OBSERVATION VII

Au treizième jour d’une fièvre typhoïde, la malade se trouve dans un état de collapsus. La paroi abdominale est tendue. La pression à l’épigastre est douloureuse. La raideur musculaire augmente aux extrémités, au cou, ainsi qu’à l’abdomen. La malade offre de la résistance à tous les mouvements passifs. Les jambes sont repliées Violent frisson. On pense à une méningite typhoïde. Leucocytose 8330. Séro diagnostic positif. On hésite à faire la laparatomie exploratrice.

Le 14 août. le Docteur Parfitt note à 9 heures du matin une sensibilité à la palpation abdominale. A midi, la malade est agitée, elle crie et semble souffrir, sans toutefois indiquer l'endroit où elle souffre. La leucocytose a monté à

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24,850. La malade retombe dans le collapsus pendant l'aprèsmidi. A cinq heures vomissements qui surviennent brusquement au dire de la surveillante.. .. Aucun changement dans la température, ni dans le pouls, ni dans les symptômes abdominaux. Examinée par le Docteur Finney pour la première fois une laparatomie exploralrice est décidée.

Anesthésie locale, Ouverture de l'abdomen ; on ne trouve rien. Aucun changement dans l'état de la malade jusqu’à dix heures, puis brusquement dyspnée et mort.

A l'autopsie on trouve une thrombose de la veine iliaque gauche, avec une embolie obturant les deux artères pulmonaires.

On voit quelle est la difficulté du diagnostic dans ces cas. Les symptômes sont les mêmes que dans la perforation intestinale. Un examen approfondi des vaisseaux au-dessus du ligament de Poupart, un æ- dème de la jambe pourront peut être faire éviter une erreur.

Il peut arriver que dans le cours d’une fièvre typhoïde le malade soit pris brusquement d'une douleur violente dans l'abdomen. La paroi abdominale est tendue, la sensibi ité à la pression est exagérée. Le malade pousse des cris aigus. On croit avoir affaire à une perforation. On s’apprète à opérer, lorsque brusquement tout rentre dans l’ordre. Mais si l’on a examiné le malade attentivement on a pu déceler chez lui certains stigmates de l’hystérie.

On sait en effet (Thèse de Guinon) le rôle des maladies infectieuses en général et de la fièvre typhoïde en parlieulier sur la production de l’hystérie. Mac Crae duns sa statistique signa'e quatre cas semblables et nous pouvons rappeler ici l'observation citée plus haut.

æ Nous arrivons maintenant aux complications qui siègent sur le tube digestif lui-même.

Les troubles Jastriques ont été magistralement étudiés par. M. le D: Chauffard. Le principal symptôme en est, avec les vomissements, la douleur épigastrique. Cette douleur est très fréquente. Louis dit lavoir vue seize fois sur vingt-deux cas où il l’a recherchée. M. Chauffard la note comme existant environ une fois sur deux. Limitée à la région gastrique elle peut être spontanée ou provoquée par l’ingestion des boissons, par les mouvements ; le plus souvent elle ne se découvre qu’à la palpation. D'intensité variable, elle est toujours sourde, profonde. « Dans bien des cas, dit M. Chauffard, l'épigastra'gie reste isolée et constitue Île seul phénomène douloureux que puisse révéler l'exploration de l'abdomen ; d'autres fois, elle s'associe à la douleur de la fosse iliaque droile ou du flanc gauche ou des deux simultanément. Enfin ces trois zones douloureuses peuvent s'étendre, se rejoindre et se confondre en une sensibilité diffuse, mais toujours plus vive dans ces trois centres d'origine ». Au point de vue de la date c'est

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surtout un symptôme de début qui disparait après quelques jours ; quelquefois cependant elle dure tout le temps de la maladie, la fièvre typhoïde pouvant déterminer dans l'estomac des lésions identiques aux lésions intestinales. A côté de cette douleur du début mentionnons Ja douleur épigastrique, que l'on observe parfois dans la convalescence et qui s’accompagne de vomissements et d’une véritable intélirance gastrique au moment où l’on reprend l’alimentation.

Quand la diarrhée estintense, elle peut donnerlieu à de. vives douleurs qui prennent la forme de coliques, qui surviennent surtout avant les selles et disparaissent après elles. Ce caractère, lié à la généralisation à tout l'abdomen. permet d’éliminer une complication plus grave. Dans un cas du Dr Mc Crae, il existait, avec une diarrhéeabondante, une douleur générasée à tout l'abdomen avec rigidité musculaire, la douleur dura deux jours et disparut avec l’amélioration de l'état des intestins.

