PREMIÈRE PARTIE
Est-il possible de donner de la fièvre une définition qui tienne compte à la fois et de sa forme et de sa nature? Parmi les anciens auteurs, la plupart avaient cherché à faire entrer dans leur définition ces deux éléments. Bordeu, l’un des premiers, s’isolant des théories nombreuses que la définition de la fièvre avaient soulevées, reconnut l’ impossibilité de pénétrer l’essence intime des phénomènes fébriles. « Il est aussi difficile de dire au » juste ce qu’est la nature de la fièvre, qu’il l’est de dire v ce qu’est la nature du mouvement, celle de la chaleur » et d’autres choses semblables. » Laissant ici de côté
toutes les discussions auxquelles cette question a donné lieu, nous nous contenterons, comme la plupart des auteurs les plus modernes, d’une définition descriptive qui nous permette seulement de reconnaître la fièvre à ses caractères extérieurs.
Nous définirons la fièvre un état morbide, caractérisé, comme phénomènes principaux, par l’élévation delà tem-
pérature du corps et par l’accélération du pouls, et, comme phénomènes secondaires, par des troubles fonctionnels variés.
Cette définition est presque identique à celle que Celse en avait donnée. Plus avancé qu’IIippocrate et que Galien même, dont il fut le prédécesseur, Celse, tout en indiquant l’importance qu’on devait accorder à la chaleur exagérée du corps et à la fréquence des pulsations vasculaires dans la détermination de la fièvre, avait parfaitement reconnu que deux ou trois symptômes étaient insuffisants pour caractériser cet état pathologique. Après avoir établi la valeur de l’élévation de la température et de l’accélération des pulsations veineuses , il ajoutait :
« Igilur intueri quidem etiam ista oportet, sed his v non omnia credere; ac protinus quidem scire, non » febricitare eum cujus venæ naturaliter ordinatæ sunt, t) teporque lalis est qualisesse sanis solet; nec protinus » etiam sub calore motuque febrem sese concipere : » sed ita si summa quoque arida inæqualiter cutis » est (1). »
A en croire Haller et Sauvages, Hippocrate n’aurait pas connu l’importance du pouls dans la détermination
(1) Celse, édition de Haller, 1. 1, p. 140.
de la fièvre. « Constat apud eruditos, dit Sauvages , Hip- » pocratem manibus pectori et abdomini sparsim ad- »motis, de febris præsentia, potius quam ex pulsu, » judicasse (1). »
WanSwieten contredit cette assertion : « Galenus (2), » memoriæ tradidit Hippocratem omnium primum, quos » noverat, pulsus nomen litteris mandasse ; neque vide- » batur artem quam complectitur ignorasse (3). »
A notre époque les variations delà température, moins faciles à apprécier que les pulsations du pouls, ont joué un rôle secondaire dont les recherches récentes, faites avec plus d’exactitude et de soin, semblent destinées à les faire sortir. Pour nous, dans l’exposé que nous allons faire des caractères de l’état fébrile, nous les placerons en première ligne.
Nous étudierons successivement :
d° Les symptômes constants de la fièvre ;
2° Ceux qui, sans être constants, se rencontrent le plus fréquemment dans l’état fébrile et peuvent lui être attribués 5
(1) Sauvages, Nosologia meth. , Amsterdam, de Tournes, 1768, 1. 1, p. 256.
(2) De pulsuum differentiis , lib. I, cap. 2; Charter, t. VIII, p. 15.
(3) Van Swieten, Comment., Lugduni Batavorum, Verbeek, 1749, t. II, p. 15.
3° Ceux enfin qui, rapprochés quelquefois delà fièvre et regardés comme étant sous sa dépendance, doivent en être isolés.
1° Des symptômes constants de la fièvre.
Les phénomènes fébriles que notre définition même nous amène à placer dans cette première division sont l’e'Iévation de la température et l’exagération de la fréquence du pouls; sont-ils, examinés séparément, caractéristiques de la fièvre , et leur réunion même doit-elle toujours être considérée comme constituant un état fébrile, c’est ce qu’il faut éviter de croire. Celse, qui a montré tant de sagacité dans l’appréciation d’un grand nombre de phénomènes morbides , n’avait pas méconnu les causes de l'incertitude que peut laisser dans l’esprit la réunion de ces deux phénomènes. « Venis maxime » credimus fallacissimæ rei quia sæpe istæ lentiores » celerioresve sunt etætate et sexu etcorporum natura...
» Eas concitat et resolvit sol et baïneum et exercitatio » et motus et ira et quilibet animi affectus.
