ACCÈS PERNICIEUX

Il n'est pas très-rare de voir survenir dans le cours d'une fièvre bilieuse mélanurique un accès pernicieux qui complique terriblement la scène, et fait courir au malade d'extrêmes dangers. J'ai vu quelques cas de ce genre et voici, d'ailleurs, deux exemples qui nous montreront combien l'intervention accidentelle d'un accès pernicieux peut entraîner la terminaison funeste avec facilité et rapidité.

Observation XXIV.

Fièvre bilieuse mélanurique. — Accès pernicieux intercurrent deux jours après Ventrée à Vhôpiial. — Mort.

Vidal (Antoine), 25 ans, né à Auzêres (Cantal), soldat à la 3* compagnie disciplinaire; 'l an de séjour, une entrée antérieure pour fièvre rebelle; entré le 44 octobre 1864 pour fièvre bilieuse mélanurique.

^^ octobre. Cet homme arrive de Dakar, il dit avoir la fièvre depuis 4 jours avec frisson initial violent, céphalalgie, nausées, rémittence incomplète pendant les accès qui se reproduiseut assez régulièrement, 7 heures du soir. A l'entrée peau moite, pouls petit et fréquent à 110 environ, accuse une grande faiblesse, céphalalgie sus-orbitaire assez vive, sensibilité à l'épigastre et à l'hypochrondre droit, langue bilieuse un peu sèche; bouche amère, soif vive, agitation; le malade répond assez mal aux questions qu'on lui fait; urines noires, assez abondantes, la peau paraît avoir une teinte ictérique assez prononcée. Chiendent nitré, 2 gr.; lavement purgatif. 30 gr. ; sulfate de quinine, 2 gr. ; avait pris l'ipéca a Dakar.

15 octobre. Insomnie, vive agitation pendant la nuit, accuse le matin une grande fatigue et unedouleur àla région hépatique, le foie déborde de 4 cent, le rebord des fausses côtes, est douloureux à la pression. Teinte jaune des téguments et des sclérotiques, pas de chaleur à la peau, pouls à 110 ; deux selles diarrhéiques bilieuses, urines/rosées à 7 heures du matin. Bouillon ; tilleul chaud ; BO sangsues à la région hépatique ;

cataplasme ; sullale de quinine, 2 gr. ; lavement sulfalé, 30 gr. ; poiion élliérée, 1 gr, ; calomel, 1 gr. en 3 doses dans 3 heures.

4 6 octobre. Le malade dit se trouver un peu mieux, peau un peu chaude, le pouis s'est relevé à 1 05 pulsations, vomissements bilieux après le première dose de quinine. La douleur hépatique a disparu, soif vive, urines claires, de couleur normale, contenant un peu de mucus, et des urates, précipité albumineux par l'acide azotique. Sulfate de quinine 0.50 ; lavement sulfaté, 30 gr. 8 heures, le mouvement fébrile a reparu depuis 5 heures, agitation, plaintes, vomissements, anxiété épigastrique; ipéca 1.20; sulfate de quinine 4.50; potion éthérée, laudanisée, 1 gramme-

17 octobre, à 4 heure du malin. Depuis quelques instants, est pris de vomissements bilieux, sans efforts, grande prostration, peau chaude et brûlante ; 4 heure et quart, perle de connaissance; pouls petit à 4 40 ; soubresauts de tendons ; trismus ; gêne de la déglutition ; respiration embarrassée et bruyante; 4 heure et demie, les extrémités se refroidissent, le pouls devient insensible, quelques contractions musculaires, puis résolution complète des membres ; à 4 heure, 2 vésicatoires aux mollets, 4 vésicatoire à la région précordiale, sinapismes aux cuisses. Lavement quinine, 4 gr. ; sulfate de quinine, 2 gr. Mort à 4 heure trois quarts du matin.

Autopsie faite 43 heures après la mort.

Habitude extérieure. Constitution robuste. Rigidité cadavérique prononcée. Coloration légèrement safranée des téguments uniformément répartie. Les sclérotiques ont à peu près leur couleur normale. Trace de vésicatoire à la région précordiale. Trace de sangsues dans l'hypochondre droit. Marques de petite vérole à la face, sur les membres thoraciques et abdominaux. Le membre supérieur droit et la partie postérieure du tronc sont fortement cyanoses.

Cavité crânienne. Rien d'anormal.

Cavité thoracique. Poumons sains, pas d'épanchements dans le péricarde. Le cœur, d'un volume normal, est légèrement décoloré. Les cavités droites sont gorgées de sang noir, tenant en suspension des caillots non organisés. Dans le cœur gauche, nombreux caillots fibrineux. Le plus gros siège dans le ventricule remonte de 8 à 4 0 cent, dans l'aorte, dont il obstrue presque complètement le calibre. Un caillot noir volumineux occupe l'oreillette gauche s'irradiant d'une part dans l'aorte, et de l'autre dans les veines pulmonaires.

Cavité abdominale. Pas d'épanchements dans le péritoine. Le grand épiploon semble légèrement congestionné. L'estomac, distendu par des gaz, ne contient aucun liquide. En raclant les follicules muqueux on ramasse à peu près la valeur d'un dé à coudre de bile pure verte. La muqueuse n'offre pas de ramollissement appréciable, elle est irrégulièrement parsemée d'un piqueté rouge vif en certains points.

Le foie, considérablement hypertrophié, pèse 2,430 gr. sur la face supérieure.

La capsule do GlisGon présente son aspect et sa consistance normale ; le tissu propre de la glande offre le caractère d'une simple hypérémie.

A la face inférieure du lobe droit, on remarque sur une surface de 4 à . 5 centim. carrés une coloration ardoisée.

La capsule d'enveloppe ainsi que le tissu propre sous-jacent présentent un léger ramollissement.

La vésicule biliaire, du poids de 75 gr., contient 60 gr. d'une bile liquide noire, tenant en suspension des concrétions biliaires de la grosseur d'un pois, de forme irrégulicre, et s'écrasant facilement sous une faible pression exercée avec le manche du scapel.

La rate d'un volume énorme pèse 4,050 grammes. Son enveloppe déchire sous le plus léger effort, et donne issue à une vraie bouillie si souvent décrite sous le nom de boue splénique.

Le rein droit pèse 470 gr., il a été le siège d'iine inflammation plus vive que l'organe sécréteur gauche. A sa partie inférieure et postérieure, il présente sur une étendue de 2 ou 3 centimètres une coloration grisâtre.

La substance corticale est ramollie, une matière blanche analogue à du pus se trouve dans les calices et le bassinet, mais en plus grande quantité que dans le rein gauche, on en trouve même des traces jusque dans la substance tubulaire, les cali'ces et les bassinets contiennent du pus en quantité notable (1). La substance corticale et la substance tubulaire présentent des traces d'inflammation.

La vessie rétractée sur elle-même contient environ 100 grammes d'urine pâle, tenant en suspension des globules purulents. La muqueuse vésicale est décolorée.

Observation XXV.

Fièvre bilieuse mélanurique. — Accès pernicieux intercurrent. Mort. — Autopsie.

Cotton (Grégoire), artilleur, âgé de 23 ans. Cet homme qui a fait la campagne de France en 4870-71 est arrivé au Sénégal, il y a un nti (juin 4 871), il a été envoyé à Rufisque, lieu très-marécageux au mo's d'octobre, est allé de là à Dakar en février, et n'est rentré à Gorée qu'en avril 1872. — Il a eu dès les premiers temps de son séjour à Rufisque de nombreux accès de fièvre mal soignés et a renoncé à prendre de la quinine. '

(1) J'ai rencontré fréquemment cet aspect dans les autopsies de fièvre bilieuse mélanurique, et j'ai acquis la preuve qu'il ne s'agit pas de pus, mais bien d'un dépôt d'urates qui est si abondant qu'il fait comme une couche boueuse dans les calices et les bassinets. B. F.

Depuis trois semaines les accès irréguliers sont plus fréquents et se compliquent de douleurs épigaslriques.

