CHAPITRE PREMIER

Notre intention nest pas d'écrire l’histoire des manifestations syphilitiques de la gorge. C’est là un sujet beaucoup trop vaste pour le cadre de ce travail. Nous en retiendrons seulement ce qui a trait au symptôme «dysphagie »,et les points particuliers du diagnostic où la règle de Garel nous paraît devoir faciliter la tâche du médecin.

Le chancre de l’amyedale résume tous les accidents primitifs de la gorge ; on peut, en effet, considérer comme quantité négligeable le chancre du palais, du voile et des piliers. Fournier (Chancres extra-génitaux, 1897) note deux cas du premier et un cas du second, dans son observation personnelle. Barthélemy relate un cas de chancre du pilier. Mauriac en cite un de l'isthme et un de la cavité pharyngienne.

Nous n’avons donc à considérer que la dysphagie consécutive au chancre de l’amygdale. Liée à un accident de connaissance relativement récente (Rollet, 1859), mais observé de plus en plus souvent, elle

2e a subi la même fortune que lui. Il faut donc mentionner dans son histoire les noms de Diday (1861), Mauriac (1883), Legendre (1884), Dieulafoy (1895). Depuis cette date, les chancres de l’amygdale sont devenus monnaie courante, car l'attention des cliniciens a été éveillée à ce sujet. Et 1l n’est pas douteux qu’actuellement encore l’amygdale constitue, pour la syphilis, une des portes d'entrée le plus souvent méconnues.

Les statistiques les plus récentes en font foi. Pour Fournier, le chancre amygdalien vient au troisième rang des chancres buccaux (lèvres, langue, amygdale). D’après Bloch (Arch. dermat, 1897), qui a compulsé les cas de chancres extra-génitaux de la clinique du professeur Pick, à Pragues, il se rencontre dans la proportion de 3 sur 90. D'après Harrisson- Grifftin (New-York Medic. Journ., 1896), dans la proportion de.2 sur 18. Hitz (Med. Record, septembre 1895) insiste sur l'intérêt que comporte la recherche du chancre amygdalien, souvent confondu avec une angine simple, et il arrive à cette conclusion, qui est aussi la nôtre, que toute ulcération de l’'amygdale, durant depuis plusieurs semaines sans céder au traitement ordinaire, sera tenue pour suspecte.

Disons, sans entrer dans plus de détails, que tous les auteurs mentionnés plus haut ont accusé dans le chancre de l’amygdale une dysphagie intense et durable, sans préciser et sans S’expliquer davantage à ce sujet. Ferro notamment (Thèse Paris, 1897) dans un travail sur la forme douloureuse du chancre amyg-

ST dalien, insiste surtout sur l'importance d’un diagnostic précoce.

L'observation de la dysphagie a été jusqu’à ce jour à tel point négligée qu’on rencontre à ce sujet des contradictions au moins étranges. C’est ainsi que, dans un travail sur le chancre de l’amygdale paru récemment dans le j>urnal de Moure l’auteur, après avoir cité deux cas publiés par Arslan de Padoue et relaté la dysphagie d'un mois qui les a accompagnés, parle du « peu d’entité » ou « d’absence de la douleur ». Insistant ensuite sur les difficultés du diagnostic, il ajoute : « Ceci montre bien la nécessité de rechercher un symptôme clair pour ne pas se laisser surprendre comme notre collègue qui enleva l'amygdale ». La règle de Garel nous paraît répondre au desideratum de l’auteur, et il n’est pas douteux que son application dans l'espèce eût fait faire un diagnostic exact.

Ce qu'il nous importe donc de signaler c’est que tous les auteurs qui ont parlé de la dysphagie lui ont assigné une durée d’au moins trois semaines et plus. Dans les observations que nous relatons plus loin la dysphagie qui varie de 12 à 180 jours est en moyenne de 72. Larègle de Garel est donctoujours applicable.