» . Altéra res cui credimus, caîor æque fallax, nam
» hic quoque excitatur æstu, îabore, somno, me tu, solli- » citudine (1).»
Ainsi l’excitation physiologique, une course rapide,
(!) Loc. citato , p. 1 89,
l’ingestion de substances stimulantes, l’insolation, les affections de l’âme, déterminent dans l’économie des mouvements compatibles avec l’accomplissement normal des fonctions, et qui pourraient être confondus avec un état fébrile par un observateur inattentif. Ainsi l’âge, le sexe, le tempérament, l’état normal de chaque individu, doivent être portés en ligne de compte dans l’appréciation de la valeur des phénomènes fébriles.
Malgré la digression apparente où nous entraîneront ces considérations , nous ne croyons pas pouvoir nous dispenser, en étudiant le pouls et la température de la fièvre, d’examiner rapidement le pouls et la température de l’état normal aux différents âges et dans quelques conditions physiologiques. Le médecin ne peut à chaque instant renvoyer au physiologiste celui qui attend de son expérience une direction dans l’investigation des phénomènes; autant il lui est utile de connaître l’état normal des tissus pour étudier leurs lésions, autant, dans l’examen des symptômes, il doit se rappeler à chaque instant qu^il part de l’état normal pour en étudier les variations dans les maladies.
1° De la température fébrile.
« Statuo contra Galenum ejusque sectatores, dit Sch- * wenke, febrem non consistere in frequente pulsu, » nisi fcrvor vel major calor accedat (1). »
(t) Schwenke , p. 63.
Telle est la position d’une question qui a soulevé dans le siècle dernier, et de nos jours encore, d’intéressantes recherches et des discussions nombreuses. L’élévation de la température réelle est-elle constante toutes les fois qu’il y a fièvre? Son abaissement peut-il coïncider avec cet état? Ces deux conclusions opposées ont été affirmativement résolues par des auteurs différents. Nous inclinons fortement à penser que le mouvement fébrile n’est pas compatible avec l’abaissement réel de la température générale du corps, si ce n’est peut-être dans les derniers moments de la vie. Cependant, comme nous voyons l’opinion contraire formellement adoptée par des hommes qui font autorité en médecine, nous ne nous prononcerons pas d’une manière absolue.
Pour M. le professeur Andral, la fièvre, quelle que soit sa forme, sa nature , s’accompagne toujours d’une augmentation de chaleur. Il va plus loin, et considère la chaleur comme le signe caractérisque de la fièvre : « L’augmentation de chaleur sans fréquence du pouls, » c’est la fièvre; la plus grande fréquence du pouls sans v augmentation de chaleur, ce n’est pas la fièvre. #
Trois procédés différents peuvent servir au médecin pour mesurer les variations de la température du corps. Tantôt il se contente d’accepter l’exposé que lui fait le malade de ses sensations ; tantôt il note, comme le faisaient les anciens auteurs et comme on le fait généralement encore dans la pratique, les caractères et fin-
tensité de la chaleur, que sa main appliquée sur le malade lui permet d’apprécier ; tantôt il se sert, pour l’établir d’une manière précise , d’instruments de physique, parmi lesquels le thermomètre à mercure est le plus commode et le plus fréquemment employé. Nous n'entrerons pas ici dans la comparaison de la valeur de ces différents procédés. Ils ont tous leur utilité sous quelque rapport spécial. Le médecin, en même temps qu’il reconnaîtra par l’examen direct le chiffre réel de la température, tirera des sensations du malade d’utiles indications diagnostiques et la mesure de l’influence que subit le système nerveux; le thermomètre lui fera apprécier la tempe'rature exacte des differents points du corps en dehors des phénomènes sensoriaux; et enfin la palpation lui donnera la notion de l’état hygrométrique du tissu cutané.
Il faut donc pratiquer ces trois modes d’examen , et constater avec soin leurs résultats identiques ou différents. C’est le seul moyen d’arriver pour chaque cas à des notions exactes, et la science ne pourra être faite sur ce point que lorsque des observations nombreuses et complètes auront reproduit toutes les variations possibles, transmises par les trois méthodes d’investigation. Les faits connus jusqu’à ce jour sont encore en bien petit nombre. Nous allons les exposer.
La température normale de l’homme adulte est en moyenne, suivant M. Andra! , de 37°, 50; Müiler donne
un chiffre plus faible, 36°, 50 à 37°. Cette différence vient sans doute de ce que M. Andral prend la température de l’aisselle, Müller celle de la bouche. Chez les enfants , M. H. Roger a trouvé peu d’heures après la naissance 37°, 05, au bout de quelques jours 37°, 08; pour moyenne chez quelques vieillards 36°, 68. La température semblerait donc s’abaisser aune période assez avancée de la vie. Ce résultat a besoin de confirmation.
