FOIE HATE UEINS SÉJOUR MALADIE

24 2,005 525 » Infanl., 27 ans. JBmois. 5 jours.

25 '1,850 450 » Infant., 23 ans. 10 mois. 14 » 20 2,005 1,000 »• Discipl.,28ans. « 4 »

27 2,240 850 230-220 Disçipl.,28 ans. » 5 »

28 1,730 425 » Génie, » » 6 «

29 2,450 620 » Discipl. » » 13 »

30 2,880 1,120 244-254 Arlill., 22 ans. 15 mois. 5 »

31 2,320 1,065 170-175 Infant., » 2 ans |. G »

32 2,030 1,320 )^ Off.d'ad.,30ans. 6 ans. 3 »

On voit d'après ce tableau que, sur trente-deux autopsies dans lesquelles le poids du foie est indiqué d'une manière précise, on l'a trouvé seulement 5 fois au-dessous du chiffre moyen et 27 fois au-dessus. En d'autres termes: de 1,o20à 1,790gr., cinq fois; de 1,790 à 2,000, trois fois; de 2,000 à 2,300, dix-huit fois; de 2,500 à 3,000, six fois.

C'est donc surtout de 2,000 à 2,300, qii'oscille le plus souvent le poids du foie des individus atteints de fièvre bilieuse mélanurique, et par conséquent l'augmentation est la règle très-générale.

J'ai voulu rechercher si le poids du foie avait une relation quelconque avec la durée de la maladie^ mais il m'a semblé qu'il n'y a aucun rapport à établir, car par exemple chez quatre sujets pris au hasard parmi ceux qui ont succombé 24 heures ou 48 heures après leur entrée à l'hôpital, l'organe pesait 2,180, 2,793, 2,130, 2,330, tandis que chez quatre individus succombant du dixième au vingtième jour, j'ai trouvé 2,770, 2,430, 2,300, 2,140, de sorte que je suis disposé à penser que la mort, arrivant d'ailleurs à une époque assez rapprochée du moment de l'atteinte dans la grande majorité des cas, l'organe n'a pas le temps de changer très-notablement de poids.

J'ai eu la curiosité de voir incidemment si le poids du foie a quelque relation avec la durée du séjour dans les colonies; on a dit en effet si souvent que, dans les pays chauds, la modification profonde qu'imprime la température élevée à l'organisme humain au point de vue de l'hématose a pour objet

d'augmenter les fonctions et conséquemment le -s'olume et le poids de l'organe hépatique au détriment du volume et du poids du poumon, qu'il semblait rationnel que le foie fût plus pesant, toutes choses égales, d'ailleurs, chez des individus qui ont passé un temps assez long entre les tropiques, mais je dois dire que l'observation rigoureuse des faits m'a démontré que non, car je n'ai trouvé généralement aucune différence sensible entre le foie de ceux qui succombaient peu de temps après leur arrivée à la colonie et le foie de ceux qui ne mouraient qu'après deux, trois, cinq, dix ans même de séjour dans le pays.

Je puis ajouter que j'ai répété assez souvent mes investigations pour être sûr de ce que j'avance, bien que cette opinion semble jurer complètement avec ce qui a été écrit sous l'empire d'idées théoriques sur la physiologie de l'homme vivant dans les diverses latitudes. 11 est bien entendu que je ne parle pas ici des cas où une maladie de foie existait ; et que j'ai eu soin de laisser de côté, dans mes comparaisons, les faits où le sujet portait soit une hépatite aiguë ou chronique, soit une dysenterie, car on comprend que dans ces conditions l'organe biliaire doit avoir subi directement ou indirectement une influence qui peut être traduite par une augmentation de poids, mais parfois aussi par une atrophie notable. Dans tous les cas, le sujet, entrant alors dans une autre catégorie, ne devait pas faire partie du lot actuel d'observations.

L'augmentation de volume de l'organe portant également sur tous les lobes, la forme n'est pas modifiée sensiblement, il paraît seulement plus turgescent et oceupe dans l'abdomen , une place plus étendue que celle qui lui revient à l'état ordinaire ; on le voit quelquefois à l'ouverture du cadavre refouler l'estomac à droite, l'intestin en bas d'une manière trèsremarquable.

Les individus qui meurent de fièvre bilieuse mélanurique habitant le Sénégal depuis un temps généralement assez long, on doit se demander si les altérations du foie qu'ils portent ne tiennent pas plutôt, ou au moins autant, au séjour prolongé

82 CHAPITRE m.

dans un pays chaud qu'à la maladie elle-mèine. Nous répondrons à cela que de très-nombreuses ouvcrtures'de cadavres nous ont donné la conviction que c'est bien spécialement à la lièvre bilieuse mélanurique et non pas au séjour prolongé dans la Sénégambie qu'il faut attribuer ces altérations ; pour la raison très- simple que quand la mort survient à la suite, soit de diverses maladies sporadiques, soit sous l'influence de maladies endémiques (fièvre, dysenterie, anémie, etc., etc.), on ne trouve pas cette congestion hépatique chez les vieux Sénégalais.

Quant à l'alcoolisme, quoiqu'il soit signalé chez un grand nombre de sujets atteints par la maladie, on ne saurait non plus lui attribuer une très-grande part de cette congestion pour la double raison : qu'il ne donne pas lieu à des altérations hépatiques de cette nature, d'une part, et d'autre part, qu'on trouve exactement les mêmes lésions chez les individus succombant à la fièvre bilieuse mélanurique et quiétaient cependant exempts du vice d'intempérance.

L'aspect du foie varie suivant l'époque à laquelle l'individu est mort, et il faut bien avoir cette particularité en mémoire pour ne pas se laisser aller à dire des choses non-seulement contradictoires, mais encore qui pourraient obscurcir singulièrement la question. En effet, nous allons voir quecet aspect est très-différent, suivant que le sujet est mort dans la première semaine de la maladie, sous l'influence de l'acuité primitive de l'atteinte; ou bien qu'il n'est décédé que quinze, vingt jours après par le fait des accidents typhoïdes, de l'état d'adynamie, ou par l'épuisement lent et graduel des phénomènes de la vie.

