II. — Signes Fonctionnels

Ces signes sont : la dipldpie, la fausse orientation ou appréciation fautive de la situation des objets

et le vertige.

a) DiPLoPiE. — C’est l’un des symptômes les plus constant dans les troubles de la motilité oculaire. Elle permet à elle seule d’affirmer l’existence d’une paralysie ou d’une parésie et de reconnaître le muscle lésé. Le malade voit double toute les fois que l’objet fixé se trouve dans la sphère d’action du muscle atteint.

Si faible qu'elle soit, la diplopie se manifeste toujours, à condition que la vision de chaque œil isolément soit suffisamment bonne. Elle est donc à rechercher dans tous les cas, car à elle seule elle permet un diagnostic précis.

Dans la paralysie des droits externes, la diplopie est dite homonyme parce que la fausse image — ou image vue par l’œil malade — se trouve du même côté de cet œil. Cette image se trouve au même niveau que l’image vraie : elles sont parallèles. Elles peuvent subir un léger degré d’inclinaison. Leur maxi-

mum d’écartement existe du côté du muscle paralysé, à droite, quand on examine l’œil droit; à gauche, quand on examine l’œil gauche. En face du malade, les deux images se trouvent le plus rapprochées.

La diplopie est d’autant plus nette que la paralysie est plus complète. Lorsqu'il y a seulement parésie, le malade se plaint de voir trouble. Pour mettre alors la double vision en évidence, on a recours à l’emploi du verre rouge placé successivement devant chacun des deux yeux. L’examen devra être fait de préférence dans une chambre noire : dans cette condition, le contraste des objets rendra la perception des deux images plus nette :

On fait voir au malade la flamme d’une bougie placée à cinq mètres de distancé, puis on déplace latéralement à droite et à gauche, en ayant soin que Je malade laisse la tête immobile. On fait ainsi apparaître la diplopie et on demande au sujet d’indiquer la situation des images. En examinant l’œil droit de notre malade (Obs. I), celui-ci désigne la fausse image — vue de l’œil droit — avec l’index droit, et l’autre, Pimage vraie — vue de l’œil gauche — avec l’index gauche. Dans ce mouvement, ses deux bras sont sensiblement parallèles.

Quand l'examen au verre rouge ne révèle pas une diplopie suffisamment netté, on se sert de la BAGUET- TE DE MAppoKk. Cet appareil est basé sur le principe suivant :

Si on place devant l’œil un verre cylindrique très puissant, on verra, au lieu de la flamme de la bougie, comme dans l’épreuve au verre rouge, une ligne

Mode

lumineuse verticale, si le cylindre est horizontal, et

horizontale, si le cylindre est vertical.

La BAGUETTE DE MADDOK est constituée par six grosses baguettes de verre cylindriques, convexes, enchassées parallèlement dans une monture métallique qui peut être placée dans une lunette d’essai. Quand la diplopie existe le sujet verra un point lumineux correspondant à la flamme de la bougie et une barre lumineuse dont la situation par rapport à la bougie indique les caractères de la diplopie et par là-même le sens de la déviation du muscle paralysé. Dans la paralysie double, la barre est à droite du point lumineux quand on examine l’œil droit ; elle est à gauche du point lumineux, quand on examine l’œil gauche.

Au cours du chapitre suivant (Diagnostic), nous préciserons les caractères qui servent à distinguer la diplopie, symptôme de la paralysie des nerfs moteurs oculaires externes, des diplopies que l’on rencontre dans d’autres affections de l’œil.

b) FAUSSE ORIENTATION OU APPRÉCIATION FAUTIVE DE LA SITUATION DES OBJETS. — Le malade ne voit pas les objets dans leur situation réelle. Si un objet est placé un peu à droite dans le champ d’action du muscle droit externe droit, le malade porte la main régulièrement trop à droite quand on lui dit de saisir l’objet. C’est ce que l’on appelle le phénomène de la fausse projection.

Ce phénomène peut également être mis en évidence dans la démarche : si le malade ferme l’œil le moins

atteint, cherchant à se guider uniquement avec lautre œil, il marche en zigzagant parce qu’il a tendance à aller trop à droite, s’il s’agit de l’œil droit, et trop à gauche, s’il s’agit de l’œil gauche ; il s'aperçoit de son erreur, se corrige, mais de nouveau il s'oriente mal et ainsi de suite.

c) VERTIGE. — C’est un vertige d’origine oculaire et non d’origine cérébrale. Morax l’attribue à une atteinte simultanée fréquente du nerf vestibulaire. Il est la conséquence de la diplopie ou du phénomène de la fausse projection, ou des deux à la fois. Il est plus accusé et peut donner lieu à des vomissements quand le malade doit monter un escalier, ou bien quand il se livre à un travail de précision.

Tels sont les signes que l’on relève dans la paralysie double du nerf moteur oculaire externe. Très nets et très précis, lorsqu'on les observe à une époque plus rapprochée du début de l'affection, ils peuvent être modifiés plus tard. L'étude de ces modifications montre combien le diagnostic peut être parfois difficile. Les signes les plus importants peuvent en effet évoluer d’une façon telle que leurs recherches restent sans résultat. L'évolution de ces symptômes est donc utile à connaître. Nous dirons quelques mots de la marche de la diplopie, de la fausse projection et du strabisme.

La diplopie finit généralement par disparaître parce que le malade « neutralise cérébralement » les perceptions de l’œil paralysé. La fausse image n'est

plus perçue. Ce résultat s'obtient en général d’autant mieux que dans le cas de paralysie très ancienne il existe un fort strabisme et que, dans ces conditions, les doubles images étant fort écartées l’une de l’autre, le malade s’habitue assez facilement à n’en voir qu’une.

La fausse projection se corrige également peu à peu. En effet, quand les deux yeux sont frappés simultanément d’une paralysie, l’un des deux fixe ordinairement, à l'exclusion de l’autre. Le malade apprend assez vite à s'orienter avec cet œil, de sorte que la fausse projection disparaît ou n’est plus absolument caractéristique.

En ce qui concerne le strabisme, deux cas peuvent se produire : si la paralysie évolue dans un sens favorable, le strabisme diminue. Il augmente au contraire dans les affections anciennes, à cause d’une contracture des muscles droits internes. Cette circonstance permet d’ailleurs au malade de neutraliser l’image vue par l’œil dévié et par suite tend à faire disparaître la diplopie. Quand cette contracture de l’antagoniste est très marquée, la fausse image est alors tout à fait neutralisée et on arrive à avoir presque le tableau clinique du strabisme concomitant et le diagnostic peut être difficile. D’après Fucxs, la contracture peut persister quand la maladie est ellemême disparue ; elle peut rendre ainsi impossible le rétablissement de la vision binoculaire normale,