SET

dales, sauf une légère ulcération (?) à la partie supérieure de l'amygdale gauche; sur la langue en avant, plaques non douteuses. Il y en a aussi sur les grandes et petites lèvres. Céphalée depuis un mois. Perte des forces. Amaïgrissement.

OBSERVATION XXVI

Mme X... (adolescente) se plaint de dysphagie datant de trois semaines. Du côté des amygdales, on voit, de chaque côté, un érythème avec hypertrophie des amygdales; ni ulcérations,ni points blancs. Traitement spécifique. Quelques jours après plus de dysphagie. La rougeur de l’arrièregorge a disparu, l’amygdale droite reste un peu grosse, la roséole à complètement disparu.

OBSERVATION XXVII

M. X... (adulte) se plaint de dysphagie prolongée; léger gonflement de la corde droite. Rougeur du pharynx.

Revient quinze jours après avec roséole nette. Un mois après, teinte rouge vermillon des piliers antérieurs, hypertrophie de l’àämygdale. La dysphagie persiste. Plaques muqueuses. [ritis gauche. Le malade est envoyé à la clinique ophtalmologique. Revient cinq mois après. Le voile du palais est marbré de plaques.

OBSERVATION XXVIII

M. X... (adulte). Gêne à la déglutition des solides et des liquides depuis cinq semaines; la douleur se montre surtout à la déglutition des liquides froids. A vu apparaître une ulcération à la lèvre inférieure il y a trois mois reposant sur un fond dur, avec adénopathie sous-maxillaire. Elle à mis

Tree

trois semaines à disparaître. Actuellement, au siège de l’ulcération, induration nette ; ganglions sous-maxillaires et à la nuque. Roséole type. Plaques muqueuses de l'arrière-gorge.

OBSERVATION XXIX

DYsPHAGIE DE QUINZE JOURS. — ACCIDENTS SECONDAIRES (7641).

Mme X... (adulte), dysphagie de quinze jours. Un syphiligraphe de Lyon ainstitué le traitement spécifique. Erythème vermillon de la luette principalement.

Ogs. XXX. — Dysphagie de deux mois. H. Accidents secondaires de la gorge (1684).

O8s. XXXI. — Dysphagie de vingt jours. H. Plaques muqueuses de la gorge (23261).

Oss. XXXII. — Dysphagie de deux mois. F. Plaques muqueuses à la vulve et à l'anus (2450).

O8s. XXXIIT. — Dysphagie de six semaines. H. Plaques muqueuses de l'amygdale droite (20584).

Os. XXXIV. — Dysphagie de deux mois. H..., avoue chancre il y a quatre mois (24221).

Os. XXXV. — Dysphagie de trois mois. H. Avoue chan- cre. Roséole (24048).

O8s. XXXVI. — Dysphagie de deux mois. H Uhancre avoué. Accidents secondaires de la luette (22954).

O8s. XXXVII. — Dysphagie de trois mois. H. Accidents secondaires des amygdales. Chancre avoué (22445).

Os. XXX VIII. — Dysphagie de quatre mois. H. Accidents secondaires de la bouche et pharynx. Chancre avoué (2044).

O8s. XXXIX. — Dysphagie d'un mois. H. Lésions secondaires de la bouche et du pharynx. Chancre avoué (2090).

Os. XL. — Dysphagie de deux mois. H. Plaques muqueuses du voile et de l’épiglotte (7121).

» ES 48 re

Oss. XLI. — Dysphagie de deux mois. H. Plaques muqueuses du pilier droit (7234).

Oss. XLIT. — Dysphagie d'un mois et demi. H. Accidents secondaires de la bouche (7690).

Oss. XLIII. — Dysphagie de cinq mois. H. Plaques muqueuses du voile (7972).

Os. XLIV. — Dysphagie de trois mois. H. Plaques muqueuses du pharynx et du larynx (5562).

Oss. XLV. — Dysphagie de deux mois. H. Plaques muqueuses du pilier antérieur droit. Roséole (5529).

Os. XLVI. — Dysphagie d'un mois. H. Plaques muqueu-'

ses de la lèvre supérieure.

Os XLVIT. Dysphagie de quinze jours. H. Plaques: muqueuses de la bouche. Chancre avoué (20973).

Oss. XLVIIT. — Dysphagie de 4 semaines. H.Herpès (?)du gland il y a 6 mois. Plaques muqueuses. Roséole (20463).

Ons. XLVIX. — Dysphazie de 3 mois. HPlaques muqueuses de la bouche et de la gorge (20252).