Disons dabord que les vaisseaux sanguins du foie sont gorgés de sang dans la fièvre bilieuse mélanurique, et le système de la veine porte en particulier est distendu par le liquide. Chaque veinule a pris les proportions d'une veine de moyen calibre et ainsi de suite ; aussi si l'on a soin d'inciser l'organe en plusieurs points après l'avoir pesé en entier, on constate une diminution très-notable dans une nouvelle pesée, mais ici encore il faut bien noter que les différences de congestion

ANATOxMIE PATHOLOGIQUE. 83

que j'ai signalées font que toutes les veinules ne sont pas turgides et si on en suit une de petite ou moyenne dimension par une dissection ménagée, on constate que son calibre est différent de diamètre çà et là, au lieu de présenter un cylindre uniforme dans toute sa longueur.

Lorsqu'on observe le foie d'un individu qui a succombé en peu de temps, c'est-à-dire qui appartient à la première des deux catégories que nous venons d'établir, on trouve que la coloration rouge-brun qu'il présente à l'état physiologique est un peu plus foncée, et cela tient évidemment à un état congestif assez marqué de l'organe ; mais remarquons que cet état congéstif n'est pas égal partout, au contraire, qu'il est disséminé par noyaux de nombre et de volume variables; aussi il en résulte que la coloration est moins uniforme que dans l'état normal et qu' elle donne à la surface, comme à la coupe, un aspect marbré à très-gros grains que l'on ne rencontre pas dans l'état physiologique. Ce sont presque comme des îlots congestifs de petit volume, mais en grand nombre, occupant le parenchyme de la glande.

Lorsqu'on observe le foie d'un individu qui a succombé après un temps plus long de maladie, — quand, par exemple, la mort est parvenue du 13^ au 25^ jour: après la disparition de la période aiguë de la maladie, si je puis m'exprimer ainsi, et sous l'intluence en particulier de i'adynamie, de la diarrhée, ou bien encore, par un nouvel accès : sorte de poussée ultime se produisant sur un organisme dont les ressorts ont été détraqués par Tatteinte primitive , on trouve un état^assez différent. Voici ce que l'on observe; mais disons tout d'abord qu'entre les deux états à leur summum d'accentuation, il y a nombre de degrés qui me semblent être en relation directe avec la durée de la maladie.

La stase sanguine est plus délimitée à mesure qu'il s'est écoulé plus de temps entre l'atteinte primitive et la mort, et la localisation de la congestion étant poussée plus loin, il arrive que le tissu hépatique n'est plus d'aspect homogène; certains points sont manifestement moins gorgés de sang que les autres.

A mesure que l'on avance, la vascularisation diminue encore. On dirait que le sang tend à se cantonner peu à peu dans les vaisseaux d'un certain calibre, et alors, une coupe étant faite, si on passe le scalpelsur la tranche de section, on. ne trouve plus que quelques points saignants au milieu d'un tissu qui ne semble pas du tout congestionné, et ces points saignants sont des veines d'assez gros calibre fournissant très-vite une grosse gouttelette de liquide, tandis que les parties voisines sont complètement exsangues.

Ces deux états divers du foie dans la fièvre bilieuse mélanurique sont très-remarquables, puisqu'ils sont très-différents et nous font comprendre pourquoi des praticiens pourraient soutenir avec conviction, soit que le foie est liypérémié, soit que le foie est exsangue dans cette affection suivant qu'ils auront fait l'autopsie d'individus succombant dans les premiers jours de l'atteinte ou plus longtemps après. Au contraire, en étant prévenu comme nous le sommes maintenant, l'étonnement n'est plus possible et nous admettrons trèsbien que les assertions les plus opposées peuvent être l'expression d'une observation très-exacte.

Si nous voulions nous hasarder à faire une théorisation de la maladie, nous trouverions dans l'état du foie que nous venons de décrire des éléments peut-être assez sérieux pour dire que la fièvre bilieuse mélanurique est constituée au début par une poussée hyperliémique, une irriiation congestive du foie qui explique l'hyper-sécrétion de bile des premiers moments de la maladie ; puis cette hypérémie va en diminuant et l'organe hépatique sécrétant moins de fluide biliaire, les urines s'éclaircissent, de même que l'ictère va diminuant et disparaissant même.

Cette théorie trouverait aussi à s'étayer sur bien des phénomènes que nous énumérerons en nous occupant de la marche de l'affection, mais nous ne voulons que la signaler, l'indiquer d'un mot sans la discuter ni la soutenir plus longuement, afin de laisser à notre travail le caractère d'une étude clinique, que nous vouions qu'il possède. Revenons

donc à notre exposé de l'anatomie pathologique du foie dans la fièvre bilieuse mélanurique.

Quelle que soit l'époque où la mort est arrivée, le sang qui s'écoule des vaisseaux hépatiques à la coupe de l'organe est noir fluide, et diffère de l'état normal en cela que, mélangé à une quantité de bile assez grande, il a une couleur violacée particulière. Notons aussi qu'il est, dirait-on, plus huileux, mais c'est là les seules observations qu'il m'ait été possible de faire, manquant et des moyens et de l'habitude nécessaires pour des investigations plus minutieuses.

La consistance du foie est un peu augmentée généralement; il est plus dur, plus résistant à la pression qu'à l'état normal, mais il m'a semblé que c'est un phénomène de la congestion, et par conséquent appartenant plutôt à la première des catégories que nous venons d'admettre, car lorsque le sang s'est écoulé, la consistance m'a paru souvent revenir à l'état ordinaire. *

La cohésion du tissu hépatique est diminuée dans les points congestionnés que nous avons signalés précédemment ; en appuyant sur un point avec le doigt, on l'écrase plus facilement et on pénètre même assez avant dans la glande jusqu'au point où la congestion, cessant le parenchyme, est plus analogue à la texture normale.

Il serait certainement intéressant de déterminer quel est l'élément du tissu hépatique qui est le plus atteint et le plus altéré dans la fièvre bilieuse mélanurique, mais c'est là un point que je ne saurais élucider par mes recherches personnelles, vu le peu d'habitude que j'ai des investigations histologiques. Je dois donc me contenter de l'étude du phéitomène accessible à la vue simple; donnant pour ma justification que, dans un hôpital aussi peu fourni que ceux de Gorée et de Saint-Louis en moyens de travail, c'est à uti examen clinique assez superficiel qu'il faut s'arrêter.