D’après les recherches de Davy et de M. Chossat, il existerait des variations diurnes de la température (Millier).
Les tempéraments, certaines dispositions particulières , ont une influence marquée sur la température du corps; chez les sujets d’un tempérament phlegmciti que , Martin en a trouvé le chiffre moins élevé de 1° à 1°,05. Le contraire a lieu dans la pléthore (Burdach).
La chaleur augmente par l’effet de l’action musculaire , de l’excitation du système nerveux, sous l’influence de l’espérance, de la joie, de la colère. Elle diminue par le sommeil , la dépression nerveuse , sous l’empire de la crainte, du chagrin (Burdach).
Nous avons signalé ces intéressants résultats, pour servir de point de départ à ceux qui ont été obtenus sur la chaleur développée par la fièvre et pour mettre en garde les observateurs contre les erreurs que des variations physiologiques pourraient leur faire commettre.
La difficulté des recherches est suffisamment démon-
trée par les opinions différentes auxquelles les variations de la température du corps pendant la fièvre ont donné naissance. M. Andraî, avons-nous dit, affirme que ces variations sont toujours ascendantes. Dans 356 cas de fièvre essentielle ou symptomatique, dit ce professeur, les résultats obtenus furent les suivants :
Dans 64 cas la température atteignit 38°
— - 1 morve. 42°
Ainsi, dans tous les cas de fièvre, la température dépassa notablement la moyenne normale.
A ces observations M. le professeur Andral ajoute qu’une élévation de température de 3 degrés suffit pour qu’on puisse affirmer l’existence de l’état fébrile.
Auprès de ces affirmations positives, nous trouvons immédiatement le doute dans l’esprit d’un certain nombre de médecins. La période de froid des fièvres est le stade qui a le plus souvent servi de champ à ces discussions. — Le frisson est-il une sensation morbide, une perversion de la sensibilité, sans modification réelle dans la température du corps? S’accompagne-t-il d’un abaissement ou d’une élévation de température?— Déjà
en 1740, George Martine (1) avait observé sur lui-même que, dans la période de froid d’un accès fébrile, la chaleur s’était élevée à 2 ou 3 degrés au-dessus de la température normale. De Haën, étonné lui-même de la singularité du résultat qu’il obtenait, ayant appliqué le thermomètre sous l’aisselle d’un malade affecté de fièvre intermittente, pendant un violent accès de froid, constatait une élévation de température:
« Tempore frigoris homini intolerabilis, cum pulsu » contractiore , minore, thermometrum signât octo » gradus ultra calorem naturalem : præterea tempore » quo intolerabiles ardores homo conqueritur, quo pul- » sus magnus et celer est, thermometrum habet eumdem » caloris gradum (2). » Ces résultats remarquables ne purent convaincre l’incrédulité de Borsieri : « Initio » accessionum quæa frigore ineipiunt, quanquam frigere » se aiant ægrotantes, nuperi tamen scriplores ther- » mometri ope contendunt ostendere tune etiam auctum
» caloris gradum esse . Si in ipso frigoris initio .
» periclitatio instituatur et thermometro algenti cor- » pori admoto calor exploretur, certo certius imminutus » invenietur, quemadmodum iteratis periculis in ma-
(1) An essay concerning the génération of animal heat in Es says med. and philosoph.; London, 1740.
(2) De Haën , Ratio medendi , 1. 1, pag. 5; Paris, 1 791 .
» gna discipulorum frequentia non semel expertus * » sum (1). »
Stoll et Grimaud ont signalé les expériences de de Haën, et J. Franck a reconnu, dans quelques cas, Inexactitude de ses assertions. Enfin Fordyce, Reii (2), ont apporté le secours de leur observation à la connaissance de ces curieux résultats.
Malgré l’autorité de Borsieri, les recherches nouvelles semblent avoir fait pencher fortement la balance vers l’opinion de Martine et de de Haën. Il nous est impossible de rapporter ici toutes les expériences de M. le professeur Gavarret (B); disons seulement que dans ses observations la température s’éleva de 36° à 40°, de 36° à 38°, de 36°, 50 à 40°, pendant le stade de frisson. Les expériences de M. Mon ocre t sont confirmatives de ces résultats. Mais ils sont trop peu nombreux encore pour que la science soit fixée sur ce point, et des faits nouveaux sont nécessaires pour établir la certitude dans tous les esprits.
