OS

Midi. T. 38. 4 heures du soir. T. 40,9; pouls à SO. Vers 2 heures de l'après-midi a ressenti un peu de chaleur, mal à la tète ; pas de frisson, se plaint de ne pas dormir. 8 heures du soir. T. 39,6.

29 aoûl. S heures du matin. T. 38,8, pouls à 100, nuit mauvaise, eauchemars et agitation. Langue sale, blanc jaunâtre; bouche mauvaise; très i léger liseré. Les yeux sont injectés et un peu jaunes, se plaint de mal à la i tête. Le ventre n'est pas douloureux, rien dans les hypochondres. Urines • normales; urée 19 gr. 38 par litre. Prescription : Bouillon, limonade émé-tisée â 0,10 cent., potion : extrait de quinquina 2 gr., noix vomique • 10 gouttes; potion : aconit et digitale; lavement: décoction de quinquina i à 200 gr., quinine 1 gr. 50, acide phénique 2 gouttes.

Midi. T. 39. 4 heures du soir. T. 39,8 ; pouls à 1 12, faible, dépressible,, respiration à 32. Agitation et délire. Conjonctives jaunes; peau froide eU moile, 13 à 14 selles jaunes, assez fétides. 8 heures du soir. T. 39,8.

30 août. 8 heures du matin. T. 38; pouls à 120. Agitation très grande et l délire dans la nuit. Ce matin, peau froide; pouls petit; teinte pâle de lai face. Grande faiblesse, pas de douleur dans les hypochondres. Les urines s sont abondantes, jaune-foncé; anneau albumineux blanchâtre, légèrement t brun au-dessous; urée 15 gr 96 par litre. Citrate de magnésie 40 gr., fric- lions à l'alcoolat de menthe et à l'alcoolé phéniqué. 8 sangsues aux mas-« ti/ides.

Midi. T. 38,6. 4 heures du du soir. T. 40,6 ; pouls à 124, dicrote. Ce ma-'lin, il existait sur le corps un exanthème papuleux; des taches semblables s à celles de la rougeole sur un fond blanc un peu élevé; ce soir, elles onti disparu en même temps que la fièvre est devenue plus forte. Céphalalgie. . Chaleur intérieure très grande, abattement général, sentiment de grande faiblesse. Le ventre n'est pas douloureux. Somnolence. La peau des extrémités est froide et contraste avec la température indiquée par le ther- momètre. 8 heures du soir. T. 40. Minuit. T. 39,4.

31 août. 8 heures du matin. T. 40; pouls à 120, petit, très dépressible. Respiration à 36.

Délire toute la nuit; commandait l'exercice et était toujours sur le point . de sortir de son lit.

Ce matin, est un peu plus calme ; moins d'agitation, le mal de tête a disparu. 11 existe des plaques violettes sur les deux joues et on remarque sur les avant-bras des taches rubéoliques, ne disparaissant pas sous la près- • sion, elles existent en bien moins grand nombre qu'hier, il n'existe pas d'élevures. Les conjonctives sont injectées et jaunâtres; les pupilles dilatées, les yeux sensibles à la lumière. La bouche est sèche ; la langue est sèche et noirâtre au centre, a uriné 2 litres environ depuis hier matin ; urines jaune-pâle, traces d'albumine, urée 1 1 gr. 77 par litre. Midi. T. 39,8.

FORMES ET VARIÉTÉS

4 heures du soir. T. 39,2; pouls à 120, petit, irrégulier et présentant des intermittences ; les battements cardiaques sont faibles. Respiration à 20, calme, assez régulière, mais interrompue par de grandes inspirations. La journée a été assez bonne; le calme est plus grand, se trouve très bien des grands bains lièdes. Le corps présente une teinte jaune-pâle ; taches rougeviolet sur les joues. Sécheresse de la gorge. Bourdonnements dans les oreilles. 8 heures du soir. T. 39.

1" septembre. 8 heures du matin. T. 38,6; pouls à 120, plus fort et plus régulier. La nuit a été bonne, pas de délire, faiblesse générale. Langue jaunâtre toujours chargée, conjonctives jaunes. Les taches n'ont pas reparu ; les plaques violettes des joues sont moins accusées; soif vive. Urines abondantes, 2 litres par jour; pas d'albumine; urée 9 gr. 12 par litre. Prescription : Chocolat, bouillon, albumineuse, potion tonique, potion : quinine 1 gr., décoction de quinquina 200 gr., acide phénique 2 gouttes; potion : aconit et digitale; frictions à l'alcoolat de menthe et à l'alcoolé phéniqué. Citrate de magnésie 50 gr.

Midi. T. 39,4. 4 heures du soir. T. 39,8; pouls à 128 ; respiration 20. Grandes inspirations. Peau chaude et sèche. Taches rouge-violet sur les joues. Cauchemars dans la journée; un peu de délire; somnolence interrompue par un réveil brusque. Sécheresse à la gorge; cherche à expulser des crachats du pharynx. A 6 heures du soir, on administre 1 gr. 50 d'ipéca qui lui fait rendre des saburres et des glaires; très peu de bile. Sous cette influence, la peau devient moile et la langue se dépouille. 8 heures du soir. T. 39,6. Le pouls est un peu plus régulier, moins de mal de tête, selles jaunâtres et spumeuses. Minuit. T. 40; délire encore, n'a pas dormi.

2 septembre. 8 heures du matin. T. 39,8; pouls à 120, plus régulier et plus fort; respiration à 24, assez calme. Peau moite. La langue est dépouillée, cotonneuse à la pointe. Conjonctives jaunes; teinte pâle des téguments. Les plaques violettes des joues pâlissent. Le ventre n'est pas sensible. Pas de matité à la région splénique, ni du côté du foie. Urines abondantes, jaune-pâle, 2 litres par jour, ni bile, ni albumine; urée 7 gr. 12 par litre. Prescription : Chocolat, bouillon, quart de vin, albumineuse, potion tonique; potion au chlorhydrate d'amoniaque 3 gr., potion : aconit et digitale; frictions.

