TROISIÈME PARTIE

Nous avons réservé pour la fin de notre travail toutes les questions théoriques qui ont été soulevées à l’occasion de la fièvre. Décidé a rester autant que nous pourrions le faire sur le terrain des faits, nous avons évité tout ce qui ressemblait à une hypothèse. Nous ne pouvions cependant laisser de côté les opinions qui, à tous les âges, se sont successivement élevées sur la nature et les causes prochaines de la fièvre. Faire cette étude avec les détails qu’elle demande, ce serait entreprendre un énorme travail, ce serait vouloir reconstituer, à l’occasion d’un des faits pathologiques les plus importants, toute l’histoire de la médecine. La fièvre a subi, en effet, toutes les transformations des idées générales qui en ont marqué les différentes phases et chaque homme, comme chaque système, lui a imprimé un cachet particulier. C’est que la fièvre, comme tous les grands systématiques l’avaient compris, si elle venait à être expliquée, donnerait la clé des sympathies des organes; c’est qu’elle démontrerait l’influence de l’état morbide local

sur la résistance organique ou vitale et sur la nature de cette résistance ; c’est qu’enfin elle nous permettrait d’apprécier le mode de production des forces, cet écueil de toutes les physiologies, de tous les systèmes pathologiques

Presque partout, dans ces hypothèses, le mouvement fébrile a été isolé de la lésion organique dont il était le symptôme. 11 a été isolé de sa cause comme constituant une maladie spéciale, et cet être nouveau, une fois constitué , on lui a attribué une existence séparée et indépendante de toute lésion. Nous éviterons autant que possible de nous occuper ici des fièvres : le mouvement fébrile seul fera l’objet de nos recherches et nous laisserons de côté toutes les théories qui se sont succédées sur la nature des pyrexies.

Le génie observateur d’Hippocrate paraît avoir saisi cette distinction ; il avait reconnu que la fièvre est un phénomène commun et constant de beaucoup de maladies différentes, des inflammations en particulier. A en croire Riolan , il appelle la fièvre un feu et fébricitants ceux qui en sont consumés. Haller pense qu’il a méconnu les caractères du pouls. Yan Swieten est d’une opinion contraire. Il est vrai, dans tous les cas, de dire qu’Hippocrate( liv. YI des Épidémies ) s’occupait surtout des caractères de la chaleur fébrile. D’ailleurs, Hippocrate n’a pas laissé de théorie de la fièvre. La bile, l’atrabile, plus abondantes, peut-être altérées; voilà

la cause principale des fièvres; la pituite et le sang y jouent aussi un rôle important.

Les différents types fébriles sont indiqués avec netteté dans les livres hippocratiques.

Erasistrate, cité par Galien, a surtout étudié la fièvre symptomatique des phlegmasies de cause interne et externe. Il faisait naître la fièvre de la pléthore et croyait qu’il ne pouvait pas exister de fièvre sans inflammation. Les mouvements artériels, constituaient , pour Erasistrate, l’essence de la fièvre.

PourCelse, qui a si bien connu les caractères du mouvement fébrile, la fièvre est une maladie générale. Les phlegmasies ne rentrent pas, selon lui, dans cet ordre nosologique, et la fièvre qui les accompagne n’en est que le symptôme.

Galien insiste aussi sur cette distinction. Des fièvres, dit-il, les unes dérivent des phlegmasies et ne sont que comme des symptômes tenant aux parties enflammées ; les autres proviennent des humeurs. Il définit ainsi la fièvre :« Febris est innati caloris mutatio sive declinalio ad statum præter naturam , pulsibus vehementioribus ac crebrioribus redditis. »

Galien , qui n’est pas aussi explicite que Celse sur la partie descriptive de la fièvre et sur la valeur relative des symptômes fébriles, insiste toutefois plus que lui sur l’importance de l’examen de la température : « Essentia quidem febrium est in genere caloris præter na-

1847. — Delpech ,

turam. » Mais sa théorie humorale appliquée à la fièvre lui enlève une partie du mérite de ces heureux aperçus.