La dysphagie du chancre de l'amygdale est identique, quant à sa cause, à celle des amygdalites en général. Dans tous ces cas, en effet, la glande est dure, douloureuse au toucher, et par suite au passage du bol alimentaire qui vient frotter contre elle. De plus, son hypertrophie intervient encore dans le même sens en rétrécissant le passage destiné aux

PS aliments. Il s’agit donc d’une dysphagie à la fois douloureuse et mécanique. Nous n'avons pas ici à invoquer d’autres causes, comme cela est nécessaire dans les cas de dysphagie secondaire, où toute lésion apparente fait souvent défaut.

- Quant aux difficultés que comporte fréquemment.

le diagnostic de chancre de l’amygdale, il nous sufira, pour en donner une idée, de rappeler toutes les erreurs commises à ce sujet. « Ce qui sans doute, n’a pas peu contribué, dit Fournier, à conférer au Chancre de l'amygdale un renom de polymorphisme, c'est qu'il réalise parfois des modalités objectives qu'on n’est guère habitué à rencontrer avec le chancre, où à mettre en parallèle avec lui; aussi parfois a-t-il donné le change pour une amygdalite vulgaire, d’autres fois pour une angine couënneuse, voire diphtérique, voire gangréneuse ». On a pu, en effet, observer des chancres de l’amygdale s’accompagnant de phénomènes généraux tels que des médecins distingués ont cru avoir affaire à de la diphtérie (V.cas de Legendre, Arch. gén.médec., 1884). Notre Obs. VIIT en présente un nouvel exemple. On trouvera dans notre Obs. V le cas d’une femme porteur d'un chancre de l’amygdale dont l’adénopathie concommittante fut qualifiée « oreillons » en raison d'une épidémie qui régnait dans le pays de la malade. Dans ce cas intéressant, le diagnostic fut fait d'une façon rétrospective par M. le docteur Garel.

Nous n'entreprendrons pas de faire le diagnostic différentiel du chancre amygdalien dans les trois premières semaines de sou évolution. Nous n'igno-

Em rons pas les difficultés qu’il comporte souvent, mais nous n'avons pas à les envisager ici. Nous affirmons, en revanche, que, passé ce délai, notre règle devient applicable à la presque totalité des cas.

Mais il ne suffit pas, pour que la formule de Garel soit valable, que tous les chancres de l’amygdale s'accompagnent d'une dysphagie de trois semaines au minimum, il faut encore qu'aucune autre affection ne $e présente avec ce symptôme.

Or, ilen est une qui a prêté à confusion avec une extrême fréquence: c’est l’angine simple. Tout paradoxal que puisse sembler le fait, il n'en est pas moins exact,on en pourra juger à la lecture de nos observations. Il n’est pas douteux qu’une angine banale puisse s'accompagner d’une dysphagie de dix, voire de quinze jours, mais jamais elle ne dépassera et même n’atteindra une durée de trois semaines.

L’angine pseudo-membraneuse doit aussi entrer en comparaison. Mais, sans parler des autres points, et pour nous en tenir au seul symptôme qui nous intéresse, la distinction est bien tranchée. En effet, cette affection a une évolution hâtive remarquablement aigüe qui « tourne court » au bout de quatre à cinq jours (Bourges). Nous voilà bien loin de la durée du chancre.

L'angine diphtérique, elle-même, a été confondue avec le chancre de l’amygdale. Mais, outre que ce sont là des cas rares, on nous accordera que la diphtérie, maladie à évolution rapide, donne rarement. lieu à une dysphagie de trois semaines (Voir, à ce

sujet, la thèse de Battier, Paris, 1897: Angines diphtéroïdes de la syphilis).

La pathologie d'une part, la clinique de l’autre, et surtout cette dernière, montrent que toutes les angines capables de donner le change n'ont pas la durée que nous indiquons. Quant aux cas de tuberculose ou de cancer, ils sont tellement rares, au moins relativement, qu'on a le droit de n’en pas tenir compte à priori. Ils seront, d'ailleurs, ultérieurement, distingués par l'examen complet du malade. |

Enfin,nous reconnaissons volontiers quedes amygdalites exceptionnelles, quant à la durée de la dysphagie, pourront en imposer pour un chancre, alors le diagnostic sera suspendu à la recherche des signes capitaux de l'affection si bien formulés par M. le professeur Fournier, savoir: l'unilatéralité de la lésion, les caractères de l'adénopathie et l'induration.