Midi. T. 39,4. 4 heures du soir. T. 38,6; pouls à 108, assez fort et régulier, plus de dicrotisme, ni d'intermittence. Respiration à 32, régulière. Toujours un peu de délire. Hier a eu des faiblesses en allant sur le vase ; aujourd'hui peut mieux se tenir debout. La peau est un peu moite, pas de traces d'éruption. La langue est cotonneuse, mais moins rouge; se plaint moins de la gorge. 8 heures du soir. T. 39.

3 septembre. 8 heures du matin. T. 38,6; pouls à 88, intermittent par moments. Respiration à 20, calme et régulière. Un peu de délire dans la

GUYANB. 14

nuit. Les idées sont plus nettes et la céphalalgie moins forte. Urines abon- • danles, près de 2 litres et demi, jaune-pàle; pas d'albumine; urée 3 gr. 99 par litre.

Midi. T. 38, 6. 4 heures du soir. T. 38,6; pouls à 400. Langue humide, nette, mais un peu tremblotante. 8 heures du soir. T. 39.

4 septembre. 8 heures du matin. T. 38,2; pouls à 88. Respiration calme, , régulière. Beaucoup moins de délire. La teinte jaune des conjonctives a i disparu. Urines abondantes; pas d'albumine; urée 4 gr. 86 par litre.

Midi. T. 37. 4 heures du soir. T. 37,4 ; pouls, à 88. L'état de stupeur diminue. 8 heures du soir. T. 38,8.

5 septembre. 8 heures du matin. T. 37,8; pouls à 80, régulier. Commence à se tenir sur les jambes. Urines très abondantes, près de 3 litres ; : pas d'albumine; urée 6 gr. 27 par litre.

Midi. T. 38,2. 4 heures du soir. T. 38; pouls à 80-. Eprouve un peu de brûlure et de constriction à l'estomac. 8 heures du soir. T. 37,4.

6 septembre. 8 heures du matin. T. 37 ; pouls à 84. Langue belle et humide. Urines jaunes, très abondantes, près de 2 litres et demi, tenant enu suspension du mucus; urée 7,58 par litre. Prescription : Régime à volonté, , trois quarts de vin, vineuse, vin de Bordeaux 4 00 gr.; potion : aconit, digitale et sirop phéniqué.

Midi. T. 37,6. 4 heures du soir. T. 37,8; pouls à 88. 8 heures du soir.v T. 37,8.

7 septembre. 8 heures du matin. T. 37,2, pouls à 82. La langue est belle;; l'appétit revient; a uriné 2 litres, urée 9 gr. 42 par litre.

Midi. T. 37,4. 4 heures du soir. T. 37,2; pouls à 80. 8 heures du soir.-. T. 37,2.

8 septembre. 8 heures du matin. T. 36,8; pouls à 76. Urines très abondantes; urée 7 gr. 98 par litre.

4 heures du soir. T. 37; pouls à 404.

9 septembre. 8 heures du matin. T. 36,6; pouls à 84. Les forces re+ viennent, les jambes ne sont pins faibles. Urines toujours abondantes.

4 heures du soir. T. 37; pouls à 4 00.

4 0 septembre. 8 heures du matin. T. 36,6 ; pouls à 84. Urines très-abon-H: dantes. 2 litres et demi environ en 24 heures. Urée 7 gr. 98 par litre. 4 heures du soir. T. 37; pouls à 4 04. 44 septembre. 8 heures du malin. T. 36,4; pouls à 80. 4 heures du soir. T. 37,2.

42 septembre. 8 heures du matin. T. 36,6 ; pouls à 80. 4 heures du soir. T. 37,4.

4 3 septembre. 8 heures du matin. T. 37. 4 heures du soir. T. 37,2.

; 44 septembre. 8 heures du matin. T. 36,2.

FORMES ET VARIÉTÉS

4 heures du soir. T. 37,2.

45 septembre. 8 heures du matin. T. 3G,4. Faim canine; urée 15 gr. par litre dans les urines, 2 litres environ. 4 heures du soir. T. 37,2.

4(5 septembre. 8 heures du malin. T. 30 ; pouls à 76. 4 heures du soir. T. 37,4.

47 septembre. 8 heures du matin. T. 36,6. Urine 2 litres et demi à 3 litres par jour, urée 6 gr. 84 par litre.

4 heures du soir. T. 37,2.

48 septembre. 8 heures du matin. T. 36,4 ; pouls à 72. 4 heures du soir. T. 37,2.

49 septembre. 8 heures du matin. T. 36,4. 4 heures du soir. T. 36,4.

Sort complètement rétabli, le 49 septembre 1878.

Ce militaire a eu la fièvre jaune pendant l'épidémie des Ilesdu-Salut. Il est atteint, dix-huit mois plus tard, d'une fièvre subcontinue, accompagnée de symptômes typhiques. Dans révolution de tous ces phénomènes, on ne peut découvrir le caractère paludéen. La quinine n'a été administrée que deux fors pendant le cours de la maladie et elle n'a fait qu'augmenter l'état d'agitation du malade; du reste, la convalescence s'est faite facilement, sans le secours du spécifique et on n'a eu à constater aucun accès de fièvre. Cet homme a donc eu la même maladie que les autres militaires qui étaient atteints en grand nombre à ce même moment, mais d'une manière légère. S'il a été pris plus fortement que les autres, je l'attribue à deux raisons: la première c'est que comme sergent-major il a pu se soigner à sa guise, sans prendre les précautions nécessaires pendant la première période de la maladie; la seconde, c'est que dès son entrée à l'hôpital il avait été placé par la sœur du service dans le lit qui servait de rechange au jeune malade qui fait l'objet de la précédente observation, au moment où la maladie était dans toute son intensité et la contagiosité à son maximum. Ainsi donc, une première atteinte de fièvre jaune ne préserve pas toujours et pour un temps indéfini de la fièvre inflammatoire; mais la seconde maladie présente toujours des caractères variés et différents et les organes qui n'ont pas perdu tout a fait toute assuétude, fonctionnent encore assez régulièrement, de telle sorte qu'on a des chances de voir s'amender,