Citons pour mémoire Cœlius Àurelianus , Alexandre de Tralles, Oribase, Palladius et Synesius, qui s’occupèrent plutôt des fièvres que du mouvement fébrile.

Les Arabes ajoutèrent "peu de chose à ce que l’antiquité leur avait transmis sur la fièvre. Avicenne la définit une chaleur étrangère allumée dans le cœur et se rendant de cet organe à tout le corps, au moyen des esprits et du sang, par les artères et les veines.

Avicenne fait une remarquable distinction entre la fièvre qui est une maladie et celle qui est un accident ; dans la seconde, fapostème est la cause de la maladie, la fièvre est faccident. Cette distinction entre la fièvre qui reconnaît son origine dans une cause locale et celle qui semble exister par elle-même et sans lésion est nettement tranchée dans les écrits du médecin arabe. On a, selon nous, trop rabaissé le rôle que les Arabes, et Avicenne surtout, qui s’est occupé le plus spécialement de ce sujet, ont joué dans l’histoire de la fièvre.

On trouve dans les écrits de ce grand homme d’importantes considérations sur les fièvres et le mouvement fébrile. Avicenne décrit la fièvre inflammatoire; mais il la rattache à la putridité du sang. La couenne inflammatoire nous paraît avoir été l’origine de cette opinion théorique combattue plus tard expérimentalement par Yan Helmont. Ce qui nuit à la spontanéité de ses opi-

nions , c'est la crainte où il paraît être de s’éloigner, dans la pratique, des doctrines dont Galien avait été l’interprète.

Fernel, qui passe pour un pyrétologiste plus avancé, n’a rien ajouté aux idées émises par Avicenne.

Une pratique consciencieuse , une habileté remarquable d’observation, furent pour Forestus, qui s’occupa plutôt des fièvres que de l’état fébrile, des guides sûrs qui l’élevèrent, à beaucoup d’égards, au-dessus des médecins qui l’avaient précédé.

Sennert ne profita pas de l’exemple de Forestus, il remonta jusqu’aux traditions de Galien et d’Avicenne, dont il se fit l’un des plus zélés interprètes; il reconnut cependant la généralisation de la fièvre sous l’influence d’une cause locale.

Cependant les théories de Galien ne régnaient plus sans conteste dans les écoles.

Déjà Paracelse avait cherché dans une effervescence analogue à celles que déterminent les corps chimiques l’origine de la fièvre, lorsque parut un de ces hommes qu’une imagination trop active entraîne parfois au-delà des limites dans la recherche de la vérité, mais qui ont le privilège d’imprimer aux idées de leur siècle une impulsion décisive : cet homme fut J. -B. Van Helmont. Ennemi né des théories de l’école et des doctrines galéniques qu’il poursuivait de sa logique et de ses sarcasmes, il repoussa loin de lui les hypothèses humora-

les, et chercha clans un principe plus élevé l’origine de la réaction fébrile. L’examen fréquemment répété du sang sorti de la veine lui fit nier la putridité du sang, considérée jusqu’alors comme la cause de la fièvre. « Sciant enim scholæ cruorem in venis putrefieri nun- »quam quin simul vena putreal, ut in gangrena et mor- » tificationibus. »

Mais tout en reconnaissant la haute valeur du célèbre apôtre des doctrines vitalistes et l’influence heureuse qu’il a exercée en portant au milieu de traditions vénérées le doute et l’examen, regrettons qu’il soit tmbé dans des hypothèses nouvelles et aussi gratuites que celles qu’il venait de combattre. La fièvre est causée par les mouvements d’un principe intelligent, l’archée, qui s’efforce de chasser au dehors un principe morbide, introduit dans l’économie. * Intendit namque Archæus » per tremulos rigores excutere adhærens parti similari ex- » crementum... Ipse Archæus cit rigores fébriles, fri- » gora et calores. »