Néanmoins, en nous en tenant à cette limite, toute insuffisante qu'elle soit d'une manière générale, il est encore possible de faire des investigations et des comparaisons qui ne manquent pas d'un grand intérêt. On peut, par exemple,

86 ciiAPiTnK m.

rechercher les différences qu'il y a pour la vue entre le foie de la fièvre bilieuse mélanurique et le foie de la fièvre jaune, ou bien encore celle qu'il y a entre le foie de la maladie qui nous occupe et le foie de l'ictère grave, et notons que ce sera déjà quelque chose si nous atteignons le but en ceci, c'està-dire si nous arrivons à bien déterminer les différences d'aspect suivant les trois cas.

Parallèle entre le foie de la fièvre bilieuse mélanurique et le foie de la fièvre jaune. — On ne saurait confondre à l'autopsie la fièvre bilieuse mélanurique avec la fièvre jaune d'après l'aspect du foie, et mille autres différences n'existeraient-elles pas par ailleurs que la dissemblance que l'oii constate à première vue est de nature à fournir une conviction absolue sur la séparation qu'on doit faire des deux maladies.

Dans la fièvre jaune, nous savons que le foie est comme anémié, quelquefois même un peu diminué de volume, c'est absolument tout le contraire- dans' la fièvre bilieuse mélanurique. La coloration extérieure est plus pâle, couleur café au lait, jaune paille, orangé clair, gomme-gutté ou vieux cuir, dans la fièvre jaune. Dans la bilieuse mélanurique, au contraire, elle est toujours assez foncée, comme nous l'avons vu.

Le tissu hépatique est anémié et sec comme s'il avait déjà subi un commencement de cuisson dans le typhus amaril; il est au contraire largement congestionné par du sang dans la fièvre bilieuse mélanurique. D'ailleurs voici, sous forme de tableau, les différences comparées des foies dans les deux maladies : " .

• Fièvre jaune. Fièvre bilieuse mélanurique.

Volume. N'est pas augmenté, Volume. Presque toujours aug-

quelquefois normal, souvent dimi- mente d'une manière notable, nué.

Coîi^ôur. Décoloré à l'extérieur et Couleur. Fortement coloré au

ayant la teinte jaune paille, café au contraire et tendant à la couleur

lait, orange, gomme gutte à l'inlé- brune bien accentuée; couleur gra-

rieur; le tissu hépatique ressemble nitique rouge à l'intérieur; tissu

à de la farine de moutarde jauiie ou gorgé de sang, humide, grise ; tissu desséché et friable

comme s'il avait subi un commencement de coction.

Pas de traces do congestions lo- Tracesdecongeslionslocalesassez cales, intenses, pouvant simuler quelque-

fois presque de petites apoplexies.

Goree est un pays où l'on a pu, mieux peut-être que partout, établir la difféi^ence tranchée qu'il y a entre les deux maladies, et nous trouvons, par exemple, sur le registre des autopsies, à la date soit de 1839, soit de 1866 ou 1867, des indications vraiment précieuses sur ce point; nous allons les utiliser. Voici d'abord l'extrait de deux autopsies emprunté à dessein à ce registre ; elles ont été faites par le même individu, le même jour; elles nous montreront peutêtre, plus clairement encore que de longues discussions, la dissemblance absolue qu'il y a entre les deux aspects :

Extrait de Vautopsie du nommé Combes^ disciplinaire, entré Ze 18 octobre^S6G^ mort le 31 du même mois de fièvre bilieuse mélanurique. — Le foie très-volumineux, de couleur rouge à sa face convexe, présente à sa face inférieure près des extrémités des plaques violacées ; à la coupc^ il a une couleur jaune-rougeâtre et renferme un peu de sang liquide, sa consistance est normale, son poids est de 2 k. 450.

Extrait de Vautopsie de Gourlier , employé dît génie j entré le 26 octobre 1866, à l'hôpital, inortle 27 octobre de -fièvre jaune. — Foie. Ce viscère est volumineux, jaune citron, exsangue, dur à la coupe et au toucher comme du foie cuit, la vésicule biliaire est distendue par de la bile jaune.

Dans l'épidémie de 1839, on avait déjà remarqué la même chose, et j'ajoute à ce que j'ai dit, pour le prouver, l'extrait suivant qui a sou intérêt, il me semble.

Extrait de Vautopsie du nommé Delarue (Joseph)., âgé de 23 ans, ouvrier d'État, arrivé à la colonie depuis un mois, entré à Vhôpital le 9 octobre 1859, mort le ^12 du même mois, à une heure du matin. — .... Le foie a perdu sa coloration normale, pour prendre la couleur particulière jaune chamois, non-seulement à la surface, mais encore à la pro fondeur de son tissu. La vésicule biliaire est gonflée d'un liquide épais d'unjaune brunâtre... (S/^?7.e; Bernard,)

En marge de cette autopsie nous trouvons la note suivante,

88 CHAPITHE Il[.

mise évidemment là par ordre du chef du service de santé du moment : Les malades morts dans le courant d'octobre à l'hôpital ont présenté à l'autopsie les mêmes phénomènes que ceux révélés par le cadavre de Belarue.

Pour ne laisser aucun doute dans l'esprit, on me permettra d'accumuler les preuves, et malgré le reproche qu'on pourra me faire peut-être d'avoir insisté trop longuement sur cette question de la différence qu'il y a entre les deux affections, je vais rapporter in extenso une autopsie de fièvre jaune qu'on pourra opposer aux autopsies de fièvre bilieuse mélanuriquc avec un certain fruit, non-seulement en ce qui regarde l'état du foie, mais encore pour l'aspect et les altérations des divers organes.

Autopsie du nommé Remaury {Emite), commis-négociant à Rufisque, âgé de 24 ans, né a Varille^ département de fAriége, ayant 3 mois de séjour dans la colonie. Entré a l'hôpital de Corée, le 21 avril 4 867, à sept heures et demie du, soir., y est décédé le 22 avril, à on%e heures et demie du matin., de fièvre jaune.

