Estomac. — La congestion que nous venons d'étudier dans

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la bouche s'étend à l'œsophage et à l'estomac. Le pharynx est rouge; il y a un sentiment de sécheresse à l'arrière-gorge. Le malade éprouve un peu de brûlure ou tout au moins de chaleur au passage des aliments dans l'œsophage. L'estomac est aussi le siège d'une pesanteur, d'un poids ou d'un sentiment de brûlure; mais les deux phénomènes les plus importants à étudier sont les nausées et les vomissements.

(a) . Les nausées ne sont pas très prononcées dans les degrés légers : il est rare cependant qu'elles manquent complètement. Elles se montrent en général dès le début. En dehors, de la gêne, du poids et de l'anxiété épigastrique qu'éprouve le malade, il existe un certain dégoût pour les aliments et des envies de vomir. Dans les cas plus sévères, elles se succèdent sans transition.

Ces nausées sont un phénomène particulier et spécial à la maladie. Les malades les rapportent à une boisson désagréable ou à toute autre cause; mais il est évident qu'elles lui sont inhérentes et même assez exactement en rapport avec l'intensité de l'atteinte. On peut, en effet, formuler d'une manière assez précise que dans les cas atténués du premier et du second degré, il n'existe qu'un état de gêne ou de malaise épigastrique, et que dans les cas plus intenses du second degré, les nausées font partie du cortège symptomatique de la maladie, de même que les vomissements appartiennent en général au troisième degré.

Quand la rémission survient, cjt état nauséeux diminue et se dissipe complètement.

(b) . Les vomissements sont spéciaux aux atteintes du troisième degré. Ils ne sont que l'exagération, le dernier terme de l'état nauséeux dont nous venons de parler. Ils sont souvent favorisés par une ingurgitation trop abondante de liquide, par des mouvements du corps du malade imprimés ou spontanés, mais souvent aussi ils surviennent sans cause appréciable.

Ces vomissements sont limpides ou jaunâtres, quand ils ne sont pas alimentaires. Au début, ils sont légèrement bilieux, de couleur jaunâtre. Dans quelques cas je les ai vus verdâtres, mais assez rarement. Dans d'autres cas plus rares, il sont d'un vert-foncé, s'épaississent et laissent quelquefois dans le vuse un dépôt adhérent assez semblable à la substance que les anciens

nommaient atrabile. Plus tard, ils sont clairs et acides ou bien purement alimentaires. On peut voir survenir dans quelques cas mortels des vomissements dits ailes de mouche et contenant manifestement du sang.

Il semble résulter de mes observations personnelles sur les vomissements : qu'ils sont généralement bilieux au début, clairs ou alimentaires à la fin; que, si dans certains cas, la bile pré- 1 sente une couleur verdâtre bien manifeste, elle est le plus souvent de couleur jaunâtre et semble mal faite; que le foie excité dès le début par l'agent morbide exagère légèrement ses fonc--| tions pour excréter le plus de bile qu'il peut, et tombe bientôt dans l'inaction; ce qui explique pourquoi on trouve si peu de j bile dans la seconde période, même dans les cas suivis de mort, et pourquoi on voit succéder aux vomissements bilieux des vo-I missements aqueux ou alimentaires.

3. Intestins. — Les intestins présentent certains phénomènes* qu'il ne faut pas négliger d'observer; car dans certains cas, les localisations qui se produisent de ce côté s'exagèrent et déter-i minent des lésions sérieuses.

Le météorisme se remarque dans bon nombre de cas. Souvent! le ventre présente une distension et une sonorité inaccoutumées! à une période quelconque de la maladie. Cette distension est; quelquefois assez considérable pour gêner beaucoup le malade.i Elle présente souvent une forme particulière; la convexité estl généralement transversale, parce que l'accumulation siège prin cipalement dans le côlon. Elle est assez rarement accompagnée1 de douleur ou de sensibilité abdominale, à moins qu'elle ne.» soit très prononcée et que l'inertie des tuniques intestinales soitt très complète.