Willis et Sydenham suivirent de près Van Helmonl. Tandis que le dernier, héritier en partie des opinions du médecin brabançon, remplaçait l’archée par la nature, Willis, disciple en ce point de Paracelse, mais éclairé par la découverte de Harvey, plaçait dans le sang la fermentation qui détermine la fièvre. « Sanguis in febre efv fervescet et insuper fervore suo veîut mustum efflores- » cens, a sordibus purgalur. » Fier des prétendues dé-

couvertes chimiques de son époque, W illis remplaçait la pituite, la bile et l’atrabile par ces principes chimiques du sang : l’esprit, le soufre, le sel, la terre et l’eau. Il recula jusqu’aux temps les moins éclairés de la médecine en considérant dans la fièvre putride (inflammatoire) les altérations phlegmasiques comme étant toujours le résultat de la fièvre.

a Febris, dit Sydenham, naturæ est machina ad dif- » flanda ea quæ sanguinem male habent. »

La fièvre purifie le sang comme l’aposlème purifie la chair. Aux mots près , il n’y a pas loin de la fureur de l’archée de Van Helmontà l’aversion pour la matière fébrile que Sydenham prête à la nature. « Materia febrilis » quæ nondum turgescens a massa sanguinea, ulcurn- » que assimilita fuerat, jam tandem non solum inutilis, » verum et inimica naturæ facta, illam exagitat quodam » modo atque lacessit;ex quo fit ut naturali quodam » sensu irritata, et quasi fugam molita, rigorem in cor- » pore excitât, atque horrorem, aversationis suæ tes- » tem et indicem. »

Pour Stahl, l’âme remplace la nature; mais, pour lui, comme pour Sydenham et Van Helmont, la fièvre est une opération utile. Toutes les phases de la fièvre, tous les actes qu’elle détermine, sécrétions, excrétions, etc., sont disposés dans un but déterminé d’épuration.

Stahl touche à Hoffmann par la description de quelques actes mécaniques qu’il place sous la direction de la nature.

Hoffmann considère la fièvre comme une affection spasmodique des systèmes nerveux et vasculaire. Une irritation des parties nerveuses et la contraction qui en résulte refoulent, des petits vaisseaux vers le cœur, les fluides circulants. Bientôt le mouvement inverse se produit, le cœur entre en action pour chasser le sang dans les vaisseaux resserrés, jusqu’à ce que, le spasme cessant, les excrétions s’établissent et la fièvre disparaisse.

Boerhaave, qui fit des altérations du pouls le seul indice de la fièvre, l’attribuait à une irritation des organes sanguins par une cause morbifique. Un épaississement particulier du sang précède la fièvre ou se développe dans son cours; de là, des obstructions primitives que la fièvre peut faire disparaître ou des phlegmasies qui la suivent. Cette opinion de Boerhaave a été de nos jours vivement attaquée ; elle peut cependant s’expliquer de manière à donner à ce grand homme un titre de plus à sa réputation bien méritée d’observateur de premier ordre. Ne peut-on pas, en effet, considérer cette opinion de l’épaississement du sang comme fondée sur le fait, aujourd’hui constaté, de la eoagulabilité plus grande de ce liquide dans certaines circonstances et des lésions qui peuvent résulter de l’exagération de la fibrine.

Déjà, à la fin du siècle précédent, Bellini avait fait jouer, dans la fièvre et dans ses formes différentes, un grand rôle à la viscosité du sang.

Cullen, qui a laissé de plusieurs espèces de fièvres de si intéressantes descriptions, marqua la seconde époque de réaction contre les théories humorales. Il plaça dans le système nerveux l’origine du mouvement fébrile : « L’énergie du cerveau est diminuée, et de là naît une

» faiblesse marquée dans toutes les fonctions . Celle

» faiblesse devient un stimulant indirect pour le système

» vasculaire . Au moyen de l’état du froid et du

» spasme qui l’accompagne, l’action du cœur est aug- » mentée..... » De là, retour de l’énergie cérébrale par l’afflux du sang, par suite, de la tonicité des vaisseaux, et destruction du spasme.

Ainsi le système nerveux non intelligent et quelques actions mécaniques servent à Cullen à expliquer le mouvement fébrile dont un accès intermittent est, pour lui, le type le plus complet. Cette préoccupation se retrouve évidemment dans ses idées théoriques.