Dans la nuit du 21 au 22 juin 1872, violent accès avec frisson prolongé et intense, il est dirigé le 23 dès la première heure sur rh'ôpital de Gorée. A l'entrée, le sujet est dans l'apyrexie, on constate une teinte ictérique assez marquée et généralisée, peau chaude, pouls à 90, céphalalgie intense, dispnée, langue chargée, douleur et anxiété épigastrique, les urines soatde couleur malaga clair, elles ont 4,010 de densité, coagulent par la chaleur à l'acide azotique, pas de bile, le malade dit que la veille au soir elles étaient noires, 2 selles, liquides et jaunâtres depuis le matin. — Prescription ; bouillon, tilleul chaud, 2 gr. de quinine en 4 prises à une demi-heure d'intervalle.

A 3 h. du soir, la céphalalgie a augmenté ainsi que l'oppression et l'anxiété épigastrique, quelques vomissements bilieux dans la matinée, peau chaude, pouls à 416, sulfate de quinine, 1 gr., dans la nuit un nouvel accès très-violent, il survient quelques vomituritions.

Le malin, le sujet est fatigué, peau chaude, pouls à 424, langue recouverte d'un enduit jaunâtre, soif intense, les urines émises à 5 heures du matin sont noires. Prescription : sulfate de quinine, 2 gr.; juiep,igr. eau frappée, vers 40 heures un lavement purgatif.

A 3 heures du soir, le pouls est à 4 04, il y a eu quelques vomituritions bilieuses, selles liquides jaunâtres, le malade est toujours trèsfatigué, on donne encore 1 gr. de sulfate de quinine.

25 juin. Vomissements bilieux, peau chaude, pouls à 4 40, température 39° 5', fatigue, moins d'anxiété épigastrique ; il y a, dirait-on, un peu de mieux ; cependant céphalalgie, la teinte ictérique pâlit et tourne au verdâtre. Eau frappée alternant avec de la limonade ou du thé chaud. Potion : sirop diacodé, 20 gr. et alcoolé de menthe, 4 gr. Lavement purgatif et aussitôt après son expulsion 2 gr. de quinine dans un quart de lavement. Vésicatoire épigastrique, urines opaques et jaunâtres.

Le soir à 3 h., le malade a une syncope passagère, lavement purgatif et aussitôt après l'évacuation, 4 gr.50 de quinine.

A 8 heures du spir, un accès violent recommence, pouls à 420, il atteint 4 44 à 14 heures, anxiété au côté épigastrique extrême, subdelirium, par moments, vers minuit de petites syncopes se manifestent, le pouls tombe et baisse, à 2 heures le délir-e est marqué et alterne avec des syncopes qui vont en augmentant malgré les sinapismes, à 3 heures le malade succombe dans une syncope prolongée.

Autopsie faite 5 heures après la mort.

Aspect extérieur. Sujet de haute taille, fortement musculé, ayant conservé son embonpoint, coloration jaune paille générale, uniforme, quelques ecchymoses hypostatiques, trace de vésicaloires épigastriques.

A l'incision, les tissus paraissent colorés en jaune.

Thorax. Poumons sains, adhérences pleuréliques anciennes, cœur volumineux, cœur droit contenant du sang noir en fluide. Sérosité péricardique très-colorée en jaune.

Abdomen. L'épiploon est très-graisseux.

L'estomac sain, quelques très-légères arborisations alcooliques auprès du cardia, mais le restant de la muqueuse est parfaitement sain, il contient 200 gr. environ d'un liquide vert foncé contenant des corpuscules opaques comme des épinards hachés. L'intestin est sain dans toute son étendue. Le foie pèse 2.880, volumineux, aspect granitique, à deux substances vers le lobe droit, coloration extérieure à peu près normale. A la coupe, pas de congestion du tissu proprement dit, congestion des gros vaisseaux seulement, couleur marron, assez claire, uniforme, humide à la coupe.

La vésicule biliaire est modérément distendue par une bile noirâtre poisseuse comme de la gelée. Délayée dans une grande quantité d'eau, cette bile donne une belle couleur jaune.

La rate est de couleiir normale très-volumineuse turgescente, pesant 1,4-20 gr., elle est friable comme une éponge imbibée de boue couleur chocolat.

Les reins sont volumineux, le droit pèse 244 gr., il est sain, le gauche • 254 gr., il est légèrement congestionné.

La vessie contient 300 gr. d'urine claire et limpide.

Il ne s'écoule pas d'année, on peut dire, sans qu'on observe des faits analogues, et la mort est souvent la terminaison de cette terrible complication; mais cependant on aurait tort de penser que le malade atteint d'accès pernicieux dans le cours d'une fièvre bilieuse mélanurique est un sujet fatalement condamné, car, si assez généralement la terminaison est fâcheuse, dans nombre de cas aussi on a enregistré la guéri son.

Tout le danger est immédiat, on le comprend, et si l'accès pernicieux est jugulé, la maladie reprend ses caractères et par conséquent rentre dans une des catégories précédentes, décrites sous le nom de légère, moyenne ou grave.

Peut-on confondre la forme sidérante, dont nous avons parlé précédemment, avec un accès pernicieux intercurrent? Oui ou non, suivant les circonstances, en effet, et je m'explique : 1 ° Le malade est à l'hôpital sous les yeux de l'observateur depuis quelque temps, et les allures de la maladie

étant brusquement modifiées dans le sens de l'aggrayation sans raison appréciable et surtout sans la condition de temps nécessaire de l'aggravation qui aboutit à l'état de la forme sidérante, on pourra diagnostiquer un accès pernicieux intercurrent.

2° Au contraire, l'individu est-il apporté, comme je l'ai vu quelquefois, dans un état très-alarmant et qui semble être la période ultime sans qu'on ait des renseignements suffisants sur son état, on sera bien embarrassé pour décider si l'on a" affaire à un cas sidérant ou à un accès pernicieux intercurrent

Mais, d'ailleurs, la distinction de ces deux états est-elle bien nécessaire et le médecin sera-t-il dans une plus difficile situation s'il ne peut la faire? Assurément non, à mon avis; en effet, la chose importante, capitale, ici comme toujours, c'est la vie du sujet; or, dans un cas comme dans l'autre, si la vie est également menacée, on peut aussi prescrire exactement les mêmes agents thérapeutiques : Faire absorber le plus rapidement possible 3 et 4 grammes de sulfate de quinine est la grande et à peu près la seule indication; les autres phénomènes sont si secondaires ici qu'ils ne valent presque pas la peine de nous occuper, et sans avoir besoin de se demander longuement dans quelle catégorie on peut, d'une manière précise, classer le cas que l'on a sous les yeux, la voie que doit suivre le praticien est bien clairement tracée : Faire absorber, je le répète, le plus tôt possible, 3 ou 4 grammes de sel fébrifuge.

CONVALESCENCE

Après tout ce que nous avons dit jusqu'ici de la marche, de la durée et des terminaisons de la fièvre bilieuse mélanurique, on comprend que l'étude de la convalescence présente un intérêt incontestable et nous allons trouver là le complément de la description que nous venons de présenter. Il nous faut donc étudier avec les soins qu'elle mérite cette convalescence, car elle présente des particularités extrêmement intéressantes et qui, au Sénégal surtout, soulèvent une ques-

CpMPLlGATlONS. 201

tion importante : celle de l'opportunité du rapatriement du sujet pour le soustraire à l'influence nocive du climat qui pourrait provoquer de nouvelles atteintes et finir par avoir raison de son existence.

La convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique est toujours longue, et toutes choses égales d'ailleurs, elle est plus fragile et plus prolongée que celle de plusieurs autres maladies endémiques, si nous exceptons cependant la dysenterie, qui a, on le sait, une déplorable facilité à se reproduire malgré les soins les plus attentionnés.

Dans la forme légère, c'est-à-dire quand l'atteinte n'a été ni profonde ni prolongée, le sujet, qui a pris les attributs d'une anémie avancée en quelques jours de maladie, met plusieurs semaines à récupérer quelques forces, et ce n'est guère qu'après quinze jours ou un mois même qu'il est assez vigoureux pour reprendre les exigences et les fatigues de sa vie ordinaire. A fortiori^ on le comprend, la convalescence se prolonge davantage quand le sujet a été atteint de la forme moyenne ou grave de la maladie.