comme par enchantement, les symptômes les plus graves, parce que les voies d'élimination ne sont pas fermées. En un mot, ou peut avoir eu une atteinte de fièvre jaune ou de fièvre inflammatoire intense et être pris de nouveau, mais la seconde atteinte est toujours différente de la première, et guérit souvent quand le malade est bien soigné. Nous voyons dans ce cas particulier, malgré les symptômes graves qui se déroulent, les urines rester très abondantes, l'urée s'excréter en quantité très suffisante, parce que les organes ne sont pas frappés d'atonie.

Je ne veux point multiplier davantage les observations qui ne sont pas toujours la partie la plus agréable pour le lecteur. Elles sont cependant nécessaires et indispensables, car c'est sur l'observation clinique seule que l'on peut établir des déductions sérieuses. Ce n'est que d'après un grand nombre de faits observés scrupuleusement que l'on peut conclure. J'aurai encore plusieurs fois l'occasion, dans le cours de ce travail, de rapporter de nouvelles observations, pour montrer certains détails ou pour faire remarquer certains caractères spéciaux. Pour le moment, j'ai voulu donner une idée des formes et des allures générales de la maladie.

Je me suis efforcé de grouper seulement dans ce chapitre les formes principales sous lesquelles peut se présenter la fièvre bilieuse inflammatoire. On peut voir, par un coup d'œil d'ensemble, combien sont grandes les différences qui résultent de l'évolution des principaux symptômes. On peut suivre assez facilement la gradation de l'état le plus simple à l'état le plus grave.

Malgré ces différences, qui résultent plutôt de la manière dont l'organisme est impressionné, la cause morbide reste la même. C'est ce que je m'efforcerai d'établir dans la suite de ce travail.

Analyse des Symptômes.

11 ivssort des chapitres qui précèdent que la fièvre bilieuse inflammatoire est une maladie générale, dont les déterminations morbides sont indéterminées et dont les symptômes sont variables. Je me réserve de discuter plus loin et longuement la nature de la maladie ; cependant je dois dire tout de suite, pour expliquer ma pensée, comment je la comprends. C'est une maladie infectieuse. C'est une altération du sang, par empoisonnement; le globule est principalement atteint et le liquide nourricier est altéré; cette altération retentit sur certains organes et sur le système nerveux, de là les phénomènes morbides les plus variés.

On comprendra plus exactement de cette manière pourquoi les symptômes sont si variables; ils changent, en effet, suivant tel moment de l'année, suivant telle condition atmosphérique ou telle disposition des lieux infectés. Aussi toutes ces maladies générales offrent un caractère tout à fait protéique, à cause de la prédominance des différents symptômes et de la présence des complications. Dans quelques cas, la maladie suit un cours très bénin et le malade est à peine retenu au lit ; d'autres fois, elle est grave au début et devient bénigne vers la fin; dans d'autres cas, elle est bénigne au début et prend ensuite subitement un caractère plus grave ; d'autres fois enfin, la maladie affecte une forme grave du commencement à la fin.

A tel moment, le phénomène constipation est la règle, la diarrhée l'exception; d'autres fois, la disposition inverse est observée. Suivant le moment d'une épidémie ou suivant les années, on voit les allures de la maladie, son aspect général présenter telle particularité qui distingue cette époque d'une autre. Tantôt les atteintes sont toutes légères; d'autres fois, elles sont presque toutes de moyenne intensité; d'autres fois encore, la proportion des cas graves est plus ou moins grande. Dans telle épidémie les cas graves prédominent, ou bien la tendauce à

l'ictère est plus marquée, ou bien les hémorrhagies passives sont plus fréquentes, ou bien encore les éruptions cutanées se montrent plus souvent.

Il nous faudra faire une large part à l'influence épidémique, c'est-à-dire à celle des causes extérieures au sujet, quand nous rechercherons la raison de la variation d'intensité dans les phénomènes. Quoi qu'il en soit, nous tenons compte dès maintenant de ces variations notables des symptômes, d'un momentà l'autre, de telle épidémie à telle épidémie, pour faire ressortir les relations de la fièvre inflammatoire et de la véritable fièvre jaune, si variable aussi dans ses formes.

Après cette légère digression, il nous faut entrer dans l'étude des principaux symptômes et pour ne pas m'exposer à des redites, j'aime mieux examiner les différents phénomènes présentés par les principaux appareils, sans m'assujettir à suivre les symptômes à toutes les périodes de la maladie.

A.. — Physionomie des malades.

Quand la maladie est bien accusée et de forme franche, la physionomie présente certains caractères particuliers :

lé Aspect de la face. — La face est généralement plus colorée que dans l'état naturel, surtout pendant les trois premiers jours. Le quatrième jour, elle est déjà moins colorée et tend à la pâleur; elle reste pâle dans la deuxième période, ou bien elle prend une teinte plombée, tirant sur le jaune.

Cet aspect général de la face varie beaucoup, suivant le degré, la forme de la maladie et aussi suivant le moment où on l'observe. Dans certains cas, le faciès est assez coloré pour que les appellations de face vultueuse, couleur rouge, rouge-cerise, rouge-framboise lui aient été données par les différents observateurs. Chez les individus anémiés et dans les atteintes insidieuses, l'état de coloration du faciès est moins marqué pendant la première période. Il n'est pas rare, dans la seconde période, d'observer une teinte bistre spéciale, on dirait un mélange de plusieurs teintes. Il m'est arrivé dans un ou deux cas d'une certaine gravité de constater des plaques violacées sur les joues; quelquefois du gonflement et de l'œdème.