Toutes ces observations ont été prises sur la tempéra-
(1) Borsieri, Institut, med. practic. Lipsiœ , Fritscli ., 1797, 1. 1, pag. 77.
(2) Erkenntniss und Cur der Fieber, tom.I, pag. 152.
(8) Recherches sur la température du corps dans les fièvres intermittentes , in l’Expérience , il juillet 1889.
tare de Faisselle; car, aux extrémités, la chaleur est très inégalement répartie et le froid est réel sur quelques points. Dans les deux derniers stades de la fièvre intermittente , l’élévation de la température est évidente et n’a été mise en doute par aucun observateur. Elle est surtout exagérée dans le stade de chaleur sèche. M. Gavarreta noté les chiffres suivants dans six observations : deux fois la température de Fapyrexie était de 35°, elle s’éleva pendant le stade de chaleur à 37 et à 39° ; quatre fois Fapyrexie ayant donné 36°, le thermomètre s’éleva dans le stade de chaleur à 39, 40, 41 et 42°.
Parmi les états morbides , la fièvre seule peut donner naissance à l’élévation de la température; mais dans toutes les maladies cette exagération ne se manifeste pas avec la même intensité.
Les résultats que nous avons indiqués jusqu’à présent nous ont été fournis par l’observation thermométrique, et nous avons établi sur quelques points leur absence de relation avec les sensations du malade. Mais si, dans la forme algide même des fièvres intermittentes, des recherches précises ont démontré l’erreur de ces sensations , il n’en est plus de même dans un grand nombre de cas où la fièvre s’est développée. C’est ainsi que dans les états fébriles symptomatiques de différentes lésions morbides, dans la période d’état des phlegmasies par exemple, le malade aie sentiment d’une élévation de température dont le médecin constate l’existence par Fin-
dG
vestigation directe; mais ce sentiment est loin d’être toujours en rapport de quantité avec la chaleur fébrile réellement développée.
Le troisième mode d’investigation des caractères delà chaleur fébrile se fait par l’application de la main sur le corps du malade. Ce mode d’examen a été considéré par quelques auteurs, et entre autres par M. le professeur Chomel(l), comme préférable de beaucoup à l’emploi du thermomètre. Nous admettrons avec ces médecins distingués que, dans la pratique habituelle, l’investigation directe est toujours suffisante au praticien; mais ils reconnaissent sans doute qu’au point de vue scientifique, et pour établir des lois pathologiques, l’exactitude des instruments de physique doit avoir le pas sur les résultats souvent incomplets que nous donnent nos sens.
La preuve de l’imperfection de ce mode d’examen, au point de vue de la température réelle, résulte de ce que nous avons dit déjà à propos du premier stade des fièvres paludéennes. Ce même exemple nous servira à démontrer quelle influence une idée préconçue peut exercer sur les résultats que nous font admettre nos sensations tactiles. Il paraît certain, en effet, que non-seulement le thermomètre, mais même le toucher, permettent de constater dans lestade defrisson l’élévation de la température.
(t) Pathologie générale , p. 296.
Déjà Reil (1), Cullen (2) et d’autres pathologistes avaient reconnu que, pendant sa durée, la peau pouvait paraître très chaude à la main de l’observateur. M. Gavarret a confirmé ce fait pour la fièvre intermittente simple, et il a pu souvent diagnostiquer par le toucher l’élévation réelle de la température dans le stade de froid. C’est donc aux préoccupations des observateurs, prévenus par les plaintes des malades, qu’il faut attribuer l’erreur si longtemps répandue de l’abaissement de la chaleur du corps dans ces circonstances morbides.
La main, si elle ne fournit pas des renseignements certains sur la température développée dans l’état fébrile, a sur le thermomètre cet avantage de percevoir quelques conditions de la chaleur que cet instrument ne peut indiquer; ainsi la peau est sèche, moite, humide, elle donne au toucher une sensation d’âpreté désagréable. La main s'assure de sa raideur, de sa souplesse, de son état lisse ou rugueux, et l’observateur tire de ces
conditions des considérations utiles. « Il ne faut dans
» aucun cas, dit M. le professeur Piorry, s’en tenir ex- » clusivement à l’appréciation de la température des té- » guments par des moyens thermométriques, parce qu’il » est, relativement aux caractères de la chaleur des tégu-
(1) Op.cit.
(2) Instit.de méd. prut ., trad. de Pinel, Paris, 1785, t. I, p. 5, G.