Les individus convalescents de fièvre bilieuse mélanurique sont sujets, dans la période de réparation, à des troubles gastriques et intestinaux quelquefois assez sérieux pour pouvoir prendre le titre de véritables complications, mais le plus souvent ces, troubles sont simplement douloureux et n'ont pour résultat que de reculer de quelques jours le retour de la santé. Les troubles digestifs sont tantôt limités à l'estomac, tantôt étendus à tout le tube digestif; ils méritent, pour cette raison, que nous les partagions en deux catégories pour les mieux étudier.

Troubles gastriques,

Nous avons parlé précédemment des vomissements qui se montrent pendant l'évolution même de la maladie et nous avons vu qu'en fin de compte la diète avec quelques potions opiacées sont le moyen le plus efficace, parce que l'organe étant ainsi laissé au repos pendant quelques jours perd de sa susceptibilité fâcheuse. C'est la môme chose encore pour les

troubles gastriques de la convalescence, qui dépendent dans la grande majorité des cas de ce que les aliments sont arrivés dans le ventricule prématurément ou trop rapidement en certaine quantité. Un peu de diète pendant que des lavements nutritifs continuent l'alimentation , quelques potions calmantes; quelques boissons alcoolisées où aromatiques en petite quantité ; un demi-verre d'eau de Vichy ou un verre quelques minutes avant le repas, qui sera exigu et pris lentement; des paquets de magnésie et de sous-nitrate de bismuth (ââ 1 gramme ou en* proportions différentes, suivant la prédisposition à la constipation ou à la diarrhée), pris aussitôt après avoir mangé ; des sinapismes épigastriques constituent une gamme thérapeutique dans laquelle le médecin saura rapidement trouver le moyen approprié au cas en présence duquel il se trouve actuellement, sans qu'on puisse lui en préconiser un à l'exclusion des autres dans le travail d'ensemble que nous faisons ici.

Troubles intestinaux.

Dans quelques cas l'individu, dont la convalescence paraissait marcher assez bien, a des selles moins faciles et moins fréquentes qu'il ne faudrait; il ne vient du corps qu'une fois en 24 heures ou en 36 heures et, coïncidemment, on constate aussitôt que l'état d'amélioration progressive, que l'on observait avec une certaine satisfaction jusque-là, reste stationnaire. Quand on a l'habitude de la maladie, on ne tarde pas à agir alors aussitôt sur l'intestin, donnant un purgatif huileux qu'on fait suivre d'une dose de quinine, ce qui, généralement, arrête cette sorte de menace d'accidents, et fait reprendre à la convalescence sa marche ascendante. Mais je dois envisager ici le cas où Ton n'a pas prêté une suffisante attention aux premières manifestations de cet embarras intestinal et qu'il a pu se montrer dans l'ensemble de ses phénomènes.

Tantôt c'est à la suite de l'ingestion de quelques aliments ou de boissons, tantôt c'est spontanément, dans l'intervalle des digestions ou bien encore au milieu de la nuit que des coliques se déclarent, assez vives de prime abord pour tirer

des plaintes du malade et assez persistantes pour qu'il ne tarde pas à faire appeler le médecin de garde. Quand on arrive auprès du sujet, on lui trouve généralement le teint un peu plus jaunâtre, la peau chaude, le pouls petit et serré ou relativement plein et vibrant, toujours plus accéléré qu'à l'état normal, et disons d'abord que tous ces phénomènes sont en relation directe avec la douleur entéralgique dont ils dépendent.

Si on questionne le malade sur l'état de ses évacuations alvines, il vous répond que depuis quelques jours il était constipé et qu'il n'est pas allé à la selle, notamment, depuis 24 ou 36 heures, qu'il n'a aucun besoin réel d'y aller, et quoiqu'il se mette à plusieurs reprises sur le vase dans l'espoir de se soulager ainsi de ses douleurs très-dures, il ne fait absolument rien, ni vents, ni matières liquides, ni selles solides.

Si on palpe le ventre du malade en ce moment, on le trouve généralement rétracté, peu volumineux, les muscles droits sont souvent comme tendus et raidis, et notons que la palpation est très-douloureuse par elle-même, car les pressions, les attouchements même ménagés provoquent fréquemment des plaintes et même des cris de la part du sujet.

Je viens de décrire là des accidents qui ressemblent étrangement à ce que l'on a appelé la colique sèche ou la colique nerveuse des pays chauds et il y a eu des discussions si passionnées touchant l'étiologie de cette colique que c'est bien malgré moi que j'ai été amené à en parler, ne voulant entrer ici dans ce débat souvent acrimonieux, et cependant ne pouvant me soustraire à l'indispensable nécessité d'en dire quelques mots sous peine de laisser incomplète une des parties intéressantes de l'étude de la fièvre bilieuse mélanurique.

Je ne ferai pas, comme on le pense bien, à propos de cette colique qu'on observe pendant la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique, une compendieuseétude de diverses opinions qui ont été émises sur la colique dite des pays chauds, on me permettra de dire seulement que, tour à tour, attribuée au climat tropical, à l'influence paludéenne, à l'intoxication

saturnine, elle a été rattachée à tort, à mon avis, aune étiologie trop exclusive par la plupart des médecins qui l'ont étudiée, et en effet l'observateur désintéressé qui pratique dans les pays chauds est obligé de convenir que tantôt la colique dite sèche est le résultat de l'intoxication saturnine; tantôt la manifestation d'un empoisonnement paludéen et que par conséquent on ne peut pas dire toujours que c'est soit cette cause-ci soit cette cause-là qui l'engendre.

Dans le cas présent, je n'hésite pas à ranger la colique qui survient dans la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique à l'infection paludéenne, repoussant d'une manière absolue toute supposition d'empoisonnement saturnin, et d'ailleurs, en y regardant de près, on ne saurait s'arrêter à l'idée de l'étiologie plombique; en effet, d'une part, rien dans les habitudes extérieures du malade ne justifie cette opinion. D'autre part, les symptômes de la maladie sont assez différents en eux-mêmes pour éloigner la pensée de la colique métallique, car, au lieu de vomissements, de la langue saburrale qui accompagnent généralement la colique de plomb, il n'est pas rare de voir la langue nette et l'estomac tranquille dans la colique dont nous parlons. Au lieu d'avoir un pouls lent un peu vibrant, une température normale de la peau, nous avons souvent un pouls serré, rapide et influencé en un mot par la douleur abdominale, tandis que la chaleur de la peau est sensiblement augmentée en raison directe de l'intensité de la douleur.

La colique qui nous occupe dans ce moment ne présente pas çn général une réelle gravité, et c'est au point qu'il serait exagéré de la considérer comme une véritable complication de la maladie — c'est en effet un accident assez léger. Je ne dis pas qu'en la laissant tout à fait livrée à elle-même, elle ne prédisposerait pas à certains dangers, à une rechute peut-être, je crois même qu'elle aboutirait très-vite à cette rechute, mais elle est assez douloureuse pour ne pas rester sans traitement et les divers moyens thérapeutiques qui lui sont opposés en viennent très-généralement à bout d'une manière assez facile. •

Quand je me suis trouvé en présence d'une de ces atteintes de coliques, j'ai prescrit d'abord une potion antispasmodique et calmante : 2 ou 4 grammes d'éther, 1 0 grammes d'alcoolé de menthe, et 30 grammes de sirop diacodé dans 100 grammes d'eau, à prendre en 4 fois à un quart d'heure de distance, mais il faut convenir que ce moyen n'a triomphé à lui seul de la douleur que dans un petit nombre de cas.

Un moyen qui a sa grande utilité dans le cas qui nous occupe, c'est le lavement au vin chaud : — on met 200 grammes de vin dans un irrigateur et on le fait absorber au malade à la température aussi élevée que possible, 35, 40, 50 degrés quelquefois. Ces lavements très- chauds ont souvent un excellent effet, produisent un calme très-favorable presque aussitôt après leur injection et si leur action est passagère elle n'est pas moins très-utile d'abord, et ensuite comme rien n'empêche de les répéter à plusieurs reprises on voit qu'on peut ainsi procurer un soulagement réel au malheureux.

Les bains de siège aussi chauds que le malade peut les supporter sont un moyen quelquefois efficace, mais assurément moins utile que les lavements vineux chauds. Je me suis trèsbien trouvé parfois d'un vaste sinapisme couvrant tout l'abdomen et mieux encore d'un grand sinapisme qu'on fait suivre immédiatement d'un grand cataplasme fortement laudanisé.