Inversement la constipalion et l'accumulation des malières fécales peuvent se traduire par des douleurs plus ou moins vives. Chomel, cité par G. de Mussy, signale le cas d’une malade qui arrivé au quarantequatrième jour d’une fièvre typhoïde, fut prise brusquement de douleurs abdominales d'une violence extrême accompagnées de vomissements et d’altération des traits. Elles diminuèrent au bout de quelques heures et les vomissements cessèrent complé-

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lement. Trois jours après, la douleur, qui n'avait jamais cessé, reprit une acuité extrême, mais cette fois sans vomissements et on sentil au-dessous des fausses côtes droites une tumeur peu volumineuse, un peu mobile, dont on ne put faire un examen approfondi à cause de l’excessive sensibilité qui existait dans celle région ; un bain tiède fit disparaitre douleur et tumeur. « Je me demande, ajoute G. de Mussy, si celle-ci n'était pas formée par une de ces scybales qui séjournent parfois dans les anfractuosités de l'intestin et qui dans un mouvement d’expulsion, arrivant à une partie qui avait été récemment lésée ou qui n’était pas encore guérie, ÿ avait provoqué ces vives douleurs, qui ont dù cesser avec son déplacement.

Les écarts ds regimeet surtout l’ingestion trop précoce d'aliments solides peuvent être également être la cause de vives douleurs, et il faudra surveiller attentivement le malade, car on a vu des cas de perforation survenir dans des conditions semblables. Nous en trouvons deux exemples dans la thèse de Mauger.

Dans l’hémorrhagie intestinale la douleur n'est pas un symptôme commun.

Sur 36 cas observés par le D'Ma-Crae, dans 22 cas il n'yavailt aucune douleur, quatorze fois la douleur existaitet deux fois dans ces quatorze fois l'hémorrhagie coïncidait avec une perforation.

C'est surtout dans la perforation intestinale, que la

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douleur prend une importance très grande. Elle peut cependant être absente. Le diagnostic se alors fait par les autressymplômes quimanquenteux-mêmes quelquefois dans les cas très rares de perforations dites latentes. « Dans un quart de nos cas dit Murchison, il n'y avait ni douleur, ni frisson et les indices prineipaux de la perforaiion, consistaient dans l’'augmentation subite de la prostration, l’é‘évation du pouls et de la température, la constipation et la distension de l’abdomen. » La plupart des auteurs indiquent la douleur comme plus fréquente. Dans la statistique de Mac-Crae nous trouvons sur cinq cents cas, treize perforations et dans loutes la douleur est signalée. Pour Barbe elle ne manque presque jamais. Les uombreuses chservations consignées dans la thèse de Mauger font loutes mention de ce symptôme. Son absence nese voit guère que dans les cas très graves, à forme adynamique où le malade ne peutrendre compte desessensations. Mais, même alors, la palpation révêle une sensibilité caractéristique.

Le mode de début de la douleur est très important. Dans la grande majorité des cas la douleur est très brusque, et elle survient soitsans cause appréciable, soit après un mouvement, l'ingestion de boissons ou l'administration d’un lavement. « Le malade fut pris brusquement d’une vive douleur dans le flane droit» (observation Peyrot); «le malade ressentit soudainement une douleur dans leflanc droit» (obs. de

Saquepée) ; « subitement le malade ressent des douleurs très vives Cans la fosseiliaque droite » (observation de Souligoux).

Ce début solennel est surtout caractéristique dans les formes très légères de la maladie. Dans certains cas même la fièvre typhoïde avait pu passer inaperçue el c'est au milieu d’une santé en apparence bonne que l'on a vu éclater la douleur indiquant la perforation.

D'autres fois la douleur existe depuis plus ou moins longtemps déjà etce n’est que par son augmentation ou l'apparition d'autres symptômes que l'on reconnait la complication «Chez trois malades, dit Mac-Crae, la douleur existaitdepuis cinq, neuf ou dix Jours avant la perforation, {ous avaient des symptômes abdominaux, de la sensibilité, de la défense musculaire. Chez l’un d’eux une augmentation srusque et intense de la douleur, fit penser à la perforation : chez le second, l'apparition de vomissements, mit sur la voie de péritonite généralisée; chez le troisième la perforation ne fut pas diagnostiquée. » L'auteur se demande quelle est la cause de ceile douleur survenant avant la perforation; il avait pensé. au début à une péritonite circonserite, mais l’opération faite à lemps, n'a pas confirmé ses vues, Cette supposilion de l'auteur nous la trouvons réalisée, dans une observation de Celos communiniquée à la société anatomique.