■1847. — Delpech ,
» menls, beaucoup de circonstances importantes à noter » que les instruments ne peuvent donner; tels sont ceux » que Ton désigne de la manière suivante : chaleur » douce, halitueuse, humide, sèche, âcre, brûlante, » mordicante. »
» Febres aliæ mordaces ad manum, aîiæ lenes, aliæ » adurentes, aliæ admodum madentes. » Hippocrate.
2° Des troubles de Ici circulation dans la fièvre.
Comme pour la température, après avoir indiqué l’état physiologique, nous étudierons le pouls dans l’état fébrile.
Chez les enfants nouveau-nés, M. Yalleix (1) a établi de 90 à 100, en moyenne, le nombre des pulsations du pouls ; du 6e au 26e mois, ce nombre s’élève à 126 comme moyenne ; jusqu’à l’âge de 6 ans, il est au-dessus de 100. M. Trousseau, chez les enfants à la mamelle, l’a trouvé de 100 à 150. Sœmmering, Haller, Billard, portent plus haut le chiffre des pulsations. Nous admettrons avec M. Yalleix que l’on peut considérer comme atteints de fièvre les nouveau-nés chez lesquels le pouls s’élève à 116.
Chez les enfants au-dessus de 6 ans, le pouls varie entre 80 et 90 pulsations par minute. Chez l’adulte entre 60 et 70. MM. Leuret et Mitivié ont trouvé , con-
(l) Yalleix, Mémoires de la Société médicale d'observation ,
t. II.
trairement à l'opinion générale, que, chez les vieillards^ la moyenne des battements serait de 73, plus élevée, par conséquent, que chez l’adulte; ce résultat serait d’autant plus curieux que la température paraît varier dans •un sens opposé.
Mais les variations du pouls physiologique sont bien plus étendues que celles de la température. L’état normal peut se présenter avec 45 pulsations et moins encore par minute. Il faut tenir grand compte de cette considération; car il est arrivé souvent qu’après avoir observé un individu atteint d’une affection habituellement fébrile, et chez lequel le pouls ne dépassait pas la moyenne normale, on reconnaissait, lors de la guérison, que le pouls nQrmal était lent d’une manière exceptionnelle et qu’il s’était notablement accéléré sous l’influence de la maladie. Des conclusions prises légèrement sur de semblables faits entraîneraient évidemment des erreurs graves.
Le sexe , à en croire le docteur Guy, déterminerait une modification dans les phénomènes du pouls. 11 serait plus fréquent, chez les femmes, d’un certain nombre de pulsations (1). M. Yalleix avait fait chez les enfants la même observation pour les filles.
Le tempérament a sur les caractères du pouls une in-
(1) Guy, De l’influence du changement de 'position sur le pouls, in Guy’ s hospital reports , octobre 1838.
fluence manifeste (Double). Les mouvements en exagè* mit la rapidité.
Le pouls, dans les affections fébriles , doit être examiné à plusieurs points de vue ; la fréquence, l’intensité, le rhythme des battements, doivent être appréciés avec soin.
A. De la fréquence des pulsations artérielles . La fréquence du pouls s’apprécie par l’habitude, ou, d’une manière plus exacte, par la numération du nombre des pulsations dans un intervalle de temps mesuré par la montre. Connue dès une haute antiquité, cette fréquence est un des caractères dont on se sert le plus habituellement dans la pratique pour reconnaître l’existence d’un état fébrile. Il ne faut pas croire cependant, comme nous l’avons dit déjà d’après Ceîse, que le nombre augmenté des pulsations des artères soit un caractère d’après lequel on puisse affirmer d’une manière certaine l’existence de la fièvre. C’est ainsi que les émotions morales, l’exercice, des mouvements violents, une course rapide, une chaleur intense, peuvent déterminer dans les battements du cœur une exagération qui pourrait être confondue avec la fièvre. L’ingestion de substances excitantes, en modifiant les propriétés des liquides circulants, pourrait produire un effet analogue. Mais ces actions passagères disparaissent rapidement, et l’équilibre, un moment détruit, se reproduit bientôt dans les mouvements circulatoires. Tl faut donc, pour que l’accélération
du pouls ait une valeur nosologique, pour qu elle puisse indiquer l'existence réelle d’un état fébrile, qu’une certaine continuité en ait démontré le caractère morbide. Malgré ces conditions, qui pourraient devenir des causes d’erreur, l’état du pouls n’en est pas moins, dans la détermination des accidents fébriles, un symptôme de premier ordre, et lorsqu’on réunit aux caractères qu’il donne les indications fournies par la température, et dont nous avons tenu compte, il est bien rare que l’on s’éloigne d’une juste appréciation des phénomènes.
