DANS LA FIÈVRE INTERMITTENTE

JOURS

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QUANTITÉ

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des

maladie

matin.

soir.

urines.

l'urée*

33 gr>

un litre.

Nous donnons ce tableau pour qu'il puisse être comparé à ceux de la fièvre inflammatoire et il se rapporte aussi bien aux fièvres bilieuses paludéennes qu'à la fièvre intermittente simple, car toutes ces affections dites paludéennes nous semblent surtout caractérisées par le surcroît d'activité des fonctions du foie, tandis que la fièvre inflammatoire se caractériserait par un arrêt des fonctions sècrétoires de la glande hépatique.

Aussi à la Guyane, où l'influence amarile nous parait prédominer, il faut bien preodre garde aux états complexes qui peuvent survenir et c'est là que résido la difficulté. Ainsi une fièvre

CHAPITHE IX.

intermittente simple et de nature véritablement paludéenne ouvre la scène, on voit le foie activer ses fonctions et produire de l'urée et de la bile, mais cet organisme peut à ce moment même où il n'offre plus beaucoup de résistance aux influences extérieures être impressionné par le poison typhique et les organes sécréteurs ralentiront bientôt leurs fonctions.

Ainsi donc dans la fièvre intermittente simple ou compliquée., comme dans les fièvres bilieuses paludéennes, c'est principalement l'organe hépatique qui est tout d'abord impressionné et qui réagit en faisant beaucoup d'urée et beaucoup de bile.

Dans la fièvre inflammatoire et les fièvres amariles, l'action toxique se manifesterait tout d'abord par une diminution des fonctions du foie et des autres organes sécréteurs.

Un caractère différentiel de premier ordre, pour toutes les formes, c'est que la fièvre paludéenne n'est jamais contagieuse ; de plus, une première atteinte est une prédisposition pour une série d'autres et on ne s'acclimate jamais à la fièvre paludéenne.

Dans les formes graves et compliquées, c'est à l'intensité prédominante d'un symptôme qu'il faut attribuer la perniciosité ; mais ici nous ne voulons point nous engager dans cette route inextricable. Cependant nous ferons remarquer que ce qui paraît constituer le caractère principal de ces formes, c'est que les congestions des organes sont multiples et passagers.

b. Fièvre bilieuse simple.— Nous avons vu ce qu'il fallait penser de cette fièvre dite bilieuse des pays chauds. Nous avons vu qu'elle était dans bien des cas appelée improprement bilieuse, car on ne trouvait de bile nulle part, qu'elle se présentait le plus souvent sous la forme rémittente et continue, et qu'elle était probablement de nature amarile. Cependant il peut se faire que la fièvre intermittente se complique de phénomènes véritablement bilieux, par exagération de la fonction du foie et donne lieu à une fièvre bilieuse bien justifiée.

On reconnaîtra ces cas aux signes suivants :

« L'ictère se produit dans les atteintes même très bénignes et est parfois très accusé dans le début.

« Abondance de vomissements bilieux dans les cas même très légers.

« Urines ictériques dès le début, même dans les cas légers. » C'est dans ces cas de fièvre paludéenne avec ;ictère bili-

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phéique que la quinine agit d'une manière remarquable. Les cas de cette fièvre bilieuse vraie ne peuvent être traités qu'avec l'aide de ce médicament précieux et héroïque. Si on a échoué si souvent avec la quinine dans les fièvres bilieuses des pays chauds, c'est qu'on avait affaire à des fièvres pseudo-bilieuses, du genre de celles que nous avons étudiées.

Fièvre bilieuse compliquée d'hématurie ou de mélanurie. — Nous avons indiqué déjà la nature complexe de la fièvre à urines noires qui peuvent être dues au sang ou à la bile. Nous avons dit que l'hématurie pouvait se rencontrer aussi bien au Sénégal, qu'aux Antilles et qu'à la Guyane ; mais que ce n'était le plus souvent qu'un symptôme de la fièvre bilieuse inflammatoire ; tandis que la mélanurie due à la bile est plutôt le fait du paludisme et se montre beaucoup plus fréquemment au Sénégal qu'ailleurs.

