Soromenho : Lancet, 8 novembre

one

fins et rappellent le T. eugyrata. Soromenho tout en signalant ces observations, se demande quel rôle avaient pu jouer ces parasites dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique. A l'heure actuelle, vue la rareté des cas semblables, et les difficultés qu'on a à cultiver ce parasite, il n’est pas possible d’apporter des éclaircissements sur ce point. Toutefois, les affections à spirochètes sont si nombreuses et si répandues en Afrique tropicale, qu’on est en droit de se demander si les quelques cas où l’on arrive à déceler chez le même malade, à la fois le spirochète et l’hématozoaire, ne sont pas le fait d’une simple coïncidence ? Il existe, selon toute vraisemblance, des formes associées où à la fièvre bilieuse, véritable complication du paludisme, s'ajoute une infection spirochétienne. Quelle sera alors l’influence de cette dernière sur la bilieuse ? A-t-elle une action favorisante ? Iuflue-t-elle sur les symptômes et la marche de la fièvre bilieuse, aggravet-elle son pronostic ? C’est en ce sens et en ce sens seulement que la question « des infections mixtes » dont on a si souvent parlé depuis la découverte de Blanchard et Lefrou, nous paraît avoir quelque inté-

rêt.

II. — La fièvre bilieuse hémoglobinurique a-t-elle pour cause l'absorption de la quinine ?

Nous avons déjà signalé au début de cet ouvrage

qu'un auteur grec, Berettas avait observé vers 1856

DTA, : qu

des cas d'hémoglobinurie due à l’ingestion de quinine. Plus tard beaucoup d'auteurs avaient remarqué le même fait, ce qui amena le doute sur la conception paludéenne admise jusqu'alors. Jaccoud fit vers 1876 une longue communication à l’Académie de Médecine où il exposa lé mémoire du Professeur Tomaselli relatif à l’origine de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Dans ce mémoire'on trouva groupées un grand nombre d'observations de malades chez qui l'absorption de la quinine seule suffisait à provoquer la fièvre, l’ictère et l'hémoglobinurie, À la Guadeloupe Duchassaing, Corror et Carreau remarquèrent le mème fait. Koch (1) prétendit que tous les cas de fièvre bilieuse étaient dus à la quinine. Pleha donna un pourcentage de 87 % et Dœring 97 %. |

À côté des faits d'observation, les partisans de la théorie quinique invoquèrent encore des arguments d’ordre thérapeutique. Ils insistèrent sur l’inefficacité de l'emploi de la quinine dans le traitement de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Ainsi Cardamatis (2) sur une statistique de 2162 cas traités a noté une mortalité 2 à 3 fois plus grande, chez les malades traités par la quinine que chez les malades traités par d’autres moyens. Plus précisément sur. 100 cas traités par la quinine il y avait une mor-

1. Koch : Uber schwarzwasserfieber. Archiv. für schiffs und Tropen. hygiène, 1899.

2. Cardamatis : Considérations générales sur la fièvre bilieuse

hémoglobinurique. Bullelin de la société de médecine de Gand,

RSA (+ VAE

talité de 23 % et sur 100 cas non traités par la qui nine.il y avait seulement une mortalité de 7 %.

A l'heure actuelle, beaucoup de médecins, qu’ils soient partisans ou non de la théorie quinique, reconnaissent le bien-fondé de cet argument. La plupart n’emploient la quinine qu'avec beaucoup de prudence, par petites doses chaque fois qu’ils se trouvent en présence de cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique. Cela ne veut pas dire qu’ils acceptent la théorie quinique comme vraie. Nous verrons un peu plus loin pourquoi les sels de quinine, employés sans règle, sont susceptibles de provoquer une crise d’hémoglobinurie et que leur emploi dans le traitement de la fièvre bilieuse hémoglobinurique doit être soumis à de strictes indications.

Avant d'en venir là, nous tenons tout d’abord à rendre compte des principales objections qu’on a opposées à la théorie quinique. Nous devons mentionner l'argument qui établit une différence clinique fondamentale entre la crise hémoglobinurique provoquée par l'ingestion de quinine et la fièvre bilieuse hémoglobinurique elle-même. Laissons la parole à F. Roux (1), un adversaire résolu de la théorie quinique.,

