TOTAUX
Nous voyons par ce tableau, que le troisième trimestre qui devrait être le plus mauvais de l'aimée est loin de présenter la plus grande mortalité. C'est le premier et le dernier qui sont les plus chargés comme nombre de morts; le changement de saison a lieu du deuxième au troisième trimestre et c'est à ce moment que la mortalité est plus faible.
Nous voyons aussi que les Iles-du-Salut présentent une mortalité aussi grande que le Maroni ; c'est encore une preuve bien évidente de l'idée que nous soutenons que les marais sont loin d'être la cause principale des maladies à la Guyane. La période des huit années que nous avons compulsées est une période ordinaire. A cette époque, les Iles-du-Salut étaient surtout le lieu de dépôt des transportés arrivant de France, ce n'était point encore le lieu de convalescence, comme il l'a été plus tard. A. ce moment c'était l'llet-la-Mère qui était le sanitarium et le lieu de convalescence de la Guyane.
J'aurais pu montrer que les fièvres rémittentes bilieuses qui
correspondent à la fièvre inflammatoire, ainsi que nous pensons l'avoir établi, sévissaient d'une manière irrégulière suivant les trimestres, mais j'aurais craint de commettre des erreurs, car les diagnostics à cet égard ne sont pas toujours très précis, puisqu'on place encore les rémittentes bilieuses et les fièvres pernicieuses sous la dépendance commune du paludisme.
Du reste, nous donnons ces chiffres pour ce qu'ils valent, on pourra plus tard y apporter les corrections nécessaires; nous avons voulu, en prenant huit années au hasard, montrer que la mortalité ne suit pas une proportion bien déterminée suivant les trimestres.
Nous allons maintenant passer en revue les principaux symptômes pour voir les indications pronostiques qui en découlent. Nous tâcherons d'indiquer les signes favorables et ceux qui offrent une certaine gravité. Nous devons rappeler que nous avons admis en principe que la fièvre inflammatoire était bénigne, mais si l'on se souvient que nous avons élargi son cadre en groupant autour d'elle un certain nombre d'affections qui entraînent la mort, on comprendra que le pronostic devienne plus grave et plus sérieux.
Dans la période prodromique, rien ne fait présager que la maladie sera de longue durée et que l'atteinte sera sévère et bénigne.
Dans la période fébrile, plusieurs signes sont importants à étudier, au point de vue du pronostic.
1 . Température. — L'élévation de la température peut être aussi forte dans les degrés légers que dans ceux plus intenses, mais la persistance va en augmentant à mesure que la maladie est plus grave.
On peut dire que le pronostic est d'autant moins défavorable que la fièvre est moins forte et moins prolongée; cependant l'existence des cas insidieux est de nature à rendre les indications pronostiques de la température assez aléatoires.
Nous savons que des oscillations brusques de température 6urveuant après la première défervescence ou bien la persistance insolite d'une température plus ou moins élevée, sont un imiice d'insidiosité et par conséquent de gravité. Nous avons \u combien les rechutes étaient fréquentes et graves; le pronostic devient beaucoup plus sérieux quand il survient une
PRONOSTIC
C rechute, surtout si le malade ne se trouve pas dans de bonnes 1 conditions. Les rechutes sont terribles par elles-mêmes et i aussi par les complications qu'elles déterminent du côté de i certains organes. Nous ne voulons pas insister sur ce fait, car \ nous nous sommes étendu assez longuement à ce sujet dans le I chapitre des complications.
2. État du pouls. — Le pouls est un indice pronostique de j peu d'importance. Cependant quand la température s'est élevée
de nouveau et que le pouls est fréquent, mou et dépressible, on peut craindre des accidents. Il arrive parfois qu'il présente ( 120, 130 pulsations; il offre aussi dans certains cas des inter- I, mittences indiquant les faibles contractions cardiaques ; ce sont ) là des signes assez inquiétants.
3. État de la respiration. — La respiration est d'autant moins j troublée que la Gèvre inflammatoire est moins intense. Dans le ; degré sévère et quand la maladie présente une certaine gravité, I on observe des soupirs, des mouvements inspiratoires entrej coupés. Le hoquet n'est pas toujours un signe fâcheux, mais il , est toujours très inquiétant, car il fatigue beaucoup les malades.
k. Agitation. — L'agitation est presque toujours l'indice d'une atteinte sévère, et quand elle se prolonge elle indique que le malade est exposé à certains accidents. On remarque souvent que les cas qui ont eu une terminaison funeste, avaient commencé par une période fébrile pendant laquelle l'agitation avait été grande autant que prolongée. Nous avons donné des exemples de malades qui auraient pu guérir et qui, dans leur état d'agitation extrême, se sont jetés par la fenêtre. Il faut donc surveiller ces hommes d'une manière toute spéciale, d'abord parce que la maladie chez eux offre un caractère de plus haute gravité et aussi à cause des dangers auxquels il sont exposés.
L'agitation se complique parfois de délire; c'est un signe pronostique des plus fâcheux, quand il est continu. Cependant il n'est pas toujours mortel, nous en avons une preuve dans l'exemple du sergent-major dont nous avons rapporté l'observation.
S. Etat de la peau. Eruptions. — L'état de la peau peut donner de bonnes indications pronostiques. En effet, si au point de vue du diagnostic, l'état de moiteur ou de sécheresse de la
peau est un symptôme peu important; au point de vue du pronostic, il devient un signe dont il faut tenir grand compte. Si les sueurs profuses critiques ne sont pas toujours observées, à la fin de la première période, c'est en général une légère transpiration qui annonce la fin de la période fébrile. Il faut toujours craindre quelque chose de fâcheux quand la peau devient très sèche pendant la convalescence. Une sécheresse prolongée avec un état rugueux de la peau est toujours un signe de mauvais aloi; il indique une imminence morbide.