2. Etat des yeux.— Les yeux sont rouges au début ; ils sont par»

ANALYSE DES SYMPTOMES

fois fortement injectés. Cette rougeur disparaît au moment de la rémission et fait place à une teinte légèrement jaune. Les yeux sont gros et douloureux. Ils sont sensibles à la lumière et les pupilles sont généralement dilatées.

3. Dtxubitus.— Quand la maladie dépasse le premier degré, on voit les malades atteints de la fièvre inflammatoire présenter le décubitus des individus frappés par une maladie sérieuse; on les voit couchés sur le dos, très préoccupés de leur état, ne changeant de position que d'une manière pour ainsi dire inconsciente. Les membres supérieurs et inférieurs sont dan? la résolution, les bras un peu écartés du corps, les jambes étendues et séparées; de temps en temps on constate un mouvement du bras ou de la jambe, accompagné d'un soupir ou d'une inspiration plus profonde et plus bruyante.

Lorsque la rémission est survenue, le décubitus ne présente plus rien de caractéristique.

4. Agitation. — L'état d'agitation est un caractère assez constant de la lièvre inflammatoire, mais avant d'en tenir compte, il faut, comme le fait remarquer Dutrouleau, s'enquérir de la nationalité et de la province même du malade. Les hommes du Nord sont moins bruyants et expansifs, et se résignent assez facilement.

C'est surtout pendant la poussée fébrile que l'agitation est très appréciable. Cet état d'agitation tieut moins aux douleurs qu'éprouvent les malades qu'à la nature même de la maladie. Les malades ne savent pas pourquoi ils changent de place à chaque instant dans leur lit; ils poussent des demi-soupirs et des plaintes. Ils sont poursuivis par des terreurs vagues et indéfinissables. Le sommeil, quand il existe, est troublé par des rêves et des cauchemars.

Cet état s'accompagne parfois, mais assez rarement, de délire. J'ai vu un sergent-major, dont je rapporte l'observation, essayer «le se lever, et de sortir dans la cour, plusieurs uuits de suite; il croyait encore commander l'exercice. C'est dans ces cas qu'on a souvent à déplorer des accidents et les malades qui ne sont pas suflisamment surveillés se jettent par la fej nêtre.

Avec la rémission arrive la tranquillité qui est un signe qu o la convalescence est proche.

B. — Douleurs.

Dans la fièvre inflammatoire, à la période fébrile, comme pendant la rémission et même la convalescence, il y aune série de douleurs plus ou moins vives et plus ou moins diverses. Elles sont variables et siègent en différents endroits,

1 . Céphalalgie.— C'est l'un des phénomènes les plus constants pendant la première période. On peut dire que c'est la céphalalgie qui annonce et ouvre la scène pathologique. Elle est le plus souvent frontale et siège principalement au-dessus des orbites. Les malades ont les tempes serrées; il semble qu'on leur comprime la partie antérieure du crâne. Cette douleur de tête n'est pas uniformément la même dans sa durée; quelques malades disent qu'elle revient à divers moments plus "vive et comme par saccades. Elle disparaît, lorsque la rémission est complète ; cependant il n'est pas rare de la voir persister assez longtemps pendant la convalescence.

2. Douleurs du tronc et des membres. — On peut dire que le corps entier est douloureux. Les jambes sont brisées et parcourues par des douleurs vagues et erratiques. Les bras sont aussi douloureux et les mouvements sont pénibles, car ces douleurs siègent souvent dans les articulations.

A part ces douleurs irrégulières, qui siègent un peu partout et qui ont pour caractère principal d'être fugaces et mobiles, il en est qui ont un siège déterminé qu'elles occupent souvent pendant tout le cours de la maladie ; ces douleurs ayant un siège spécial sont les douleurs épigastriques, abdominales et lombaires.

3. Douleur épigaslrique. — La région épigastnque est souvent le siège d'une douleur qui varie d'intensité, suivant la période à laquelle on la remarque. C'est un des premiers phénomènes qui se présentent dès que la fièvre est allumée. Cette douleur d'abord Oourde,se présente comme la sensation produite par un poids sur l'estomac: elle est le plus souvent spontanée, mais augmentée \)ar la pression; elle s'irradie quelquefois à droite vers le foie d'autres fois à gauche vers la rate et constitue toujours un symptôme insupportable. Appréciable surtout lorsqu'on fait faire au malade une inspiration profonde, elle augmente peu à peu d'intensité ; avec elle coïncide une sensation de brûlure à la gorge et dans le trajet de l'œsophage.

ANALYSE DES SYMPTOMES

4. Douleurs abdominales. — La région abdominale est quelque fois le siège d'une douleur générale qui se localise souvent dans une région déterminée; des douleurs existent le plus généralement dans les hypochondres et le trajet du côlon transverse. Dans certains cas, elles se déplacent facilement et sont dues le plus souvent à un météorisme exagéré. On est parfois très étonné de constater une douleur assez prononcée, dans un des côtés de l'abdomen, sans que le foie ou la rate soient le moins du monde développés-, à la percussion, on trouve une résonnance bien marquée et on voit souvent la douleur disparaître quand la distension du ventre est moins prononcée.

5° Douleurs lombaires.— Là douleur lombaire estime des plus constantes; elle constitue, pour ainsi dire, un phénomène pathognomonique de la maladie, car il est facile de la constater, mais daus les cas les plus atténués.

Ces douleurs lombaires sont assez en rapport direct avec l'intensité de la maladie. Dans les cas légers, il n'y a souvent qu'une gêne plus ou moins pénible, tandis que dans les cas intenses, elles arrivent à une certaine acuité qui les rapproche du véritable coup de barre, du typhus amaril. Dans les cas moyens, bien que très marquées, elles sont cependant assez supportables et ne sont pas assez fortes pour arracher des plaintes ou au moins des soupirs au sujet, comme dans certains cas plus intenses, f

Elles occupent toute la région lombaire aussi bien du côté droit que du côté gauche ; elle sont profondes et sont légèrement soulagées par un massage continu.

