DES SYMPTOMES QUI,, RAPPROCHÉS QUELQUEFOIS DE LA

FIÈVRE ET REGARDÉS COMME ÉTANT SOUS SA DÉPEN¬ DANCE, DOIVENT CEPENDANT EN ÊTRE ISOLÉS.

Outre les phénomènes que nous venons d’étudier en détail, et que leur apparition dans la plupart des états fébriles graves ou légers fait, à juste titre ^ considérer comme étant sous la dépendance immédiate de la fièvre, il en est un certain nombre qui, joints plus ou moins souvent aux caractères fondamentaux qui la constituent,

ne peuvent en aucune façon lui être rapportés. Nés quelquefois d’une meme origine, résultant seulement d’une des modifications produites dans l’organisme par F affection qui détermine la fièvre comme un de sesy mptômes, ils doivent, comme les travaux de l’école de Paris tendent à l’établir de plus en plus, être rapportés à l’altération ou à la souffrance de tel ou tel organe. Citerons-nous la douleur, le délire, les convulsions, le coma, les altérations sécrétoires telles que les fuliginosités développées sur la langue, sur les dents, les phénomènes réunis en masse par les auteurs sous les noms généraux d’ataxie, de malignité, de putridité, d’adynamie? Les altérations du sang, l’action du liquide nourricier, modifié dans sa nature, sur les exhalants muqueux et sur la nutrition des différents organes, les déterminations pathologiques vers le cerveau , l’estomac , les différents appareils, rendent un compte suffisant de tous ces symptômes. Mais ils sont étrangers à l'état fébrile lui-même; ils existent en dehors de lui, de même que la fièvre se développe sans qu’ils se produisent. Sont-ils, lorsqu’ils apparaissent, un effet du mouvement fébrile, nous essaierons de le dire plus tard ou, du moins, nous signalerons quelques opinions émises à leur sujet. Mais nous avons dû les indiquer sans les décrire, pour montrer ce que l’on doit attribuer comme caractères propres a l’état fébrile, quels symptômes en doivent être isolés.

^DESCRIPTION GÉlÉlkÂlii: ET MARCHE DE LA FIEVRE.

Dans Pétude que nous venons de faire de chacune de ces manifestations symptomatiques, nous avons procédé par l’analyse et sans chercher la liaison descriptive et l’enchaînement des phénomènes que nous avons isolés. Nous allons maintenant essayer de reconstituer l’ensemble dans une description générale de la marche des accidents fébriles.

La plupart des auteurs, parmi lesquels nous citerons

Cullen, ont pris pour type de leur description de la fièvre un accès intermittent. Les idées que les anciens médecins se faisaient de la fièvre en général étaient aussi fondées sur les caractères que présentent les trois stades : d’ailleurs, il faut le dire, un accès intermittent complet est un cadre dans lequel on peut assez facilement faire rentrer toutes les conditions symptomatiques de l’état fébrile en général.

Mais il a ce désavantage, en offrant un type facile sur lequel l’esprit se fixe avec complaisance, de porter l’attention à se diriger partout sur les caractères qui lui sont particuliers pour en trouver les analogues. Ce point de départ vicieux peut être l’origine d’opinions erronées et qui peuvent avoir de sérieux inconvénients. C’est ainsi qu'une doctrine célèbre a trouvé son point de départ dans les évacuations caractéristiques de la troisième

période , du troisième stade de l’accès fébrile. Ces évacuations manquent dans un grand nombre de formes fébriles ou n’affe ent pas le même caractère que dans la fièvre intermittente; on se trouve pourtant entraîné à leur trouver des analogues et à leur faire jouer le rôle de causes dans la disparition des accidents. De là l’admission des crises, qui peuvent être manifestes dans d’autres climats, comme le croient quelques médecins , mais qui, chez nous, sont loin d’être l’objet d’une certitude scientifique suffisante. Que l’on transporte au rhumatisme articulaire, à la fièvre hectique, cette opinion théorique et la direction thérapeutique qui doit naturellement en naître, et l’on verra survenir les plus fâcheux résultats. Nous chercherons à éviter cet écueil en ne nous astreignant pas d’une manière rigoureuse à suivre le développement de l’accès intermittent et en y rattachant à chaque instant les phénomènes fébriles qui en diffèrent.

Nous étudierons successivement les prodromes, les périodes d’invasion et d’augment, d’état, de déclin, en cherchant à faire rentrer dans chacune d’elles, non pas une seule forme de l’état fébrile, mais le plus grand nombre des caractères qu'il peut présenter.

Prodromes .