L'époque où la dysphagie relève de la formule de Garel correspond au moment même où le médecin traitant qui s’est mépris sur la nature d'une amygdalite, s'effraye de sa durée et demande le secours d'un laryngologiste (Voir nos Obs. I, II, II, IV, etc).

Aussi, pourrait-on nous objecter que nous n'avons pas grand mérite à faire alors un diagnostic jusquelà impossible, et que nous remportons sur un collègue une victoire que nous n’estimons pas cependant aussi facile qu'on pourrait le croire. Il nous suffirait, pour le prouver, de citer les nombreux cas où après un, deux mois et plus, l’idée de syphilis ?n’est pas venue à l'idée du médecin. M. le professeur Fournier,

Si que nous ne saurions trop citer ici, insiste sur ce fàcheux état d'esprit qui fait qu'en examinant une amygdalite on ne songe presque jamais à la syphilis. « Le chancre amygdalien, dit-il, n'est pas difficile à reconnaitre, mais à une condition expresse, c’est qu'on y pense. Ne taxez pas cette formule de naïveté, elle n'est, au contraire, que l'expression de la vérité ».

Si, d'après M. Fournier, on doit foujours songer à la possibilité du chancre de l’amygdale au début d'une manifestation pathologique de cet organe, on nous accordera facilement que n’y pas penser au bout de trois semaines constitue une faute. Et, comme la dysphagie est le symptôme toujours présent ici, on ne nous reprochera pas d'associer étroitement l'idée de dysphagie prolongée à celle de syphilis. La clinique justifie d’ailleurs pleinement une pareille façon de voir.

Nous ne croyons pas nécessaire d’insister longuement sur les avantages d’un diagnostic précoce, et les inconvénients qu’il peut y avoir à laisser sans traitement spécifique un malade atteint de chancre de l’amygdale qui, d’autre part, s’abstenant de précautions, contagionnera fatalement son entourage.

La règle comporte encore un vif intérêt au point de vue du diagnostic rétrospectif. Souvent, en effet, alors qu’il aura oublié toutes les circonstances qui ont accompagné un accident primitif déjà ancien, le malade fera mention d’une dysphagie de longue durée survenue il y a des années, dûe vraisemblablement à un chancre de l’amygdale. Il est inutile d'ajouter qu’alors le diagnostic sera toujours porté

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avec réserve, surtout en l'absence de cicatrice ancienne, ou d’accident actuel venant corroborer le

dire du malade. On en trouvera plusieurs exemples dans nos Obs. II, V, VI.

OBSERVATION I

DYsPHAGIE DE TROIS SEMAINES. — (CHANCRE INDURÉ DE L'AMYGDALE (5910).

M. X... (adulte) se présente à la consultation du docteur Garel se Blais dane de dysphagie remontant à trois semaines.

A l'examen, ulcération de l’amygdale; adénopathie. Le malade est envoyé à la clinique du professeur Gaïlleton, où nous avons pu retrouver son observation que voici :

M. X..., salle Saint-Camille. Antécédents: chancre mou. Bubon ouvert à droite. [l y a un mois, début par douleur à la nuque, maux de tête violents surtout le soir. Puis survint un mal de gorge qui alla empirant malgré les traitements. Gros ganglions sous-maxillaires. Actuellement, l’amygdale droite est tuméfiée, rouge, taillée à sa surface d’une large ulcération en forme de plateau avec exsudat blanchâtre. Pas de plaque ni éruption. Traitement spécifique. Onze jours après les ganglions ont disparu.

OBSERVATION II

DYSsPHAGIE DE DEUX MOIS. — ACCIDENT PRIMITIF DE L’AMYGDALE DROITE.

M. X... (adulte) souffre d’un mal de gorge, surtout à droite avec dysphagie très marquée pour liquides et solides. Au bout de huit jours ganglions sous- HE volumineux.

Le malade est soigné par son médecin pour une amygdalite aiguë (Cautérisations, gargarismes). Vient à l'Antiquaille au commencement de mai, à la consultation du docteur Garel qui, de par le seul fait de la dysphagie, diagnostique la

syphilis, et constate une ulcération grisâtre au niveau de l'amygdale droite. Le malade est envoyé à la clinique des maladies cutanées et syphilitique, où notre maître M. le professeur Gaïlleton porte aussi le diagnostic de chancre iiduré de Pamygdale.