Os E Dysphagie de6 mois. H. Accidents secondaires. : Cicatrice sur l’amygdale (chancre ?) (26041).

Os. Lf. — Dvsphagie de 7 mois. F. Plaques muqueuses , de la lèvre, des amygdales et de l’anus. Roséole.

Oss. LIT. — Dysphagie de 20 jours. H. Plaques muqueuses des amygdales. Chancre il y a 2 mois (26556).

Oss. LITI. — Dysphayie de 2 mois. H. Diagnosticde syphilis. Plaques muqueuses de la bouche (5123).

Oss. LIV. — Dysphagie de 2 mois. H. Pas de lésion apparente. Traitement spécifique. 12 jours après roséole. La dysphagie a disparu (5680).

O8s. LV. — Dysphagie de 2 mois. H. Nie tout antécédent spécifique. Plaques muqueuses de la bouche. Roséole. Avoue un chancre il y a 6 mois {18305).

CÉXPFERE IN

Les manifestations tertiaires de la syphilis, plus encore que les précédentes s’accompagnent dedysphagie prolongée. Si on consulte les travaux publiés à ce sujet : Martellière (angine syphilitique. Th. Paris, 1887),; Pivaudran (amygdalite syphilit. Th. Paris, 1884); Viard (syph. tert. de la gorge. Th. Paris, 1887), Henry (syph. tert. de la gorge. Th. Paris, 1894) ; on constate que tous les auteurs mentionnent de la dysphagie prolongée. Mauriac, dans son remarquable travail sur la syphilis tertiaire, dit « qu'à un degré plus ou moins élevé, la dysphagie accompaone toujours les lésions douloureuses tertiaires du pharynx. Il ya donc, sur ce point, accord unanime.

Cettedysphagie est, d'autre part, unfaitcourant,en raison même de la fréquence des manifestations tertiaires, au niveau de l’arrière-gorge.

Ce sont, à cette période de la syphilis, des gommes ou des ulcérations, selon qu'il s'agit d'un accident plus ou moins ancien, car l'ulcération tertiaire doit, selonla majorité des auteurs êtreconsidérée,commele

Les

stade avancé d’une gomme qui l’a précédée chronologiquement. Celle-ci, en vertu d’un processus de destruction, s'ulcère bientôt et la phase de nécrose commence, donnant lieu à des accidents divers, dont le plus fréquent est la perforation du voile et sa destruction plus ou moins complète. La période de réparation est ensuite caractérisée par ces adhérences, si souvent observées, et qui ne constituent pas Îles moindres inconvénients de la syphilis tardive.

Mais, qu'il s'agisse d'une gomme ou d'une ulcé-. ration, la dysphagie prolongée est Îa règle. C’est même à cette période qu'elle atteint son maximum de durée, si bien qu'il est fréquent de la voir persister des mois entiers. Dans les cas que nous avons observés sa durée moyenne était de 120 jours et elle oscillait entre trois semaines et 10 mois. Il est encore une forme de dysphagie que nous devons signaler et et que l’on pourrait qualifier d'intermittente. Elle se manifeste par séries de plusieursjoursavecremittences et cela pendant des mois. On trouvera, dans nos observations, 3 cas de ce genre (dysphagie périodique de 8, 10 et 15 jours, pendant plusieurs mois).

Bien que ne paraissant pas, au premier abord, ressortir à la règle de Garel, ces cas sont cependant cliniquement du domaine de la syphilis, et il nous semble qu’il y a lieu de les prendre en considération.

La dysphagie tertiaire, si elle dure plus longtemps, est,en général, moins intense que celle observée à la période secondaire, et surtout à la période primaire. Cependant il n’est pas rare d’en observer

SCT ER des cas où elle prend une importance telle que le malade se cachectise rapidement.

Il est donc hors de doute que la syphilose tertiaire bucco-pharyngienne s'accompagne de dysphagie prolongée. Mais existe-t-il d'autres affections qui soient dans ce cas et qui puissent, au point de vue seul de la dysphagie, donner le change?