G. — Symptômes fournis par la surface cutanée.

La surface cutanée présente dans la fièvre inflammatoire des particularités qui ont besoin d'être étudiées avec soin, car elles varient suivant les individus et aussi aux divers moments de la maladie.

1° Sueurs.— Les sueurs existent ou font défaut suivant la période de la maladie et aussi suivant certaines conditions déterminées.

l'ai remarqué, comme M. Bérenger Féraud, que tout à fait au début, c'est-à-dire pendant la période prodromique, quelques

malades se plaignent d'avoir das sueurs injustifiées, à certains moments du jour ou de Ja nuit ; sueurs froides ou chaudes, entrecoupées de frissons daus certains cas, semblant indiquer dans d'autres un notable affaiblissement, parce qu'elles surviennent comme conséquence du moindre mouvement. De pareils phénomènes se montrant à toutes Jes époques pour les affections les plus variées, ne peuvent point servir de base pour le diagnostic. Il est pourtant un fait clinique important à signaler, car il sera d'un précieux secours pour celui qui observera avec soin ses malades et qui sera préoccupé de savoir comment a débuté la maladie. Après des sueurs assez abondantes et souvent répétées, on voit survenir brusquement et sans cause appréciable la suppression de la transpiration. La peau qui était toujours humide devient presque subitement très sèche et cette sécheresse de la peau s'accompagne d'un malaise général, de céphalalgie et de petits frissons. C'est souvent le début de la fièvre 'inflammatoire.

Dans la première période la peau est tantôt sèche, tantôt couverte de sueur. Quand Ja moiteur existe peu après l'invasion de la fièvre, c'est un symptôme favorable et qui peut faire espérer une marche rapide et une guérison facile.

La chaleur cutanée présente quelquefois un caractère d'ardeur brûlante et de sécheresse qui laisse à la main de l'explorateur une sensation désagréable que l'on ne peut décrire. La sueur se montre au niompnt, en général, où la température a atteint son degré le plus élevé et alors qu'elle tend à descendre. Je ne crois pas que ce soit elle qui fasse tomber la fièvre; elle n'a point, à mon avis, une influence bien sensible sur l'abaissement de la chaleur périphérique, car elle manque quelquefois alors même que la chaleur est revenue à la normale. C'est à peine, dans quelques cas, si l'on remarque une légère moiteur. Elle est plutôt une conséquence de la détente qui se produit.

Quand la sueur se montre en grande abondance, elle peut être considérée avec raison comme une crise heureuse ; l'organisme a besoin de se débarrasser de certains priucipes exerémentitiels et il emploie à cet effet les moyens les plus propres à l'élimination.

Il n'est pas rare, dans le cours même de la période fébrile, de constater que la sécheresse alterne avec la moiteur ou tianspi-

ANALYSE DES SYMPTOMES

ration. La transpiration se produit habituellement dans la nuit, la peau restant sèche dans le jour.

A différents moments de la journée, il est fréquent de constater ces mêmes alternances. On touche la peau du malade à un moment, quelconque du jour et on la trouve légèrement moite ; à un autre moment, elle est très sèche et si l'on s'est servi du thermomètre pour contrôler ses impressions, on voit, que la température n'a pas varié de plus de quelques dixièmes dans les deux cas.

Quand le sujet présente la forme rémittente de la poussée l'cbrile. il y a des oscillations assez grandes dans l'abondance de la sueur. La sueur est abondante et. même profuse pendant la rémission ; mais la peau conserve souvent dans certains cas une légère moiteur même pendant la lièvre surtout quand elle n'est pas très élevée.

Les sueurs de la lièvre inflammatoire, soit au cours de la période fébrile, soit à la fin de cette période, ont parfois une odeur spéciale qui frappe l'observateur. Cette odeur, qui rappelle un peu celle de la fièvre jaune, ue peut pas être bien décrite ; c'est une odeur qu'il faut avoir sentie pour s'en faire une idée. Elle a été comparée par quelques auteurs à celle qui s'échappe d'un amas de foin en fermentation. Eile est très manifeste dans certains cas intenses ; elle pénètre pour ainsi dire tous les objets qui entourent le malade.

2. Ictère. — La peau présente une coloration particulière qui varie aux diverses périodes de la maladie.

La face et les yeux sont rouges au commencement de la première période, mais bientôt au-dessous de cette rougeur qui tend à disparaître à mesure que la maladie avance, se dessine une coloration jaunâtre ; c'est la teinte subictérique. Elle est toujours assez manifeste sur les conjonctives, à la face, aux ailes du nez, aux lèvres et sur la partie antérieure du tronc. Cette coloration se rapproche du jaune-clair. Elle est. souvent peu marquée dans les cas légers, mais avec une certaine attention on la. trouve toujours assez accentuée uux conjonctives.

Dans certains cas insidieux du troisième degré, cette coloration s'accentue et donne lieu à une teinte véritablement ictérique. Quand cet ictère prend la teinte jaunc-paille, il est souvent d'un pronostic fâcheux ou tout au moins il indique un

état assez grave. Cet ictère ne provient point des éléments constitutifs de la bile; on ne trouve de la bile ni dans le sérum du sang, ni dans les urines. Il est dû plutôt aux principes qui devaient constituer les pigments biliaires et qui n'ont pas subi une transformation complète. Il n'y a point, à proprement parler, résorption, mais combustion imparfaite dans le foie et tissus de l'économie.

M. Bérenger Féraud a constaté à la Martinique et j'ai fait la même remarque à la Guyane que ces ictères dans la fièvre inflammatoire étaient plus constants et plus marqués, quand le temps était orageux et que les vents du Sud régnaient ; il y a. pour ainsi dire, des constitutions médicales favorables au développement de l'ictère.