À l'examen on constate que le malade est porteur d'une roséole confluente et de plaques muqueuses de la bouche.

L'accident primitif disparaît très vite sous l'influence du traitement spécifique. L'adénopathie sous-maxillaire unilatérale a persisté.

OBSERVATION III

DYSPHAGIE DE TROIS MOIS ET DEMI. — CHANCRE INDURÉ DE L'AMYG- DALE DROITE (7243).

. M. X..., (adulte), manœuvre, se plaint d’une douleur.pour avaler datant de trois mois et demi. Interrogé au point de vue syphilis, n’avoue rien. Les amygdales ont été cautérisées par un médecin. Rien sur la langue. Sur les gencives quelques plaques ressemblant à des aphtes, sauf une qui paraît très douteuse.

On peut reconstituer ainsi l’histoire de ce malade : pendant un mois et demi dysphagie très intense avec amygdale droite tuméfiée, le médecin a cru à une amygdalite gangréneuse. À ce moment il y eut des ganglions du même côté (accident primitif). Depuis ce temps la dysphagie n’a pas cessé. Au bout d’un mois et demi l’amygdale opposée est prise, tuméfiée et douloureuse, à ce moment furent pratiquées, sans résultats d’ailleurs, des cautérisations (Accidents secondaires). Rien à la verge. Le malade a maigri de dix kilogs du fait de sa dysphagie. Le traitement (deux pilules Dupuytren) améliore très rapidement le malade.

OBSERVATION IV

DYSPHAGIE DE PLUSIEURS SEMAINES. — DIAGNOSTIC RÉTROSPECTIF PROBABLE DE CHANCRE INDURÉ DE L'AMYGDALE (5429).

M. X... (adulte). Le diagnostic de syphilis s'est imposé par la présence de l’éruption très intense aux mains, par de

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la céphalée tenace, Le malade raconte qu'il a eu en juillet dernier une angine avec dysphagie prolongé:. Il s'agissait sans doute d'un accident primitif de l'amygdale. |

Un mois après, le malade, revu, présente de nombreuses plaques muqueuses sur les amygdales, la paroi postérieure du pharynx et le côté de la Juette.

OBSERVATION V

DYSPHAGIE DE SIX MOIS. — ACCIDENTS SECONDAIRES. — CHANCRE INDURÉ DE L'AMYGDALE PROBABLE (24658).

Mme X... (âge avancé) vient se plaignant d’uné dysphagie remontant à six mois environ ce qui fait penser aussitôt à la syphilis. A l'examen, on trouve des plaques muqueuses de la gorge, perte de cheveux, plaques à l’anus et à la vulve, céphalée nocturne et diurne avec un aspect général excellent. On affirme la nature syphilitique de l'affection au grand étonnement de la malade qui habite la campagne avec un mari très rangé, affirme-t-elle, Pressée de questions elle apprend qu’elle a pris chez elle, depuis huit mois environ,un petit-fils alors âgé de neuf mois et qu’elle nourrit à la tasse et à la cuiller. De plus, le fils de la malade, père de l'enfant est marié à X... depuis quatre ans. Sa première femme est morte à la suite d’une fausse couche à six mois (première grossesse). Il s'est remarié trois mois après. Sa seconde femme eut une fausse couche au bout de quelques mois et, à sa deuxième grossesse, l'enfant en question arrivé à terme. Cet enfant envoyé à neuf mois chez sa grand'mère après avoir été nourri par sa mère, avait présenté un « bobo » à la lèvre, pour lequel on lui donna des remèdes indéterminés et dont on ne parla pas aux grands parents.

La malade prétend que son mari ne va pas bien depuis trois ou quatre mois.

Ajoutons encore qu’au début de sa maladie, la malade a été soignée pour les oreillons qui étaient alors épidémiques dans le pays. [1 ne s'agissait sans doute que d’un paquet : ganglionnaire reiatif à un chancre induré de l'amygdale gauche, dont la cicatrice est encore visible (L'enfant, dans ce cas a dû contaminer ses grands-parents).

OBSERVATION VI