Il faut donc surveiller l'état de la peau d'une façon toute particulière et craindre une rechute ou des complications quand la perspiration cutanée ne s'est pas établie d'une manière définitive, même à une époque assez éloignée du commencement de la maladie.
En effet, si la peau ne fonctionne pas normalement, il est à craindre que les organes principaux ne subissent la même ato- j nie et que les fonctions dépuratrices ne soient diminuées. C'est une question capitale et à laquelle il faut faire bien attention et c'est probablement en modifiant d'une manière fâcheuse ï'excré- j tion cutanée que les refroidissements sont si redoutables.
Du côté de la peau, on observe encore à la fin de la première période des éruptions diverses. On remarque des vésicules ressemblant aux bourbouilles. D'autres fois c'est une poussée ; miliaire avec des petits points rouges confluents qui donnent j l'aspect écarlate au sujet.On note parlois des exanthèmes ressemblant assez à ceux de la rougeole. On voit des sudamina avec des plaques d'urticaire et même des éruptions scarlatiniformes ; avec desquamations ; ce sont parfois des taches pétéchiales ou ; purpuriques.
Les éruptions rubébliques qui se montrent parfois disparaissent souvent en même temps que Texacerbation fébrile; ] elles reparaissent après la cessation de la poussée fébrile et elles semblent d'un bon augure. Les taches pétéchiales sont d'un pronostic moins favorable.
6. Ictère. — Nous croyons pouvoir affirmer que l'ictère est d'autant plus grave qu'il est plus intense et plus généralisé, quand il ne coïncide avec aucun phénomène bilieux. Quand la bile apparaît dans l'urine en notable quantité, l'ictère peut devenir plus prononcé sans indiquer un état plus grave; bien
PRONOSTIC. |M
au contraire, c'est souvent uq signe de bon augure, surtou si l'ictère jaune fait place à un ictère verdâtre ; si, en un mot, la coloration de l'ictère se fonce davantage. Ce signe indique, en effet, le rétablissement des fonctions du foie dont l'inertie est le plus grand mal à redouter.
7. lïcmorrhagies. — Les hémorrbagies qui se montrent au début de la fièvre inflammatoire par le nez ne sont pas très graves et constituent parfois une crise heureuse. A la seconde période de la maladie, elles constituent déjà un symptôme plus sérieux, mais cependant elles ne dénotent aucun danger réel quand elles se bornent à la muqueuse nasale. Quand elles se montrent en grand nombre sous la peau, sous forme de pétéebies, elles sont d'un indice plus sérieux, car on peut craindre le même processus sur les organes internes. Il est rare que l'hémorrhagie par la muqueuse buccale et stomacale soit abondante; il n'est pas rare cependant de cracher un peu de sang provenant des gencives ou de la langue, sans que le pronostic soit bien grave. On peut noter un peu de sang dans les selles, mais quand il existe en faible quantité, avec des selles jaunâtres : peu fétides, il n'est pas de mauvaise augure.
8. Vomissements. — Les vomissements soit spontanés, soit persistants, après l'emploi d'un ipéca, sont dans la fièvre inflammatoire un indice de gravité; ce vomissement est d'autant plus fâcheux qu'il se produit ou. persiste pins longtemps après le début de la maladie. Quand les vomissements sont franchement bilieux, verdâtres et semblables à des épinards, ils ne somti pas inquiétants et sont d'an boa augure, car ils attestent le fonctionnement du foie et la fabrication normale et même exagérée de la bile; mais dans ce cas,, il est rare qu'ils persistent bien» longtemps après le début de La maladie. Lorsqu'ils deviennent aqueux et alimentaires, en même temps que fréquents, ils sont d'une gravité plus grande. Si surtout,, au Hea d'être incolores;, ils prennent une teinte ardoisée, et se renouvellent souvent, en delùiors de l'ingestion des aliments, on peut dire que la maladie augmente de gravité. Ils ne sont pas absolument d'an mauvais présage-, quand ils contiennent qiuelques stries de sang, peu mélangées aux liquides de l'estonnac, mais quand le malade, sains avoidf tien pris,, paréseate des vomissement» ressemblant assez
aux vomissements dits ailes de mouches, le pronostic devient très grave.
9. Etat du ventre. — Le ventre est souvent ballonné et météorisé et ce tympanisme détermine souvent de la douleur en divers points de l'abdomen. Le météorisme n'est point un signe fâcheux par lui-même ; il indique seulement l'inertie des tuniques intestinales et le développement exagéré des gaz ; en général, il ne persiste pas beaucoup, mais il est susceptible de se répéter souvent. Il ne devient un signe fâcheux que par sa persistance avec une sensibilité toute spéciale de certains points de l'abdomen ; on peut craindre le développement d'une péritonite localisée.
La constipation est généralement de règle, dans les cas qui offrent une certaine gravité. Il faut s'attacher à combattre cette constipation et à entretenir le ventre libre par de légers minoratifs souvent répétés, mais en ayant bien soin de ne pas ébranler trop fortement l'organisme. Il faut, en effet, sous peine de voir reparaître la céphalalgie et la lièvre, favoriser les fonctions éliminatrices. On peut dire qu'un des signes les plus fâcheux, c'est une constipation opiniâtre qui résiste aux moyens laxatifs, avec coïncidence de la fièvre et ballonnement du ventre.
D'autres fois, la constipation alterne avec des selles de mauvaise nature; elles sont fétides et décolorées. Les selles abondantes, n'ayant plus d'odeur, sont un bon indice de pronostic, à la condition que le sujet ne soit pas trop épuisé par la maladie. Les selles bilieuses, verdâtres, en petite quantité, peuvent être aussi un signe favorable. Ces diarrhées bilieuses sont souvent liées à la constitution atmosphérique et il faut prendre garde à ne pas les arrêter. Il me semble qu'il est prudent au contraire de les entretenir ou tout au moins de les modifier légèrement par de légers purgatifs salins ; les astringents ne conviennent pas. Une pensée doit dominer toute la thérapeutique, favoriser les fonctions éliminatrices, sans ébranler le système nerveux.