Autopsie faite 6 heures après la mort. ~ Habitude extérieure. Raideur cadavérique, taille moyenne, forte constitution. Traces de vésicatoire à la partie antérieure delà poitrine et de ventouses, ces dernières violacées, ccchymotiques. Teinte jaune paille de téguments, violette aux parties déclives et aux parties latérales du cou, s'élendant par les oreilles jusqu'à l'angle externe de l'œil et au pourtour des ailes du nez ; celle teinte s'observe aussi au scrotum, aux bourses, aux parties latérales de la poitrine. Les lèvres sont à demi enlr'ouveries et offrent quelques traces de sang desséché.

Cavité crânienne. On y observe l'exsudation d'un peu de sang noir, poisseux, à la surface des membranes qui, étant enlevées, laissent échapper une plus grande quantité de sang de même qualité. Légère adhérence des membranes cérébrales. A la surface convexe du cerveau et à la base du cervelet, on observe une substance^gélalineuse,. transparente, mince.

Le cerveau lavé et retiré de l'eau présente, au niveau des lobes moyens et postérieurs, un aspect rougeàlre hémorrhagique, ainsi que des arborisations veineuses et artérielles très-accusées à la surface.

Les quatre ventricules ne contiennent pas de sérosité. Les plexus choroïdes offrent un aspect rouge foncé.

Cavité thoracique. Le tissu cellulaire incisé est jaune clair.

Poumons. Ils sont crépitants, ardoisés à la surface, gorgés d'un sang noir poisseux surtout aux parties déclives.

Cœur. Il ne conlient pas de caillots, la séreuse aorliquc est colorée en jaune clair. Les fibres du cœur sont décolorées.

Cavité abdominale. — Foie. Le foie est décoloré, jaune paille, offrant la consistance du foie cuit; à la coupe, il offre le même aspect et ne laisse écouler aucun liquide. L'aspect extérieur de la vésicule biliaire est livide, violacé ; elle est distendue par une bile noire, visqueuse, ayant la consistance du miel, teignant fortement la muqueuse de la vésicule à laquelle elle adhère, et teignant un linge blanc en brun avec reflets jaune foncé. L'épaisseur de la vésicule biliaire est d'environ un eentirnèlre, le foie pèse 1 kil., 5i0 gr.

Estomac. L'estomac conlient environ ^50 gr. d'un liquide épais et noirâtre, teignant en bistre un linge blanc qu'on y trempe, et y déposant comme du marc de café. A sa petite courbure, rcsiomac offre l'aspect légèrement hémorrhoïdal.

Intestins, lis contiennent, comme l'estomac, un liquide épais, noirâtre, teignant en bistre un linge blanc qu'on y trempe et y déposant comme du marc de café.

Rate. Elle est atrophiée; son poids est de 80 grammes.

Reins. La graisse qui entoure les reins est d'une couleur jaune ; à l'extérieur, les reins n'offrent rien de particulier. A la coupe, on observe une injection sanguine, qui disparaît par le lavage, les bassinets présentent une teinte légèrement jaunâtre.

Le rein droit pèse 215 gr., le rein gauche pèse 205 gr.

Vessie. La vessie collée contre le plancher périnéal ne contient pas d'urine.

Parallèle entre le foie de la fièvre bilieuse mélanurique et le foie de l'ictère grave. — Nous venons de voir que la fièvre bilieuse ne saurait être confondue avec la fièvre jaune dans les autopsies. Disons encore qu'on ne saurait pas non plus confondre avec l'ictère grave, en prenant pour point de comparaison l'examen du foie. En effet, nous savons que dans nombre d'autopsies d'ictère grave on n'a trouvé dans la forme, dans l'aspect ou la texture du foie, aucun changement appréciable, tandis que nous avons vu des lésions bien caractéristiques du foie dans la fièvre bilieuse mélanurique (augmentation du volume, du poids, coloration rouge foncé, congestions localisées.

Souvent, dans l'ictère grave, le volume du foie diminue, ses granulations ont disparu, il est exsangue, graisseux; nous ne voyons rien d'analogue dans la maladie qui nous occupe, aussi je doute que l'hésitation puisse être possible dans ces

90 CHAPITRE lit.

cas. Voici d'ailleurs un extrait d'autopsie d'ictère grave d'après laquelle on peut voir les différences notables qu'il y a entre les maladies.

Extrciil (V autopsie d'ictère grave {Ga%, hehdom.^ 1858, p. 300). ~ ... Foie réduit aux deux tiers à peu près de son volume normal, il est comme enclavé dans la profondeur deThypochondre droit, enveloppe périlonéale ridée, l'organe paraît aplati avec des bords pendants et flasques, tissu flasque et sans résistance ayant une coloration jaune clair uniforme excepté dans quelques points oîi elle est d'un rouge pourpre et no laisse soudre ni sang, ni bile, vésicule distendue par un liquide grisiltre floconneux.

Dans le travail auquel j'emprunte cet extrait, il y a d'autres autopsies analogues, de sorte que si ces altérations ne sont pas constantes elles sont si fréquentes qu'elles peuvent servir à l'élucidation de la question. Pour faire saillir les différences, il est utile, je crois, de les présenter ici encore sous forme de tableau.

Ictère grave. Fièvre bilieuse mékmurique.

Le volume du foie est notablement II est très -généralement augdiminuô le plus souvent, le tissu mente, on peut dire qu'il est aussi hépatique est jaune et décoloré sou- souvent accru du volume, qu'il est vent, d'autres fois il est gorgé de diminué dans l'autre cas. bile.

Les granulations hépatiques dis- Le parenchyme hépatique est paraissent parfois, le tissu paraît toujours comme gorgé de sang, le quelquefois couleur plus graisseuse foie paraît généralement turgido qu'à l'état normal. hypertrophié , congestionné par

places.

La vésicule biliaire ne contient Rien d'analogue dans la fièvre qu'une bile séreuse décolorée ou bilieuse mélanurîque. La vésicule verdàlre. biliaire est très-distendue par une

bile poisseuse et noire comme du goudron.

En résumé, il ressort clairement, il me semble, des parallèles que nous venons de tracer, que la fièvre bilieuse mélanurique ne saurait être confondue soit avec la fièvre jaune, soit avec l'ictère grave à l'autopsie.