Il est une maladie chronique souvent observée qui s'accompagne presque toujours de dysphagie durable: c'est la phtisie laryngée. Nous avons déjà dit pourquoi il faut a priori l'éliminer en raison du caractère même de cette gêne de la déglutition, et nous prétendons qu'elle ne ressortit nullement à la règle de Garel, car il s'agit d’une dysphagie siégeant non plus au niveau de l'arrière-gorge, mais beaucoup plus bas, au niveau du larynx. Un malade de ce genre, interrogé sur le siège de sa douleur, joindra le geste à la parole et montrera la partie moyenne du cou, tandis qu'un syphilitique portera la main sur l’angle de la mâchoire. Si on nous alléguait que le malade dit souvent ce qu on veut lui faire dire, nous répondrions que, le plus souvent, il n'a même pas été encore interrogé et que son premier mot et surtout son premier geste sont absolument spontanés. La distinction que nous établissons, subtile en apparence,relèvedonc purement de l'observation clinique et nous prenons ici à témoins tous les spécialistes qui ont été à même d'étudier parallèlement un grand nombre de malades atteint, de syphilis de la gorge ou de phtisie laryngée.

Nous n'insisterons pas, d'autre part, sur les différences que l'on constate souvent au simple aspect

extérieur entre un tuberculeux plus ou moins avancé et un syphilitique.

La distinction que nous avons établie se trouve confirmée par un travail de Fink de Hambourg (qui, soit dit en passant, constitue la seule appréciation de la règle de Garel que nous ayions pu découvrir dans la littérature médicale récente). L'auteur s'exprime ainsi (Recueil du Dr Bresgen, Francfort 1806) : « Garel établit en règle qu'une dysphagie dans la région de l’isthme du gosier, si elle dépasse trois semaines de durée est toujours syphilitique. Cette règle est, comme je m'en suis convaincu par de nombreuses

observations, d’une sûreté presque infaillible. On ne

se trompe presque jamais quand on tient immédiatemenc pour syphilitique, un malade qui présente nn tel symptôme, et cela avant même d'avoir examiné sa gorge. Les accidents dysphagiques dont se plaignent les malades dans la laryngite tuberculeuse ou dans les ulcérations syphilitiques tertiaires de l'épiglotte ou des aryténoïdes ne peuvent donner le changc, puisque de par les rapports anatomiques ils siègent beaucoup plus ba;. La règle de Garel a de la valeur non seulement pour les accidents secondaires, mais encore pour les manifestations tertiaires de l’isthme ».

D'autres affections peuvent encore donner lieu à une dysphagie de longue durée, mais il s'agit de cas exceptionnels, ne pouvant entrer en ligne de compte vu la fréquence des accidents syphilitiques. Telles sont certaines amygdalites, à évolution particulièrement lente, des abcès chroniques enkystés de l'amyg-

Lee, à

ÉRRUMRE dale dont les cas pourraient être comptés, la tuberculose miliaire aiguë d'Isambert. Citons aussi certaines ulcérations douloureuses du diabète.

Enfin le cancer de l'amygdale restera toujours une affection réfractaire à l'application de la formule. I1 faudra alors s’en tenir aux signes classiques et à la marche de la maladie. Mais ne s'agit-il pas encore d'une affection relativement rare? D'ailleurs, prati-

quement,la syphilis esttoujours soupçonnée et,même ‘en présence d’un cancer manifeste, on ne doit pas

négliger de donner de l’iodure comme pierre de touche. La clinique enseigne donc qu'ici encore l'idée de syphilis doit être en premier lieu prise en considération. ;

Peut-on assigner d’autre cause à la durée de la dysphagie tertiaire que la lenteur même d’évolution qui est le propre des accidents? Car il s’agit bien ici de lésions syphilitiques appréciables à l'œil, et, en général, d'importance telle que la douleur doit leur leur être immédiatement rapportée. « En pareil cas, dit Mauriac, la dysphagie n’est pas mécanique, elle ne provient pas d’un obstacle matériel au passage des liquides ou des solides, elle est incessamment provoquée par la crainte des souffrances que provo-

que le passage des aliments sur les ulcérations. Elle

résulte aussi du désarroi que cette crainte et la sensation douloureuse jettent dans la synergie des contractions musculaires d'un appareil aussi compliqué que le pharynx. »

Pour M. Garel, la douleur est causée surtout par la compression des filets nerveux au niveau de la

— 54 — | zone érythémateuse qui entoure l’ulcération. Cette opinion s'appuie sur ce fait que l'administration de l'iodure supprime très rapidement la dysphagie (quelquefois en 48 heures). Or, le premier effet du médicament est de faire disparaître la rougeur, bien avant que l'ulcération elle-même soit sensiblement modifiée.

Nous ne voulons pas dire que la lésion qui commande la dysphagie soit toujours facilement découverte à une inspection banale de la gorge. Il est de toute nécessité de la rechercher, au contraire, avec le plus grand soin, et l'usage du miroir laryngien sera toujours de rigueur. Il n’est pas rare d’apercevoir ainsi une gomme située par exemple sur le dos du voile et passée inaperçue, lors d'examens antérieurs. Nos observations contiennent plusieurs cas de ce genre.