Quelquefois encore, les selles contiennent des matières glaireuses ou sanguinolentes. Elles n'indiquent pas toujours un état grave, surtout si on les voit se modifier légèrement sous l'influence des agents thérapeutiques, pendant que la fièvre cesse et que l'état d'agitation diminue. C'est surtout l'état géné-
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ral qui doit servir à établir le pronostic, et non point la nature des selles, à moins qu'elles ne soient vraiment mauvaises. Dans certains cas, elles paraissent contenir des semblants de muqueuse, le pronostic n'est pas par ce seul fait absolument désespéré. Si l'état général devient mauvais, que les selles continuent à contenir du sang ou des matières glaireuses et muqueuses en grande abondance, le pronostic est très grave.
10. Urines.— La composition des urines est un des sigoes qui donnent positivement la meilleure indication pronostique et nous y attachons une grande importance, car l'excrétion urinaire nous donne une juste idée de l'état des fonctions.
Il faut tenir compte de la quantité d'urine rendue en vingtquatre heures et la comparer à celle des jours précédents. La quantité éliminée n'est pas toujours en rapport direct avec la gravité de l'atteinte; elle dépend souvent, en effet, de la quantité des boissons ingérées. Cependant quand on la voit diminuer d'une manière graduelle, on peut craindre quelque chose de grave. — Quant on la voit se supprimer, on peut redouter un dénouement mortel.
C'est surtout la composition qui doit servir de guide dans cette appréciation.
La présence de l'albumine est toujours un signe inquiétant, mais il ne faudrait pas juger de la gravité de la maladie par la quantité d'albumine contenue dans l'urine. Souvent l'urine ne contient pas ou peu d'albumine et le sujet court de grands dangers. Cependant, d'une manière générale, l'albumine en quantité notable indique un état assez grave.
Il ne faut pas s'effrayer de l'effervescence que peuvent produire les urines, à la fin de la première période ; c'est surtout aux urates, aux carbonates et aux phosphates qu'elle est due le plus souvent.
La quantité d'urée contenue dans l'urine est le signe le plus important. Dans les cas rapides à forme grave, on voit l'urée diminuer de jour en jour d'une manière sensible et tomber à 7, 8 et 10 gr. par 24 heures, au bout de quelques jours. Ce symptôme nous a permis souvent de déviner ce qui allait arriver et dans les cas très graves, nous avons pu annoncer quelques jours à l'avance la terminaison mortelle. Nous avons vu déjà quelle importance nous avons attribuée à ce signe, au point de
vue du diagnostic; nous pouvons dire qu'il est aussi important sous le rapport du pronostic. Avec les méthodes si faciles et si simples de MM. Regoard, Gillet et du D'Esbach, on peut se rendre compte d'une manière précise,. du mouvement dénutrition qui existe chez les malades, avoir une mesure à peu près exacte du degré de désassimiliation oh d'oxydation et trouver là un bon point de repère dans ses appréciations. C'est un procédé clinique qui doit absolument devenir usuel dans les pays chauds et qui, nous le croyons, est destiné à nous rendre compte de bien des phénomènes inexpliqués.
Voilà donc les signes principaux qui pourront servir à établir le pronostic pendaaat toute la première période.
Dans la seconde phase de la fièvre inflammatoire, les signes pronostiques ont une ïmportaorce moins marquée. C'est encore l'urée qui nous servira de guide dans cette période et quand tous les autres signes ont disparu1, si, pendant que le malade se nourrit et se promène, on voit l'urée se tenir à un chiffre de 4, 5, 6 gr. par 24 heures, il faut faire attention et ne pas laisser sortir le malade de l'hôpital ou bien le surveiller d'une manière spéciale.
Nous avons déjà montré, à plusieurs reprises, comment l'Urée pouvait être utile pour faire présager des rechutes qui sont souvent funestes parce qu'on ne îes redoute pas assez.
Il fiaut toujours se rappeler que la convalescence est lente et que presque toujours dans cette période on voit l'état rester stationnaire, et avoir même une tendance à l'aggravation, si l'on ne sait pas l'arrêter et la faire disparaître par fadmihistratiom d'un purgatif en temps opportun.
Ce chapitre du pronostic demanderait encore bien des éclaircissements, mais on ne pourra les fournir que lorsque la fièvre inflammatoire sera mieux étudiée.
Nature. — Physiologie pathologique.
Dans la fièvre bilieuse inflammatoire, la cause immédiate est fortement soupçonnée. Nous connaissons quelques-uns de ses attributs ; nous avons fait connaître les conditions, beaucoup de conditions du moins, sinon toutes, dans lesquelles la cause se développe et agit efficacement.
Ce que nous avons dit sur l'étiologie de la fièvre bilieuse inflammatoire, impose à notre esprit l'intervention d'un agent spécifique, inconnu dans son essence, mais que l'on peut désigner sous le nom de germe ou de microbe, comme on l'a dit récemment. Cet agent existe probablement sous forme de corpuscule organisé ou figuré, et il paraît avoir certains rapports avec les impondérables, la chaleur, l'humidité et l'électricité, mais sa présence est nécessaire.
Si la nature intime, la constitution propre de cet agent nous échappe, nous savons du moins avec certitude de quelle manière il agit. Nous savons aussi que les causes dites banales ne produisent point une maladie infectieuse et contagieuse, qui ne se développe que dans certaines conditions particulières.
Mais avant d'aller plus loin, nous avons besoin de définir les mots infection et contagion ; car, sur ces deux questions capitales, la science n'a encore à faire que des réponses confuses et contradictoires, et pour le moment dire qu'une affection est infectieuse ou contagieuse, ou qu'elle est plus infectieuse que contagieuse, ce n'est point s'exprimer d'une façon suffisamment claire, suffisamment scientifique, tant qu'on n'aura pas préalablement défini les termes, comme le voulait avec tant de raison celui que Voltaire appelait toujours le sage Locke.
