TROISIÈME DEGRÉ

ou intense.

à maladie

matin.

soir.

matin.

soir.

matin.

soir.

La rourbe des formes insidieuses est mois régulière, surtout )endant, la seconde période.

Degré léger. — Dans la forme franche, le début est brusque; e maximum thermique est rapidement atteint. Il faut souvent moins de quatre heures pour voir la température s'élever à 39,5 ou 40. Cette ascension thermométrique est, accompagnée d'un frisson assez violent; il peut manquer dans certains cas. Si nous supposons que le début ait eu lieu le matin, dès 4 heures du soir, on voit le thermomètre à 40. Le matin du second jour, il est à 39,6 et le soir à 40,4. Le troisième jour au matin, la' température est à 38 et le soir à 38,8. Le matin du quatrième jour, elle est à 37 où elle se maintient, en présentant quelques légères oscillations.

~6i} CHAPITRE V.

Dans certains cas encore plus légers et qui représentent beaucoup, sous plusieurs rapports, la fièvre éphémère de nos climats, la marche est encore .plus rapide et la température, aprè» s'être maintenue le premier et le deuxième jour à 39,5 descend graduellement à 37 qu'elle atteint dès lè troisième jour. Dans tous ces cas, c'est bien la marche d'une subcontinue.

Dans la forme insidieuse, la marahe de ltt température est] moins Continue ; les rémissions sont, plus fortes mais cependant | élites sont encore assez ménagées. Le) summum thermique ac- j cempaginé d'un frisson est aussi atteint en quelques heures^ Om voit au bout de quatre heures, la température atteindre 4a de-i] gtés quelques dizièmes. Elle reste à peu près à ce niveau pen-j dant 12 heures, :pui$ elle descend graduellement et le matin du] second jour elle est à 38,5; le soir, elle reste à peu près à ce- niveau. Le matin du troisième jouï, elle est à 37 ou 37,2; mais dès le même soir, on la voit s'élever légèrement et regagner le j chiffre 38. Le matin du quatrième jour, elle est encore à 38 et le) soir elle présente une nouvelle poussée et atteint 08,8 ou 39.] Elle se maintient encore pendant près de t2 heures à ce niveau j et descend ensuite graduellement, nûais en général d'une ma-j nîère définitive. Le cinquième pur, elle est à 37; le sixième jour erttre 36 et, 37. et. elle oscille entre ces deutf chiffres pendant j| quelques jours. Vers le quatorzième jour, il n'est pas rare de remarquer une légère poussée fébriîle.

C'est la marche rémittente de la maladie, où lfon ne volt aucun : re?sirnt, aucune DTUsqtiërie; Ta température touche le ch'ïïTre 37 à un certain moment, du deuxième att troisième jour, mais la maladie n'en continue pas moins son» évolution. Du reste, cette rémission du troisième jour est un caractère assez constant et également fjropre à la fièvre jaune.

Degré moyen. — Dans la forme franche du degré moyen, l«i marche de la maladie est une subcontinue et dure environ cinq jours. Le summum thermique se trouve dès le premier ■ jour à 40,2. Le matin du second jour la température estatrx en-virons rte 39,3 et lé soir à 38,6. Le troisième jour au matin, , elle est à 38,8 et le soir à 39,4. Le quatrième jour au matin à ; 38,2 et le soir à 38,4. Le cinquième jour an matin à 38,2 et lé ' soir à 38. Le sixième jour au matin à 37,4 et le soir à 37,2. Ott i voit qu'après une légère rémission qui a lieu le soir du second

ANALYSE DES SYMPTOMES

jour, la température remonte légèrement, dès le matin du troisième jour, pour descendre ensuite d'une manière très graduelle et atteindre la norme du sixième au septième jour.

Ilans la l'orme insidieuse du degré qui nous occupe, les oscillatious thermiques sont plu* considérables. Cette forme s'observe surtout sur les individus qui ont été déjà atteints une on plusieurs t'ois de fièvre inflammatoire et qui se trouvent daus les conditions des gens acclimatés. Ce sont ces cas qui prêtent à discussion. Je choisirai à dessein des exemples où les oscillations seront très marquées. Eu admettant que le matin du premier jour, la température se trouve déjà à 40,2, Le soir elle est à 39,8: le second jour, à 8 heures du matin, elle est à 39,6; à midi à 40,8; à 4 heures du soir à 39. Le matin du troisième jour à 39,4; à midi à 40; à 4 heures du soir à 38,8; à 8 heures du soir à 38. Le matin du quatrième jour, elle est à 37 où elle se maintient, en présentant quelques oscillations, mais elle ne remonte plus comme les jours précédents. Elle se tient même plutôt au-dessous de la normale et souvent elle descend à 36 et même 35. On observe généralement des températures sous-normales bien manifestes.