La règle de Garel nous semble donc encore applicable aux cas de dysphagie tertiaire, moyennant les quelques restrictions que nous avons apportées.

OBSERVATION I

M. X... vient consultér pour dysphagie durant depuis plus de six mois. Déglutition très douloureuse pour la salive et pour le vin, les solides passent presque sans douleur: a. maigri, nie énergiquement la syphilis. A l'examen, boursoufflement avec ulcération de la paroi latérale gauche du pharynx et infiltration de la moitié gauche de l’épiglotte et du ligament aryténo-épiglottique. La nature de la lésion ne fait plus de doute. En présence des négations si fermes da

malade, M. Garel lui fait remarquer qu'il est fort regrettable qu’il n'ait pas eu la syphilis, car ses lésions auraient été plus vite guéries. Le malade réfléchit un moment et avoue une chaudepisse et un instant après un petit chancre volant du frein, il y a trente ans; n’a d’ailleurs pas été soigné. On prescrit KI 4 grammes.

Le malade revient sept jours après et, dès son arrivée, déclare qu'il a eu la vérole, non pas il y a trente ans mais bien il y a trente-quatre ans.

Le troisième jour du traitement les douleurs ont complètement disparu. Actuellement ne souffre plus. Les lésions ont diminué notablement.

OBSERVATION II

Mme X... se plaint de dysphagie datant de deux mois. Depuis quelques mois, céphalées nocturnes. Rien à l’examen. En l'absence de M. le docteur Garel, le traitement spécifique (KI 3 grammes) est institué par notre collègue Bernoud, interne du service. M. le docteur Garel examine la malade quelques jours après, tous ies phénomènes fon:tionnels ont disparu ; l'examen lui montre à la base de la langue au nfteau de l'amygdale linguale volumineuse, de la grosseur d’une noisette, une petite ulcération blanchâtre allongée dans le sens antéro-postérieur, ovalaire. Deux jours après la saillie a diminué considérablement. Dix jours après tout a disparu.

La malade nie tout antécédent spécifique.

(I s’agit ici d’un cas intéressant où le diagnostic fut porté d'abord simplement d’après la dysphagie. La lésion, difficile à trouver, ne fut aperçue que quelques jours après- La malade n’en bénéficia pas moins dès le début du traitement spécifique).

OBSERVATION III

Mme X... (âgée) se présente pour dysphagie datant de 3 mois, ce qui évéille aussitôt le soupçon de syphilis. La voix est nasonnée, cependant on songe à une affection maligne. Mais à l'ouverture de la bouche, la syphilis n’est plus douteuse.

Rougeur vive, perforation du voile, légère ulcération à droite, etc. .

Nie toute contagion de son mari; tient un café et croit avoir bu après quelqu'un de malpropre, ce qui lui aurait donné une maladie vénérienne il y a trois ans.Coryza depuis cinq mois. :

Traitement : KI 6 grammes.

Deux mois après, revient avec accidents multiples du côté gauche. Souffre depuis deux mois. Coryza de la narine gauche. N'a pas voulu prendre KI de peur «de devenir folle ». Ulcération du pharynx et du voile. Rougeur diffuse.

Traitement : KI 4 grammes.

OBSERVATION IV

DYSPHAGIE DE 7 MOIS. — ACCIDENTS TERTIMRES (24051).

M. X..., adulte. Accidents spécifiques il y a trois ans. A toujours eu avant la syphilis des poussées d’amygdalite. Le diagnostic est établi d'emblée d’après la dysphagie qui remonte à sept mois.

A l’examen, gomme de l’amygdale gauche ulcérée. Luette rejetée à droite hypertrophiée. KI 5 grammes.

Huit jours après, le malade est revu. La dysphagie a disparu au bout de trois jours. La cicatrisation est très avancée.

Le malade revient de nouveau ayant pris de l'iodure vingtcinq jours 5 grammes et un mois 2 grammes. Actuellement, cicatrice linéaire suivant le bord libre du pilier antérieur,un peu de rougeur du pilier postérieur.

Re ir Le malade revient trois mois après pour douleur de la gorge. Rougeur du pilier gauche et gonflement de l’amygdale. Le malade est remis à l'iodure (6 grammes). A fumé depuis quelques jours, ce qu'il n'avait pas fait depuis longtemps.

OBSERVATION V