Les maladies infectieuses se développent dans des foyers où des matières en fermentation, en décomposition, en putréfaction lente ou rapide, donnent lieu à des produits qui causent une maladie spéciale qui se développe toutes les fois que ces
conditions se trouvent réalisées, mais qui ne se transmet pas en dehors de ces foyers. Ainsi, les fièvres intermittentes sont causées par certaines conditions; toutes les fois que ces conditions existent, la fièvre intermittente se développe constamment; mais ni les malades, ni des objets transportés dans des localités où ces conditions n'existent pas, n'y apportent la maladie.
Les maladies contagieuses sont celles qui, non seulement se transmettent par le contact d'un individu malade avec un individu sain, mais encore toutes celles qui se propagent, qui se transportent d'une façon quelconque d'un individu à un autre, sans que ces localités se trouvent d'ailleurs dans des conditions identiques ou mêmes semblables ou analogues.
Dans les cas de maladies infectieuses, c'est surtout presque exclusivement par la constatation d'un plus grand nombre de personnes atteintes parmi celles qui se trouvent en rapport avec les malades que parmi les autres, qu'on peut juger du caractère contagieux.
Or, le caractère contagieux exclut à lui seul ce qu'on appelle les impondérables; qui dit contagion dit plus que transport d'un produit; cela dit transport du produit organisé. La multiplication ne se conçoit, ne se peut admettre que chez un être vivant. Aiusi la contagion impliqus l'idée de transport et de propagation d'un produit organisé et vivant.
Maintenant que nous avons défini les termes, il nous faut dire qu'il nous semble résulter de tout l'ensemble de ce travail que la fièvre bilieuse inflammatoire est infectieuse et contagieuse.
Pour arriver à cette conclusion, nous avons suivi la méthode de notre vénéré maître, le professeur Gubler, méthode qu'il caractérisait ainsi :
« Pour ceux qui cultivent la science de l'homme, il y a deux manières de chercher et d'acquérir la vérité. Tandis que les uns, prenant une voie collatérale et rapide, s'attachent, au moyen de l'expérimentation sur les animaux, à établir les lois fondamentales de l'organisation pour en faire des applications rationnelles à l'espèce humaine ; d'autres, interrogeant l'homme lui-même, afin d'en obtenir les renseignements que lui seul peut donner, s'efforcent, par une observation laborieuse et patiente, de saisir, au milieu des phénomènes communs, les
NATURE
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
particularités d'organisation et de fonctionnement qui lui appartiennent en propre. Les premiers s'appellent des physiologistes expérimentateurs; les seconds ne sont autres que des médecins. Tous contribuent à l'avancement des connaissances biologiques, chacun, dans la mesure de sa valeur personnelle, sans qu'il soit possible d'attribuer une prééminence absolue à l'un quelconque des deux procédés dans lesquels se subdivise la grande méthode scientifique moderne : « méthode expérimentale à posteriori. »
C'est par cette méthode d'induction que l'on arrivera à savoir dans quelles conditions se développent les maladies des pays chauds et à résoudre le grave problème de l'acclimatation.
» L'Européen, dit M. le professeur Félix Thomas, dans son remarquable discours d'ouverture à l'Ecole de médecine navale de Toulon, a mis la main à ce levier puissant et nouveau qui se nomme la science; emporté dans ce sublime et énergique mouvement industriel de notre siècle, il se prépare à renouveler la face du monde. Et cependant, malgré les superbes manifestations de son activité, la noble intelligence de l'Européen doit, sur un point, s'avouer vaincue. Les zones tropicales tiennent sa puissance en échec.
a II s'agit de décider du cosmopolitisme de notre race, et, par suite, de savoir, si nous pourrons profiter, en tous lieux, de cette suprématie que, dans le légitime orgueil de ses conquêtes civilisatrices, l'Européen revendique sur les nombreuses races des contrées équinoxiales. Cette question a été longtemps obscurcie par l'esprit de système, l'ignorance, les préjugés, les théories prématurées.
« Il est un axiome qu'on peut formuler de la sorte : L'Européen n'est arrêté dans son établissement hygiénique sous les latitudes chaudes que par les maladies, lesquelles, lui infligeant plus ou moins vite une mort prématurée, s'il y demeure, l'obligent à chercher son salut dans un retour opportun dans * i ses foyers.
« Nous sommes sortis de l'ornière, le jour où nous avons décidément compris le caractère spécifique de la fièvre jaune, le jour où nos maîtres des Antilles, se délivrant enfin du joug pesant de Broussais, ont su reconnaître dans le vomito une maladie miasmatique, endemo-épidémique , procédaut d'un
poison infectieux, généré dans le sol, transporté par les hommes et doué d'une activité tout à fait spéciale. Il faut défendre cette pathogénie simple et lumineuse contre les retours offensifs de l'opinion qui, trouvant dans le climat seul l'origine du mal, nous désarmerait de nouveau si l'on restait courbé sous la croyance presque fataliste de la spontanéité d'un fléau dont les générateurs seraient les météores ; température élevée, humidité, vents, électricité, une moindre ozone, c'està-dire « les puissances immuables contre lesquelles l'homme ne peut rien » (J. Rochard). Résignés devant ces explosions épidémiques que nous serions ainsi impuissants à maîtriser, nous continuerions à croiser nos bras sans nul souci d'une prophylaxie à nos yeux négative ; nous accueillerions avec le même sourire qu'autrefois, l'offre d'une sauvegarde quelconque; le vomito aurait continué à nous rendre ses lugubres visites et à décimer sans pitié, comme sans entrave, nos garnisons et nos épuipages. On était à la recherche d'une sorte d'acclimatement artificiel, aigu, s'exerçant par l'affaiblissement méthodique des marins et des soldats, par des spoliations sanguines préventives et des spoliations par le tube gastro-intestinal, régime débilitant rappelant les sévères prescriptions d'Albertini et de Valsalva. Mais qui croyait alors au poison morbide, à un infectocontage né dans le sol et transmis par l'homme, à un germe spécifique? Un seul agent ne produisait-il pas tout; l'excès de température, faisait naître une détermination maxima de la gastrite.
