I. — Signes Physiques

Les plus importants sont : l'attitude du malade, la diminution de la motilité de l’œil et la déviation en dedans du globe ou strabisme convergent.

= Nous allons préciser les caractères de chacun de ces signes.

a) ATTITUDE DU MALADE. — Cette attitude, dite attitude de compensation, est très caractéristique dans la

paralysie des droits externes. Elle est réalisée quand

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le malade, cherchant à suppléer à l'insuffisance du muscle paralysé, tourne ou incline la tête dans le sens du déplacement que le muscle devrait normalement imprimer au globe. En outre, pour obvier autant que possible à la diplopie, le sujet emploiera l’un des deux moyens suivants : ou bien il fermera un œil — généralement, il fermera l’œil le plus atteint — ; ou bien, il tournera le visage du côté du muscle paralysé pour pouvoir regarder en face sans avoir besoin d'utiliser l’action de ce muscle.

Dans les paralysies que nous étudions, ces deux dernières attitudes permettent, quand elles sont nettement accusées, d’apprécier la différence qui peut exister dans le degré des lésions des deux nerfs : c’est ainsi que le malade que nous avons pu observer à la Clinique de M. le Professeur RoLer (Obs. D, présente habituellement l'attitude suivante : tête inclinée à droite et face tournée du même côté ; quand on sollicite son regard à droite, il met instinctivement la main sur l’œil droït. L’examen de ce malade montre qu’il est en effet atteint d’une paralysie tota-

le du moteur oculaire externe à droite et d’une paralysie parielle du même nerf à gauche.

Enfin, ces attitudes vicieuses peuvent devenir permanentes ; elles peuvent alors produire, particuliement chez les enfants, un arrêt de développement de l’hémiface correspondant à l’œil paralysé. Elles permettent également de reconnaître à première vue une paralysie fort ancienne et même de préciser immédiatement le groupe musculaïre atteint.

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b) DIMINUTION DE LA MOTILITÉ. — Les mouvements d’excursion en dehors sont impossibles pour chaque œil. L’œil ne peut être mis en abduction. Il ne se dirigera dans ce sens que jusqu’à la ligne médiane. Si la paralysie est incomplète, l’œil se déplacera d’une distance correspondant au degré de la lésion, mais le bord de la cornée restera toujours à une distance plus ou moins grande de la commissure externe.

Parfois, comme dans les paralysies légères, le bord de la cornée peut se rapprocher tellement de la commissure que l’on se demandera s’il s’agit réellement d’une paralysie du droit externe. Dans ce cas, l’apparition des secousses nystagmiformes peuvent être d’un précieux secours : on les fait naître quand on sollicite le regard du sujet dans le sens d’action du muscle atteint ; on peut voir en effet le globe oculaire s’arrêter d’abord, puis, sous l’influence de la volonté, il se produit une série de petites saccades trahissant l'effort que fait le malade pour porter son œil dans le sens demandé. Ce phénomène n’est pas constant. Quand il manque et que le doute continue à subsister, la recherche des signes subjectifs servira à établir le diagnostic.

c) DÉVIATION DU GLOBE EN DEDANS OU STRABISME CONVERGENT. — On dit qu’il y a strabisme convergent quand le pôle antérieur de l’œil, c’est-à-dire la cornée, est porté fortement en dedans. Dans la paralysie de la 6° paire, cette déviation est absolue : elle impose le diagnostic. Quand elle est faible, on a recours à la recherche des troubles fonctionnels, en

particulier à la recherche de la diplopie au moyen du verre coloré.

Nous étudierons, à propos du diagnostic, les caractères fondamentaux du strabisme paralytique et préciserons les particularités qui le distinguent du stra-

bisme concomitant.