Il ne faut par confondre cet ictère qui, à part quelques cas très rares, est assez peu marqué et reste limité comme coloration au jaune-clair, avec l'ictère qui se présente quelquefois dans le cours de la deuxième période et. qui, lui, est véritablement de nature bilipbéique.

La peau, lorsqu'il apparaît, devient moins sèche, brunit, et passe au jaune d'ocre. Les urines sont huileuses, safranées, teignent le linge en jaune et donnent avec l'acide azotique un précipité vert. Ce second ictère ne se montre que dans les cas graves et intenses de fièvre inflammatoire. Il est d'un bon augure et annonce que la convalescence sera relativement facile, eu égard à la gravité de l'atteinte. Il se montre souvent plusieurs jours après la fin de la première période. Il indique le rétablissement avec exagération des fonctions du foie.

3. Eruption. — L'éruption n'est pas caractéristique dans la fièvre inflammatoire. Élle varie beaucoup suivant les moments et, dans la très grande majorité des cas, elle manque complètement. Cette éruption, quand elle existe, se montre avec divers aspects.

Après les sueurs abondantes qui surviennent quelquefois au déclin de la période fébrile, on remarque des vésicules en assez grand nombre ressemblant assez à ce que l'on désigne également sous le nom de bourbouilles. D'autres fois, dit M. Bérenger Féraud, c'est une simple poussée miliaire constituée par une série innombrable de petits points rouges confluents qui de loin donnent l'aspect écarlate au sujet, et de près font voir qu'il

ANALYSE DES SYMPTOMES

a des myriades de petites taches rouges comme celles qui résulteraient d'une très petite piqûre d'aiguille. Dans ces cas on retrouve le même pointillé sur le voile du palais et même sur les bords de la langue.

Quelquefois l'éruption paraît avoir les apparences de la rougeole. Ainsi, dans un cas que j'ai observé, il existait sur le corps un exanthème papuleux; c'étaient des taches semblables à celles de la rougeole sur un fond blanc, un peu élevé; elles disparaissaient, quand la lièvre devenait plus forte. Chez d'autres individus, l'éruption est constituée par de grosses papules rouges, assez saillantes et ressemblant, à s'y méprendre, à la variole confluente tout à fait au début.

J'ai observé dans certains cas une teinte violacée de la peau avec éruption et démangeaison; il existait en même temps quelques taches légères de purpura.

Quelquefois, l'éruption est de nature ortiée sans présenter aucune différence avec l'urticaire accompagné d'oedème. M. Fouque signale un cas de fièvre ortiée, au milieu des cas de fièvre inflammatoire qu'il observait au Alaroni. Il y a même des éruptions scarlatiuilbrmes.On voit enlin dans certains cas assez rares des sudamina sur le cou et dans les creux sus-claviculaires.

Dans un cas très grave de forme insidieuse, où les membres avaient présenté une certaine tuméfaction, j'ai remarqué de la desquamation. Je n'ai pas observé de taches ombrées, mais il est très facile de comprendre qu'elles peuvent exister.

5. Erythème du scrotum. — Il est une éruption qui mérite une mention particulière, à cause de la valeur diagnostique que lui a donné mon excellent maître, M. Bérenger Feraud; je veux parler de l'érythème scrotal. C'est un phénomène à peu près constant, mais qui n'est pas toujours remarqué, soit parce qu'on ne le cherche pas, soit parce qu'il n'est pas très visible. Je me rappelle l'avoir cherché avec soin sur un soldat qui succombait à la fièvre inflammatoire et n'avoir pu le découvrir qu'après la mort. Cet érythème scrotal n'existe pas pendant la période prodromique ; il ne survient même qu'après six, douze et même quelquefois vingt-quatre heures après le début de la période fébrile.

Dans le degré léger, dit M. Bérenger Féraud qui a étudié ce symptôme avec un soin tout spécial, c'est une rougeur érythé-

mateuse sous-épidermique occupant les deux côtés du raphe qui reste blanc et exsangue, ce qui lui donne l'aspect d'une bande incolore placée entre deux bandes colorées ; cette rougeur qui est d'une belle couleur cerise est manifestement le résultat d'une vascularisation ou plutôt d'une congestion capillaire plus prononcée que dans l'état, normal. Ce phénomène peut passe? inaperçu, à ce degré, parce qu'il n'entraîne ni douleur, ni démangeaison, ni desquamation.

Dans ie second degré et surtout dans le troisième, cet érythème est plus accentué ; il s'est uniformément répandu sur toute la poche scrotale, il est d'un rouge intense; il occasionna au sujet des démangeaisons, un sentiment de chaleur et bientôt une cuisson, une -véritable brûlure qui est plus ou moins accentuée, quelquefois très intense.

Dans les cas moyens et intenses, il est facile de constater une altération de l'épiderme ; il y a souvent de petites vésicules extrêmement fines qui sont comme un commencement de vésication. Cette production de vésicules constitue de véritables petites phlyctènes dans certains cas; dans d'autres, elle fait fendiller l'épiderme. Dans un cas très intense de forme insidieuse, où la période fébrile avait été très longue, j'ai vu la peau du scrotum, dépouillée d'une partie de son épiderme, parcheminée, sèche, disparaître en furfures plus ou moins volumineuses. Dans certains cas, on peut voir une véritable escharrification superficielle se produire dans une petite étendue, laissant, à nu une plaie suppurante.

Ce symptôme mérite d'attirer l'attention, car non seulement il est utile pour le diagnostic, mais encore il peut rendre compte dans une certaine mesure de l'état des capillaires de certains tissus, sous l'influence de la cause morbide.