« Heureusement Pasteur a vaincu Chervin!!! Les Huilier, Ehrenberg, Davaine, Tyndall ont parlé. La notion scientiûque toute contemporaine des ferments pathologiques, quelque inconnue que soit la nature intime des ferments, est venue donner une force nouvelle à l'opinion vers laquelle les faits avaient conduit, dans ces dernières années, les médecins de la marine, relativement à la fièvre jaune. »
La fièvre jaune est-elle un obstacle absolu à l'expansion Européenne dans les contrées tropicales? On note pour la fièvre jaune une particularité bien remarquable : c'est l'immunité dont jouissent les enfants Européens nés dans les foyers d'endémo-épidémicité, immunité qu'ils peuvent perdre, du reste, par un long séjour en Europe. Cette immunité est due en grande
NATURE. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
partie à la fièvre bilieuse iDÛamma taire qui acclimate à la fièvre jaune.
NATURE
Nous pensons avoir établi que la fièvre bilieuse inflammatoire est une maladie infectieuse et contagieuse; c'est donc une maladie à virus spécifique.
C'est par le poumon surtout qu'on absorbe les effluves des marais et les miasmes spécifiques.
On dit, il est vrai, qu'ils peuvent aussi bien pénétrer dans l'organisme par les voies digestives par l'intermédiaire de l'eau ot des aliments-; niais si l'on (compare la quantité d'air que nous faisons entrer idans nos poumons en 24 beures en comparaison de la quantité d'eau que nous absorbons et qui est le plus souvent pure et filtrée, nous n'aurons pas de peine à admettre que la porte d'entrée principale est dans le poumon.
L'action des miasmes contenus dans l'air agissent comme les ferments.
Or, nous savons que les ferments sont de deux ordres :
1° Les ferments organisés, comme le ferment de la bière;
2° les ferments qui sont des produits d'être organisés vivants^ oomme la diastase et le ferment du suc gastrique.
M. Bouchardat regarde les effluves des marais comme des ferments de second ordre, parce qu'ils ne se multiplient pas dans l'organisme, que leur action s'épuise comme l'action des poisons et qu'ils ne préservent pas d'une seconde atteinte.
Les miasmes spécifiques, au contraire, sont des ferments de premier ordre; ce sont des êtres organisés, dont l'action loin de s'épuiser se transmet a d'autres.
Nous avons démontré suffisamment la transmissibilité de la maladie que nous décrivons et nous croyons pouvoir établir que sa cause se rapporte à un ferment de premier ordre et qu'elle se sépare nettement, à ce point de vue, de la fièvre paludéenne.
Les faits de contagion ont été assez nettement indiqués dans le cours de ce travail ; id en est un que je veux encore signaler. Il s'agit d'une sœur de l'hôpital du Maroni, arrivant de la Guadeloupe bien portante, on l'emploie a la lingerie et pendant que je nettoyais l'hôpital, c'est là qu'on remisait quelques objets propres que contenaient les cabinets des sœurs, pour permettre
l'évacuation complète des salles et des annexes ; cette sœur fut prise bientôt d'une fièvre continue, avec congestion de la face albumine dans les urines, mais sans vomissements noirs. C'est un cas semblable à tous ceux que j'ai décrits, mais pour lequel la contamination par les objets est évidente, car enjraison de sa constitution robuste et en sa qualité de nouvelle arrivée, on lui avait interdit le service des salles.
Pour expliquer la transmission, nous avons beaucoup parlé des germes et ce n'est point là une utopie, car nous en avons trouvé dans certaines urines et dans l'estomac d'un sujet. Us existent donc et on peut supposer qu'ils agissent, bien que nous ne puissions pas les définir, mais on peut se passer de connaître leur constitution intime, quand on sait les conditions suivant lesquelles ils agissent.
M. le Dr Hansen, inspecteur de service de la lèpre à Bergen, vient de démontrer l'existence d'une bactérie dans les tubercules de la lèpre. Dans les tubercules des lépreux, il a trouvé souvent de petits corps ayant la forme de bâtonnets, mais il lui fut toujours impossible de découvrir rien de semblable dans du sang fraîchement soustrait à un malade atteint de cette affection. M. Pasteur nous a appris qu'il était souvent impossible de voir certains micro-organismes dans le sang, mais qu'on pouvait les apercevoir au moyen de certaines cultures.
Un fait d'un autre genre qui prouve la transmissibilité de l'agent infectieux, suivant certaines modifications spéciales, est celui tiré de l'expérience suivante :
A l'hôpital de Saint-Laurent du Maroni, un chien qui vivait dans l'hôpital et qui se trouvait dans les meilleures conditions d'accoutumance vis-à-vis du poison typhique, fut inoculé avec 40 gouttes de sang provenant d'un homme mort avec des vomissements noirs. Aussitôt après l'injection, le chien a ressenti du malaise, de la titubation et des envies de vomir. Cet état a duré plusieurs jours pendant lesquels, il ne mangeait pas et pouvait à peine marcher. Il est revenu peu à peu à la santé en présentant un séquestre à quelque distance du point d'inoculation.