La fièvre ne commence pas toujours d’une manière

brusque et subite. C’est souvent par des prodromes légers, plus ou moins identiques aux phénomènes de la période d’état, qu’elle se manifeste dans le principe. Ce sont des frissons fugaces et légers, des bouffées de chaleur vers différents points du corps et spécialement vers la tête , un peu de chaleur à la périphérie cutanée un état plus ou moins prononcé de malaise, le trouble des fonctions gastriques, l’anorexie, l’inappétence, l’enduit muqueux de la langue, quelquefois des nausées et des vomissements. Cette période peut manquer complètement. Souvent elle est mal limitée, et telle est la cause de la difficulté qu’un grand nombre de médecins ont éprouvée lorsqu’ils ont voulu chercher quels sont les signes caractéristiques du début des maladies. Les uns veulent, avec Aetius, que l’époque où le malade prend le lit soit celle du début ; les conditions habituelles de tempérament, de santé, le courage variable avec lequel les malades supportent leurs douleurs, rendent extrêmement inexact ce mode de détermination, comme Galien l’avait reconnu (1).

La faiblesse semblait à Hippocrate le meilleur caractère du début. Nous chercherons dans des symptômes plus caractéristiques de la fièvre une limite plus fixe et plus sûre. Citons, avec les auteurs du Compendium de mé^ decine , cet aphorisme de Boerhaave , qui nous semble

(1) De diebus decretoriis , lib. I, cap. 6.

porter avec lui le caractère d'une observation exacte et d'une grande certitude dans la fixation du début des affections fébriles : «Omnis febris hactenus observata quæ a v causisinternis oritur,incipit primo cum sensu frigoris,

» concussions, horripiiationis, majori, minori, brevi,

»> diuturno, interno, externo, pro varietate subjecti, i causæ febris ipsius. » Les troubles de la température, les modifications du pouls, et, en second lieu, celles de l’innervation, nous paraissent en effet les conditions sur lesquelles il faut s’appuyer pour établir le commencement d’une maladie fébrile.

Le frisson nous paraît être le premier symptôme qui se manifeste. Il s’accompagne en général de la courbature et des autres phénomènes que nous en avons rapprochés.

dre période. — Invasion , augment ( invasio,incrementum

cruditas , incep ta coctio ).

A une période plus avancée, quelquefois dès le principe, le pouls s’accélère et prend des caractères variés : il est plein, large, régulier, et plus ou moins fréquent, quelquefois, mais plus rarement, irrégulier, fréquent et petit. La température de la peau est plus élevée qu’à l’état normal; mais la chaleur peut être inégalement répartie, et le malade accuse parfois une sensation profonde et douloureuse de refroidissement. L’appétit a, le

plus souvent, plus ou moins complètement disparu, et c’est plutôt la réflexion que la sensation de la faim qui porte certains malades à demander des aliments. La soif est vive 5 la langue est couverte d’un enduit blanchâtre, elle est un peu collante et épaisse; la bouche est sèche, l’haleine plus ou moins fétide et chaude, quelquefois elle présente une odeur aigrelette que l’on connaît vulgairement sous le nom d’odeur de la fièvre, mais qui est plus manifeste dans les périodes suivantes. La constipation est habituelle ; mais dans quelques circonstances spéciales la diarrhée peut la remplacer. La respiration peut être normale, elle peut aussi être fréquente, et présenter, dans son intensité, dans sa profondeur, des caractères spéciaux. Les urines sont pâles et modérément rares. La peau est rarement halitueuse ; dans quelques cas elle se couvre d’une sueur froide et visqueuse, souvent elle est sèche, inégale, couverte de saillies formées par les cryptes et par les bulbes des poils.

La sensation de malaise s’est transformée en un accablement plus ou moins profond. Les douleurs lombaires, la pesanteur, le brisement des membres, la fatigue et la paresse des muscles, quelquefois des douleurs articulaires, attribuées par quelques auteurs à la diminution de la sécrétion synoviale, forcent en général le malade à un repos fatigant.

La sensibilité est plus ou moins mise en jeu dans la

période d’invasion; si le refroidissement est intense, elle est, en général, diminuée. Dans les autres cas, elle peut être excitée, au contraire, et le malade, irritable, exagère ses souffrances par l’impatience avec laquelle il les supporte.

Dans les fonctions intellectuelles, il se produit aussi d’importantes modifications. L’attention et la réflexion sont difficiles, et la confusion des idées peut aller jusqu’au délire, surtout chez les enfants et les individus d’un tempérament nerveux. À ces symptômes fonctionnels se joint une céphalalgie plus ou moins intense, quelquefois des étourdissements, des vertiges.

