C. Diagnostic différentiel
On remarquera que je me suis abstenu, dans ce chapitre important et difficile du diagnostic, de faire des citations empruntées à plusieurs auteurs eminents dont l'autorité estincontestable.
DIAGNOSTIC
Uo
Mais la question que j'aborde est si difficile et si discutée que j'aurais craint, en faisant des citations, d'embrouiller le sujet déjà si complexe et de paraître m'interposer entre des hommes que je n'ai point qualité pour juger. On me permettra de continuer à suivre cette marche pour la partie qu'il me reste à traiter. J'aime mieuxdire ce que jai vu et observé, en y joignant mes appréciations personnelles. Du reste, je n'ai pas la prétention de tout passer en revue, car je pourrais m'égarer dans le dédale des fièvres bilieuses; je veux seulement indiquer certains points qui me paraissent bien établis, en prenant comme base inébranlabe la cause et la nature du mal.
Je vais donc discuter brièvement les maladies qui se différencient de la fièvre bilieuse inflammatoire. Ces maladies sont pour la plupart de nature paludéenne. Toutefois nous aurons besoin d'établir une certaine différence entre la fièvre jaune épidémique et la fièvre bilieuse inflammatoire, car si nous avons rapproché ces deux maladies quant à la nature, en nous plaçant à un point de vue synthétique très élevé, il n'en est pas moins vrai cependant que ce sont deux espèces distinctes.
Ainsi nous passerons en revue les maladies dues à l'élément paludéen en montrant les caractères qui les différencient de la fièvre inflammatoire.
Nous étudierons ensuite les fièvres amariles et nous montrerons la distance qui sépare la fièvre inflammatoire de la fièvre jaune épidémique.
Fièvres paludéennes.
Les maladies de nature paludéenne sont difficiles à étudier; c'est une sorte de caput mortuum de la nosologie dans laquelle on a fait entrer provisoirement un nombre assez grand d'affections différentes. Il est important aujourd'hui d'en dégager une certaine partie et c'est ce que j'ai tenté dans mon paragraphe de diagnostic synthétique.
Cependant il nous faut tâcher d'analyser les différentes formes sous lesquelles se présente le paludisme pour montrer les caractères qui les séparent de la fièvre bilieuse inflammatoire. Nous pensons qu'on peut diviser artificiellement les affections [paludéennes de la manière suivante :
I* Fièvre intermittente simple ou compliquée de symptômes
pernicieux; 2' fièvre bilieuse simple; 3° fièvre bilieuse compliquée d'hématurie ou de mélanurie ; 4° fièvre bilieuse compli* quée d'hépatite.
a. Fièvre intermittente simple ou compliquée de symptômes pernicieux. — Pour établir le diagnostic différentiel entre la fièvre dite inflammatoire et la fièvre paludéenne intermittente simple ou compliquée, nous Ferons quelques emprunts à l'ouvrage de mon maître M. Bérenger Féraud (de la fièvre dite bilieuse inflammatoire aux Antilles, page 330 et suivantes).
« Il y a l'intérêt le plus grand à bien connaître le diagnostic différentiel entre la maladie qui nous occupe et la fièvre paludéenne; car, ne nous y trompons pas : la quinine est aussi nécessaire dans les affections malariennes qu'elle est contreindiquée dans les maladies amariles. Ce qui complique très fâcheusement le problème, c'est que, dans la fièvre inflammatoire la moins discutable, on voit fréquemment des exacerbations. de véritables intermittences même, qui font tout remettre en question dans l'esprit de ceux qui se croyaient le mieux fixés. y>
Cette proposition est vraie et mérite d'être retenue.
Il faut donc chercher les caractères qui nous feront reconnaître la fièvre paludéenne. Malheureusement ces caractères ne sont pas tous d'une valeur absolue, mais enfin dans l'état actuel, on peut les résumer ainsi :
« Le plus souvent le malade a eu des accès de fièvre qu'il connaît bien, et qu'il indique au médecin d'une manière précise.
« Le plus souvent le sujet a passé plus ou moins longtemps dans les foyers maremmatiques, où il est arrivé d'Europe depuis un certain temps déjà.
« Le plus souvent oh ne voit des accès de fièvre paludéenne que dans des pays où il y a des foyers maremmatiques.
« Quelquefois, et même on peut dire le plus souvent, la fièvre paludéenne s'observe chez des sujets plus ou moins débilités.
« L'accès de fièvre paludéenne ne dure en général que douze ou quinze heures au plus, en temps ordinaire.
« Pas d'enduit gingival; pas d'érythème scroial.
« Pâleur de la face et peu de rougeur après la période des frissons.
DIAGNOSTIC
«t Pas d'injection de la conjonctive.
h Après la période des sueurs, la santé semble complètement revenue dans la très grande majorité des cas.
o Accès dè fièvre périodique et reparaissant à des époques bien déterminées en général.
« Pas d'anneau caractéristique des urines traitées par l'acide nitrique; pas d'albumine, si ce n'est dans les formes compliquées de la maladie.»
Un signe qui me semblé plus caractéristique, c'est la quantité de l'urée qui, dans la fièvre inflammatoire, va toujours en diminuant sans s'inquiéter dé la température, et qui au contraire paraît en rapport avec la température dans la fièvre intermittente où les fonctions du foie sont activées.
TÀBLÉÀU Dlî LA TEMPÉRATURE ET DE L'URÉE