Le constipation est la règle au début. Elle fait souvent suite1 à de la diarrhée qui doit être considérée comme favorable; les? selles bilieuses franches sont bonnes. Dans bien des cas, elles? sont grises ou ardoisées et paraissent ne contenir que peu de? bile. Ces selles déterminent souvent à leur passage à l'anus uni sentiment de brûlure et de cuisson: elles paraissent âcres et irritantes. Je dois dire, pour être complet, que si la constipations est souvent la règle, elle souffre des exceptions. A certaines époques et sous l'influence de certaines conditions météorologiques, presque tous les cas se présentent dès le début avec

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plus ou moins de diarrhée et même des selles dysentériques. A. I la lin des cas mortels ou dans les cas insidieux d'une très grande i gravité, on constate quelquefois des traces de sang, indice d'une exsudation sauguine qui se produit à la face interne de l'intestin.

Les coliques sont encore assez fréquentes, soit au début, soit à la fin de la maladie ; elles dépendent souvent des conditions i météorologiques.

H. — Signes fournis par les urines.

Dans la première période de la fièvre bilieuse inflammatoire, h les urines sont jaunes ou un peu rouges ; elles sont fortement j chargées en matières colorantes, la teinte est surtout jaune- | orangé. L'urochrone et l'indican existent en proportion notable; | l'indican a été bien souvent constaté. A la seconde période, elles | deviennent très souvent pâles comme de l'eau, mais avant de | prendre leur coloration pâle, elles s'épaisissent et déposent quel- I quefois un sédiment hypostatique sur lequel nage un liquide I moins foncé. A ce moment, elles ont une tendance extrême à la décomposition. Leur quantité varie également, suivant les périodes, elles diminuent à la fin de la première période. C'est surtout dans leur composition que les urines présentent des altérations et qu'elles offrent des signes intéressants à étudier.

i. La présence de l'albumine est l'altération la plus importante à signaler et mérite une étude approfondie. Nous savons que M. Vidaillet, médecin de la marine, a publié dans les archives de médecine navale, un travail intéressant, sur la préseuce d'une zone blanchâtre, albuminoïde, divisant le liquide en deux parties, dans les urines du début de la fièvre jaune, quand elles ont été traitées par quelques gouttes d'acide nitrique. La zone albuminoïde varie d'épaisseur, elle est soluble, ditil, dans un excès d'acide on plutôt prend une teinte d'un brunverdâtre de bas en haut, probablement d'après lui par la combustion de la substance altérée et transformée par l'oxygène du réactif. A mesure qu'elle disparaît, l'urine devient effervescente, et M. Vidaillet fait remarquer que cette effervescence est encore un caractère très important, car elle n'a lieu qu'au début ou à la période de déclin, quand la maladie doit avoir une terminaison heureuse.

GUYANE. je

M. Vidaillet ajoute, dans son travail, qu'après avoir examiné une quautité très considérable d'urines, il est arrivé à pouvoir r dire que lorsque l'anneau n'existe pas, il n'y a pas de fièvre jaune, 11 a noté que, dans la fièvre jaune, l'albumine apparaît I douze heures après l'anneau précité; elle est d'abord flottante, J opaline et presque transparente comme un nuage, puis se pré- • cipite au l'oud du verre comme un flot de pus.

Lorsque la maladie doit se terminer heureusement, elle re-~ passe par les modifications inverses, avant de disparaître en-U tièrement.

Dans la fièvre bilieuse inflammatoire, on trouve des carac-JJ tères à peu près semblables à ceux rapportés par M. Vidaillet àll la fièvre jaune.

Bans le premier degré, si l'on verse quelques gouttes d'acideal azotique dans un verre, ou n'y voit d'abord aucun changement! se produire. Si on force un peu l'acide, dans la proportion dejJ 1 gr. pour 1 00 ou 50, on voit une légère coloration brun-violet se|J dessiner peu à peu.