On peut donc dire, avec Boerhaave, que l’examen du pouls donne un des meilleurs caractères de la fièvre; mais admettrons-nous, avec ce grand médecin, que sa fréquence mesure, d’une manière exacte, la puissance du mouvement fébrile ? Nous ne pouvons partager cette opinion. M. le professeur Piorry (1) a établi nettement que le pouls s’accélère souvent en proportion directe de la perte du sang, et la faiblesse détermine les mêmes phénomènes dans la convalescence et dans le éours des affections chroniques.
Nous n’entrerons pas dans de longs détails sur les variations fébriles du pouls. Suivre les nuances innombrables de ces variations dans les maladies serait une entreprise peu en rapport avec l’etendue de ce travail. Nous préférons renvoyer au mémoire, déjà cité, de
(1) Du procédé opératoire , n° 415.
M. Donné, et au traité de diagnostic et de séméiologie de M. Piorry où cette question a reçu tous les développements désirables. Où chercher d’ailleurs des règles générales à établir pour la fréquence des pulsations? Il y a quelques jours, deux malades se rencontraient dans les salles deM. Chomel. L’un, affecté de fièvre typhoïde, présentait à l’état fébrile 70 pulsations; le pouls normal était à 50. L’autre, avec des symptômes fébriles inquiétants (154 pulsations), était au début d’une éruption variolique. Entre ces extrêmes, et nous avons observé un fait dans lequel le pouls était plus fréquent encore, tous les intermédiaires sont possibles.
Ce n’est pas ici le lieu d’apprécier les causes de cette fréquence exagérée des battements artériels dans la fièvre. Nous nous contentons de décrire, sans chercher une explication qui trouvera sa place à l’étude des causes prochaines, de la nature des phénomènes fébriles.
En même temps que les battements sont plus fréquents, ils présentent souvent un autre caractère, qui n’est pas toujours lié à la fréquence, mais qui peut s’y ajouter dans un grand nombre de cas : c’est la vitesse plus grande avec laquelle la systole artérielle se produit. Il résulte de ce caractère particulier que dans deux pouls d’égale fréquence le rapport de durée entre la diastole et la systole artérielle peut varier dans différentes proportions.
« In putri synocho, pulsus systoles major est dias- » to!e,0. » Forestus.
Tels sont les phénomènes offerts dans les états fébriles par la fréquence du pouls. Des auteurs recommandables ont affirmé dans un certain nombre de faits l’existence du phénomène contraire , du ralentissement de la circulation dans la fièvre. Pour nous, nous restons dans le doute. Devant des autorités aussi graves nous ne pouvons que nous abstenir, et nous avons dit d’ailleurs qu’un seul caractère ne pouvait, pour nous, constituer la fièvre. Cependant nous rappellerons ce que nous avons dit plus haut, qu’il ne faut pas admettre sans y regarder de très près un état fébrile sans fréquence absolue ou relative du pouls. D’ailleurs, la connaissance d’une seule phase dans une affection fébrile ne peut tenir lieu de l’examen assidu du malade. Les affections
inflammatoires elles-mêmes, dans lesquelles l’accéléra-
tion du pouls semble devoir être, et est en réalité, la plus constante , ont des périodes dans lesquelles le pouls ne semble pas s'élever notablement au-dessus du chiffre normal. Signalerons-nous ici les phlegmasies des organes génito-urinaires chez l’homme et chez la femme, les phases diverses de là méningite, ettantd’autresexemples de maladies continues, de nature essentiellement fébrile, qui présentent des périodes d’apyrexie plus ou moins complète? Il faut donc tenir compte, non-seulement d’un moment donné, mais de toutes les phases de la maladie, de toutes les heures du jour, pour établir qu’il existe de la fièvre sans que le pouls s’accélère.
tU
Ces remarques trouvent leur confirmation dans la dothinentérie, ce type des mouvements fébriles continus. L’observation persévérante des phénomènes qu’elle présente n’a laissé que bien peu de cas en dehors de ce grand fait général que la circulation est toujours accélérée pendant sa durée. Parmi le grand nombre de faits qui forment la base des relevés de M. Louis (1), une seule fois le pouls fut au-dessous de 80 pulsations ; dans l’immense majorité il battit plus de 100 fois par minute dans les cas graves, et il s’éleva jusqu a 150 chez un des malades qui succombèrent. Les faits exceptionnels, s’il en existe bien réellement, ne doivent venir se présenter ici que comme des unités dont l’explication pourra plus tard indiquer la relation avec les faits les plus habituels.