Ce fait me ramène naturellement vers les remarques intéressantes signalées par M. Pasteur, à l'Académie de médecine, à propos du choléra des poules. «L'inoculation du microbe, au-
NATURE. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
teur du choléra des poules, à des cochons d'Inde est loin d'amener la mort aussi sûrement qu'avec les poules. Chez le cochon d'Inde, d'un certain âge surtout, on n'observe souvent qu'une lésion locale au point d'inoculation, qui se termine par un abcès plus ou moins volumineux. Après s'être ouvert spontanément, l'abcès se referme et guérit, sans que l'animal ait cessé de manger et d'avoir toutes les apparences de la santé. Ces abcès se prolongent quelquefois pendant plusieurs semaines avant d'abeéder, entourés d'une membrane pyogénique et remplie de pus crémeux où le microbe fourmille à côté des globules de pus. C'est la vie du microbe inoculé qui fait l'abcès, lequel devient, pour le petit organisme, comme un vase fermé où il est facile d'aller le puiser, même sans sacrifier l'animal. Il s'y conserve, mêlé au pus, dans un grand état de pureté et sans perdre sa vitalité.
« Et même quelques gouttes d'une culture de notre microbe, déposées sur du pain ou de la viande qu'on donne à manger à des poules, suffisent pour faire pénétrer lemal par le canal intestinal où le petit organisme se cultive en si grande abondance, que les excréments des poules ainsi infectés font périr les individus auxquels on les inocule. »
Nous avons là une image de ce qui se passe dans la fièvre jaune; transmise à certains individus ou à des espèces animales qui ne sont pas susceptibles d'être atteints, elle détermine des accidents locaux ou tout au plus des accidents généraux assez légers qui se traduisent par la fièvre inflammatoire.
Mais nous allons voir l'analogie plus complète, si nous savons que la fièvre bilieuseioflammatoire préserve toujours de la fièvre jaune véritable. Nous avons vu qu'elle pouvait récidiver dans certaines conditions assez rares, mais je crois qu'il est rare de voir mourir de fièvre jaune rapide et typique un individu ayant été atteint une première fois de fièvre inflammatoire confirmée. Et dans ce cas, nous avons un exemple de vaccin; on est vacciné par la fièvre inflammatoire contre la fièvre jaune.
Mais ce qui est plus difficile à comprendre c'est que les germes qui produisent la fièvre jaune puissent se transformer en ceux de la fièvre inflammatoire. Il faut se rappeler que des germes aussi actifs que ceux de la fièvre jaune épidémique ne conservent toute leur puissance que dans des conditions de milieux
GUYANE. 3i
bieu déterminées. De plus, M. Pasteur nous donne une explication que nous pouvons appliquer.
« Par un certain changement de culture, on peut faire que le microbe infectieux soit diminué dans sa virulence. La diminution dans la virulence se traduit dans la culture par un faible retard dans le développement du microbe; mais au fond, il y a identité de nature entre les deux variétés de virus. Sous le premier de ces états, l'état très infectieux, le microbe inoculé peut tuer vingt fois sur vingt. Sous le second de ces états, il provoque vingt fois sur vingt la maladie et non la mort.
« Ces faits ont une importance facile à comprendre : ils nous permettent, en effet, déjuger, en ce qui concerne la maladie qui nous occupe, le problème de sa récidive ou de sa non-récidive. Prenons quarante poules, inoculons-en vingt avec le virus très virulent; les vingt poules mourront. Inoculons les vingt autres avec le virus très atténué, toutes seront malades, mais elles ne mourront pas.
« Laissons-les se guérir et revenons ensuite pour ces vingt poules à l'inoculation du virus très infectieux. Cette fois il ne tuera pas. La conclusion est évidente : la maladie se préserve elle-même Elle a le caractère des maladies virulentes, maladies qui ne récidivent pas.
« Je ne voudrais pas laisser croire, dit M. Pasteur, que les faits présentent la netteté et la régularité mathématiques que j'ai invoquées. Ce serait ne pas se rendre compte de tout ce qu'il y a de variabilité dans les constitutions d'animaux pris au hasard dans un groupe d'animaux domestiques et dans les manifestations de la vie en général. Non, le virus très virulent du choléra des poules ne tue pas toujours vingt fois sur vingt; mais dans les faits qui ont passé sous mes yeux il a tué au minimum dix-huit fois sur vingt dans les cas où il n'a pas tué vingt fois. Non, le virus atténué dans sa virulence ne préserve pas toujours vingt fois sur vingt. Dans les cas de moindre conservation, ç'a été dixhuit et seize fois sur vingt. Il n'empêche pas davantage d'une manière absolue, et par une seule inoculation, la récidive delà maladie. On arrive plus sûrement à cette non-récidive par deux inoculations que par une seule.
« Si nous rapprochons des résultats qui précèdent le grand fait de la vaccine dans ses rapports avec la variole, nous recon*
NATURE. ~ PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
naîtrons que le microbe affaibli qui n'amène pas la mort, »e ; comporte comme un vaccin relativement à celui qui tue, puis- , qu'il provoque, en définitive, une maladie qu'on peut appeler bénigne du moment qu'elle n'amène pas la mort et qu'elle peut préserver de la maladie sous sa forme mortelle. »
Ce qu'il y a de plus surprenant, c'est que, lorsque M. Pasteur I fait passer son microbe de culture en culture, pour voir s'il reprend une virulence active ou s'il conserve sa virulence discrète, il voit que la virulence, du moins dans le petit nombre I des cultures successives qu'il a tentées, ne s'est pas exaltée, et, en conséquence, on peut croire que l'on a affaire à un véritable j vaccin. Bien plus, un ou deux essais sont favorables à l'idée j que le virus atténué se conserve tel en passant dans le corps des ! cochons d'Inde.
« Quoi qu'il en soit, dit-il, on possède aujourd'hui une mala- I die à parasite microscopique qu'on peut faire apparaître dans des conditions telles, qu'elle ne récidive pas, malgré son caractère parasitaire. En outre, on connaît une variété de son virus qui se comporte vis-à-vis d'elle à la manière du vaccin vis-à-vis de la variole.