Le savant Borsieri semblait destiné à résumer tous les travaux des auteurs qui l’avaient précédé sans ajou* ter par lui-même un cachet particulier à l’étude de la fièvre. Il représente, pour ainsi dire, à propos de ce phénomène, les opinions anciennes; il établit l’état de la science et semble préparer la voie à de nouvelles découvertes.

Déjà, chez les anciens, nous avons vu quelques médecins considérer la fièvre comme un symptôme et l’attribuer comme effet aux altérations locales des solides,

Hippocrate peut-être, mais surtout Erasistrate et Celse, Avicenne, Sennert, avaient établi l’influence exercée par les phlegmasies sur la production du mouvement fébrile. Ces grands observateurs léguèrent leurs traditions à Chirac et à George Baglivi.

Des monographies importantes, en éclairant les altérations anatomiques découvertes chez les sujets morts d’un certain ordre de fièvres, devaient ouvrir une phase nouvelle à la connaissance des causes et de la nature du mouvement fébrile.

Rœderer et Wagler, Michel Sarcone, avaient été les précurseurs de Pinel.

Pinel marque en effet une époque intéressante. Lorsque parut la Nosographie philosophique , tous les écrits qui auraient pu établir la localisation anatomique de la fièvre étaient tombés dans un oubli presque complet, et l’opinion scientifique dominante ne s’élevait pas au-dessus des conclusions de la pyrétologie de Selle. Pinel attaqua vivement ces doctrines où la fièvre est considérée comme un élément isolablequi peut se joindre à toutes les affections aiguës et aux phlegmasies en particulier, ou exister par lui-même et comme maladie essentielle; mais il ne sut pas formuler nettement cette opinion que, dans le premier comme dans le second cas, la fièvre n’est que le résultat, l’expression, d’un état morbide, et qu’elle ne constitue pas la maladie.

Cependant la gloire de Broussais a trop obscurci les

services rendus par Pinel à l’histoire de la fièvre. S’il n’a pas posé le principe, il l’a clairement entrevu et indiqué; il suffît, pour s’en convaincre, de lire les réflexions qui terminent l’histoire de la fièvre muqueuse : « Quelque induction qu’on tire des faits parti-

* culiers . on ne peut guère méconnaître une affec-

» tion primitive dirigée sur l’organe sécrétoire, c’est- » à-dire une irritation particulière de la membrane » muqueuse qui revêt les premières voies, et qui, par » une sorte de correspondance sympathique avec les » autres systèmes de l’économie animale, produit cet » ordre de fièvres. »

Lorsqu’il traite des phlegmasies en général, il établit le rapport qui unit la fièvre à la lésion locale : « Qu’une » cause irrite certaines parties internes ou externes, si » cette irritation est vive et prolongée au point de pro- » duire la fièvre, ne doit-on point présumer que, par » une sorte de réaction, la sensibilité du cœur et du » système vasculaire est augmentée au point d’occa- » sionner un mouvement fébrile. »

Plus loin, il appelle la chimie à son secours pour rechercher les altérations du sang.

Ce n’est point là, sans doute, de l’essentialisme obstiné; Pinel, d’ailleurs, n’a pas donné de théorie particulière de la fièvre, ni même de définition. Nous n’avons pu toutefois nous dispenser de signaler un pas fait dans la science vers une explication plus complète de son mode de production dans les états morbides.

Pinel n’eut pas le courage de pousser jusqu’à leur terme logique les principes qu’il avait émis avec hésitation. Un médecin d’un esprit plus positif, Prost, devait les formuler plus nettement et en tirer des conclusions plus rigoureuses (1).

Prost définit la fièvre : « Un trouble de la circulation » artérielle causé par l’excitation directe ou sympathique » du système à sang rouge. »

Dans ce dernier cas, le système nerveux sert à transporter du point lésé vers le cœur et les vaisseaux l’excitation qui produit la fièvre.

« Le caractère essentiel de la fièvre résulte de la part » qu’y prend le système nerveux : tantôt les artères sont v principalement affectés dans son cours, tantôt ce sont » les nerfs ; » de là des dénominations différentes.