Dès que les douleurs abdominales sont un peu calmées, il faut songer à é\acuer l'intestin, car il ne faut pas oublier que quand l'action purgative sera produite, la complication actuelle disparaîtra. Pour évacuer l'intestin, on a la voie du rectum, p"ar les lavements purgatifs si l'estomac est trop susceptible, mais le mieux, s'il est possible d'y recourir, est un purgatif huileux et particulièrement l'huile de ricin.

Comme l'huile de ricin pure est profondément désagréable à boire, je me suis très-bien trouvé de son émulsion préalable, et la formule à laquelle je me suis arrêté est celle-ci : Huile de ricin, 30 grammes; alcoolé de menthe, 15 gr; eau sucrée, 30 gr ; — en agitant le liquide au moment de le prendre, l'aspect huileux disparaît, le goût n'est pas offensé, garanti

qu'il est par la force et l'odeur aromatique de l'alcoolé de menthe; et le purgatif peut ainsi se prendre sans répugnance aucune. Je dirai plus, quelques malades l'ont pris sans se douter qu'ils étaient en présence de l'huile de ricin contre laquelle ils avaient une répugnance invincible.

Ce que je viens de dire des coliques que l'on observe souvent dans la convalescence de la fièvre bilieuse mélanurique nous mène, par une transition ménagée, à l'étude de la dysenterie que l'on observe parfois comme complication de la maladie survenant pendant la convalescence et nous allons nous y arrêter un instant avec quelques détails.

Dysenterie.

Dans quelques cas, qui ne sont pas très-fréquents, on doit le dire, la fièvre bilieuse mélanurique a été suivie de dysenterie, et cette dernière maladie pouvait être considérée comme une véritable complication de la preijiière, étant survenue pendant la convalescence et à une époque assez rapprochée de l'atteinte primitive pour ne pas devoir être considérée comme indépendante d'elle. Voici d'abord une observation qui va nous montrer comment les choses se passent souvent dans le cas qui nous occupe et peut-être pourrons-nous en tirer quelques enseignements :

Observation XXVI.

Fièvre bilieuse mélanurique d'abord légère. — Rechute pendant le traitement. — = Complication de dysenterie. — \\6 jours d'hôpital. — Guérison.

Sansus (Pierre), âgé de 25 ans, né à Toulouse, soldat d'infanterie de marine, au Sénégal depuis 3 ans ; ayant fait un séjour de 5 mois d'hivernage à Sedhiou, habitude d'alcoolisme, ayant eu souvent la fièvre, entre à l'hôpital le 4 6 septembre, pour une fièvre bilieuse mélanurique.

Accès prodromiques, la veille; accès initial dans la journée; teinte sub-ictérique, embarras bilieux marqué, nausées, ventre libre. — Prescription: diète, ipéca. 4 gr.030; sulfate de quinine, 4 gr. Le soir, nouvel accès qui dure une partie de la nuit.

17 septembre. A la visite, on trouve la teinte ictérique très-intense. Le

malade a eu une selle dans la nuit. Actuellement apyrexie. les urines ont été noires. Bouillon, tilleul, 4 gr. quinine et calomel à 1 gr*, pas de fièvre dans la journée ; état général assez bon.

48 septembre. Pendant la nuit, nombreuses selles; ce matin teinte ictérique ; pouls vibrant ; langue chargée ; pas de douleurs; orge nitré à 2 gr. ; sulfate de quinine, 0.80.

49 septembre. Pas de fièvre ; teinte ictérique ; la langue se nettoie; pas de douleurs ; 2 selles en 24 heures ; orge nitré à 2 gr. ; sulfate de quinine, 0.60. L'état sanitaire s'améliore ainsi de jour en jour; le 21 septembre, on donne le quart et du vin de quinquina ; le 23, du fer réduit par l'hydrogène, 0.20, et le sujet semble à peu près guéri. Le 4 octobre, ne conservant qu'un peu de faiblesse ; mais le 8 octobre, probablement après un écart de régime, la fièvre reparaît.

8 octobre. Urines noires ; quelques selles diarrhéiques ; langue blanchâtre. — Prescription : 4 gr. calomel en 5 paquets ; 4 gr. sulfate de quinine.

Le calomel produit 4 selles très-bilieuses, et il semble qu'il y ait un peu de rémission; aussi le 9, on donne 0.80 cent, de sulfate de quinine; le 40, les urines reprennent la coloration claire ; on recommence le fer réduit et le vin de quinquina, et on peut croire que le sujet est de nouveau en convales.cence. Mais l'état saburral persiste, il y a le 43 et le 4 4 octobre quelques frissons et un peu de fièvre contre lesquels on donne 0,60 et 0,40 cent, de sulfate de quinine.

La convalescence ne s'accentue pas tranchement malgré la médication longuement continuée; il y a des moments fébriles, des coliques, anorexie jusqu'au 27 octobre, moment où survient de la diarrhée qui est combattue sans succès, par du bismuth, des potions laudanisées, de l'opium ; il y a parfois des coliques violentes.

Le 4 4 novembre, le malade est notablement affaibli, il rend par l'anus des mucosités sanguinolentes pendant deux jours, puis la diarrhée ■redevient séreuse; on essaie les lavements alumineux^les pilules d'opium, le tannin, le cachou, etc, etc.

Le 1®'' décembre, les selles sont purulentes et la maladie prend une acuité fâcheuse. Bouillon, julep au sulfate de soude, ipéca à la brésilienne, et ce n'est que le 20 décembre que les selles reprennent le caractère diarrhéique; le sujet est profondément affaibli et émacié, il conserve une diarrhée chronique qui durait encore le 4" janvier, monient où on l'expédia en convalescence sur un navire rentrant en France.

En lisant avec attention et à plusieurs reprises cette observation, je n'ai pu me défendre de certaines pensées qui se présentaient obstinément à mon esprit et que je dois soumettre dès à présent au lecteur, j'aurai d'ailleurs à y revenir assez

longuement dans le chapitre du traitement. En effet, voici une atteinte qui était incontestablement légère, et tout pouvait, a ;?non, faire espérer qu'elle allait être bien et rapidement guérie. Mais ne voit-on pas avec une sorte de regret que la quinine était donnée avec une timidité extrêmement regrettable ? C'est à peine s'il en est prescrit 1 gramme les 2 premiers jours et nous ne trouvons ultérieurement que des doses de 80 centigr. , 60 centigr., 40 centigr., sans même que la sollicitude duthérapeutiste ait été indiquée par une insistance que l'influence paludéenne sous laquelle le pays est placé aurait cependant, toutes choses égales d'ailleurs, non-seulement indiquée, mais commandée dirai-je même.

Aussi j'avoue que c'est sans étonnement que j'ai vu la rechute survenir au moment où le malade semblait guéri. Je ne crois pas être à rencontre de la vérité en disant que par l'examen de ce fait, comme d'ailleurs par l'examen d'un grand nombre d'autres, je suis arrivé à penser que la dysenterie peut être le résultat fâcheux de cette insuffisance de la médication fébrifuge qui laissant le malade dans un état pyrétique marqué et permanent pendant que les toniques médicamenteux et l'alimentation sont donnés avec une insistance irréfléchie, suscitent une fatigue, une révolte et enfin un état morbide sérieux du tube intestinal.

La chose me paraît d'autant plus probable qu'en parcourant dans cette idée les diverses et nombreuses observations de fièvre bilieuse mélanurique de l'hôpital de Gorée de 1 834 à 1 873 inclusivement, je crois avoir positivement observé que ces troubles intestinaux de gravités diverses ont toujours été en raison inverse de fréquence avec l'énergie de la médication fébrifuge et c'est une idée sur laquelle nous aurons à revenir ultérieurement. Si ce que je dirai alors entraîne l'opinion, on pourrait penser désormais que les chances de la complication de dysenterie peuvent pour ainsi dire être diminuées à la volonté du médecin et ce serait un résultat assurément considérable, car une des causes de retentissement profond de la lièvre bilieuse mélanurique sur l'économie serait peut-être notablement amoindrie.

Hépatite.