Dans le second degré, en traitant les urines par l'acide azo4| tique, on produit cette sorte d'anneau signalé par M. VidailletJ A la partie inférieure du liquide, ou remarque un couleur vi^B lelte de plus en plus foncée due à l'acide rosacique qui accomli pagne les mates et l'acide uriquc. Au-dessus de cette couche, qui n'occupe guère que le cinquième inférieur du verre, sfflJ trouve une portion fortement colorée en violet-brun ou violet- -I marron occupant souvent les deux cinquièmes intermédiaires...! Celte couche paraît surmontée d'une petite pellicule blanchâtre» qu'on interprète de différentes manières. Elle est quelquefois si i peu appréciable qu'on croit à une illusion d'optique. QueUeee est la nature de cette substance; est-ce un anneau d'acide uri--fl que ou une substance véritablement albumiiioïde? C'est cec| qu'il est bien difficile de déterminer, d'autant qu'en faisant iaafl contre-épreuve par la chaleur on remarque parfois un légers! trouble. Il serait pouitant bien important de connaître sa véri--H table nature, car les faibles quantités d'albumine sont souvent U| aussi dangereuses que les graudes. Pour moi qui l'ai remar-- J quee souvent et observée ciiniquement, je ne puis allumer par l'analyse chimique, que cette pellicufe soit une substance t albumiiioïde. Cependant, dans les cas plus graves et qui pre-

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i enteront plus tard de l'albumine, c'est cette pellicule qui augmente d'épaisseur et forme le véritable anneau albumineux. Je Le dis pas pour cela que ce soit de l'albumine, mais il para t ésulter de mes observations personnelles qu'elle est souvent le précurseur et pour ainsi dire le substratum de l'albumine. I Au-dessus de cette portion, se trouve dans les deux cin- Lièmes supérieurs une couche où l'urine semble avoir conservé on apparence normale ou à peine bruni.

Cette urine présente très bien, comme le fait remarquer L Bérenger Féraud, au degré qui nous occupe, l'apparence l'un anneau médian coloré, qui n'est pas sans avoir les analogies les plus grandes avec ce que le Dr Vidaillet a signalé )our les urines de la fièvre jaune.

Dans le troisième degré, l'anneau albumineux est beaucoup )lus épais et plus marqué. Comme je l'ai fait remarquer, il me semble que c'est cette pellicule blanchâtre qui surmonte la seconde couche qui augmente d'épaisseur. Au-dessous d'elle, on voit encore une coloration violette ou brune et même la coloraion est tellement foncée dans certains cas que l'urine semble noire. Quand l'albumine est plus abondante, on ne voit plus de touches distinctes; on remarque un véritable magma qui est souvent lui-même coloré en violet ou en rose. Quand elle existe :n très grande quantité, elle se précipite au fond du vase lomme un flot de pus et on ne remarque plus de coloration.

L'albumine persiste dans l'urine pendant tout le temps que iure la période fébrile ; et, à mesure que la fièvre diminue, cette albumine va en diminuant aussi de plus en plus. Elle repasse par les gradations qu'elle a suivies pendant la première période ; au lieu d'un précipité abondant, elle forme un anneau coloré et enfin on ne retrouve plus vers la fin que les colorations signalées. Dans certains cas très graves, elle dure un certain temps après la rémission, sans qu'il soit possible de constater de tubuli.

Cette albuminurie, qui dépend le plus souvent de la congestion rénale et de la desquamation épithéliale consécutive à la tuméfaction trouble de l'épithélium granuleux, existe souvent sans lésion appréciable des reins et elle persiste parfois pendant la convalescence. Elle semble en rapport étroit avec l'état général; elle se présente avec l'état anémique des urines et une

faiblesse très grande du sujet; elle disparaît quand le sauga j recouvré sa constitution normale.

2. La bile existe parfois dans les urines, mais en quantité très variable. Le plus souvent, quand on l'observe, on remarque une légère teinte verdâtre à peine appréciable et que l'on déter- • l mine avec l'acide azotique. Celte teinte légèrement verte se montre au-dessous de l'anneau coloré que nous avons signalé. J Dans certains cas, il est facile de retrouver la teinte verte, en il faisant la contre-épreuve avec la teinture d'iode. Dans boa J nombre de cas, elle n'est point décélée avec le second réactif, j Souvent elle ne fait qu'apparaître pendant un ou deux jours. .