Vers le quatorzième ou le vingtième jour, il peut se faire encore une poussée fébrile qui durera deux ou trois jours en procédant par oscillations encore plus considérables; elle disparaîtra également sans quinine et d'uue manière définitive. «Ces ascensions des mouvements fébriles peuvent êtee prises souvent pour de véritables accès de fièvre paludéenne, mais suivant l'expression très pittoresque de M. Bérenger Féraud, ce ne sont le plu» souvent que des fluctuations, des oscillations semblables à la boule de la mer après un coup de vent. Ces oscillations thermiques indiquent que l'organisme a été fortement ébranlé; elles sont, comme les dernières vibrations qui s'observent dans un corps élastique qui vi^nt de recevoir un eboc. »

Un fait m'a (nippé,, c'est que la marche de la température même dans ces formes est peu influencée par le traitement; la durée est la même que dans les formes franches; rien ne peut empêcher souvent qu'elle dure moins de trois jours. Tous tes jours, la température approche de la norme, et elle remonte aussitôt. On voit dans ces intermissions la lutte de l'organisme à qui la victoire est à peu près assurée. Ces for-ues qui n'at-

z<u CHAPITRE V.

teignent qu'un instant le chiffre normal, les appel lera-t-on rémittentes ou intermittentes? Je suis embarrassé à le dire, car je ne sais pas la limite exacte qui sépare l'intermittence de la rémittence, d'autant, que certains auteurs appellent rémittentes les fièvres quotidiennes. Dans le cas présent, je suis disposé à ne voir que la forme rémittente à grandes oscillations de la fièvre inflammatoire.

Degré intense. — La forme franche du degré intense est caractérisée par une ascension thermique très forte dès le premier jour. La température atteint près de 41. Le matin du second jour, elle est à 39,5 et le soir à 40. Le troisième jour elle est, le matin à 38,4 et le soir à 39. Lu quatrième jour, elle se maintient, matin et. soir, entre 38 et. 39. Le cinquième jour, elle est le matin à 38.5 et le soir elle remonte h 40,4; à 8 heures du soir elle est à 40, 2. Le matin du sixième jour, elle est à 39,5 et le soir à 39,7. Le septième jour, au matin, elle est descendue à 38 et le soir à 37.

On voit encore qu'après une rémission bien réelle dès le troisième jour, mais cependant, peu accusée, la température remonte à un chiffre assez élevé et. qu'elle met ensuite plusieurs jours pour revenir au chiffre normal. Quelquefois même on observe encore certaines oscillations indiquant qu'il y a une sorte d'hésitation de l'organisme.

La forme insidieuse a pour caractéristique une fièvre continue d'une très longue durée avec des oscillations vespérales très accentuées. La température se t rouve, le premier jour, entre 40 et. 41 ; le matin du second jour à 38, le soir à 41 ; le matin du troisième jour à 39, le soir à 40; le matin du quatrième jour à 38, le soir à 40,6 ; le matin du cinquième jour à 40, le soir à 39 ; le matin du sixième jour à 39, le soir à 40 ; le matin du septième jour à 39,o, le soir à 39;5; le matin du huitième jour à 38,8, le soir à 39; le matin du neuvième jour à 37,8, le soir à 38,8; le matin du dixième jour à 38 et le soir à 37,6; elle se maintient assez longtemps entre 37 et 38 et redescend ensuite au-dessous de la normale à 36 et même 35.

Si la fièvre a été de très longue durée, la défervescence au lieu de se faire assez régulièrement, comme je viens de l'indiquer, est interrompue par une série de poussées se produisant tous les deux, trois ou quatre jours, suivant les cas.

ANALYSE DES SYMPTOMES

L'état du malade, dit M. Bérenger Féraud, peut très bien être représenté ainsi : qu'on se figure une série de rechutes venant tous les deux, trois ou quatre jours faire remonter la température qui semble après chaque poussée vouloir tomber vers les chiffres moins élevés.