Dans la fièvre bilieuse mélanurique, quel que soit son degré, il y a une hypérémie du foie telle, qu'on comprend parfaitement que dans certaines circonstances l'organe hépatique s'enflamme secondairement. La chose semble si rationnelle, si nous nous remémorons les principes de physiologie sur lesquels nos études médicales sont basées, qu'il est pour ainsi dire inutile d'entrer dans des détails sur le mécanisme de la phlegmasie dont nous avons à nous occuper actuellement, d'autant que ce serait une théorie déplacée, dans une étude clinique de la nature de celle-ci, et d'autre part le volume de notre travail est déjà si grand que nous ne saurions l'augmenter sans une nécessité absolue qui n'existe pas actuellement.

L'hépatite est assez fréquente, on peut dire, chez les sujets qui ont eu précédemment une fièvre bilieuse mélanurique; et dans le cours de l'année 1871 , j'ai vu au moins 4 sujets sur 31 en être atteints d'une manière bien caractérisée. Voici deux observations qui vont nous montrer la marche de la maladie et de la complication dans le cas qui nous occupe :

Observation XXVII. ■

Fièvre bilieuse mélanurique légère. — Hépatite consécutive quelques

mois après.

Bonnaire, soldat disciplinaire, au Sénégal depuis quatre ans, ayant eu souvent la fièvre; provenant d'un poste du Cayor. Arrivé le 19 octob.1871 avec la fièvre bilieuse mélanurique légère. Le traitement consiste surtout en sulfate de quinine et en juleps diacodés, 2 gr. de fébrifuge, le premier jour, 1 .50 les jours suivants, la rémission a lieu le 23 et la guérison est assez complète le 11 novembre pour qu'il puisse être mis exeat, il retourne (5ans un poste oii il a souvent la fièvre et la diarrhée.

Il revient le 13 juillet 1872 avec un point hépatique; douleurs obtuses dans la région du foie, teinte subictérique ; la percussion révèle une augmentation notable du volume de la glande hépatique.

Sous l'influence de deux vésicaloires, de purgatifs à la manne, à l'huile de ricin et de l'eau de Vichy, il y a une diminution rapide du volume du foie et un amendement des symptômes au point que le 14 août Bonnaire est mis exeat. Notons qu'au mois de novembre, il y a une nouvelle at-

teinte d'hépatite plus grave celte fois, et qui nécessite le renvoi en France de ce militaire.

Observation XXVIII.

Fièvre bilieuse mèlanurique légère. — Hépatite consécutive. — Abcès du foie ouvert dans Vintestin. — Renvoi en convalescence en Europe.

MouUet (Dominique), âgé de 21 ans, né dans le département de l'Aude, soldat disciplinaire, arrivé au Sénégal dans les premiers jours de juin 181]. Cet homme qui est un paysan peu intelligent, pusillanime et chétifa été compromis dans des troubles politiques, il fut pris de fièvre dès son débarquement à Dakar et la nostalgie acheva de lui enlever le peu de résistance vitale qu'il avait.

Il entré à l'hôpital de Gorée une première fois le 28 octobre ^871 pour fièvre et diarrhée et présente déjà à cette époque un embarras bilieux notable, la fièvre n'est coupée que le 7 novembre et il sort le M. Mais dès son retour au quartier, il est de nouveau pris de frissons et re- vient le 21 du même mois fébricitant et très-anémié; il reste à l'hôpital, cette fois, jusqu'au 4 décembre et présente plusieurs accès de fièvre trèsrebelles à la quinine.

Le 12 décembre, Moullet rentre de nouveau pour fièvre et jusqu'au 46 il n'a que de petits accès, mais ce jour-là il y a un paroxysme, violente teinte ictérique, urine noire, bref tous les phénomènes d'une fièvre biheuse mèlanurique légère, mais ^jependant incontestable et que je constate moi-même ; le traitement consiste en purgatifs et en sulfate de quinine aux doses de '1 gr. à 2 gr. par jour, la rémission a lieu le 18 janvier, mais le sujet n'est capable de reprendre son service- que le 25 janvier, ayant eu encore une rechute légère du 8 au 11.

Le 7 mars, Moullet revient à l'hôpital, il est très-anémié depuis huit jours, il a des accès de fièvre quotidiens et il accuse un point hépatique auquel on ne fait pas attention d'abord mais qui réclame bientôt des sinapismes et quelques purgations, il sort un peu remis mais non guéri le 25 mars.

Il revient le 12 avril avec des phénomènes incontestables d'hépatite et avec une fièvre intermittente. La percussion révèle une augmentation notable du foie qui est douloureux non-seulement à la pression, mais encore spontanément.

Le 13, 1.20 d'ipéca; 1 gr, quinine après les vomissements.

14, 15 et 16 avril. Potion : 0.40 émétique (méthode rasorienne appliquée à l'hépatite).

Le 17, il y a une rémission notable des symptômes, vésicatoire, deux verres eau de Vichy, julep diacodé à 30 gr., à prendre d'heure en heure.

Le 18, purgation à l'huile de ricin, et jusqu'au 6 mai, le traitement oscille entre les purgatifs huileux, salins, la manne, lecalomel à faibles doses, sans produire aucune amélioration. Le foie est très-volumineux,

il y a même de ce côté une augmentation de diamètre du tliorax et le malade accuse au-dessous de la dernière fausse côte, à quatre travers de doigts de la colonne vertébrale, une douleur vive; une autre douleur, intense aussi, existe sous faine et sur toute la face antéro-interne de la cuisse droite.

Tous les soirs il y a un peu de fièvre, mais surtout des sueurs profuses, il y a des alternatives de constipation et de coliques avec selles molles, et le sujet profondément affaibli ne peut plus se lever; le traitement consiste en quelques petites doses de quinine, du calomel et des purgatifs huileux; de temps en temps, comme pour assurer la régularité des selles, sinapismes sur le côté, frictions térébenthinées sur la cuisse.

Le '''15 mai, il y a un paroxysme fébrile, teinte jaunâtre, la température monte à 39, pouls à 100, douleurs lancinantes dans la région hépatique. Le 18, on recourt de nouveau à ia potion émétisée. Le 20, il y a une amélioration notable dans Tétat du foie, quoique l'état général soit toujours très-fâcheux ; on continue le traitement à la quinine en petites doses, les purgatifs légers pour assurer la régularité des selles.

Cet état se prolonge jusqu'au 13 juin, moment oii il semble que MouUet va mieux et reprend quelques forces.

Le 14, il accuse quelques coliques et des douleurs hépatiques , il a eu quatre selles peu copieuses, séreuses et fétides dans la nuit.

Depuis longtemps j'avais diagnostiqué un abcès de foie, je pensais qu'il siégeait à la partie inféro-postérieure de l'organe, trop profondément pour être accessible aux moyens chirurgicaux et je faisais surv-eil- 1er avec grand soin les selles elles urines.

Le 14, au soir, il y a eu une selle purulente de près d'un quart de litre.

Jusqu'au 20, les selles continuent à contenir du pus en quantité assez abondante, le traitement consiste en potions diacodées, puis peu à peu quelques lavements émollients sont poussés avec ménagement dans l'intestin.

Le 21 . On donne de la limonade tartarisée pour assurer la régularité des sellés. MouUet est d'une maigreur squélétique, est à demi courbé sur le côté droit et a la cuisse rétractée sur le bassin ; je lui promets de le renvoyer en France et la joie qu'il en ressent aide beaucoup à l'amélioration qui est suffisante le 7 juillet pour qu'on puisse le porter à bord d'un navire qui fait route vers Rochefort. J'ai appris ultérieurement qu'il n'était pas encore sorti de l'hôpital deux mois après son évacuation, mais qu'il allait sensiblement mieux. •

J'ai "Voulu rapporter ces deux exemples pour montrer que l'hépatite peut être : ou bien seulement à l'état de phlegmasie légère et capable de se terminer par résolution ou bien qu'elle

peut être assez profonde et assez tenace pour aboutir à la suppuration et faire courir les plus fâcheuses chances au sujet; on admettra donc que, lorsque l'hépatite se montre à la suite do la maladie qui nous occupe, la plus grande réserve est nécessaire, car on ne saurait déterminer a priori à quelle limite elle s'arrêtera.