Nous indiquerons cependant l’opinion émise par Reil (2) que clans la fièvre on trouve quelquefois un pouls rare, qui peut dépendre de plusieurs causes diverses. 11 n’est pas besoin , ajoute-t-il, pour la progression accélérée du sang, d’un pouls très fréquent. Le pouls fort avec augmentation de diamètre de l’artère chasse le sang plus vite qu’un pouls fréquent et sans force. Suivant lui la qualité fébrile du pouls pourrait donc se trouver dans un élément autre que la vitesse.
(1) Recherches sur la gastro-entérite , etc. ? t. II, p. 273 etsqiv,
Nous ne voulons pas poursuivre cette discussion sur la valeur de la fréquence du pouls comme détermination plus ou moins constante de la fièvre. Nous nous engagerions en effet dans une voie où l’erreur des mots nous entraînerait presque infailliblement à une erreur de principes. Nous voulons traiter ici de la fièvre et non pas des fièvres, et nous ne nous trouvons pas engagé à admettre, avons-nous dit, comme rentrant dans notre cadre tous les faits qui ont été classés à tort ou à raison sous ce nom générique. Qu’on nous permette un exemple qui fasse bien comprendre notre pensée. Si nous donnons dans ce travail à cette maladie, qui , de nos jours, est peutêtre le plus vaste champ ouvert à la discussion, la dolhinentérie, le nom de fièvre typhoïde, et qu’on vienne nous démontrer, ce qui serait possible à la rigueur, qu’elle peut parcourir toutes ses phases sans qu’il se développe un mouvement fébrile complet, nous serons entraîné dans un cercle vicieux et forcé d’admettre qu'il existe des fièvres sans exagération du pouls; que nous donnions au contraire à la même affection le nom d’entéro-mésentérite typhoïde, d’entérite typho-hémique, ou toute autre dénomination qui la caractérise sans emporter d’une manière absolue l’idée d’un mouvement fébrile, et, conséquent avec nous-même, il nous sera facile d’admettre jusqu’à preuve du contraire que, dans des circonstances spéciales, une affection ordinairement fébrile, ordinairement accompagnée d’accélération du pouls , a
pu se développer sans que ces symptômes vinssent à se manifester.
Toutes ces variations delà circulation dans l’état fébrile avaient été heureusement caractérisées par Prost dans les propositions suivantes : « On nomme fièvre divers » degrés plus ou moins durables d’une altération de la » circulation artérielle qu’il est impossible de détermi-
» ner avec précision . L’état fébrile est donc indéter-
» miné, et il est impossible de lui donner des limites » exactes, puisqu’il est vrai qu’il ne commence qu’à cer- » tain degré d’une altération qu’on ne peut tracer, et que » les maladies qui donnent lieu aux fièvres peuvent » exister sans fièvre tant qu’elles restent dans leur pre- » mier état et que le pouls n’éprouve le trouble fébrile » qu’instantanément. »
B. De l'intensité des pulsations artérielles. Après l’examen de la fréquence du pouls, vient immédiatement se placer comme importance dans les affections fébriles celui de l’intensité des pulsations artérielles. Cette intensité ne peut être mesurée d’une manière mathématique et les sensations du médecin peuvent seules l’apprécier. Mais si l’examen du pouls suffisait pour établir la fréquence des mouvements circulatoires, il n’en est plus de même pour leur rhythme et leur intensité. ïci l’auscultation du cœur doit contrôler les résultats qui ont été fournis par l’inspection des artères. La régularité, l’intermittence, l’impulsion, etc., ne seront
suffisamment étudiées que si l’examen de l’organe central de la circulation a permis de leur attribuer leur véritable portée.
L'intensité du pouls varie et dans les différentes maladies qui présentent la fièvre comme symptôme, et dans les diverses périodes de chacune de ces maladies. Le pouls de la péritonite et celui de la pleurésie, deux phlegmasies séreuses, le pouls de la pneunomie, celui des pyrexies diverses aux périodes variées de l’état fébrile, offrent des formes différentes quant à l’intensité des battements. C’est à ce caractère que nous rapporterons l’ampleur et la plénitude du pouls, sa petitesse, sa sécheresse, sa mollesse et sa dureté, tous les phénomènes enfin qui, à fréquence égale ou variée, constituent des formes particulières sans que la régularité des battements soit en aucune façon modifiée.