En 1866, il est mort au mois de décembre, pendant l'épidé-

mie de fièvre jaune, un homme atteint d'ictère grave, à l'hôpital de Gorée, et l'autopsie, faite avec soin, est une véritable bonne fortune dans le cas présent, La voici rapportée en entier :

Pascal [Joseph], âgé de 23 cms, au Sénégal depuis de longues années, né à rAmial (Drône), mort /e 21 décembre 4 866, d'ictère grave, autopsie faite dix-huit heures après la mort. — Habitude extérieure. Sujet de taille moyenne, bien constitué avec un certain embonpoint, trace d'un vésicatoire à Tépigaslre, teinte ictérique générale et prononcée (jaune d'ocre safranéj.Pas de congestion des téguments, pas de plaques eccliymotiques, écume vineuse à la bouche, avec écoulement d'un liquide lie de vin ne teignant pas le linge blanc en bistre. L'aspect de ce sujet est tout à fait différent de celui mort de fièvre jaune, qui présente une teinte jaune paille à la face antérieure du corps et aux jambes, et une teinte uniformément violette éccliymolique aux plans postérieurs, avec plaques violacées autour du cou, à la face, aux bras, à la pomme des mains, et à la plante des pieds, ayant à la bouche une écum.e et un écoulement de liquide qui teint le linge blanc en bistre.

Thorax. Sérosité orangée dans le péricarde, cœur volumineux, entouré d'un tissu graisseux, abondant, jaunâtre, le tissu du cœur est ramolli, se déchire facilement, caillots fibrineux ambrés dans les cavités et s'étendant dans les vaisseaux qui en partent, poumons normaux.

Abdomen. Foie pesant \ kil. 950 gr., il présente àl'extérieur une teinte safranée, uniformément répandue, le tissu est exsangue, anémié, de couleur safranée, la vésicule biliaire est distendue et remplie d'une matière ayant la consistance et la couleur du raisiné. Rate pesant 750 gr., volulumineuse, son enveloppe est tendue, son tissu est complètement ramolli et ressemble à une bouillie liquide.

Estomac. Contient 500 gr. d'un liquide d'odeur acide qui dépose sur le linge blanc des caillots de matière lie de vin mais ne teignant pas en bistre. Intestins. Ils présentent à l'intérieur la teinte ictérique, la muqueuse est recouverte d'une bouillie jaunâtre. Reins. Hypertrophiés et anémiés, le gauche pèse 80 gr. de plus que le droit. La vessie est collée au plancher périnéal, contient une petite quantité d'urine couleur de bière.

Il me semble que nous pouvons ne pas insister davantage sur les caractères différentiels que présente le foie de la fièvre bilieiise méianurique, relativement à la fièvre jaune et à l'ictère grave, et continuons notre exposé de l'anatomie pathologique de la maladie.

D. VÉSICULE BILIAIRE.— La vésicule biliaire présente dans la fièvre bilieuse mélanurique des particularités intéressantes à étudier et assez spéciales à la maladie pour mériter de nous arrêter un instant; elle est constamment très-distendue ; on la voit très-généralement déborder d'une manière sensible le bord tranchant du foie, dès qu'on ouvre l'abdomen du cadavre, et elle est dans un état de réplétion tel que, quelque acéré que soit le scalpel, elle fuit sous la première piqûre, roulant sur elle-même comme font les vessies trop pleines de liquide, quand l'instrument n'est pas mathématiquement dirigé perpendiculairement à son axe.

Sa couleur extérieure est d'un jaune bran ou marron, verdâtre plus ou moins clair, et quand le foie est séparé du corps et posé sur la table, appuyé sur sa face convexe, on la voit saillante et rebondie comme si elle était dans la limite extrême de la réplétion. Cependant, on constate qu'il n'y a aucun obstacle mécanique dans le canal excréteur, et on peut, par des pressions ménagées, faire évacuer une notable quantité de son contenu, de sorte que cette réplétion est seulement l'indice d'une sécrétion exagérée du fluide biliaire et non le résultat d'une obstruction des voies de transmission.

Les parois de la vésicule biliaire ne présentent aucune altération notable, et si la muqueuse a paru plus tenaccment colorée qu'à l'état normal on ne peut en inférer rieo de bien spécial, d'autant que cette imbibition n'est accompagnée ni de vascularisation exagérée, ni de collections congestivcs ou hémorrhagiques. J'ai visité minutieusement, nombre de fois, cette vésicule biliaire dans les autopsies que j'ai faites, et je n'ai jamais rien noté qui fût anormal dans la texture, l'épaisseur ou la vascularisation de son tissu ; ce sont donc des phénomènes mécaniques, et non des phénomènes mocbides proprement dits, qui se passent ici.

E. BILE. — En revanche, la bile qui distend outre mesure la vésicule comme tous les canaux biliaires intra et extra-hépatiques présente des caractères d'altération qui sont intéressants à étudier. Pendant la vie, la surabondance des vomissements verts et des selles bilieuses fait pressentir déjà que

raffection est liée très-étroitement à une perversion de la circulation hépatique, et tout, jusqu'à présent, nous a montré que dans l'autopsie cette opinion est corroborée : ainsi, pour ce qui est de la couleur, on peut dire que, dans la vésicule biliaire, la bile a une couleur franchement noire, elle passe au brun, puis au jaune, à mesure qu'on la voit soit en couches plus minces, soit qu'on l'étend d'une suffisante quantité d'eau.

Dans le foie, cette bile est de couleur jaune orange, plutôt que jaune verdâtre, et les conduits biliaires en sont assez remplis pour qu'on voie quelquefois à la coupe de véritables gouttelettes de liquide jaune apparaître sur la tranche de l'organe où la congestion sanguine est abondante. 11 arrive souvent que le sang masque cette bile, mais dans les points du parenchyme où le liquide de la veine porte ne s'échappe pas à la coupe et où le tissu du foie reste exsangue on voit très-bien cette gouttelette jaune, quelquefois très-volumineuse et parfaitement manifeste.

Notons ce fait très-curieux que la bile de la vésicule biliaire, celle de l'intestin et même celle des selles, passe par toutes les couleurs du jaune au rouge marron foncé jusqu'au noir, sans jamais s'approcher de la couleur verte, tandis que les vomissements bilieux sont, eux, d'un vert porracé intense au lieu d'être jaunâtres. Je sais bien qu'on a dit que la couleur verte .est due à l'action des liquides alcalins de l'estomac sur les principes colorants de la bile, mais je n'ose me lancer à ce propos dans le chaml) des hypothèses ou des théories; je signale le phénomène, je ne l'explique pas.