« Il en résulte qu'on peut facilement se procurer des poules ij malades de l'affection que l'on désigne sous le nom de choléra } des poules, sans que la mort soit une conséquence nécessaire | de la maladie. Cela revient à dire qu'on peut assister à la guéé rison de tel nombre de ces animaux qu'on voudra. Or, je ne I crois pas, ajoute M. Pasteur, que la clinique chirurgicale ait 4 rencontré des phénomènes plus curieux que ceux qui se maf nifestent dans ces conditions de retour à la santé à la suite de6 h inoculations faites dans les gros muscles pectoraux. Le microbe i se multiplie dans l'épaisseur du muscle comme il le fait dans 1 un milieu de culture. En môme temps le muscle se tuméfie, 1 durcit et blanchit à sa surlace comme dans son épaisseur. Il f| devient tout lardacé, rempli de globules de pus, toutefois sans $ suppuration. Les éléments histologiques se trompent avec une i grande facilité, parce que le microbe qui les imprègne, par i îlots nombreux, les altère et les désagrège en se nourrissant ■i d'une partie de leur substance.
« Considérons une poule très bien vaccinée par une ou plu- « sieurs inoculations antérieures de virus affaibli. Réinoculona
cette poule. Que va-t-il se passer? La lésion locale sera pour ainsi dire insignifiante, relativement à celles que les premières inoculations ont produites. Celles-ci provoquent, la première surtout, une altération si grande du muscle, que d'énormes séquestres se sentent sous les doigts. La cause des différences des effets de ces inoculations paraît résider tout entière dans une grande facilité relative du développement du microbe à la suite des premières inoculations, et pour la dernière, au contraire, dans un développement pour ainsi dire nul ou très faible et promptement arrêté. La conséquence de ces faits saute aux yeux, si l'on peut ainsi dire; le muscle qui a été malade est devenu, après sa guérison et sa réparation, en quelque sorte impuissant à cultiver le microbe, comme si ce dernier, par une culture antérieure, avait supprimé dans le muscle quelque principe que la vie n'y ramène pas et dont l'absence empêche le développement du petit organisme.
« Chose remarquable, le liquide filtré devenu stérile est: loin de garder cette stérilité vis-à-vis d'autres organismes microscopiques ; par exemple , il cultive la bactéridie charbonneuse, et cela permet de comprendre comment un organisme dans lequel une maladie virulente ne récidive plus est propre néanmoins à contracter une maladie virulente d'une autre nature. Il serait facile de donner le charbon à des poules, vaccinées pour le choléra des poules. »
M. Pasteur a l'espoir d'obtenir des cultures artificielles de tous les virus et il propose de rechercher les virus vaccins des maladies virulentes qui ont désolé à tant de reprises et désolent encore tous les jours l'humauité, et qui sont une des grandes plaies de l'agriculture dans l'élevage des animaux domestiques.
Nous avons maintenant l'explication positive et rationnelle des faits que nous avons observés, car par analogie nous pouvons dire que la maladie que nous avons décrite se comporte comme une maladie virulente et les expériences de M. Pasteur nous donnent la clé de certains phénomènes inexpliqués.
Mais dans une question aussi importante, avant de formuler une opinion, il faut nous appuyer sur l'observation des maîtres, et avant de dire toute ma pensée sur la nature de la fièvre que j'étudie, je vais passer en revue les opinions des hommes compétents qui ont pratiqué à la Martinique et dans
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I les pays où règne la fièvre inflammatoire. A la Guyane, comme I je l'ai déjà dit, il n'en est pas fait mention, mais je crois avoir Idémontré par mes nombreuses observations que la maladie que 1 j'ai étudiée dans ce pays est semblable à celle qui a été si bien • décrite par M. Bérenger Féraud aux Antilles; c'est à son remar- Iquable traité de la fièvre bilieuse inflammatoire que j'emprun- I terai les opinions d'hommes compétents. A propos de la Guyane, 1 je dois dire que si la dénomination de fièvre inflammatoire est
■ peu employée par les médecins, c'est que M. Ghapuis lui avait
■ substitué le nom de rémittente bilieuse, et nous constatons dans •.plusieurs rapports que M. Ghapuis est frappé de la ressemblance f de la fièvre rémittente bilieuse avec la fièvre jaune.
« Poissonnier -Despérières et Pouppè -Desportes pensaient
■ que la fièvre inflammatoire est de même nature que la fièvre ■jaune.
« Savarési la considérait comme une variété de fièvre jaune. ■C'est ainsi qu'en analysant le livre de Poissonnier-Despérières I sur les fièvres de Saint-Domingue, il dit : la description qu'il I fait de la fièvre ardente est assez bonne et caractérise parfaite- I ment la fièvre jaune. L'espèce particulière qu'il appelle dimi-
■ nutif du causus est évidemment le troisième degré de cette
■ fièvre.
« Câtel pensait que toutes les pyrexies qu'on observait à la
■ Martinique étaient des degrés d'une même maladie, provoquée
■ par l'intensité variable du facteur étiologique du climat, et par ■conséquent, il croyait que ce qu'il appelait la gastro-céphalite, f c'est-à-dire ce que nous entendons aujourd'hui par fièvre ■inflammatoire, était, en tout cas, extrêmement voisine du ty- ■phus ictérode. Pour lui, le germe était le même; seule, la ■rareté ou la prédominance des vents du sud, avait la propriété
■ de laisser la maladie à l'état d'atteintes isolées ou de lui donner
■ des allures 'épidémiques. Cette cause variable faisait aussi,
■ d'après lui, que, dans tel cas donné, tous les malades guéris-
■ saient, tandis que dans tel autre, la mortalité était vraiment tj effrayante.
« Amie était persuadé que la fièvre inflammatoire est de la
■ même nature que la fièvre jaune, et n'est qu'un degré atténué I de celle-ci. Il ne croyait pas, comme Câtel, que les fièvres inter I mittentes et la dysentérie fussent de la même catégorie.
« Dutrouleau a observé la fièvre inflammatoire ; pour lui, elle n'a pas d'identité avec la fièvre jaune et il considère les cas mortels comme des symptômes exagérés d'un accès de fièvre inflammatoire. Il ajoute que, dans un temps où ne régnerait pas la fièvre jaune on ne songerait pas à caractériser ces fièvres de cette façon.