Nous ne voulons point discuter la valeur des abcès phycténoïdes dans la production de l'hématurie; nous ne croyons pas qu'un symptôme anatomique qui n'est pas constant, puisse être la caractéristique d'une affection. Eu effet, l'hématurie peut servir à distinguer des variétés; mais non des entités morbides.

Si nous nous demandons à quel groupe d'affections appartient le plus souvent l'hématurie tropicale, nous voyons qu'elle est beaucoup plus fréquente dans les maladies du groupe amarile que dans les maladies du groupe palustre. Et du reste, si on lit les observations données à ce sujet, on voit que les urines sont surtout albumineuses et présentent à certains moments une coloration foncée qui paraît due aux matières colorantes du sang. Elles se rapprochent, à ce point de vue, des observations de fièvre bilieuse inflammatoire, avec cette différence que dans certaines conditions et dans certains milieux, les reins sont plus altérés. Du passage du sérum à celui du sang dans les urines, il n'y a souvent qu'un pas; or, l'albuminurie ou la sérumurie est très rare dans la fièvre dite paludéenne.

Quant à la fièvre dite bilieuse mélanurique, elle paraît bien due à la bile et ne semble être qu'une variété du paludisme.

Voici les caractères qui la distinguent :

« Le séjour prolongé dans les pays chauds paludéens est la cause prédisposante la plus puissante et même indispensable. « La maladie est toujours précédée de nombreux et fréquents

accès de fièvre paludéenne, simples d'abord, plus ou moins compliqués et prenant en général de plus en plus l'aspect bilieux, ayant dans tous les cas très notablement anémié le sujet.

« Très généralement la maladie débute par un accès de fièvre avec frisson violent et plus ou moins prolongé, en tout semblable à l'accès de fièvre paludéenne.

« L'ictère paraît d'emblée avec le premier accès au début de la maladie et ne manque jamais ; il donne dès le commencement et pendant tout le temps au malade un aspect jaunâtre, variant du jaune vert au jaune ocre très accusé ; il est, dans tous les cas, général et de même teinte partout.

« La marche est intermittente ou rémittente d'abord et le pouls, les urines, les vomissements suivent très exactement ces 1 variations. Quand la fièvre cesse, survient lapériode de faiblesse et de réparation qui ne ressemble en rien à la rémission de la fièvre inflammatoire.

« Le pouls suit les variations habituelles à la fièvre palu- ] déenne pendant la période fébrile de deux ou trois accès qui constituent la première partie de la maladie, il ne tombe pas! d'un coup et absolument, étant en cela et en tout semblable au pouls des accès intermittents.

« La céphalalgie est totale et formant comme une lourde calotte sur le crâne du sujet; elle va croissant pendant les six ou huit heures que dure l'accès, puis diminue très notablement et disparaît même quelquefois pour reprendre au prochain accès.

« Le faciès est abattu, jaunâtre dès le début ou peu après l'invasion de la maladie. Les conjonctives sont de couleur jaunâtre, jamais injectées.

« Les douleurs du tronc sont en ceinture allant des reins aux hypochondres.

« Les vomissements sont bilieux , de couleur verte très accusée, le plus souvent analogue à l'eau d'épinards; ils se présentent constamment dès le début de l'accès et s'arrêtent avec lui pour reprendre avec le suivant.

» Après la première période ou la période fébrile, les vomissements continuent, mais en conservant exactement les mêmes caractères; ils tachent très fortement les linges en vert-clair et, s'ils sont recueillis dans une cuvette, ils paraissent très

DIAGNOSTIC

transparents, d'une belle couleur vert-émeraude ou d'une couleur olivâtre.

« Il y a quelquefois une diarrhée bilieuse dès le début de la maladie et pendant les vomissements; plus tard, il y a souvent diminution des selles et il faut recourir fréquemment à des minoratifs pour entretenir la liberté du ventre.

» La langue est humide, large, couverte d'un enduit blanchâtre assez épais ; cet enduit se colore bientôt en vert, par les vomissements. La langue n'est rouge, ni à sa pointe, ni sur ses bords, elle reste ainsi large, chargée et humide jusqu'à la fin de la maladie.

« Les urines sont noires dès le début, et leur couleur est caractéristique, à tel point que le malade en est toujours vivement impressioné. Elles sont très généralement abondantes et fréquentes, n'ont leur aspect mélanurique que pendant les accès. Plus tard, les urines sont fortement colorées encore, mais ne sont plus noires. Elles sont peu abondantes quelquefois, mais ne sont pas supprimées si ce n'est pendant quelques heures avant la mort.