« Lorsque l’irritation est bornée à une partie, lors- » qu’elle n’est point assez vive pour se communiquer » jusqu'au cœur et qu’elle n’est pas assez forte, ni la sus- » ceptibilité assez accrue, pour troubler tout le système » nerveux et son centre, la maladie est locale, finflam- » tion idiopathique; la fièvre n’a pas lieu. »

On voit dans quel excellent esprit le livre de Prost était conçu. ïl resta cependant ignoré, et ce ne fut qu’à une époque plus rapprochée de nous qu’on en reconnut la valeur,

(1) Prost, Delà médecine éclairée par T observation et par Couverture des corps ; Paris, 1804.

L’activité puissante et le génie de Broussais devaient féconder les opinions encore hésitantes de Prost et leur donner le baptême de la célébrité et de la discussion. En signalant ici l’influence que les idées de Prost durent exercer sur l’illustre auteur de l’Examen des doctrines, nous ne voulons rien lui enlever de sa gloire. Les idées scientifiques s’élaborent peu à peu au milieu des intelligences, et des travailleurs, souvent obscurs, en rassemblent péniblement les éléments; ce sont les membres dispersés d’un corps qui doit s’animer sous un souffle créateur. L’homme de génie les rassemble : expression vive et saisissante du travail des siècles, il résume en lui son époque et, dans l’histoire de la marche de l’esprit humain, il brille comme un point lumineux dans les souvenirs obscurs du passé : tel fut Broussais. Oublions les discussions soulevées par ses doctrines, mais admirons en lui cette intelligence puissante et généralisatrice dont l’influence a été si grande sur les progrès de la médecine.

Pour Broussais, la fièvre c’est le mouvement fébrile; elle n’est jamais que le résultat d’une irritation primitive ou sympathique du cœur par laquelle ce viscère précipite ses contractions. Toute irritation avec fièvre est une inflammation ; les lièvres essentielles ne sont que des mouvements fébriles sympathiques de la gastro-entérite simple ou compliquée.

Ainsi Broussais, localisateur plus hardi que tous ceux qui l’avaient précédé, détruit d’un seul coup tout l’édi-

lice des fièvres essentielles pour le remplacer par l’inflammation. Il n’entre pas dans notre sujet de dire la révolution médicale accomplie par l’énoncé des principes delà médecine physiologique; nous continuons l’histoire des opinions émises sur la nature du mouvement fébrile en laissant de côté les débats qui s’élevèrent lors de la découverte de Broussais entre ses partisans et ses antagonistes.

Parmi les médecins qui admirent les principes de la médecine nouvelle , tous ne localisèrent pas , comme son auteur, les irritations d’où naît le mouvement fébrile.

Pour Georget, la fièvre fut : « une excitation cérébrale » et nerveuse, idiopathique ou symptomatique. »

Pour Dugès, la fièvre ne fut plus « qu’une exaltation » générale du système nerveux.... La suraction du sys- » tème circulatoire, regardée comme un élément essen- » tiel de la fièvre, n’est qu’un effet de l’exaltation du » système ganglionnaire. »

Parmi les médecins qui n’acceptèrent pas les opinions de Broussais, nous citerons M. le professeur Chomel qui

* réserva exclusivement le nom de fièvre à un groupe » particulier de maladies, en appelant mouvement ou » appareil fébrile la fièvre symptomatique produite par

* une autre affection. »

Cette opinion de l’existence isolée des fièvres fut soutenue avec talent et persévérance à une époque où presque toute la génération médicale se pressait aux le-

çons de Pillüstre professeur du Val-de-Grâce, et maintenant encore M. Chomel reste le représentant éclairé de l'opinion qui , tout en admettant les lésions locales observées dans les fièvres, refuse de les attribuer toutes à la phlegmasie.