Ces souffrances deviennent plus insupportables encore pour le malade par l’absence fréquente de sommeil. Ce symptôme n’est pas d’une très grande constance. L’assoupissement peut, au contraire, se manifester d’une manière presque continue. En général, il est peu profond et troublé par des rêves fréquents.

Nous avons joint à la période d’invasion celle d'augment, qui est pour ainsi dire caractérisée par des invasions successives qui accroissent l’intensité des symptômes. Outre l’aggravation des phénomènes indiqués ci-dessus, on y constate souvent le retour plus ou moins marqué des frissons initiaux qui, dans la fièvre intermittente, la remplissent tout entière. Les exagérations du mouvement fébrile, qui les accompagnent fréquemment} donnent plus de vérité encore à la valeur descrip-

tîve de cette idée que l'accroissement des symptômes est dû à des invasions multiples.

2e période. — État ( fastigium > cicme, status , absoluta coctio).

Les phénomènes de la période d’état diffèrent peu, dans les cas ordinaires, de l’apogée fébrile de la première période; mais, dans certaines formes de la fièvre, ils s’en distinguent nettement. Le froid qui a occupé toute la première période d’un accès intermittent fait place à une réfocillation légère qui s’accompagne d’alternatives de chaleur et de rougeur vers la face ; puis le froid cesse par degrés , la chaleur devient plus vive et plus générale ; la peau est sèche , elle se colore et ses inégalités disparaissent , quelquefois elle se tuméfie légèrement. Le corps reprend son volume qui avait diminué. La température réelle , qui était exagérée dans le stade de frisson j paraît pouvoir rester stationnaire. Le plus souvent elle s’élève encore. Le pouls devient plus régulier, plus développé; d’après J. Frank, il devient moins dur et moins fréquent. Les résultats de M. Gavarret (1) ne sont pas en rapport avec cette dernière assertion. Dans trois cas observés, il a vu le pouls s’élever de 76 à 84, de 112 à 116, de 104 à 112. Dans la période d’état, la respiration , quoique gênée encore , est plus développée et plus libre.

(i) Mém. cité.

Dans les états fébriles dont l’intermittence n’est pas le caractère, la période d’état est caractérisée par des symptômes qui se rapprochent ou s’éloignent de ceux que nous venons de signaler. Le pouls présente, quant à son intensité, quant à son développement, sa régularité, des formes diverses; mais il est presque toujours fréquent. Suivant les individus, la circulation capillaire et la coloration des téguments sont plus ou moins exagérés, soit sur toute la surface du corps, soit dans des points spéciaux qui peuvent guider dans la position du diagnostic. L’abattement, la fatigue persistent, ainsique les troubles de la digestion, l’anorexie, la soif, la constipation habituelle; en un mot les phénomènes fonctionnels sont altérés dans le même sens que vers la fin de la période précédente.

Cependant il en est quelques-uns qui se sont plus ou moins modifiés. Tandis que dans la fièvre intermittente la peau est sèche et aride, certains états fébriles continus s’accompagnent de sueurs plus ou moins abondantes qui ne peuvent en rien être considérées comme appartenant à la période décroissante des accidents, et auxquelles personne n’attribuera le titre de crises.

Les urines, dans la période d’état, commencent souvent à se charger d’un sédiment plus ou moins abondant, ou du moins elles deviennent plus foncées que dans la période d’augment.

J.y/i7. — Delpech .

La période d’état peut durer un temps plus ou moins long. Les phénomènes fébriles ne sont pas nécessairement identiques à eux-mêmes pendant tout le temps de sa durée. Ainsi il peut se manifester, soit d’une manière irrégulière, soit à des intervalles réguliers, des exacerbations marquées dans le mouvement fébrile. INous signalerons comme exemple raccroissement des accidents qui se produit vers le soir dans la plupart des affections inflammatoires, soit aiguës, soit chroniques, et les accès, séparés souvent par des intervalles d’apyrexie presque complète, qui sont si fréquents dans les maladies inflammatoires des organes génito-urinaires.

Pour établir, même d’une manière générale, les formes diverses de la période d’état dans les maladies qui s’accompagnent de fièvre , il faudrait examiner tour a tour les nombreuses affections dont elle est un symptôme. Nous n’entrerons pas dans cette voie et nous resterons dans les généralités.

3e période* — Déclin ( décrément um , décroît , crise).

Lorsque la maladie doit guérir, et c’est le cas qu’il faut admettre pour suivre la fièvre dans tous ses phénomènes ascendants ou décroissants, on voit survenir dans la marche des symptômes d’importants changements.

La température et le pouls, qui sont les caractères fondamentaux de i’état fébrile, sont aussi ceux qui se modi-

fient les premiers et de la manière la plus manifeste.