« Les accès du début qui peuvent être enrayés par la quinine, ne réclament jamais les antiphlogistiques.

« La maladie est manifestement liée au paludisme ; elle suit et est suivie d'accès intermittents, elle n'est absolument pas transmissible d'homme à homme.

« Les récidives sont très fréquentes et de plus en plus faciles à mesure que les atteintes se sont multipliées.

« Pas d'enduit gingival, ni d'érythème scrotal. »

On voit donc que si nous avons une tendance à faire rentrer la fièvre bilieuse hématurique dans le groupe que nous décrivons, nous avons des raisons pour en tenir éloignée la fièvre bilieuse mélanurique qui s'en sépare assez nettement, au point de vue clinique et étiologique.

Dans l'état actuel, nous ne pouvons pas en dire davantage, de crainte de rendre le problème encore plus obscur. Une seule question à poser : Pourquoi la fièvre bilieuse mélanurique estelle plus fréquente au Sénégal qu'aux Antilles et à la Guyane î Est-ce parce que l'élément palustre y est plus intense ou bien est-ce en raison des conditions météorologiques spéciales? Les deux conditions peuvent se trouver réunies, mais ce qu'il y a

.CHAHTHK IX.

de certaiu c'est que la météorologie particulière il u Sénégal la favorise beaucoup.

Fièvre bilietise compliquée d'hépatite. — Ici nous avons à {aire ud diagnostic différentiel de la plus haute importance, mais aussi d'une grande difficulté. Deux grandes variétés d'hépatite, de nature toute différente peuvent être mises en présence. L'une serait l'hépatite diffuse aiguë ou atrophie jaune aiguë ou typhus cholémique (Peter) et serait sous la dépendance exclusive d'une cause infectieuse ; la lésion anatomique répoudrait à l'ictère grave de nos pays et à ia fièvre jaune d'Amérique.

L'autre serait l'hépatite vraie, circonscrite ou parenchymateuse et se trouverait surtout sous la dépendance d'un fonctionnement exagéré du foie sous l'influence palustre principalement.

La première serait surtout caractérisée par l'état d'anémie et de dégénérescence graisseuse du foie, et serait de nature amarile ou typhique ; la seconde serait caractérisée par une inflammation circonscrite, avec rougeur, augmentation de volume et abcès et répondrait à la description de l'hépatite paludéenne.

C'est surtout au Sénégal qu'on observe les cas de cette seconde variété et qui sont souvent bien embarrassants car leur nature peut être complexe. On voit, en effet, des hommes qui ont eu plusieurs fois des fièvres bilieuses avec ictère vrai, être pris rapidement de point hépatique et succomber bientôt à un abcès du foie.

Les abcès du foie si fréquents au Sénégal semblent donc être sous la dépendance des fièvres bilieuses vraies et sont le résultat d'un fonctionnement exagéré de l'organe hépatique, sous l'influence combinée de l'élément palustre et des variations excessives de température, Il sera utile dans l'étude nouvelle de ces complications de donner la quantité d'urée.

A la Guyane, les complications d'hépatite vraie sont rares. La douleur dans l'hypochondre droit avec ses irradiations au cou et à l'épaule est peu commune et peu intense, tandis qu'elle est fréquente au Sénégal; de plus, il est. bien rare d'observer ces vomissements bilieux verdâtres abondants que l'on remarque au Sénégal.

Je n'ai vu pendant mon séjour de deux ans à la Guyane qu'un seul abcès de foie. Il s'est présenté chez un chercheur d'or,

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mais cet abcès a mis plus de dix mois à évoluer, tandis qu'au Sénégal les abcès évoluent rapidement en quelques semaines.

La marche de la maladie dans les deux pays est totalement différente. Au Sénégal, le foie fonctionne beaucoup et les abcès sont fréquents; à la Guyane, le foie fonctionne peu et les abcès sont excessivement rares. C'est donc que les conditions sont différentes. C'est là la cause des divergences d'opinions sur des maladies à peu près semblables observées dans des pays différents.