Pour ce qui est de la quantité de bile contenue dans la vésicule des sujets morts de fièvre bilieuse mélanurique, disons qu'elle est toujours considérable ; il n'est pas rare de la A'^oir s'élever à cent grammes, le chiffre le plus commun, est de soixante à soixante-dix grammes ; et si l'on se souvient que sa consistance est beaucoup plus grande qu'à l'état normal, puisque au lieu d'être liquide elle a la consistance d'une gelée peu cuite, ou mieux encore celle du goudron, auquel elle ressemble déjà par la couleur ; on comprend mieux en-

04 GllAPlTilE 111.

core ce que je disais, tantôt : que la sécrétion biliaire a été extrêmement augmentée. La coloration qu'elle laisse aux doigts ressemble à celle que donne la teinture d'iode et s'enlève difficilement même après un lavage prolongé à l'eau de savon.

On le voit, ces altérations de la bile sont notables et à ce titre intéressantes, il sera très-important de les étudier plus complètement quand les moyens d'investigation du laboratoire des hôpitaux coloniaux seront plus complets, et il y a là un intéressant sujet d'étude pour les chimistes de la marine qui passent, par obligation de service, plusieurs années dans un m.ême endroit, pouvant ainsi entreprendre les analyses les i3lus complètes et les plus variées.

Pour nous, qui faisons cette étude exclusivement au point de vue clinique, nous avons encore, après avoir déterminé l'aspect de la vésicule biliaire et de la bile dans la maladie qui nous occupe, à rechercher leurs caractères comparatifs de l'affection actuelle et dans la fièvre jaune, pour voir s'il y a ici encore des différences assez sensibles qui puissent être utilisées dans le diagnostic.

La vésicule biliaire est très-généralement assez distendue dans la fièvre jaune et, sous le rapport de la quantité de bile qu'elle contient, il n'y a pas, il me semble, de différence bien tranchée à établir ; mais la coloration du fluide est un indice sur lequel on peut se baser quelquefois ; en effet, la bile est généralement jaune, verdâtre ou vert pomme dans la fièvre jaune, tandis que dans la fièvre bilieuse mélanurique, elle est, nous avons vu, de couleur noire comme du goudron.

¥. RATE. — La nature paludéenne de la fièvre bilieuse mélanurique fait penser de prime abord que la rate doit présenter des altérations, et en effet cet organe est toujours plus volumineux qu'à l'état normal. On a formulé, peut-être un peu trop légèrement, et depuis l'on répète à l'envi, sans vérifier le fait, que quoique la pathologie du Sénégal soit presque entièrement fournie par l'élément paludéen, on y observe rarement l'hypertrophie de la rate. Cette assertion n'est pas,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 9o

à mon avis, l'expression de la vérité, et si les fébricitants n'accusent pas généralement soit de la douleur, soit même de la gêne dans la région splénique , un examen un peu attentif ne tarde pas à montrer que la rate subit, aussi bien au Sénégal que dans tous les pays paludéens possibles, les altérations qu'on a attribuées, avec juste raison, à l'empoisonnement maremmatique.

J'ai cherché, par un examen attentif des malades et des phénomènes morbides de la pathologie sénégalaise, à m'expliquer la raison de cette assertion que la rate ne se prend ni aussi facilement, ni aussi souvent, ni aussi fortement qu'ailleurs au Sénégal. Je ne puis l'attribuer qu'à un oubli ou une attention superficielle de ceux qui ont professé cette opinion, car les douleurs spléniques, allant même jusqu'à,constituer un très-sérieux accident de la fièvre, s'observent ici comme partout ailleurs. Le gâteau splénique, qu'on dit rare au Sénégal, se rencontre absolument là comme dans les autres pays marécageux, C'est au moins ce que j'ai pu voir pour ma part, et je puis affirmer que j'ai trouvé chez nombre d'individus morts de cachexie paludéenne un volumineux gâteau splénique.

D'ailleurs, j'ai voulu me rendre compte des dimensions habituelles de la rate notées sur les registres des autopsies de l'hôpital de Gorée, et si on voit souvent porté rate saine, plus souvent encore on rencontre des chiffres qui montrent combien elle est volumineuse, au Sénégal comme ailleurs ; ainsi sur plus de cent cinquante autopsies prises indistinctement en éliminant cependant les cas d'accès pernicieux et de fièvre bilieuse mélanurique, où la raté est toujours très-hypertrophiée, j'ai trouvé 70 grammes comme chiffre minimum, 1,000 grammes comme chiffre maximum, et 312 comme moyenne. Dans les accès pernicieux j'ai trouvé souvent des poids de 1,400,1,530,1,920 grammes même, et on comprend que là la moyenne du Sénégal, au point de vue du volume de la rate, serait notablement accrue si nous faisions entrer ces chiffres en ligne de compte.

M. Sappey admet qu'à i'éiat physiologique la rate pèse

2oo grammes. Si nous recherchons quels sont les chiffres que présente la rate dans la fièvre bilieuse mélanurique, nous voyons, dans le tableau que j'ai donné précédemment, que les chiffres extrêmes sont 280 et 1680, mais plus souvent de 5 à 800 grammes, et la moyenne de toutes les pondérations réu~ nies nous donne environ 760 grammes. Donc il est incontestable que dans la maladie qui nous occupe la rate est doublée, souvent même triplée de poids, et comme le volume est en rapport naturellement avec la pesanteur, il s'ensuit que dans la fièvre bilieuse mélanurique, il y a très-positivement le gâteau splénique des maladies paludéennes et ni le Sénégal, ni l'affection, ne font exception à cette loi très-générale, comme on l'a inexactement avancé et répété sans l'avoir contrôlé.

La consistance du tissu splénique est très-variable et si, lorsqu'on autopsie des individus qui ont beaucoup pris de quinine et qui ont succombé à une époque assez éloignée de la période fébrile^ on la trouve assez dense, lorsque le sujet meurt assez rapidement, la difluence ne fait pas défaut, mais je n'ai pas saisi d'autres éléments dans cette question, et c'est sans connaître la signification pathologique de la consistance ou de la difluence splénique que je l'ai notée.

