OBSERVATION VIII

Un inalade, âgé de dix-sept ans, entre à l’Hôtel-Dicu, pour une fièvre typhoïde datant de sept à huit jour. À partir du 1* mai il présente des signes de péritonite, mais ce n’est que le {2 qu'apparurent les signes de perforation. A l'opération l’on trouve de la péritonite généralisée, mais pas de perforation. Le malade succombe dans l’après midi. Autopsie : on trouve dans le foie un elapier purulent, communiquant avecle colon par deux perforations. C'est ce clapier purulent qui avait donné lieu à la péritonite généralisée, qui emporte le malade.

Le siège où débute cette douleur indique généralement le point où se fait la perforation. Quelquefois c’est dans la région hypogastrique, dans le flanc gauche, aulour de l’ombilic ; le plus souvent c'est du côté de la fosse iliaque droite. Sur les treize malades de Mac Crae, trois ont rapporté la douleur du début au pénis. L'observation de Haegier-Passavant signale l'apparition de la douleur au niveau d’une grosse hernie abdominale qui fut le siège de la perforation. D'ailleurs la douleur ne reste pas localisée à son point d’origine; très rapidement elle envahit tout l'abdomen.

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Son intensité est variable : le plus souvent elle est très intense, « Chez ces quatre malades la violence de la douleur fut telle qu’elle leur arrachait des cris » (Mac Crae). «Elle éprouvait, dit Polain, une douleur telle que la simple pression de la main lui arrachaït des cris ». La douleur était si vive, que pendant une minute environ, le malade perdit connaissance et

devint blème ». (Chantemesse cité par Mauger). Il est d’autres cas où la douleur est moins intense.

Dans l'observation de Bacaloglu, le malade accuse une légère douleur dans le ventre, qui n'est pas météorisé, mais légèrement sensible sur le trajet des muscles droits.

A côté de la douleur provoquée par la palpation, il y a la douleur spontanée qui se montre souvent sous une forme paraxystique, due aux mouvements peristaltiques de l'intestin. Le médecin devra toujours se tenir en garde contre les atténuations passagères de la douleur.

Ces douleurs si spéciales dans leur allure, survenant du quinzième au trentième jour de la maladie, doivent faire porter presque sûrement le diagnostic de perforation. D'ailleurs, apparaissent presqu’aussitôt d’autres signes caractéristiques ; le météorisme exagéré, le pouls filiforme, le facies grippé péritonéale et la chute de la température, qui cependant est bien loin d’être constante. car on observe assez souvent l'hyperthermie. L'examen du sang montre que

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la formule de la fièvre typhoïde normale est remplit cée par la formule de la fièvre Lyphoïde compliquée, c'est-à-dire par l'augmentation plus ou moins abondante des globules blanes.

Cependant le même tableau clinique peut se retrouver sans perforation dans les cas de péritonites dites par propagation. Admises par presque tous les auteurs, M. le professeur Dieulafoy conteste leur réalité et attribue ces accidents à l’'appendicite.

« J'ai observé, dit G. de Mussy, une malade qui fut prise du seizième au dix-huitième jour de la maladie, d’une douleur si violente dans le côté droit du ventre qu’on pût craindre une peritonite. Il ne serait pas impossible en elfet que ces violentes douleurs fussent imputlables à des péritonites adhésives, circonscrites, correspondant à des ulcérations profondes. Je serai porté à expliquer de la même manière les douleurs qui se font sentir dans un côté du ventre Jorsque le malade se tourne du côté opposé. Dans les cas de ce genre, on peut se demander si elles n’auraient pas pour cause une inflammation adhésive, développée dans une portion limitée du péritoine, au niveau du point douloureux ». Mac Crae cite le cas d'un malade chez qui, après des douleurs ayant duré plusieurs jours, survinrent subitement une augmentation de la douleur, des spasmes musculairés et de la leucocytose qui firent penser à une perforation. Le Dr Mitchell fit, après añesth&;: locale à la cocaïne

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üne laparotomie. Juste au même endroit où la douleur était le plus marquée, il trouva une plaque de Peyer tuméfiée et la séreuse rouge et granuleuse. Les yeux du malade étant couverts, on tira hors de l'abdomen cette portion de l'intestin ; quand on saisissait linteslin à pleine main, le patient n'accusail aucune douleur, mais lorsqu'un léger attouchement élait pratiqué sur la surface malade, le patient poussait un eri et disait ressentir la même douleur qu’auparavant lorsque, l'abdomen n'étant pas ouvert, on pressait à l'endroit correspondant. Dans l’observation suivante que nous trouvons dans la thèse de Laporte, la marche de la douleur est bien mise en relief.