Si la mort arrive et c'est surtout dans ces cas de forme insidieuse qu'on peut la voir survenir, la température monte d'un seul coup brusquement ou par poussées successives à 40,41, même 42. Elle se maintient encore à un chiffre élevé au moins une demi-heure après la mort.

En résumé, la température présente dans la fièvre bilieuse inflammatoire certains caracières importants à retenir : 1° La forme la plus commune sous laquelle elle se présente est la forme pseudo-continue; 2° la forme rémittente' lui est aussi familière; la rémission ou subrémission du deuxième ou troisième jour est à peu près constante; 3° les rémissions sont parfois assez accusées pour faire croire à une fièvre purement intermittente; il peut exister des accès de fièvre pendant la convalescence; 4° si on ne tient compte que du type qu'elle affecte le plus souvent, on peut la ranger dans la classe des continuesrémittentes, mais nous croyons que le type ne suffit pas exclusivement pour classer cette maladie; 5° la nature amarile peut déjà être soupçonnée par la marche de la fièvre qui n'est ni enrayée, ni modifiée par la quinine.

E. — Du pouls.

Le pouls s'accélère et atteint bientôt 80, 90, 100 pulsations, sans beaucoup dépasser ce chiffre. Il est plein, sans avoir la dureté, ni la force de vibration qu'on lui trouve dans d'autres maladies. Le pouls présente souvent de grandes variations de fréquence qu'on observe à différents jours et à différentes heures du même jour. Ces variations correspondent quelquefois avec celles de la température, ce qui augmente encore dans certains cas le caractère rémittent. Au commencement de la convalescence, le pouls tombe lentement; il peut arriver pourtant que par suite d'une simple faiblesse ou d'une irritabilité nerveuse, le pouls se maintienne ou même devienne plus fréquent, tandis que la température diminue.

Eu général, il présente dans la convalescence une lenteur anormale et il est fréquent d'observer une diminution du pouls avant l'abaissement de la température. Il descend progressivement à 60, 50, 48 et même 40. Cette lenteur remarquable du pouls qui est un des principaux caractères des cas francs ayant évolué régulièrement, n'est point en rapport avec l'ictère vrai qui manque 99 fois sur. 100; dans La deuxième période. U n'existe pas de bile dans 'les urines et la face est généralement pâle.

Dans les cas insidieux, le pouls, après avoir offert parfois quelque résistance, est mou et dépressible, à. 110 au 1 20. Dans une période plus avancée, il peut être petit, faible, ondulant, irrégulier, intermittent ou imperceptible. Le dicrotisme est fréquent. J'ai constaté plusieurs fois des intermittences très marquées; il semble dans certains cas que l'ondée sanguine n'arrive pas jusqu'à la radiale. Ce symptôme coïncide avec un état syucopal ; les contractions cardiaques sont peu énergiques, mais les deux bruits du cœur sont encore facilement perceptibles.

F. — De la respiration.

La respiration est calme et régulière dans Les cas légers. Dans les cas graves, elles devient plus élevée et plus rapide; on note 28, 30, 32 mouvements respiratoires par minute. Ils peuvent même atteindre 40 et plus, sans qu'on puisse constater une lésion des poumons. Il y a des soupirs et desdemi-pandiculations, quand les atteintes sont plus graves. On peut deviner déjà un trouble de la fonction respiratoire.

Parfois la respiration estspasmodique; il y a des inspiratiuas plu» profondes toutes les deux ou trois minutes : c'est un véritable soupir qu'on entend de temps en temps. Quelquefois le diaphragme est convulsé et il existe du hoquet. Il y a souvent de l'oppression et le malade sent le besoin de dilater sa poitrine.

Avec la rémission, le rhytbine respiratoire revient à l'état normal.

L'analyse de l'air expiré n'a pas été faite, et pourtant il serait bien important de connaître les principes exhalés, Dans certains

ANALYSE DES SYMPTOMES

cas graves et insidieux, l'haleine est infecte; dans presque tous le* cas, elle est mauvaise.

G. — Etat du tube digestif.

Le tube digestif est en souffrance pendant l'évolution de la fièvre inflammatoire. C'est lui qui présente le plus souvent, des localisations mobides parfois peu apparentes, mais qu'il faut bien connaître.

1. Bouche. — (n) La langue, les gencives et la muqueuse présentent certains phénomènes intéressants et bien étudiés par M. Bérenger Féraud.