En parcourant les feuilles de clinique de l'hôpital de Gorée et de Saint-Louis, j'ai trouvé très-fréquemment les mêmes relations entre l'hépatite et la fièvre bilieuse mélanurique, et, sans pouvoir donner les chiffres déterminés, je pense que le sujet qui a été atteint de la fièvre bilieuse mélanurique peut souvent craindre l'inflammation du foie s'il ne change pas de pays ; c'est-à-dire s'il reste plus longtemps exposé aux influences morbigènes d'un pays aussi chaud et aussi marécageux que la Sénégambie.

Amblyopie.

Il est un accident qui survient parfois à la suite de la flèvre bilieuse mélanurique et qui, bien qu'infiniment moins grave et moins dangereux que les précédents, mérite de nous occuper-un instant : c'est l'amblyopie, qui a été constatée quelquefois comme conséquence de son atteinte : cet accident (;st fréquent, et je l'ai, pour ma part, constaté quatre fois dans le courant de l'année 1871 et quatre ou cinq fois en 1872. Voici comment se présentent les lésions dans le cas qui nous occupe. Les sujets profondément anémiés ont une dilatation plus grande que de coutume des pupilles qui sont sensiblement moins contractiles qu'à l'état normal. Dans deux cas, les milieux de l'œil et l'iris ne semblaient pas, à la vue simple, présenter une altération matérielle, mais quelquefois on voit manifestement, à la première inspection, qu'il y a quelque chose d'anormal, et par la fixation plus attentionnée, on trouve bientôt que le contour de l'ouverture pupillaire n'était pas exactement circulaire.

Les malades accusent une difficulté marquée dans l'exercice de la vue; le grand jour les fatigue et ils ne peuvent sup-

porter l'action de la vive lumière. Ils n'y voient pas non plus dès que la clarté du jour est remplacée par celle d'une lampe, de sorte que c'est au demi-jour seulement qu'ils se trouvent dans la meilleure condition. Il leur faut donc, pour être à l'aise, un appartement dont les volets soient assez bien fermés du côté du soleil, un lit entouré d'une moustiquaire et des rideaux gris.

Les sujets qui présentent ces altérations visuelles à la suite de la fièvre bilieuse mélanurique accusent la présence d'un brouillard plus ou moins intense dans le champ visuel sans mouches volantes. Ils n'éprouvent d'ailleurs pas de douleurs vives dans les yeux, l'aspect de la grande lumière les impressionne seulement très - désagréablement et leur remfplit les yeux de larmes d'une manière très-gênante.

Il était intéressant, comme on le pense, d'examiner les altérations oculaires à l'ophthalmoscope, et je n'ai pas laissé de côté cet élément- précieux d'observation. Or, j'ai trouvé dans tous les cas, au début, une hypérémie notable de la rétine et de la choroïde; le fond de l'œil est uniformément rouge cerise et d'une injection si fine et si ménagée qu'on ne voit absolument aucun vaisseau de calibre plus grand que les autres. Il n'y a eu, dans aucun des cas que j'ai observés, une trace d'exsudat d'hémorrhagie, de dépôt pigmentaire, etc.

Ce n'est donc d'abord qu'une augmentation de la quantité de sang contenue dans les vaisseaux du fond de l'œil ; plus tard, au contraire, la rétine se décolore et devient comme anémique, au point qu'on voit le sang passer par petits jets de temps en temps dans les vaisseaux vides. Les deux yeux ne sont pas toujours atteints au même degré, et il est à noter que les phénomènes symptomatiques sont en relation exacte avec les altérations que révèle l'ophthalmoscope.

Ce n'est pas seulement dans la fièvre bilieuse mélanurique que j'ai observé cette altération de la vision; je l'ai constatée dans plusieurs cas d'anémie, survenant à la suite de fièvre intermittente simple, mais surtout à la suite de plusieurs cas d'accès pernicieux et notamment de la forme comateuse. Je l'ai constatée aussi à la suite de l'insolation si fréquente en

Sénégambie aux divers degrés de sa gravité, mais notons que c'est toujours dans des cas où l'anémie prédominait.

Cette singulière altération de la circulation de l'œil est d'assez longue durée, en général, et divers agents thérapeutiques employés contre elle semblent longtemps inefficaces, tandis que, dans d'autres circonstances, la guérison survient sans qu'aucun soin local ait besoin d'être employé; le mot de cette énigme, c'est, je crois, que cette altération étant liée intimement à l'anémie, il en résulte que tant que la reconstitution du sujet ne se produit pas, l'état des yeux reste stationnaire, quoi qu'on fasse, tandis que quand le sang récupère de sa force et de sa vitalité normales, les troubles fonctionnels et les altérations locales disparaissent assez rapidement.

Ce que je viens de dire là nous montre implicitement que la thérapeutique de cet accident est assez limitée ; cependant, je dois dire qu'en songeant aux inconvénients fâcheux que pourrait avoir cette hypérémie prolongée de la rétine dans le cas qui nous occupe, j'ai cru devoir intervenir activement et je. crois avoir obtenu de bons effets de l'instillation intermittente de 3 en 3 jours de 2 à 3 gouttes d'une solution d'atropine (1 0 centigrammes pour 30 grammes), en même temps que je donnais, soit des solutions ferrées, soit des solutions de strychnine ou d'arsenic à l'intérieur pour réconforter l'état général.

En 1872 et en 1873 j'ai adressé du Sénégal à mon savant ami, M. le professeur M. Perrin, du Val-de-Grâce, deux officiers atteints de cette lésion fonctionnelle des yeux à la suite de la fièvre bilieuse mélanurique, et à mon retour en Europe, en décembre 1873, je lui demandai ce qu'il en pensait. Il m'a répondu qu'il n'avait constaté là, comme moi, qu'une anémie de la rétine entraînant une lésion fonctionnelle ; anémie de la rétine qu'il a vue semblable dans la convalescence du choléra' ou de certaines fièvres graves, et qui guérit vite et bien à mesure que le sujet récupère ses forces primitives. — Les deux officiers dont il est question éprouvèrent peu après leur retour en Europe une grande amélioration, et bientôt après furent parfaitement guéris. En restant au Se-

négal, ils auraient été plus longtemps valétudinaires et leur vue serait cbnséquemment restée plus longtemps embarrassée.

Hémiplégie.

Pour indiquer tous les accidents de la fièvre bilieuse mélanurique qui sont venus à ma connaissance, je dois parler de l'hémiplégie, suite d'hémorrhagie cérébrale, qui peut être observée. L'observation suivante, recueillie dans le service de mon excellent ami, le D'" Bourgarel, en est un exemple remarquable.

Observation XXIX.

Fièvre bilieuse mélanurique grave. — Hémiplégie consécutive.

Houlière (Joseph), âgé de 30 ans, né à Quinci (département de Maineet-Loire), fusilier à la 2® compagnie disciplinaire, 26 mois de séjour. Aucun séjour dans les postes.

Entré à l'hôpital de Gorée dans la soirée du 42 septembre. Diète ; till.; suif, quin., i.BO; suif, quin., 1 gr. à 9 h.

13 septembre. Habitude extérieure. Pas d'émaciation ; les téguments présentent une teinte ictérique intense. Malade depuis 5 jours, a eu hier un violent accès de fièvre, accompagné de frissons. A l'issue de l'accès, le malade a remarqué la coloration malaga de ses urines. L'ictère s'est déclarée quelques heures après l'accès.

Aujourd'hui, le malade accuse de la céphalalgie légère, douleur vive au creux épigastrique et à l'hypochondre droit. Le foie est fortement congestionné. Langue recouverte d'un enduit jaunâtre, vomissements semblables à des épinards délayés dans de l'eau. 3 selles bilieuses ne contenant pas de traces de sang. Ufines couleur malaga, dépôt phosphalique.

La peau a à peu près sa température normale ; légère sueur. Pouls petit et assez fréquent ; temp. 38°; pouls h 100. — Diète; glace; till.; eau de Vichy, suif, quin., 2 gr. 50 ; lavement: midi suif, quin., 1 gr., laud., 5 g.; 3 h. suif, quin., 1 gr.