Nous croyons voir dans ce fait une preuve que l'influence amarile ou typhique domine à la Guyane, et qu'au Sénégal c'est l'influence palustre et mésologique qu'il faut accuser particulièrement.

Nous ne quitterons pas ce sujet que nous ne voulons point développer, sans parler d'un phénomène particulier à certaines inflammations de foie ; c'est la marche de la fièvre qui est souvent intermittente, sans que la cause de l'inflammation ou de la congestion du foie soit de nature paludéenne. Il faut avoir bien soin de tenir compte de ce phénomène pour ne pas s'exposer à donner au paludisme ce qui ne lui revient pas. La fièvre intermittente hépatique se développe dans l'angiocholite suppurée, dans la lithiase biliaire ou bien dans les cas d'inflammation des conduits biliaires ou même de la stagnation de la bile (corps étrangers, kystes hydatiques, bride cicatricielle, tumeurs du pancréas). L'accès dans ces différents cas ressemble absolument à l'accès classique du paludisme. Il est des cas où les intermittences présentent une régularité aussi marquée que dans les fièvres de marais. Mais un caractère de la fièvre intermittente hépatique, c'est l'heure d'apparition des accès ; tandis que ceux de l'intermittente légilime se produisent le matin, ceux-ci débutent le soir ou dans la nuit, ainsi qu'il en arrive dans la plupart des fièvres intermittentes symptomatiques. C'est, surtout la mesure de l'urée qui donnera Je critérium dans ces différentes manifestation». Dans les accès véritablement palustres, avec ou sans polyeuolie, la proportion d'urée éliminée augmente dès le début; élévation de température et augmentation du t.aux de l'urée y sont absolument connexes. Dans les accès intermittents symptomatiques d'une lésion du foie ou de l'atrophie jaune aiguë, comme dans la fièvre bilieuse inflammatoire,

non seulement la quantité d'urée n'augmente pas pendant l'accès, mais elle tombe à son minimum et devient bien inférieure à celle que l'on avait constatée pendant la période apyrétique. Nous avons vu et signalé le fait plusieurs fois dans nos observations et nous trouvons l'analogie dans un cas très net, communiqué par M. Regnard à la socité de biologie (22 novembre 1873) où la quantité d'urée excrétée les jours d'apyrexie variait de 14 à 20 grammes avec une température de 37,4 tandis que pendant les accès où le thermomètre montait jusqu'à 40 et 41, le chiffre de l'urée descendait à 8 gr., 7 gr. et même 4 grammes.

Il faut donc bien distinguer ces variétés d'hépatite et les conditions dans lesquelles elles se produisent. Nous répétons que l'hépatite qui peut se produire dans la fièvre bilieuse inflammatoire tient à l'état anémique ou de dégénérescence du foie avec un peu d'hypérémie en certains points. Il faut donc distinguer avec soin l'hépatite paludéenne de l'hépatite diffuse ou de nature amarile.

L'influence amarile à la Guyane peut se présenter sous deux formes : la forme sporadique ou anormale et la forme épidémique. Il est utile de différencier ces deux formes, et c'est pour n'avoir pas bien compris ces différences et ces analogies entre des affections dont la nature est la même, mais dont l'évolution est bien peu différente, que la pathologie des pays chauds est restée obscure.

Je sais bien que des observateurs éminents ont pensé que la fièvre jaune était toujours semblable à elle-même et qu'elle ne pouvait régner qu'à l'état épidémique. Nous le pensons aussi, puisque nous réservons le nom de fièvre jaune à une maladie essentiellement épidémique; mais nous pensons qu'il est utile et conforme aux faits cliniques d'admettre que cette maladie épidémique au suprême degré est toujours entée sur une maladie moins épidémique et moins contagieuse, parce que la cause est moins puissante, et cette maladie c'est la fièvre bilieuse inflammatoire telle que nous l'avons définie et décrite.

Elle guérit généralement, avons-nous dit, mais quand la

FIÈVRES AMARILES.

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mort arrive, elle fait toujours songer à la fièvre jauûe et on se contente de dire : si nous étions en temps de fièvre jaune, nous dirions que c'en est un cas. C'est pour éviter cette confusion que nous disons que la lièvre inflammatoire est la fièvre jaune à l'état sporadique ou plutôt la fièvre jaune bâtarde ou anormale.