La langue, dans les cas légers, conserve sa forme normale ou à peu près, c'est-à-dire qu'elle est elliptique, recouverte d'un enduit blanc-grisâtre peu épais, laissant paraître au pourtour de l'organe une bordure pins rouge qu'au centre. Dans les cas peu sévères, la langue redevient normale peu après l'arrivée de la rémission.

Bans les cas intenses du second degré et dans tous ceux du troisième, elle est pointue, comme triangularre, en même temps que globuleuse, c'est-à-dire qu'elfe a sa face supérieure un peu convexe au lieu d'être plane; dans ces cas, les papilles de la portion médiane offrent l'aspect d'un petit gazon Manc, sec, qui lui a valu avec raison le nom de langue d'aspect cotonneux. En même temps on voit les côtés et la pointe être d'un rouge vif; on dirait que l'épithélium a été détruit.

Au moment de la période de rémission, la langue perd cet état triangulaire qui paraît spécial à la maladie. On la voit plus étalée, moins contractée, prendre une forme plus régnlièremeut ovalaire.

On peut même constater le moment où la rémission est proche, en examinant la langue : tandis qu'au début et à l'apogée'de la période fébrile, elle était obstinément triangulaire et pointue : quand la rémission va se faire, on la voit être tour à tour triangulaire et contractée, puis plane et ovalaire. Cet indice a permis quelquefois à M. Bérenger Féraud de prédire l'arrivée prochaine de la rémissiomà un moment où l'appareil pyrétique était encore tel, qu'on pouvait à première vue penser qu'il devait se prolonger longtemps.

>to° CHAPITRE V.

A mesure que la rémission arrive, le gazon épithélial qui était d'un blanc brillant et sec perd de son aspect cotonneux, parce qu'il devient plus grisâtre en même temps que mat. Quelquefois dans les cas graves, on voit la langue comme dépouillée de tout ou partie de son épithélium pendant la seconde période, elle a alors l'aspect lisse comme parcheminé en certains endroits et il semble qu'elle saignerait facilement.

(b). L'état rie la muqueuse buccale est différent dans la période de fièvre et dans la période de réparation. Quand la fièvre dure depuis douze ou quinze heures, on peut déjà constater que cette muqueuse buccale est plus sèche et un peu plus rouge qu'à l'état normal; elle semble congestionnée et peut être en rapport avec la sensation de soif que présente le malade.

Dans les cas légers, la rémission survenant de bonne heure et avant que lesphénomènes congestifs aient, eu le temps de prendre une notable intensité, il arrive que, peu après que la fièvre est tombée, la muqueuse buccale paraît être revenue à l'état normal. Dans les cas du second et. du troisième degré* on voit dans les derniers temps de la lièvre cette muqueuse huccale être violacée ,et présenter les symptômes d'une congestion marquée qui peut aller dans quelques rares cas jusqu'à l'exsudation sanguine. Dans ces cas intenses: l'état congestif de la muqueuse buccale persiste pendant deux ou trois jours après la rémission, puis tend à diminuer et après une semaine il n'en reste plus de trace.

(c.) Les gencives sont boursoufflées dès la première période et présentent dès les premiers moments de la période fébrile l'enduit gingival si bien étudié et si bien décrit par mun excellent maître.

Le liseré ou enduit gingival a été positivement observé par Arnoux, à Saint-Pierre, pendant le premier trimestre 1858, sur des hommes qu'il considérait comme atteints de fièvre tyhoïde.

Le Dr Langellier-Bellevue a observé en 1869 l'enduit buccal sur des sujets atteints de fièvre jaune. Voici, en effet, ce qu'il disait dans son rapport sur le premier trimestre (hôpital Saint- Pierre) :

a C'est dans la période de réaction que se dépose sur les gencives à leur face antérieure, tantôt à la mâchoire supérieure, tantôt à l'inférieure, le plus souvent sur les deux en même temps, une matière d'un blanc mat

ANALYSE DES SYMPTOMES

formant pellicule et étendue comme un voile sur les gencives. Cette matière, que je n'ai pu étudier malgré tout l'intérêt qu'elle peut offrir, a l'aspect d'une fausse membrane très mince et se détruit au moindre contact ; il suffit d'un léger frottement pour la faire disparaître et trouver au-dessous la muqueuse légèrement ramollie et congestionnée. Ce symptôme, qui pendant ce trimestre n'a jamais fait défaut, parait d'une valeur assez grande, puisqu'il peut conduire au diagnostic différentiel, entre la fièvre jaune et la fièvre inflammatoire franche. »

Plus tard, M. Langellier, en cherchant à déterminer la nature de ce qu'il appelait le voile gingival, formula que c'était de l'oïdium albicans, en d'autres termes, une production de muguet.