14 septembre. Hier, dans l'après-midi, le malade a eu une petite poussée. Nuit calme. Persistance de la teinte ictérique et des vomissements, les selles sont toujours fortement bilieuses. Les urines sont couleur de madère et contiennent un dépôt phosphalique. Pouls fréquent; température, 3806; temp. à 3 heures; 38°; à 8 heures, 38°5. — Diète ; glace; bouillon; till; 2 lavements; suif, quin, 1 gr.; laud., 5 gouttes; midi suif, quin., '1 gr.; 3 h. soir suif, quin., 4 gr.

15 septembre. La journée d'hier a été bonne, les vomissements ont cessé vers midi. Vers minuit ils ont repris avec autant de fréquence.

Toujours les mCmcs malières couleur d'épinards, la langue est couverte d'un enduit jaunâtre, les selles sont toujours fortement colorées par do la bile. Les urines n'accusent jias la poussée de cette nuit. Elles sont pâles et contiennent un dépôt lloconneux. Le pouls est plein et fréquent. La température se maintient à 38°5. Èpisiaxis ce matin , temp. à 8 heures soir, 38». — Soupe ; till.; lavement : suif, quin., 1 gr.; laud., 5 gouttes ; ipéca. '1.20; émet., 0,05; limonade; eau de Rabel, 2 gr.; s. q., 2 gr.

16 septembre. Journée bonne hier, ce n'est que vers 7 heures du soir que le malade a été repris de vomissements qui ont duré à peu près une demi-heure. Les vomissements ont toujours cette teinte vert épinard. Le reste de la nuit a été très-calme. Ce matin le malade est très-calme, et ne paraît pas avoir été fatigué par le vomitif. Les épistaxis n'oKt pas reparu. La langue se dépouille de son enduit jaunâtre. Depuis 2 jours le malade ne va à la selle qu'à la suite du lavement. Pouls plein, régulier, un peu fréquent. Urines claires, tenant en suspension de petits flocons de mucosités. Temp., 38'*2. — Soupe; glace; till. j 20 gr. huile Ricin; suif, quin.,2 gr.; un verre Vichy (Haulerive).

M septembre. Mêmes observations. — Soupe; till.; potion : ext. quinq., 4 gr.; teint, canelle, 6 gr.; madère, 50 gr.; eau, 50 grammes.

48 septembre. Journée et nuit bonnes. Les vomissements n'ont pas reparu. Langue bonne, 4 selles bilieuses. Urines pâles presque décolorées, plus de dépôt. Le matin, le malade est moins fatigué, la teinte ictérique tend à disparaître. Légères envies de vomir. Pouls plein et fréquent. ~ Régime : eau vineuse; suif, quin., 2 gr.; 2 demi-verres de Vichy. Môme pot : ext. quinq., 5 gr.

19 septembre. Le malade a été bien hier, malgré quelques envies de vomir. Ce matin pesanteur de tête, malaise. Pouls plein et fréquent, peau moite, une selle seulement. Urines toujours aussi pâles. — Régime : eau v.;sulf. quin., 2.50. Même potion: ext. quinq.,5gr.;cannelle,5 gr.;

2 demi-verres d'eau de Vichy. Vin chaud avec cannelle.

20 septembre. Légère poussée hier matin ; sueurs peu abondantes, grande fatigue, surtout ce malin. Le malade n'ayant pas du tout reposé cette nuit, ce matin pouls petit et fréquent, soif vive, langue légèrement sèche. Pas de selles dans les 24 heures. Urines toujours pâles. — Chocolat; régime; lim. cit.; suif, quin.^ 2 gr. Potion: ext. quinq., 5 gr.;

3 h. soir suif. quin. 0..^jO,

21 septembre. Journée bonne hier, léger accès de fièvre, de minuit à 1 heure. Urines légèrement rougeâtres ; dépôt phosphaiique. Ce matin grande fatigue, du reste le malade se trouve encore sous l'influence d'un nouvel accès. Peau chaude et moite, pouls petit et fréquent. Langue sèche, un peu dépouillée d'épilhélium, pas de selles depuis 2 jours. — Chocolat ; régime ; lim. cit., magnésie ; suif, quin., 2 gr.

22 septembre. Pas de sommeil cette nuit, le malade est très-abattu ce matin. Peau moite, peu chaude. Pouls petit et fréquent. Langue légère-

ment rôlie. 4 selles bilieuses. Les urines n'ont pas été conse.'vées. Depuis une chute que le malade dit avoir faite l'autre jour, il ne peut se servir de son bras gauche et de son membre inférieur du même côté. — Chocolat; bouillon ; jus de viftnde; limonade lartarisée. Potion; ext. quinq., 5 gr.; lavement : laudanum, 6 gouttes; eau, 100 gr.; suif, quin., 0.50 ; sinapismes promenés sur les jambes.

23 septembre. Depuis 2 ou 3 jours, le malade présente une paralysie du membre supérieur gauche et du membre inférieur du même côté. La sensibilité est conservée, il accuse même d'assez vives douleurs dans le bras, surtout au niveau du tiers supérieur. Le malade est resté abattu toute la journée d'hier. Légère poussée de 2 heures à 4 heures du soir. A 7 heures, nouvelle poussée plus forte. Pouls fréquent et saccadé. Forte dyspnée. Peau chaude/ pas de moiteur. Pas de repos celle nuil, fièvre continue avec subdélirium. Ce matin, rabattement persiste, somnolence. Pouls toujours fréquent et saccadé, pas Je délire, peau fraîche, sans moiteur. 2 selles bilieuses (involontaires). Urines toujours très-pâles, incontinenc.e d'urine. — Bouillon; jus de viande; lim. cit. Potion : exi. quinq., 5 gr.

24 septembre. Journée assez calme, toujours de la somnolence. Nuit bonne, jusqu'à 4 heures ; sommeil. A 4 heures, accès de fièvre qui touche à sa fin, en ce moment pouls plein, fréquent, sans saccades. Peau moite, langue toujours rôtie, 4 selles involontaires, incontinence d'urine. Celle-ci est toujours pâle sans dépôt. Plaies de position.— Bouillon; jus de viande; limonade citrique. Potion : ext. quinq.; suif, quin., 0.50; fer réduit, 0,10; 3 h. soir suif, quin., 1 gr.

25 septembre. Le malade a un peu reposé pendant la journée d'hier. Hier soir, vers 9 heures, accès de fièvre. Faiblesse considérable, petitesse du pouls, dyspnée. Le reste de la nuit a été un peu agité et ce malin encore on remarque peu de suite dans les idées.

Abattement, la face est le siège d'une éruption de petitsboutons. Langue rôtie et sèche, soif vive, défécation et miction involontaires. Pouls plein, fréquent et un peu saccadé, peau fraîche, sans moiteur. — Bouillon ; jus de viande; lim. cit. Potion. Ext. quinq., 3 gr." suif, quin., 1 gr. Un vésicatoire à la nuque.

26 septembre. Journée bonne, un peu de sommeil celte nuit, le malade paraît plus reposé ce matin. Coliques celte nuit suivies de miction et selles involontaires. L'éruption de la face continue à se faire. Langue toujours rôlie, soif vive. Pouls fréquent, sans saccades. — Bouillon ; jus de viande ; lim. cil., bière. Potion : ext. quinq. 4 gr.

27 septembre. Le malade est moins faiigué aujourd'hui. Encore un peu de cûliques cette nuit, 2 selles involontaires. La soif a un peu diminué; la langue est humide. Le pouls est bon ; peau fraîche. Le malade se plaint toujours de son éruption à la face. — Bouillon ; jus de viande; lim. cit. Poiion : ext. quiyiq., 4 gr.; suif, quin., 1 gr. Un yésicat. à la nuque.

28 septembre. Le malade va beaucoup mieux, plus d'abattement, le regard est plus vif. La langue se nettoie, elle n'est plus saburrale. 3 selles volonlaires; pouls large et régulier. Les plaies de position sont presque guéries. La paralysie persiste avec la douleur à Tépaulf . — Bouillon, jus de viande; bière. Potion: ext. quinq., 5 gr.; 1 gr. suif. quin.

29 septembre. L'amélioration persiste, les forces commencent à revenir, langue bonne, 2 selles volontaires dans les 24 heures. Pouls normal. — Jus de viande; poulet; q. v.; bière ; suif, quin., 0.50. Potion : ext, quinq. 5 gr.