Il est une maladie dont nous n'avons pas parlé jusqu'à présent, mais de laquelle il est important de dire un mot, d'autant plus que nous en profiterons pour compléter notre pensée; je veux parler de l'ictère grave.

Nous savons que l'on tend aujourd'hui à considérer l'ictère grave comme une fièvre jaune nostrâs, une fièvre jaune de nos pays tempérés. Eh bien, si on compare l'ictère grave à la fièvre jaune véritable avec ses caractères d'épidémicité et de contagiosité extrêmes, on trouvera bien des différences, et l'esprit se fera difficilement à l'idée que la fièvre jaune épidémique du Sénégal et l'ictère grave de Lille sont des maladies identiques. Mais si l'on compare l'ictère grave que l'on observe de temps en temps dans nos pays avec la fièvre jaune bâtarde que nous décrivons, c'est-à-dire dégagée de ses caractères véritablement épidémiques et de son cortège le plus effrayant, on trouvera de réelles analogies.

Pour nous, nous admettons assez facilement ces analogies, pourvu qu'il soit bien établi que dans l'ictère grave de nos pays comme dans la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles, les phénomènes de cholémie ou plutôt d'acholie sont sous la dépendance d'une intoxication primitive du sang et ne sont jamais que secondaires.

Mais nous en avons dit assez de cette question qui n'est pas encore résolue. Maintenant si nous nous sommes bien fait comprendre, nous pouvons essayer de montrer les différences de gravité et d'intensité qui régnent entre la fièvre jaune véritablement épidémique et la fièvre jaune bâtarde ou fièvre bilieuse inflammatoire.

Nous ne pouvons pas donner des observations de fièvre jaune épidémique et, comme elle est beaucoup mieux connue que la forme que nous étudions, nous préférons renvoyer le lecteur aux ouvrages spéciaux et nous nous contenterons d'èn donner certains caractères principaux.

CHAPITKIÎ IX.

Elle sévit le plus ordinairement sur les Européens récemment arrivés et les cas sont toujours nombreux.

Elle est très "contagieuse et c'est surtout en fréquentant les malades et les lieux infectés qu'elle se contracte.

Les prodromes sont à peu près nuls et le début est brusque.

L'ascension thermique est élevée, la face est vultueuse, les yeux brillants ; la céphalalgie violente ; coup de barre, brisement des membres ; agitation et insomnie.

L'ictère est peu apparent et est masqué dans les premiers jours par la teinte rouge du corps; cependant on remarque dès le deuxième ou troisième jour une teinte jaunâtre des sclérotiques au-dessous de la teinte rouge et souvent on observe une teinte minium qui résulte des deux colorations. Malgré cetictère, la bile n'apparaît pas dans les urines qui sont albumineuses de bonne heure et qui ont une coloration jaune-orangé, quelquefois jaune-rougeâtre.

L'urée va en diminuant progressivement et rapidement. Ainsi au début de l'atteinte, on voit l'urée à 29 gr. le lendemain à 16, le troisième jour à 10, le quatrième jour à 5 ou 6 et quelquefois à 2 gr. par litre. La quantité des urines suit la même proportion que l'urée et souvent en moins de trois jours on remarque l'anurie.

Le vomissement caractéristique présente la teinte noire. Les hémorrhagies ont lieu par toutes les voies et quelquefois par l'appareil urinaire; les épanchements sanguins sous-cutanés et intra-musculaires lui sont propres. Presque jamais de récidives au moins semblables. La transmissibilité est bien démontrée par les malades ou les objets des malades.

L'estomac est hypérémié et ulcéré.

La rate est saine quelquefois, d'autres fois ramollie et hypertrophiée.

Le foie présente la dégénérescence graisseuse ; il a une couleur café au lait ou muscade.

Le sulfate de quinine est nuisible et augmente les vomissements.

Nous nous en tenons à ces grandes 'lignes pour rappeler la physionomie de la fièvre jaune que l'on connaît et nous pourrons voir facilement qu'elle n'est que l'exagération de la ma-

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ladie que nous avons décrite et que nous appelons fièvre inflammatoire ou fièvre jaune bâtarde. Il y a certainement une différence dans l'intensité des phénomènes et des lésions ainsi que dans la rapidité de l'évolution, maison voit que le fond est le même et que la cause est moins puissante.