C. Du rhythme des pulsations artérielles . — Le rhythme est en effet un phénomène assez important pour mériter une mention spéciale; nous verrons plus tard quelle valeur on doit lui accorder dans le diagnostic et le pronostic des maladies fébriles. Contentons-nous de dire que la régularité du pouls est un des caractères de l’état fébrile simple, mais que des influences diverses peuvent le rendre irrégulier, inégal, intermittent, dicrote, et lui faire prendre enfin des formes spéciales dont l’appréciation doit être faite avec la plus grande attention.
Nous terminerons ici cet examen trop rapide des
qualités du pouls dans la fièvre et l’étude des deux circonstances principales de l’état fébrile, les modifications de la température et des battements artériels. Nous ajouterons cependant quelques mots sur les rapports qui existent dans l’état fébrile entre ces deux phénomènes. Ces considérations présentent cet intérêt que , fondées plus tard sur des observations plus nombreuses, elles formeront nécessairement l’un des points sur lesquels on devra insister pour établir, sinon l’essence, du moins le mode de production, et par conséquent l'importance des phénomènes fébriles.
Dans l’état physiologique ou dans des états morbides non fébriles, la rapidité du pouls et l’élévation de la température du corps sont loin d’être dans un rapport appréciable et constant , soit chez le même individu , soit chez des individus différents. Les causes morales ou physiologiques qui font varier le chiffre des pulsations n’exercent souvent aucune influence ou ne se manifestent que par une influence irrégulière sur la température générale du corps. Dans certains états morbides, la même indépendance se montre entre ces deux phénomènes; dans des circonstances où le pouls variait de 120 à 140 pulsations, chez des hystériques,, par exemple, M. le docteur Routier a vu la température se maintenir à 38°.
Il n’en serait pas toujours et nécessairement de même, selon M. Donné, lorsque «le nombre des pulsations
» artérielles viendrait à augmenter graduellement et par » l’influence d’une cause interne, telle que la fièvre ou » quelque maladie organique (1). » Les faits nombreux rassemblés par M. Donné lui ont permis d’indiquer quelques aperçus.
Mo Donné, mais avant lui MM. Bouillaud et Andral, avaient signalé un défaut de concordance entre l’augmentation du pouls et celle de la température dans les affections fébriles du cœur, du système nerveux et des organes de l’hématose.
Dans l’affection tuberculeuse des poumons, dans la pleurésie, l’absence de rapport entre ces deux phénomènes paraît plus fréquente que le rapport lui-même. Nous pourions citer encore la méningite; mais les variations si singulières du pouls dans cette maladie enlèvent à cet exemple une partie de sa valeur. Nos observations nous porteraient à penser que chez les aliénés, plus fréquemment que chez les autres malades, le pouls et la chaleur n’ont entre eux aucune espèce de rapport. Nous n’avons pas de résultats assez précis pour établir nettement ce fait qui mérite d’être étudié.
Parmi les maladies fébriles dans lesquelles le rapport est presque constant, il faudrait placer, suivant M. Donné, la métro-péritonite, l’entérite, le rhumatisme et la fièvre intermittente.
(l) À. Donné , Recherches sur l'état du poids , etc. , dans les maladies. — Archiv . de médecine , 2e série, vol. 9, p. 129.
Dans certaines affections, le rapport peut manquer ou se présenter suivant ies cas. Dans la fièvre typhoïde, M. Louis a fréquemment observé l'accélération du pouls jointe à l’élévation de la température et, d’un autre côté, dans des faits que nous devons à l’obligeance de M. Routier, on voit à une certaine période, le pouls se maintenant de 60 à 70 pulsations par minute, la température s’élever à 400 ou 41°.
Si nous ne donnons pas une plus longue attention à ces considérations importantes, c’est que , dans la plupart des faits relatés , des renseignements suffisants ne viennent pas éclairer la question. Elle reste encore à élucider. Pour que des observations de ce genre aient quelque valeur, elles devront porter avec elles l’indication du pouls et de la température du sujet dans l’état de santé, les diverses variations simultanées de ces deux éléments pendant toute la durée de l’état morbide, ies preuves suffisamment établies du diagnostic de cet état et, lorsqu’il y aura lieu, leur confirmation par Pexamen cadavérique. C’est-à-dire qu’une observation comparée de température ne pourra, si l’on veut établir des lois, être apportée en ligne de compte sur un tableau numérique, mais qu’elle devra remplir toutes les conditions d’une observation ordinaire complète.
T Des symptômes qui, sans être absolument constants,
SE RENCONTRENT LE PLUS HABITUELLEMENT DANS l’ÉTAT