30 septembre. Même état, les forces commencent à revenir. Langue bonne, 2 selles volontaires dans les 24 heures. — Jus de viande ; Poulet; même potion.

1®"^ octobre. Même état, les forces reviennent, langue bonne, 2 selles volontaires dans les 24 heures. Le malade a demandé à se lever et au bout d'une heure et demie la fatigue n'était pas trop forte. — Choc. ; jus de viande; poulet ; bière ; suif, quin., 0.50.

2 octobre. Va bien, du pied et de la main (côté gauche).

3 octobre. Commence à faire un petit mouvement avec jambe gauche.

4 octobre. Rien de nquveau. Bière. Potion : eau quinq., 5 gr. Friction, huile camphrée.

5, 6 et 7 octobre. Rien de nouveau; mêmes prescriptions.

8 octobre. Quelques légers mouvements de l'épaule. Même traitement.

9 octobre. Bière; Potion : ext. quinq., 4 gr. L'amélioration continue, les mouvements du membre inférieur sont complets.

12 octobre. Bière. Potion : ext. quinq., 4 gr. Faradisation.

Le 29 octobre, quand j'ai quitté Gorée, Houlière était beaucoup mieux, et sa convalescence, très-avancée, permettait d'espérer une guérison prochaine.

Cette observation est très-remarquable, on en conviendra, et disons d'abord que des faits de ce genre doivent être trèsrares, car je n'en avais jamais entendu parler, et je n'en ai trouvé aucune trace dans plus de quatre cents observations que j'ai dépouillées et étudiées avec soin.

Je ne chercherai pas à tirer de ce cas une déduction quelconque ; l'observation très-explicite porte son enseignement avec elle, et il aura suffi de la fournir in extenso, sans que nous ayons besoin de nous appesantir plus longuement sur les réflexions qu'elle peut suggérer.

Je vais rapporter, en parlant des diverses complications qui peuvent survenir dans le courant de la fièvre bilieuse

mélanurique, une autre observation recueillie dans le service de mon excellent ami, le D"" Bourgarel, et dans laquelle nous allons voir un érysipèle de la face apparaître pendant la convalescence, en prenant au début la marque d'une rechute de la maladie.

Observation XXX.

Fièvre bilieuse mélanurique grave, érysipèle de la face. — Guérison.

Moisy, soldat d'infanterie de marine, âgé de 29 ans , né à Hantéry (département de la Haute-Saône), entré le 15 février, ayants ans et demi de séjour à la colonie, dont 18 mois à Thiès, et 8 mois à Sedhiou, le reste du temps à Dakar, a été atteint de dysLMtérie à Thiès, N'a eu des accès de fièvre au Sénégal que depuis son départ pour Sedhiou.

Habitudes d'alcoolisme. Depuis son retour de Sedhiou, la fièvre revient assez fréquemment. Se présente à l'infirmerie 16^4 février, pour fièvre, débutant à 9 h. Sulfate de soude, 30 gr. ; suif quin., 1 gr. Envoyé à l'hôpital dans la soirée.

4 5. Pas de fièvre hier dans la journée, limonade tarlrique, suif, quin.

A 10 heures. Le malade est pris de frissons très-intenses de près de deux heures de durée, tout le corps se couvre rapidement d'une coloration ictérique très-prononcée. Les urines deviennent mélanuriques, couleur infusion de café; vomissements bilieux, suif, de quin, 0,75.

16 février. Teinte ictérique prononcée, accès de fièvre cette nuit à une heure. Urines noirâtres toujours très-foncées. Quelques vomissements biheux caractéristiques. — Bouillon, café très-étendu. Suif, quin., 3 gr. en 3 prises. Demi-lavement : quinine, 1 gr., laudanum, 10 gouttes, le soir, suif quin., 1 gr.60.

n. Accès de fièvre hier à 2 h., vomissements bilieux vert-porracé abondants dans la journée, surtout après l'ingestion de la quinine. Douleurs aux régions hypog et épigastriques. Céphalalgie intense. Limonade, 3 gr. suif quin, en lavement, vésicatoire au creux épi gastrique, pansement avec chlorydrate de morphine, 0,01, eau frappée. Le premier lavement n'a pu être conservé que pendant une demi-heure environ. A trois heures et demie, nouveau lavement avec suif. quin. 1 gr.50.

Les vomissements deviennent plus fréquents, peu abondants. Le café étendu ne peut être conservé. — Soir, suif. quin. 0.50, deux frictions avec pommade quin. 3 gr. A 2 h. nuit, lavement : suif, quin, 1 gr.

Ce matin, la teinte ictérique est encore plus prononcée. Pas de sommeil celte nuit. Vomissements vert-porracé pendant toute la nuit. Les traits sont fatigués, la face anxieuse, le malade est comme idiot. Le pouls est resté à 92, peu développé, pas de chaleur à la peau. Urines noirâtres très-sédimenteuses.

\S. La teinte iclôrique paraît avoir légèrement diminué. Le pouls est resté à 92 environ, pendant toute la journée d'hier. La langue est recouverte d'un enduit bilieux jaunâtre. Les vomissements ont cessé pendant l'administration de l'eau glacée, c'est-à-dire depuis quatre heures jusqu';"! sept heures. Le malade a conservé 2 gr. de quinine en deux lavements et 0.50 par la bouche. Une nouvelle dose de quinine par la bouche n'a pu être conservée. Selles liquides, peu nombreuses.

Les urines ont graduellement diminué de coloration depuis-hier matin; elles sont boueuses, jaune-saie, et laissent leniemeni déposer un dépôt sédimenteux très-abondant. Ce matin, mieux notable. Pas de chaleur.à la peau, pouls à peu près normal. A dormi une partie de la nuit. A 2 h. du malin , les vomissements vert-porracés ont reparu assez abondants, douleur épigastrique, pas de céphalalgie. — Bouillon, limonade frappée. Potion :qquina, 5 gr.; sirop diacode, 30 gr. (n'a pas été prise.) Lavement : teint, qquina, 15 gr. ; vin rouge, 50 gr. ; eau, suif. quin. 0,50. Trois heures, soir. Lavement, suif, quin., 4 gr. Huit heures, soir. Lavement, suif, quin., 1 gr.

19 février. Pas d'accès hier. La teinte ictérique a un peu pâli. Le pouls qui était petit, déprimé hier matin, s'est relevé dans la soirée. Pas de céphalalgie, la langue se niMtoie. Les vomissements ont beaucoup diminué hier, mais n'a pu conserver la potion au qquina. Supporte bien le bouillon froid. Les lavements sont longuement conservés, ventre libre, pas de diarrhée; les urines continuent à s'éclaircir progressivement. Ce malin, la couleur est presque normale, elles sont nuageuses, le malade a passablement reposé cette nuit, ce matin, pas de chaleur à la peau, le pouls est bon, plus de douleurs hypog. et épig. — Bouillon glacé, limonade citrique. Deu.x. lavements : suif, quin., ^ gr. ; laudanum, quatre gouttes.

20 février. Pas d'accès hier, la teinte ictérique disparaît, plus de céphalalgie, plus de vomissements, la langue se nettoie, ventre libre, urines floconneuses. — Bouillon, soupe, 2 lavements, quinine 0.'/5,

21. Le malade va de mieux en mieux, ne ressent plus aucune douleur, le ventre est libre, les urines normales ; la langue est bonne , l'appétit revient. — Bouillon, soupe, q. v. 2 lavements, suif. quin. 0.50,

22. Le malade va très-bien, il ne reste plus que de l'anémie, ventre libre, langue bonne, appétit. — Tamarin, lavement, 0,50 quinine, achever la potion extrait qquina.

23. Même état satisfaisant du malade. — Tamarin, potion : extrait de qquina, 5 gr.

24. Rien de nouveau, l'appétit est bon, les forces reviennent, bien que lentement, 2 selles dans les 24 heures, nuit bonne. — Tilleul, bi-carbonate de soude, potion : ext, qquina, 5 gr.

25. Même observation, 2 selles dans les 24 heures, nuit bonne. — Tilleul.

GOMPLIGATlOiNS. 221

Du 2G au 4 mars. Tilleul.

5 mars. Tamarin, potion; extrait qquina, 5gr. ; fer, rhubarbe deux paquets.