M. le professeur Bouillaud (1) donne de la fièvre la définition suivante : « La réaction exercée sur le système » sanguin, qui communique avec celui de l’organe af- » fecté, se centralise en quelque sorte sur le cœur, d’où » elle s’irradie sur le système artériel et , de là , sur le » reste du corps, De cette réaction surgit une modifi- » cation plus ou moins marquée des actions des divers » organes. Les phénomènes culminants de la réaction » qui nous occupe sont l’accélération des battements » du cœur et des artères, et l’augmentation de la tem-

» pérature du corps . Ces phénomènes constituent

» cet état général connu sous le nom de fièvre. On » donne le nom de symptomatique, ou sympathique, à » cette espèce de fièvre pour la distinguer de celle qui » se manifeste primitivement, c’est-à-dire sans le déve- » loppement préalable de quelque inflammation locale, » et à laquelle on pourrait réserver la dénomination de » fièvre primitive ou idiopathique, en attachant toute- » fois à cette dénomination un sens different de celui » que Pinel et les essentialistes de son école avaient

(1) Nosographie médicale.

» proposé . La fièvre intense est une phîogose géné-

» raie du système vasculaire. » Pour M. Bouillaud, il peut exister de la fièvre lorsqu’une irritation directe ou sympathique du système sanguin n’a eu pour résultat que de produire des troubles dynamiques ou nerveux , sans qu’il y ait, comme dans l’inflammation proprement dite, une lésion grave des parties solides et liquides dont se compose la partie enflammée.

Ainsi, comme cela devait être de toute nécessité, la théorie de la fièvre a suivi la destinée de toutes les questions générales en médecine ; elle a pris sous l’influence de tous les systèmes, de toutes les écoles, des idées de chaque médecin, une physionomie particulière.

Sous le règne des doctrines humorales, elle a trouvé dans les altérations des liquides sa cause première et son origine. La fermentation l’a suffisamment expliquée aux alchimistes du moyen âge. Les vitalistes y ont. reconnu l’action intelligente d’un principe immatériel (archée , âme , nature) repoussant un élément morbide, tandis que des modifications dans le cours des liquides en rendaient compte aux mécaniciens ; pour une autre école, les altérations des solides pouvaient seules la pro-

duireâ Tantôt localisée dans îe cœur, et tantôt à Pextrémité des vaisseaux, dans le cerveau ou dans les nerfs ; attribuée à la diminution ou à l’exagération des forces, au spasme ou à l’inflammation, elle reste encore aujourd’hui comme un phénomène dont la nature nous échappe et dont il nous est seulement donné d’observer les caractères extérieurs.

Ceux-ci se divisent en deux espèces : les uns presque mécaniques et que nous apprécions facilement dans leur marche et dans leurs effets , et les autres appartenant à des régions moins accessibles de la physiologie morbide.

Parmi les premiers, les modifications circulatoires centrales et périphériques; parmi les seconds, la calorification et tout ce qui dépend en général de finfïuence nerveuse.

Deux systèmes sont donc influencés dans la fièvre : deux systèmes généraux comme la maladie elle-même ; mais lequel des deux est frappé primitivement? lequel subit la réaction ? Une irritation du système circulatoire amène- t-elle des mouvements exagérés dans les liquides, et les symptômes nerveux ne sont-ils que le résultat du trouble apporté nécessairement par la circulation modifiée des organes qui les produisent ? Au contraire, le système nerveux entre-t-il en action dès l’abord, et, agissant sur la circulation, détermine-t-il ces altérations physiologiques que l’on peut artificiellement produire en le lésant dans les expériences faites sur les

animaux? Telle est l’alternative dans laquelle on se trouve placé pour expliquer l’origine des phénomènes fébriles. Sont-ce les vaisseaux, sont-celes nerfs, qui transportent d’un point enflammé la sympathie vers les organes centraux, et, le sang lui-même étant altéré, n’est-ce pas le système nerveux qui reçoit l’impression morbide et qui, par une action en retour, réagit sur les organes circulatoires? N’en est-il pas de même lorsque ceux-ci sont primitivement lésés? La science n’est pas faite sur ce point, l’étude des conditions physiologiques de l’action des deux systèmes n’a pas assez éclairé leurs fonctions pour qu’on puisse affirmer quelle est la liaison et l’origine des phénomènes morbides, où leur action vient se confondre. Regrettons , avec M. le professeur Bouillaud, le silence de la physiologie sur plusieurs points nécessaires à la solution définitive de ces problèmes, et contentons-nous d’avoir indiqué, du moins, dans quelle voie la solution doit en être cherchée.