En songeant à ces différences d'état de la rate dans les autopsies, il est naturel de dire que : l'augmentation du poids et du volume de l'organe tient à une congestion sanguine analogue à celle qu'éprouve le foie, mais nous ne saurions entrer dans plus de détails sur ce point, car l'examen borné aux indications de la vue simple ne fournit pas de renseignements plus précis. Quoi qu'il en soit, l'augmentation du poids que nous venons de voir être si patente est une puissante preuve en faveur de la nature paludéenne de l'affection qui nous occupe et, si besoin était, elle pourrait être invoquée dans la question d'étiologie.

Notons que dans la fièvre jaune la rate est normale, et que quand on n'a pas affaire à un sujet impaludé précédemment, on ne trouve pas ce gâteau splénique que nous avons rencontré si généralement dans la fièvre bilieuse mélanurique :

nouvelle dissemblance radicale entre les deux affections, et nous avons déjà vu, j'espère, une assez grande somme de différences pour que la question d'identité ne puisse plus être considérée par le lecteur comme admissible dès ce moment. Nous verrons d'ailleurs ultérieurement bien d'autres points de séparation bien capables, chacun de leur côté, d'entraîner la conviction.

G. PANCRÉAS ET CAPSULES SURRÉNALES. — J'ai examiné le pancréas et les capsules surrénales dans de nombreuses autopsies que j'ai faites ou fait faire sous mes yeux, sans jamais rencontrer iren de spécial. Je ne trouve dans aucune autopsie de ceux qui m'ont précédé des indications sur ce point, et comme ces autopsies ont été faites avec soin, je pense que si quelque altération avait été visible, elle eût été notée ; de sorte que, jusqu'à plus ample information, je dirai que les pancréas et les capsules surrénales paraissent parfaitement sains à l'œil nu.

H. Reins. — Dans une maladie qui a pour symptôme caractéristique une émission anormale d'urine, il était naturel que l'état des reins fût étudié avec un certain soin, et c'est en effet ce qui est arrivé ; seulement ici, comme pour le foie, la difficulté de se procurer les instruments de l'étude histologique et le manque d'habitude des investigations microscopiques ont fait que les analyses se sont bornées aux phénomènes constatables par la vue seule.

Il faut, en parlant des altérations du rein comme de celles du foie, faire la distinction de l'époque de la maladie où le sujet a succombé, car on comprend que, suivant le temps qui s'est écoulé entre la période fébrile, c'est-à-dire la genèse de la congestion ou de l'hypérémie et la mort, l'état local doit être différent.

Pour ce qui est du volume, disons que les reins sont assez généralement augmentés et cela par le fait d'une turgescence sanguine analogue à celle qui existe dans le foie et la rate, de sorte que les deux organes sécréteurs de l'urine présentent la même augmentation assez sensiblement. Les diffé-

rerices de poids et de volume que l'on observe d'un côté à l'autre doivent, je crois, être attribuées à un état permanent congénial plutôt qu'à une congestion plus grande.

Le poids des reins a été évalué de diverses manières par les anatomistes. M. Sappey leur a assigné 171 grammes. Ï3ans le tableau que nous avons dressé précédemment, nous les voyons osciller entre 125 grammes et 410 grammes, mais le plus souvent être entre 200 et 300 grammes, la moyenne des poids est même de 4.43, soit 222 pour chacun en particulier ; il y a donc, on le voit, une augmentation dans la fièvre bilieuse mélanurique.

La tunique cellulo-fibreuse ne présente d'autre altération que cette couleur jaune commune à tous les organes de i'abdomen. La couleur du parenchyme rénal se ressent de la congestion de l'organe, elle est d'un rouge brun foncé et porte çà et là des taches ecchymotiques de grandeurs très-variables, puisqu'elles peuvent aller de la grosseur d'une lentille à l'étendue des quatre cinquièmes de l'organe ; ces taches ecchymotiques existent de préférence dans la substance corticale, mais il n'est pas rare de les voir s'étendre plus ou moins loin dans la substance tubuleuse. Dans quelques cas, c'est presque une véritable apoplexie du rein qui s'est produite et l'on peut délimiter un caillot sanguin, résultat d'une déchirure interstitielle du parenchyme.

La conséquence de la congestion est naturellement le ramollissement du tissu, et comme le rein est assez dur en temps ordinaire, ce ramollissement peut, dans le cas où la congestion est considérable, être très-appréciable au premier toucher, dans les points surtout où il y a eu hémorrhagie interstitielle. Le rein est quelquefois réduit, en ces endroits, à l'état de pulpe violacée peu consistante dans laquelle les doigts pénètrent facilement. Ajoutons que les veines du rein sont dans un état de réplétion extrême rappelant assez la réplétion des veines hépatiques.

On peut avec raison se demander, quand on voit cette congestion, excessive parfois, et même cette apoplexie du rein dans les autopsies de la fièvre bilieuse mélanurique, si

ANATOMÎE PATHOLOGIQUE. 99

dans les cas graves qui guérissent il n'y a pas consécutivement des lésions de la structure réagissant sur la nature de la sécrétion urinaire, et comme, dans la maladie de Brigth par exemple, une destruction plus ou moins complète des tubuli. C'est une question que je ne saurais résoudre définitivement, et tout ce que je puis dire c'est que j'ai vu une grande quantité de sujets convalescents et guéris de fièvre bilieuse mélanurique très-grave, ne présenter aucun trouble général qui pût faire penser à une altération du parenchyme; mais, comme on le comprend bien, ce n'est pas là une raison péremptoire, et il faut même admettre que le tissu rénal a subi, sous l'influence de l'atteinte de fièvre bilieuse mélanurique, des altérations assez graves. Ce qui le prouve, c'est, d'une part, qu'on observe dans les autopsies des individus morts à une époque relativement éloignée de la période fébrile initiale une décoloration très-appréciable de la substance corticale des reins, décoloration qui m'a frappé maintes fois.

M. Dutrouleau a constaté d'autre part une néphrite purulente à la suite d'une atteinte de fièvre bilieuse mélanurique [loc. cit., 2S8). Je connais une autopsie dans laquelle on a signalé un abcès du rein; ajoutons que dans l'examen microscopique des urines des convalescents, j'ai souvent trouvé des tubuli rénaux, opaques et transparents.