La teinte verdâtre que détermine l'acide azotique est parfois i si peu appréciable, que la présence de la bile est souvent dis- V cutée. Il arrive parfois qu'en versant de l'acide dans certaines >| urines fortement colorées, on voit apparaître au bout d'un cer-

tain temps, une teinte verdâtre si légère qu'il faut y regarder

de très près pour la percevoir. Elle se forme lentement, quelque1; temps seulement après que l'on a traité l'urine par l'acide; ilî est probable que cette teinte particulière résulte du mélange dei deux couleurs complémentaires, le jaune et le bleu, qui sont . les matières colorantes principales de l'urine. Dans d'autres cas i j plus rares, la bile existe en quantité appréciable et coïncide •) avec une teiute jaune plus foncée du sujet.

Il m'a donc semblé que la bile était relativement rare dans les ; urines, qu'elle ne se montrait dans quelques cas que d'une manière passagère et en faible quantité; que parfois sa présence • était très manifeste. 11 semble aussi que la quantité de bile re- • lativement peu considérable que l'on trouve dans les urines est . insuffisante pour expliquer la teinte jaune des malades. J'es-'j time que la teinte jaune des tissus est due le plus souvent à . une autre cause qu'à la bile : du reste quand la bile apparaît . dans les urines, la coloration du sujet augmente d'intensité. et change d'aspect. Le foie fonctionne généralement peu et fait peu de bile ou l'élabore mal; ce sont peut-être les principes • qui devaient servir à la former qui restent dans le sang et colorent les tissus; ce serait un faux ictère ou liématogène. Quand l'atteinte a été grave et que le l'oie peut reprendre son fonctionnement normal, la bile apparaît dans les urines et colore les tissus en jaune foncé; il y a alors un véritable ictère biliphéique.

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8. L'urée mérite de nous occuper un instant. On a considéré pendant longtemps comme étroitement unis par les liens de cause à effet deux phénomènes, la chaleur et la quantité d'urée éliminée ; mais leurs variations sont souvent contradictoires et, cette discordance a été signalée par M. Bouchard, qui avait remarqué qu'on trouvait beaucoup d'urée dans le foie et très peu dans les muscles. Gyon fit à ce sujet de nombreuses expériences; il constata que l'urée existait en plus grande quantité dans les veines sus-hépatiques que dans la veine porte. Cette idée fut le point de départ de recherches sérieuses, de la part de M. Brouardel. {L'urée et le Foie. Variations de la quantité de l'urée éliminée dans les maladies du foie, Paris 1877.) Il a paru démontré à ce savant professeur que c'était l'état du foie qui agissait comme influence dominante sur la sécrétion de l'urée. Il a constaté aussi que cette opinion n'était pas nouvelle, que des physiologistes et des pathologistes l'avaient émise les uns d'une façon absolue, les autres à titre d'hypothèse. Appuyant ses travaux sur des preuves assez multiples, puisant à toutes les sources et groupant ces divers matériaux, M. Brouardel a été amené à cette conclusion que :

La quantité d'urée sécrétée et éliminée en 24 heures est sous la dépendance de deux influences principales :

1 . L'état d'intégrité ou d'altération des cellules hépatiques;

2. L'activité plus ou moins grande de la circulation hépatique.

Avant de discuter la marche de l'urée dans la fièvre bilieuse inflammatoire et d'essaver d'interpréter les données de M. Brouardel sur la formation de l'urée, nous allons donner un tableau comparatif montrant la marche de la température et de l'urée dans la maladie qui nous occupe. Ce tableau est la moyenne des nombreuses observations que j'ai faites à la Guyane, tant au Maroni qu'à Cayenne. J'ai recherché l'urée dans les urines toutes les fois que je l'ai pu, car je crois qu'il y a dans cet élément une source précieuse d'enseignements. C'est par le procédé du docteur Esbach, que l'urée a toujours été recherchée. Les conditions du milieu ambiant étaient à peu près les mômes pour toutes les séries d'analyses. Le calcul s'est fait pour les conditions ordinaires; sous la pression voisine de 760 millimètres et à la température moyenne de 2b, qui varie peu à la Guyane;

^b CHAPITRE V.

aussi nos analyses sont-elles assez justes pour la clinique et pleinement comparatives. L'albumine n'a pas toujours été séparée, mais sa présence ne donne qu'une erreur en plus et encore assez peu sensible pour des recherches purement cliniques. En tous les cas, cette erreur ne ferait que diminuer nos chiffres d'urée ; c'est précisément cette diminution graduelle et prolongée de l'urée que nous voulons bien faire remarquer.