allons rapporter ici les conclusions d’une série d'expériences que Poggi et Ceccherelli firent sur le chien pour étudier l’action de la dilatation sur le pylore sain. Ces animaux ont été sacrifiés de un jour à 8 mo:s après l'opération.

« Le stroma de la divulsion ne détermine pas de solution

de continuité des tissus, seulement une hémorrhagie puncti-

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forme dans le tissu connectif sous-muqueux et inter-musculaire. Le sang extravasé se résorbe rapidement. La réaction inflammatoire qui suit est très légère ; il n’y a point d’exsudats assez abondants pour produire de la tuméfaction. Le sphincter du pylore reste inerte, incapable de se contracter seul pendant quelques jours ; la contractilité revient graduellement avec la fonction physiologique en sorte que l’orifice tend à reprendre les dimensions normales. La divulsion ne laisse aucune conséquence éloignée facheuse. Il ne se forme point de tissu fibreux rétractile et l’organe revient à l’état normal. Enfin la fibre musculaire lisse subit une lésion immédiate du fait de la distension, par laquelle elle s’altère dans sa forme, ses contours, sa constitution anatomique. Mais beaucoup de fibres restent intactes et par prolifération reprodui-

sent presque complètement le muscle, »

Ces expériences démontrent nettement, sans qu’il soit nécessaire d’insister, l’utilité et l’innocuité de l'opération de Loreta sur le pylore sain. En sera-t-il de même sur le pylore pathologique ?

Nous avons recueilli toutes les observations publiées d'opération de Loreta, 65 en tout. Loreta en a pour son compte la moitié, 33. Sur ces 65 opérations, on compte 47 succès permanents (72,3 °/,), 4 récidives (6,1 °/) et 14 morts (21,4 °/,) dont 5 produites directement (7,6 0%) et 9 autres (13,8 0/,) indirectement par la dilatation.

C’est surtout sur le chapitre des récidives que l’on dénigre à tort l’opération de Loreta. Roux dit plaisamment à ce sujet : « L'opération de Loreta est irrationnelle comme toutes les dilatations qu’on ne peut surveiller » et plus loin : « Comme les dilatés de l’urè-

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thre et de l'œsophage, il faudrait que les malades veuillent bien prendre un abonnement, » Sur ces quatre récidives, trois se sont produites au bout de 2 à D semaines. Deux d’entre elles opérées une seconde fois ont obtenu une guérison permanente, La quatrième peut à peine êlre nommée récidive, car elle ne s’est produite qu'au bout de deux ans. Taylor fit alors une gastro-entérostomie postérieure, Il s'agissait d'un rétrecissement tubulaire, long, inflammatoire, dù à l’ingestion trop hâtve des aliments mal mastiqués et qui avait récidivé sous l’influence des mêmes causes. La récidive quand on a fait une large dilatation et que les mêmes causes qui avaient produit le rétrécissement n'existent plus, n’est donc qu'une très minime exception.

Quant aux accidents causés directement par la dilatation, ils sont peu nombreux, cinq cas de mort, trois par hémorrhagie, deux par péritonite. Dans le premier cas, la mort par hémorrhagie survint six heures après l'opération (Mac Burney avait poussé pénible-

. ment la dilatation jusqu'à huit centimètres et il avait remarqué mais négligé une petite déchirure de Ia muqueuse pylorique avec un peu de sang noir mais sans

-vaisseau ouverl); dans le deuxième cas (Loreta), mort le 10° jour d’hémorrhagie dont il ne précise pas la source. Le troisième (Paul) était une sténose cicatricielle très dure et résistante qu'on dilata difficilement, On sentit une rupture de la paroi inférieure. Le malade se rétablit suffisamment pour se lever et sortir, puis sept semaines après Kopération, eut une hématémèse mortelle. On trouva à l’aulopsie, au fond de

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