D. — De la température.

La question de température est de la première importance et pourtant elle est loin d'être facile à résoudre. C'est elle, je dois le dire, qui m'a le plus préoccupé et aujourd'hui encore, après avoir beaucoup observé et beaucoup réfléchi, je ne suis pas suf> fisamment éclairé. Avant tout, j'ai dû étudier d'une manière spéciale le type des fièvres que j'observais et pour cela j'ai dû

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prendre, dans un grand nombre de cas, la température, toutes les quatre heures, pour saisir les oscillations qui auraient pu se produire à mon insu.

C'est un élément très important et qui, en effet, peut rendre de réels services dans l'appréciation de la nature des fièvres. Mais nJy a t-il pas une grande exagération à ne vouloir établir une classification des fièvres que d'après le type qu'elles affectent? Sans doute, à défaut d'une classification plus précise et basée sur les causes, elle aurait l'avantage de rappeler la marche des fièvres, si le type n'était pas lui-même très variable pour la même maladie.

« L'intoxication, dit Boudin, est susceptible de se phénomèniser sous les types intermittent , rémittent et continu. Il semble que l'élévation de la température extérieure ait pour effet réel la diminution et la suppression du stade de froid initial dans les fièvres palustres; que de plus la même action g oppose aux atténuations périodiques du mouvement fébrile. »

« Si l'on étudie, dit M. Léon Colin [Traité des fièvres intermittentes, Paris t870), rinfluence beaucoup moins bien établie jusqu'à ce jour, que possède sur le type de la manifestation, la date de l'infection du sujet atteint, on peut émettre les propositions suivantes : d'une manière générale, plus l'individu est intoxiqué et sujet par conséquent aux récidives, plus il aura de prédisposition aux types à paroxysmes éloignés; plus au contraire aura été grande son immunité antérieure, plus chez: lui sera grande la tendance aux types à accès très rapprochés et au type continu. »

M. Bérenger Féraud est arrivé à peu près aux mêmes conclusions que M. Cofin. Il a remarqué que les nouveaux arrivés présentaient la forme continue et que les anciens offraient des rémittences et même des intermissions assez complètes. De ces deux observateurs, l'un étudiait les fièvres de Rome et de la campagne romaine, et l'autre la fièvre bilieuse inflammatoire aux Antilles. Les mêmes conclusions semblent aussi ressortir de mes observations personnelles sur la fièvre inflammatoire à la Guyane, mais au lieu d'invoquer, comme le savant professeur du Val-de-Grâce, ïa force productrice du sol, j'invoquerai une action miasmatique spéciale combinée aux influences météorologiques.

On se trouve alors placé dans le cas de déclarer que les fièvres qui présentent le même type à Rome, aux Antilles et à la Guyane soDt de même nature ou bien que le type De fait rien à la chose. Sans vouloir décider la première question et me demander si la fièvre jaune palustre de M. Colin ressemble à la fièvre jaune d'Amérique, je dirai que je considère le type d'une fièvre comme un élément très important, mais comme insuffisant pour la classer. Il est bien entendu que je n'entends pas parler de la fièvre franchement intermittente et régulière, mais bien de ces fièvres qui, dans certains cas, de continues deviennent rémittentes ou intermittentes.

Une classification fondée uniquement sur le type n'est ni logique, ni pratique, parce qu'elle ne s'appuie pas sur la nature des maladies. Aussi on est bien souvent embarrassé, quand on est esclave du type.

Les fièvres continues ne présentent point une continuité absolue. Elles ont une période graduellement ascendante et des- ; cendante plus ou moius rapide, une période d'état qui varie, les exacerbations du soir et les rémissions du matin et aussi de fréquentes oscillations.

Quand ces rémissions sont un peu plus marquées, on appelle ces fièvres rémittentes ou bien continues-rémittentes. De la ré- I mission à l'intermission, il n'y a pas loin et la limite n'est pas déterminée. M. Colin dit lièvre rémittente ou quotidienne.

Aussi les fièvres rémittentes qui tiennent le milieu entre les I continues et les intermittentes sont difficiles à classer. Les uns les rapprochent des fièvres continues ou de nature spécifique ; les autres des intermittentes ou de nature paludéenne. Souvent. I aussi on range dans ces dernières les accès intermittents de la U fièvre purulente.

Il est donc nécessaire de s'expliquer et de déterminer quels -l types principaux affecte la fièvre bilieuse inflammatoire. De même que le type tierce et le type quarte sont les caractères par- l ticuliers de la fièvre paludéenne; de même la forme pseudo-continue et la forme rémittente sont les formes principales sous lesquelles se présente la fièvre inflammatoire ; les accès intermittents qui se manifestent quelquefois pendant la convalescence peuvent être attribués à une complication paludéenne, mais il n'est pas irrationnel cependant de les rapprocher des

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accès intermittents de la fièvre purulente ou de la fièvre typhoïde, ou de toute autre maladie fébrile dans laquelle la malaria ne saurait être mise en cause.

Le traitement lui-même est souvent impuissant pour justifier ces classifications basées sur le type. La quinine paraît agir dans certains cas ; elle est inefficace dans d'autres ; parfois elle est nuisible.

Il y a des périodes où elle paraît, agir avec efficacité et d'autres où son action est nulle, même contre des accès intermittents. On ne tient pas assez compte des cas particuliers que l'on observe et des conditions dans lesquelles on se trouve. C'est plutôt là qu'on trouverait l'explication des guérisons faciles et des déceptions amères. Pendant les trois derniers mois de mon séjour au Maroui, je n'ai pas dépensé un seul gramme de quinine sur tout le pénitencier et c'est le trimestre qui a fourni le moins de mortalité. Toutes les fièvres rémittentes que j'observais, guérissaient facilement et peut-être plus vite qu'avec la quinine. Ce n'est point d'un seul coup que je m'étais décidé à faire une expérience aussi hasardeuse, j'y avais été amené naturellement par l'observation des faits.