Les bassinets, les uretères, la vessie, ne présentent absolument aucune trace de lésion qu'on puisse appeler spéciale à la fièvre bilieuse mélanurique.

La vessie est ordinairement vide ou contient une petite quantité d'urine, de 30 à 100 grammes. Cette urine est de nature variable, suivant le moment où la mort est survenue. Ainsi, si le malade a succombé pendant la période de l'accès fébrile, elle présente les caractères que nous connaissons : coloration noire, présence d'albumine ; si, au contraire, la mort coïncide avec une autre époque, l'urine est de couleur normale, quelquefois un peu plus rouge, tantôt limpide, tantôt trouble, dans tous les cas n'ayant pas de caractère spécial à la maladie. Nous verrons, dans le chapitre consacré au

100 CHAPITRE m.

diagnostic, les diverses altérations que présente l'urine pendant le cours de l'affection.

I. Sang. — Le sang de la fièvre bilieuse mélanurique a été aussi l'objet de quelques investigations, mais remarquons que dans les colonies il est bien difficile de se livrer à cet égard à des recherches bien compliquées, vu la pénurie d'instruments, de sorte qu'ici, plus qu'ailleurs encore, nous allons voir que nous ne connaissons encore presque exclusivement que ce que la vue nous indique.

C'est assurément une chose très-fâcheuse et il est bien à désirer que les pharmaciens de la marine ne perdent plus désormais cette occasion de faire progresser la science, en apportant ici le concours de leurs connaissances spéciales et leur habitude des manipulations chimiques.

On a trouvé de la bile mélangée en proportions variables suivant l'intensité de l'ictère, et le moment de la maladie où le malade a succombé ; d'ailleurs, la chose se comprend si bien par la seule inspection du sujet qu'il est presque inutile de le dire.

Dans quelques cas, on a dit que la quantité de bile contenue est telle qu'elle peut être appréciée par la vue seule, le liquide aurait alors un aspect gras et huileux, il graisserait le papier blanc ordinaire. J'ai parlé de cela précédemment, à la page 83, et j'ajouterai que dans quelques cas, si l'on place du papier-soie ou un morceau de linge fin dans le sang pris au gros vaisseau, il se fait une tache dont le pourtour présente une séparation marquée entre la couleur jaune et la couleur rouge de sang proprement dit. Je dirai, en outre, qu'avec un de mes plus intelligents collaborateurs, M. Trouette, pharmacien de 1" classe de la marine, attaché à l'hôpital de Gorée, en 1872, nous avons trouvé manifestement de la bile dans le sang de la veine cave inférieure.

Le microscope ne m'a indiqué aucun caractère particulier aux globules du sang de la fièvre bilieuse mélanurique, et l'on n'a rien noté encore, que je sache, soit comme qualité, soit comme quantité de ces globules ; mais n'oublions pas de dire que jusqu'ici les recherches n'ont été faites que par des

hommes ne possédant pas une grande habileté dans ces investigations, et, comme je le disais tantôt, j'estime que des recherches plus sérieuses sont à faire pour fixer définitivement l'opinion, et sont demandées notamment aux chimistes qui se trouvent en position de les faire.

J'arrête là cette étude pathologique en disant que dans les cas d'ictère bien marqué on a trouvé de la bile dans tous les liquides : sérosité péricardique, cérébro-rachidienne, etc. , etc. , et d'ailleurs la chose n'est pas étonnante, ce que l'on a observé en Europe dans les cas d'ictère se rencontre exactement de la même manière ici.

Arrivé à la fin du chapitre, il nous faut jeter un coup d'œil d'ensemble sur tout ce que nous avons vu pour dire en quelques mots résumés : Quelles sont les lésions que l'on rencontre le plus souvent et qui peuvent être considérées comme pathognomoniques ? La lésion capitale me semble constituée par la congestion du foie et du rein, et cette congestion du foie a eu pour conséquence une sécrétion tellement exagérée de bile que non-seulement les déjections en ont été imprégnées, mais encore que tous les tissus en sont comme imbibés. Quant à la congestion du rein, elle expliquait mécaniquement l'hématurie au moins jusqu'à un certain point, et s'il est démontré, comme il me le paraît, que la couleur noire de l'urine est due à la présence d'une surabondance de substances biliaires, il faut l'attribuer à l'action irritante de ces substances sur le parenchyme rénal.

Si nous ajoutons à ces phénomènes spéciaux du côté du foie et du côté du rein la lésion caractéristique du paludisme, c'est-à-dire l'accroissement notable du volume de larate, nous avons passé en revue les lésions pathognomoniques de la maladie qui nous occupe, et nous pouvons considérer les autres indications fournies par les nécropsies comme secondaires et accessoires.

Nous n'entrons point dans l'étude ou la discussion du mécanisme soit de la mélanurie, soit de la production exagérée

de la bile, qui fait le fond le plus extraordinaire de la maladie. La place de cette partie de notre labeur est dans un autre chapitre, et d'ailleurs je dois dire encore que je serai très-sobre de théorisations, car tant que les faits ne sont pastrès-nombreux et très-exactement déterminés, il est inopportun et prématuré d'en tirer des conséquences qui ont de grandes chances d'être inexactes. Mais ce que nous avons fait ressortir, j'espère surabondamment, c'est la différence notable qu'il y a entre les altérations anatomiques de la fièvre bilieuse mélanurique et celles de la fièvre jaune; nous verrons d'ailleurs que les symptômes de la maladie concourent d'une manière aussi tranchée à établir la dissemblance qui sera, je crois, acceptée désormais sans aucune contestation.

;ïiapij:ke tw

L'étude de la marche, de la durée, de la terminaison de la fièvre bilieuse mélanurique présente un intérêt de premier ordre dans l'histoire de la maladie. En effet, plus encore que l'anatomie pathologique, les phénomènes morbides présentés par l'individu vivant doivent nous préoccuper, car dans l'état d'indécision où beaucoup de médecins sont encore touchant le traitement à adopter d'une manière générale, nous devons chercher à démêler, par l'observation attentive des diverses phases de l'affection, les indications thérapeutiques qui semblent en ressortir; plus encore qu'ailleurs donc, nous allons apporter tout le soin possible dans ce point de notre travail.