«Il est certain, dit-il, que chez quelques individus prédisposés l'administration de la quinine est suivie d'hémoglobinurie. Mais celle-ci ne ressemble en rien

ni dans sa marche ni dans ses suites à l'hémoglobi-

1. F. Roux: Etiologie et traitement du paludisme et de la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

APT: Re

nurie observée dans la fièvre bilieuse. En effet, elle cesse rapidement d'elle même après la suppression de la quinine. S'il s'est produit un mouvement fébrile, il n'est jamais très prononcé. Les urines restent abondantes et la crise se termine en quelques heures, 12 au maximum. »

Nous savons qu'il y a des auteurs qui ne partagent pas cette manière de voir. Ceux-là prétendent qu’au point de vue de la symptomatologie, l’hémoglobinurie née d'une absorption de quinine, est précédée de frisson, s'accompagne d’une fièvre intense, d’ictère, de vomissements, bref elle est identique à la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Personnellement, nous avons souvent eu l’occasion, pendant notre séjour à Hanoï, d'observer des accidents dus à l’ingestion des sels de quinine et relevant de l'idiosyncrasie. Ces accidents peuvent survenir à des personnes saines, sans passé paludéen et qui prennent de la quinine à titre prophylactique. Chez ces dernières cependant nous n'avons jamais noté l'hémoglobinurie, et ce qui domine le tableau clinique de ces accidents c'est surtout l’éruption urticarienne,le prurit intense, la dyspnée, l'angoisse, manifestations plutôt rares dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

En dehors de cette objection dont la valeur pour quelques-uns reste encore discutable, il y en a d’autres qui paraissent avoir plus poids.

Si en effet la bilieuse était réellement due à

l'ingestion de quinine, comment expliquerait-on

ln —

l'absence de cette affection dans certains foyers paludéens où l'on fait cependant une grande consommation de quinine ? Comment expliquerait-on qu'elle reste limitée à certaines contrées du globe alors que l'usage de la quinine est si répandu ? Autant de questions auxquelles il serait malaisé de répondre si l'on admettait la quinine comme cause première de la crise bilio-hémoglobinurique. Enfin, objection décisive : On connaît d'innom brables cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique ayant éclaté chez des individus qui n’ont jamais pris de quinine Il suffit pour cela de lire les observations recueillies par Cardamatis en Grèce, par Plehn au Cameroun, par Ziemann en Afrique... Du reste, autant qu’on peut en juger par les écrits laissés par les anciens, il paraît très vraisemblable que la fièvre bilieuse hémoglobinurique existait déjà du temps d'Hippocrate, c'est-à-dire à une époque où il n’était pas question de quinine ni même de quinquina ! Pour toutes les raisons exposées plus haut, il semble qu'on puisse rejeter l'hypothèse d’une relation de cause à effet entre la quinine et la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Et pourtant, dans plusieurs circonstances, l’action provocatrice de la quinine est si frappante, pour qu’on puisse dire qu’elle s’oftre à l'esprit à la manière d’une expérimentation. Voici à titre d'exemple une observation

que nous empruntons à J. Rieux (1).

1. J. Rieux : La fièvre bilieuse hémoglobinurique. Le Journal des Praticiens, avril 1930.

Ent y Jar

« Un soldat d'infanterie coloniale âgé de 34 ans contracte le paludisme à Madagascar en novembre 1919. Il est rapatrié en avril 1920. En mai suivant surviennent cinq à six accès de fièvre, traités par le Sulfate de quinine dont le malade possède une provision et dont il use assez largement : une demicuillerée à café du médicament enrobé dans une feuille de papier à cigarette. Le 16 juin au soir il éprouve une sensation de lassitude. Le lendemain matin redoutant un accès de paludisme il prend spontanément à 5 heures du matin sa dose habituelle de quinine; à 8 heures frisson, lombalgie, urines noires. Transporté dans notre service du Valde-Grâce la numération globulaire donne 2.500.000 hématies, l’hémoglobine est tombée à 20 %. Pré: sence de plasmodium precox. A partir du 48 juin anurie absolue. Mort au 8€ jour par urémie à forme gastro-intestinale.

« Dans cette observation, conclut Rieux, le rôle de la quinine est indéniable et... presque expérimental. Notons aussi qu'elle est prise sans contrôle et d’une manière massive. Enfin elle est prise par intermittence : le malade en a pris en mai, puis trois à quatre semaines après il en prend à nouveau et cette fois déclenche l'accès hémoglobinurique. »

Chez la malade que Chabrol (1) soigna à l'hôpital Saint-Antoine en 1929, nous notons pareillement une intermittence dans la prise de quinine. Il s’agit

1. Chabrol, Cachera et Waitz : Bilieuse hémoglobinurique et tierce maligne, Paris médical, mai 1930.