Ce que je veux bien établir ici, c'est que certaines fièvres pseudo-continues et. rémittentes guérissent souvent plus vite sans la quinine qu'avec elle et que l'on peut se tromper souvent en attribuant à ce médicament des guériious qui ne lui appartiennent pas.

Mais pour mieux comprendre la physiologie du symptôme dont nous nous occupons, il faut essayer de se faire une idée de la fièvre en général.

La fièvre, dans la maladie qui nous occupe, est plus qu'un symptôme; c'est presque la lésion elle-même; elle est le fait de l'altération du sang; c'est la combustion généralisée. Avec l'échange incessant des matériaux entre les parties et le tout, une lésion généralisée est facile à concevoir, surtout au début et quand l'ébranlement est universel.

Il est facile de comprendre aussi qu'une lésion générale comme la fièvre, caractérisée par la paralysie vasculaire et la congestion sanguine puisse déterminer dans un organe des lésions proportionnelles. J'espère démontrer en étudiant les complications que la lésion locale, quand elle survient, est toujours sous

GUYANE. m

la dépendance et comme le corollaire de cette lésion générale.

Quelle est donc la cause de l'incendie ? Elle est difficile à determiner et l'on est obligé d'entrer sur le terrain des hypothèses. Mille théories ont été édifiées pour expliquer cette cause première. Il ne m'appartient point de discuter, ni de commenter ces diverses théories. Je ne prendrai que ce qui me paraît le plus en rapport avec les faits que j'ai observés ; car ce n'est point de la physiologie que je veux faire ici, mais de la clinique. Je veux seulement essayer de raisonner et d'inteTpréter ce que j'ai vu et observé.

C'est ainsi que je retiens, sans la prendre pour exactement vraie, la théorie de Weber qui voit dans la fièvre une augmun- j tation générale de la nutrition liée à l'élévation thermique produite par la présence de détritus oganiques faisant l'office de ferments.

D'un autre côté, les expériences mémorables de Claude Bernard démontrant l'influence des nerfs sympathiques sur la fonction des capillaires, portèrent les physiologistes à rechercher le centre commun gouvernant tout le système vaso-moteur, et, par là, le régulateur de la circulation et de la température. Ce centre vaso-moteur d'après Tscheschichin, se trouverait au niveau du point de jonction du bulbe et de la protubérance annu- ' laire. C'est à ce point de l'encéphale, que l'auteur place le centre modérateur qui régularise l'action de la moelle et don fia suppression artificielle serait la cause de l'augmentation de la chaleur, et de la fréquence du pouls.

Cette théorie vaso-motrice complétée par celle de Weber nous • permet d'expliquer plus facilement ce que nous observons dans la fièvre inflammatoire; l'étincelle ou plutôt l'agent pyrogène ■serait la présence dans le sang de certains détritus ou ferments qui allumeraient le foyer fébrile en frappant en même temps le foyer régulateur.

La théorie vaso-motrice à elle seule ne peut expliquer tous les phénomènes observés en clinique, au sujet des fièvres infectieuses. Il est vrai que l'on sait bien peu de chose, malgré les i remarquables travaux de Andral et Gavarret, sur les altérations du sang. Mais si le corps du délit est presque impossible à trouver par l'inspection directe, l'agent causal de certaines fièvres infectieuses est démoutré par l'induction clinique.

ANALYSE DBS SYMPTOMES.

Le sang doit être le vecteur et le réceptacle de la cause fébrile el par l'expérimentation nous savons que certains corps, notamment les substances organiques putréfiées qui pénètrent dans la circulation, déterminent presque à coup sûr la combustion fébrile. L'expérimentation physiologique nous révèle l'effet pjrogène des miasmes, virus et détritus organiques.

Que cet agent causal agisse directement en allumant le feu ou indirectement eu agissant sur le centre modérateur de la température, peu nous importe pour le moment. Il nous suffit d'à v où" u ne si m pli.' idée mu* la m-u 1 \èm dm 1 1 peut se ; - induire la fièvre dans la maladie qui nous occupe. Nous voulons seulement constater que les symptômes fébriles., ont deux, caractères fondamentaux : la comtoustiion pyrétique et le trouble dynamique.

Revenons maintenant ,aux symptômes fébriles et étudions la mauiène dont iis se présemtent, tout en leur donnant une explication justifiée par les considératipns que je viens de présonier et tes faits que j'ai observés.

Si noius résumons ce que nous avons dit sur le type de la fièvre, noué voyous que la fièvre bilieuse inflammatoire se présente; le plus souvent sows la forme pseudo-continue, mais qu'elle poéseute encore assez souvent la forme rémittente et dans cerlaims cas et à certains moments des accès intermittents. Il est bien certain que ces formes varient et qu'elles sont plus ou moiùns accentuées suivant les individus et aussi suivant les degrés de la maladie.

Je ne crois pas que le type basé sur la filiation des paroxysmes et des rémissions doive être conservé comme hase de Aa division des fièvres tropicales, dans lesformes rémittentes etpseudocontinues, sur lesquelles la quinine ne paraît avoir aucujne influence. Les fièvres intermittentes périodiques seules qsui sont justiciables du sulfate de quinine peuvent être assujetties à un type déterminé et c'est le type tierce qui est le plus fréquent.

Le terme de paludisme, devenu si général aujourd'hui, devrait être réservé à la fièvre intermittente régulière.

La fièvre bilieuse inflammatoire est essentiellement rémittente et pseudo-continue ; elle<peut cependant présenter à son déclin des accès intermittents rrréguliers, mais nous voyons parfois ce même phénomène se présenter dans la fièvre typhoïde de nos climats tempérés et de certains pays non paludéens.

En admettant le chiffre 37,3, adopté par notre camarade (jueguen, comme la moyenne de la température normale dans les pays chauds, nous allons voir ce que l'un observe, d'une manière générale, au point de vue de la température, dans la maladie qui nous occupe.