Du reste, nous allons encore donner quelques observations de cette fièvre jaune anormale que l'on rencontre si souvent pendant les épidémies de fièvre jaune, et nous verrons le tableau de la fièvre bilieuse inflammatoire.

Obsbrvation XXXVIII.

Fièvre dite typhoïde bilieuse.

Emilien, Julien, transporté; homme de couleur, provenant de la Réunion. Se trouve à la Guyane depuis quelques années; 4 mois de Maroni.

Entré le 26 janvier 4877 à l'hôpital de Saint-Laurent du Maroni. Malade depuis 8 jours. Dès le commencement, douleurs sourdes dans les hypochondres et à l'épigastre ; douleurs sourdes dans les membres el les reins ; perte d'appétit el vomissements. Se plaint surtout de toux.

27 janvier. Les symptômes se sont accentués dans la journée d'hier, aussitôt après la visite; vomissement de tout ce qui est ingéré. Peu de fièvre; 38. Douleur intense dans les hypochondres et à l'épigastre, dans les reins et les membres ; agitation; soubresauts qui ont forcé à le coucher par terre; intolérance complète de l'estomac. Pas d'urine; connaissance complète.

28. Vomissement de tout ce qui est ingéré; la coloration des vomissements est très foncée. L'agitation continue, au point que le malade est tombé plusieurs fois de son lit. Plaintes continuelles; le délire est survenu vers 3 heures.

Mort le 28 à 6 heures du matin.

Autopsie faite 10 heures après la mon..

Aspect extérieur. — Homme vigoureux, nullement amaigri, ni débilité par la maladie. Coloration légèrement jaune des téguments et des sclérotiques ; cette coloration est appréciable malgré la couleur foncée de la peau du sujet. Dès l'ouverture, cette même coloration apparaît peu prononcée, dans tous les tissus.

Foie et Iiate. — Ces viscères paraissent normaux, comme volume et comme couleur, à l'examen superficiel et à la coupe.

Estomac. — Rempli de matières liquides rougeatres. La muqueuse est d'un rouge-foncé, vineux, dans presque loule son élendue, sauf sur quelques points très rares et peu étendus en surface. Il n'y a pas d'ulcérations, mais

en certains endroits elles paraissent imminentes. Cette muqueuse est mollie, gonflée et surtout se détache des tissus sous-jacents avec une grande facilité ; ainsi une section faite avec des ciseaux dans l'épaisseur des parois, laisse apercevoir très distinctement une ligne de démarcation entre la muqueuse d'un côté et de l'autre les couches superficielles de la paroi.

Intestin. — Une portion de l'intestin prise dans l'iléon, près de l'embouchure dans le cœcum est aussi examinée. Les matières contenues semblables aux déjections pendant la vie sont de couleur cendrée et complètement liquides. La muqueuse est généralement ardoisée et dans les parties les moins foncées apparaît un piqueté de barbe fraîchement faite. On ne trouve pas de plaque de Peyer altérée.

Cette observation a été recueillie par M. Vieuille, médecin de 2e classe, au Maroni, à une époque où venait de régner la fièvre jaune; on peut voir qu'elle ne diffère pas de celles que nous avons déjà fournies, mais il est important, en terminant ce chapitre, de voir d'une manière générale ce que l'on observe à la Guyane pendant ou après les épidémies de fièvre jaune. 11 est aussi utile de voir ce que les autres observateurs ont remarqué, et c'est la raison qui m'a fait reproduire l'observation qui précède.

Observation XXXIX.

Fièvre jaune anormale.

Larbi-ben-Mohamed, transporté arabe ; 2 ans de Guyane, entre à l'hôpital de la transporlation de Cayenne, le 28 mai 1877.

Cet homme était malade depuis 4 jours quand subitement il fut pris d'épislaxis assez abondante pour nécessiter le tamponnement. Quantité d'albumine assez considérable dans les urines qui sont rares ; selles bilieuses; dysphagie et céphalalgie, se plaint d'une violente douleur aux reins. Matin. T. 39,4. Soir. T. 37,6.

29 mai. La quantité d'urée dans les urines est de 22 gr. 95 par litre. Matin. T. 38,4. Soir. T. 38,2.