Dans les états inflammatoires, dans la pneumonie par exemple, lorsque pour la première fois on voit un malade qui en est affecté à la période de déclin, les phénomènes locaux induiraient souvent en erreur le médecin inattentif; mais la température du corps, la fréquence du pouls ne sont plus les mêmes que dans l’état fébrile, et si les pulsations de l’artère gardent dans quelques convalescences une assez grande rapidité , les autres caractères que l’on en tire se sont profondément modifiés. L’intensité moins considérable, la mollesse de l’impulsion, comparées à l’ampleur et à la force des battements dans la période d’état, ne laissent aucun doute sur l’état auquel est parvenu la maladie. Mais la température surtout et les autres phénomènes tirés de l’examen de la surface cutanée sont caractéristiques du décroissement des accidents fébriles. La peau a perdu son caractère de sécheresse , elle ne donne plus à la main cette sensation de chaleur âcre et désagréable qui marquait l’apogée de la maladie. Elle est douce, un peu moite, quelquefois véritablement sudorale. Le thermomètre indique dans le nombre des degrés de température une décroissance marquée.

Ces deux ordres de phénomènes sont plus prononcés encore dans l’accès intermittent simple. Les recherches de M. le professeur Gavarret ne nous laissent aucun

(joute sur rabaissement du chiffre de la température et

du pouls dans le stade de sueur. Cullen et beaucoup

d’autres pathologistes avaient d’ailleurs reconnu parfai-

tement ce caractère. En même temps que la sueur, d abord à peine sensible, coule avec plus d’abondance à la surface du corps, les différents symptômes qui accompagnaient la période de chaleur sèche s’amendent et disparaissent. La courbature et la faiblesse maladives font place à un sentiment de fatigue, de lassitude, analogue à celui que produit l’exercice; le repos, au lieu d’être pénible, devient agréable au malade, à qui l’impatience seule d’essayer ses forces nouvelles fait désirer l’exercice et le mouvement. La soif diminue de plus en plus avec la sécheresse de la bouche. La langue s’humecte et l’enduit dont elle est chargée s’efface peu à peu. La salive coule avec plus d’abondance. L’anorexie disparaît, et la prudence du médecin doit combattre les désirs immodérés du malade qui exagère les besoins de son appétit renaissant. Les urines sont chargées de principes solides qui se déposent au fond du vase.

L’intelligence reprend son activité, modérée bientôt par une fatigue que répare un sommeil complet et bienfaisant.

Telle est la série des phénomènes que présentent à l’observation les trois périodes des alfections fébriles examinées en général et dans leurs caractères communs.

Nous aurions pu admettre une période de réparation des forces à cette époque où la maladie a cessé et où il reste encore l'affaiblissement qu’elle a causé et que l’hygiène seule va réparer : nous n’entrerons pas dans ce détail qui ne se rattache pas directement à notre sujet et qui trouvera sa place au chapitre des effets de la fièvre.

Les périodes de la fièvre peuvent manquer, soit complètement, soit en partie. Nous n’avons pas tenu compte de ce fait dans le tableau que nous avons tracé, et que nous avons cherché à rendre complet ; il serait facile d’en retrancher tel ou tel phénomène pour rétablir la physionomie propre de tel ou tel état morbide où la réaction fébrile est incomplète. Nous avons indiqué, dans les paragraphes qui traitent isolément de chaque symptôme, les variations qu’il peut subir.

La durée des périodes est très variable : dans la fièvre intermittente simple, quelques heures suffisent pour que toutes aient été parcourues ; dans toutes les autres affections fébriles , et même dans ce qu’on a nommé la fièvre éphémère, elles durent un temps plus long. Dans certaines maladies, chacune d’elles peut être établie par des chiffres exacts , et c’est surtout dans les affections nettement épidémiques ou contagieuses que se produit cette régularité. La plupart du temps cette durée ne peut être prévue d’avance et il faut l’observation du médecin pour que les données du pronostic rétablissent d’une manière probable dans chaque

cas. « Initia, incrementa, status, decrementum, crisis, » mutatio, sanatio febris, a dit Boerhaave, varia sunt in » ipsis acutis et singularibus (4). »

Il faut faire avec soin la distinction entre la durée d’un accès et la durée totale de la fièvre. Il est évident que dans la fièvre intermittente légitime, dans la fièvre rémittente de forme hectique, les accidents fébriles doivent être considérés comme se prolongeant depuis l’apparition du premier accès jusqu’à la guérison complète de la maladie.

La durée totale de la fièvre varie d’une manière presque illimitée, depuis la fièvre éphémère jusqu’à celle qui se manifeste dans les affections chroniques les pîus prolongées; il est impossible de rien établir de positif à cet égard.