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d'une jeune femme de 23 ans qui a eu du paludisme au Cameroun depuis 1926. Pendant 3 ans, elle pre: nait régulièrement 0,50 centigrammes de quinine par jour.

En 1929 au moment où elle fit sa première crise hémoglobinurique, elle avait interrompu la quinine quatre mois auparavant. Un premier traitément quinique, commandé par la présence d’hématozaires dans le sang (plasmodium vivax et plasmodium falciparum) avant donné des résultats satisfaisants, la courbe fébrile tomba de 409 à 37°,et la coloration rouge cerise des urines avait disparu en quelques jours. Alors que tout allait bien, une injection intraveineuse de 1 gr. de quinine en solution dans 100, cmc de sérum glucosé provoque un nouvel accès d’hémoglobinurie. Il a fallu supprimer com: plètement la quinine pendant deux semaines pour qu'il n’y eût plus d'hémoglobinurie.

Le rôle provocateur de la quinine est donc indéniable et pourtant cette action n’a rien d’absolu. D’autres agents médicamenteux comme lantipÿrine, l’aspirine, la salipyrine (Rieux) (1), la phénacétine (Gæbel) (2) sont susceptibles de jouer un rôle semblable à celui de la quinine. Nous savons aujourd’hui qué la quinine est rangéé parmi les médicaments de choc, capable de déterminér chez ün individu déjà sensibilisé une crise d’anaphÿlaxie. Chez un malade donc, une première ingestion

i. Rieux : Journal des Praticiens, avril 1930. 2. Gœbél : Bulletin de l'Institut Paslëur, 1921.

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de sels de quinine constituerait une ingestion préparante en sensibilisant les hematies vis-à-vis de ces sels, puis après une périodelatente de quelques semaines ou de quelques mois une nouvelle ingestion de ces mêmes médicaments déchaîne une crise anaphylactique, cette crise esy caractérisée par de la fièvre, de l’urticaire, des crises d’asthme et même de l’hémoglobinurie.

À ce moment, si on étudie le sang, on peut constater d'importantes modifications : chute de la pression sanguine, leucopénie, inversion de la formule leucocyÿtaire, raréfaction des hématoblastes, altération de la coagulabilité du sang, bref toutes les manifestations d’un « choc hémoclasique ». Il est donc permis de penser que l’hémolyse qui s’observe dans le sang relève dans ce cas particulier, d'un choc hémoclasique. La plupart des auteurs modernes admettent cette hypothèse (Joyeux). Pour éviter ce choc, il faut préparer l’organisme qui est sensibilisé vis à-vis des sels de quinine, à subir de petites doses de ces médicament commel’a conseillé Pasteur Vallery-Radot,(l\avart de luien faire absorber la dose thérapeutique réellement efficace. C’est la méthode antianaphylactique. On a proposé dans le même but, des médicaments anti-choc comme le chlorure de calcium dont l’action antihémolytique a été cliniquement et expérimentalement démontrée par Vincent et Dopter.

1. Pasteur Vallery-Radot : A propos de l'anaphylaxie à la quinine. Société de pathologie exotique, séance 7 juillet 1920.

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Ainsi donc, pour nous résumer, la quinine prise dans certaines conditions, surtout à doses massives Où par intermittence, est susceptible de provoquer une crise hémoclasique telle, que sur un terrain paludéen, elle déclenche facilement une hémoglobinurie. Car, pour nous, le terrain paludéen est tout, et la quinine ne saurait avoir qu'une action favorisante dans le déclenchement de la fièvre bilicuse hémoglobinurique, au même titre, nous l'avons dit, qu'un autre médicament comme l’antipyrine ou la phénacétine.

Nous verrons d’ailleurs plus loin que d’autres causes que la quinine peuvent êtreinvoquées comme causes occasionnelles amenant l’accès bilio-hémoglobinurique, tel que le froid ou le refroidissement, tel qu'un accès de fièvre soit paludéenne ou autre. Pour le moment, nous voulons simplement montrer qu'il faut se garder d’exagérer le rôle de la quinine et que la théorie quinique a eu tort de la considérer comme la cause première de la maladie.

Il. — La fièvre hilieuse hémoglobinurique est-elle une forme de paludisme ?

Les anciens auteurs qui, les premiers, avaient observé la fièvre bilieuse hémoglobinurique, étaient frappés par ce fait que les individus atteints de cette affection avaient été tous des paludéens avérés. D'autre part, ils croyèrent voir une similitude

clinique entre le paludisme aigu et l'accès bilieux,

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lequel est égalemerit caractérisé par un frisson initial, une température brusquement élevée avec parfois des rémissions. C'est ainsi qu'ils rängèrent sans discussion la fièvre biliéise hémoglobinuriqué parmi les accidents aigus du paludisme. Aujour+ d'hui, l'étude de la répartition géographique et de la distribution ethnographique dé la maladie, l'étude de son apparition et de son développement dans certaines contrées jusqu'alors indemnes de paludisme comme les Hauts Plateaux de Madagascar, et enfin l'étude parasitolegique du sang de malades, tout cela démontre surabondammeñt le rapport étroit qui existe entre la fièvre et le paludisme. Mais comment concevoir la nature de ce rapport ? Ici les opinions varient et la discussion est loin de se clore.

D'abord, au point de vue de la répartition géographique des deux affections, nous observons déjà quelques différences.

La fièvre bilieuse est surtout répandue dans la portion intertropicale de l’Afriqué. Elle est endémique à Madagascar. Elle sévit aux Antilles dans la portion intertropicale de l'Amérique. En Asie on la rencontre au Tonkin; en Annäm, au Läos et dans l'Inde. En Océanie, on compte des cas sporadiques dans les Indes néerlandaises, mais la maladie paraît commune dans là Nouvelle-Guinée et aux Hébrides. En Europe, on l'observe sur lé pourtour de la Méditérranéé, en Grèce et en Sicile, (

En comparant le domaine géographique décrit ci-haut de la fièvre bilieuse hénioglobinurique avec

celui du paludisme, nous constatons que la bilieusé est limitée à des zones beaucoup plus restreintes mais toujours incluses dans le grand domaine du paludisme. Mais pourquoi la fièvre bilieuse épargne-t-elle des pays franchement impaludés comme l'Algérie, la plus grande partie de l’Inde et le Siam ? Ainsi en Algérie, Laveran (1) n’a observé qu'un seul cas pendant un séjour de cinq ans. Brault a signalé un autre cas à Alger et enfin Coste a publié 25 observations de fièvre bilieuse dans la région d’Arzew. Dans l'Inde les observations sont encore plus rares. Au Siam où le paludisme est très répandu, le D' Cort (2) n’a observé depuis 1916 qu’une douzaine de cas sporadiques dans tout le pays.

La fièvre bilieuse n'a donc pas à la surface du globe exactement le même territoire que le paludisme. Mais est-ce une raison suffisante pour séparer les deux affections, en faire deux entités indépendantes l’une de l’autre comme le prétendent les adversaires de la théorie paludéenne ? Il ne le semble pas. Nous croyons que le fait qu'il y a des territoires où la bilieuse ne coexiste pas avec le paludisme, est très explicable. On a remarqué que la fièvre bilieuse hémoglobinurique est habituellement en rapport avec le paludisme grave.

Dans les régions où le paludisme revêt une forme

sévère, l'existence de la fièvre bilieuse est cons-