C'est donc au Dr Langelliér, médecin eu chef de la marine, qu'appartient sans conteste la première mention positive de cet enduit gingival.

Mais c'est à M. le médecin en chef Bérenger Féraud qu'appartient l'honneur d'avoir découvert la véritable nature de cet enduit et de lui avoir donné sa véritable signification. Loin d'en faire un signe différentiel entre la fièvre jaune et la fièvre inflammatoire, il en fait un signe de rapprochement. C'est ce signe joint à l'érythème du scrotum qui l'a conduit à rapprocher la fièvre inflammatoire de la fièvre jaune. Il a rendu un signalé service à la science en mettant le doigt sur la nature de ces fièvres qu'il est si important de connaître. Il a remarqué que ce signe présentait quelques variations suivant les époques et les épidémies.

Avec le concours du Dr Michel, médecin de première classe de la marine, qui en a fait l'étude microscopique, il a vu que ce n'était point une production de muguet, commo l'avait pensé M. Langellier-Bellevue, mais bien une simple desquamation de l'épithélium. Au microscope on constate que la substance est uniquement composée de plaques d'épithéiium renfermant un beau noyau. En traitant cette substance par le picro-carminate, on colore le tout en rose, mais les noyaux ressortent davantage. L'ammoniaque dissout le tout, ce qui n'arriverait pas s'il y avait des tubes mycéliaux, car, d'après M. Robin, l'ammoniaque ne dissout que les substances animales.

Cet enduit se montre d'abord dans la sertissure des dents et il semble commencer par l'espace qui est entre les canines et les

molaires. Jl est probable, d'après M. Bérenger Féraud, qu'il survient sur touie l'étendue de l'arc dentaire, et comme il est très fragile au début, les mouvements des lèvres dans la parole et même seulement La déglutition balaient les portions qui 60<nt sut les genciTes d-es incisives dans les premiers temps de son apparition. Plus tard il est sécrété en suffisante quantité pour qu'il en reste au moins des vestiges partout, même après que le malade a parlé ou bu.

Il n'occupe que la moitié de la hauteur àa la gencive et cela d'une manière très régulière. On dirait, dit M. Bérenger Féraud, qu'il a été dessiné par une main habile qui en a couvert toute la portion correspondante aux alvéoles, la terminant du côté opposé aux dents par unç ligne parfaitement droite. La face interne de l'arcade dentaire est aussi le siège de cette exsudation, mais elle est la moins étendue, à cause de la moindre hauteur de la gencive et aussi parce que le voisinage de la langue a pour résultat de faire disparaître l'exsudat presque au fur et à mesure de sa production. Il ne s'observe pas sur la voûte palatine, ni sur le voile du palais, ni sur les faces internes des joues; il n'est pas impossible cependant qu'il existe aussi bien sur ces parties que sur les gencives et qu'il disparaisse assez vite pour passer inaperçu. Il n'est pas impossible, en un mot, que cette desquamation épithéliale se produise sur toutes les parties de la bouche, et qu'elle soit plus apparente sur les gencives où elle se concrète. Si j'ai moins bien étudié que mon maître ce symptôme, je l'ai observé et noté bien souvent.

Cet enduit gingival si remarquable dure pendant tout le temps de la période fébrile, et à cette époque, il se reproduit assez vite, lorsqu'il a été enlevé mécaniquement.

Lorsqu'on l'enlève avec une lame de couteau non tranchante et même avec un morceau de linge, ou voit que la muqueuse reste comme dépolie, veloutée ou bien granuleuse, indice que les lamelles de son épithélium ont été enlevées; elle est alors comme légèrement décolorée.

Lorsque la période fébrile tire à sa fin, cet enduit gingival ne se reproduit plus; mais là où il existait, la muqueuse reste décolorée d'une manière assez persistante pour qu'on ait souvent cru à la présence de l'enduit, alors qu'il n'y est déjà plus.