« M. Ballot pense que la fièvre inflammatoire est le premier degré, l'atténuation de la véritable fièvre jaune. Il pense même que, suivant certaines conditions, cette fièvre inflammatoire peut, par une aggravation successive de ses symptômes, arriver jusqu'à la fièvre jaune, qui naîtrait, dans ce cas, sur place aux Antilles, sans avoir besoin de l'importation d'un germe étranger.
« Le D1- Arnoux admettait implicitement l'étroite parenté entre la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune.
« Saint-Pair, qui a succédé à Arnoux, a eu assez souvent l'occasion de voir les allures de la maladie pour constater ses grandes affinités de toutes sortes avec le vrai typhus amaril.
« M. Chapuis, quand il exerçait aux Antilles, pensait que la fièvre inflammatoire n'est qu'un degré atténué de la véritable fièvre jaune.
« M. Langellier-Bellevue n'a pas une manière différente de voir. Dans son rapport du 2e trimestre 1860, à Saint-Pierre, il fait ressortir la ressemblance frappante qu'il a trouvée entre la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune. Gomme la fièvre jaune en 18S6, dit-il, la fièvre inflammatoire du trimestre dernier n'a atteint que les marins du commerce embarqués sur les navires mouillés sur rade de Saint-Pierre.
« M. Rufz de Lavison et M. Lota se rallient à l'idée de la nature similaire de la fièvre inflammatoire et de la fièvre jaune. •
Dans l'opinion des médecins étrangers à la Martinique, on trouve des indications utiles au sujet de l'idée que l'on peut avoir touchant la nature de la maladie.
« M. Grouillebois et M. Jourdanet pensent que la maladie qui nous occupe est extrêmement voisine de la fièvre jaune, pour la la raison qu'elle survient dans les mêmes conditions, lui ressemble tellement au début qu'il est le plus souvent difficile de les différencier; enfin elle donnerait, d'après eux, une véritable immunité vis-à-vis de la fièvre jaune.
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PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
« M. le professeur Jaccoud, qui a eu l'occasion de voir la maladie pendant son voyage au Brésil est résolûment partisan *de l'identité de nature entre la fièvre dite inflammatoire et la fièvre jaune. »
Nous arrivons maintenant à l'opinion de M. Bérenger Féraud qui a écrit le premier sur la matière d'une manière magistrale.
M. Bérenger Féraud, s'appuyant sur ses propres observations et sur l'opinion de ses prédécesseurs, formule et développe l'idée que la fièvre inflammatoire est de la même famille que la fièvre jaune. Il pense que la fièvre inflammatoire serait pour les petites Antilles ce que la vraie fièvre jaune est pour les grandes Antilles et le littoral atlantique qui sépare les deux Amériques.
Il émet franchement l'opinion que la fièvre inflammatoire n'est qu'une fébricule jaune. Elle serait une synoque amarile dans son degré léger et une fièvre jaune abortive, bénigne, légère, dans ses degrés plus intenses. Il pense qu'il n'y a pas de ressaut, mais une courbe qui mène sans transition d'un cas à l'autre depuis la simple indisposition, jusqu'à la maladie mortelle. Il explique ainsi cette aggravation de symptômes qui est signalée parfois dans les maladies peu avant l'explosion des épidémies de fièvre jaune et qui fait qu'il est difficile, impossible même parfois, de dire où finit la fièvre inflammatoire et où commence le typhus amaril.
Cette opinion nettement formulée et appuyée cette fois sur des faits précis, nous paraît exacte. Cependant mon excellent maître me permettra de lui dire toute ma pensée ; je sais quel est son respect pour l'opinion des autres, car son seul objectif est la recherche de la vérité. Les faits que j'ai observés s'accordent parfaitement avec ceux de M. Bérenger-Féraud ; l'interprétation ne différera que sur un point.
Je crois, en effet, qu'on ne peut contester la relation de la fièvre inflammatoire avec la fièvre jaune, mais au lieu de considérer la fièvre inflammatoire comme une maladie toujours bénigne, je crois être en droit de la considérer comme une fièvre jaune anormale pouvant tuer souvent. En ne considérant la fièvre inflammatoire et la fièvre jaune que comme des degrés divers d'une même gamme pathologique, on aurait peine à cou. prendre cette succession irrégulière dans les degrés et aussi
l'apparition souvent soudaine de la fièvre jaune épidémique.
Cette interprétation a besoin d'une explication et nous allons . la trouver dans l'étude des causes que nous avons faite.
Il est hors de doute que les symptômes de la fièvre inflammatoire ne soient une atténuation de ceux de la fièvre jaune, mais les différences dans la marche et l'évolution des deux maladies sont trop grandes pour ne pouvoir être expliquées que par les particularités météorologiques de l'année. Les fièvres rémittentes bilieuses qui sont appelées aux Antilles la fièvre jaune des acclimatés, sévissent quelquefois avec assez de violence et d'une manière épidémique, et souvent on les voit disparaître, malgré les plus mauvaises conditions météorologiques, sans arriver à produire la fièvre jaune véritable.
Je crois que l'explication de ces anomalies doit être recherchée dans une étude approfondie des causes. Il y a une différence dans l'intensité de la cause que nous pouvons nous expliquer par les connaissances nouvelles que nous possédons sur la manière d'agir des virus et des germes. Les expériences de M. Pasteur vont nous permettre de déduire par analogie ce qui se passe dans le cas particulier que nous étudions, en rapprochant des faits curieux qu'il a signalés, nos propres observations et nos expériences personnelles.
11 ne nous paraît pas douteux que la fièvre inflammatoire, comme la fièvre jaune, soit transmissible et par conséquent soit due à un contage. Il s'agit de déterminer sa nature; nous ne la connaissons pas, mais on peut facilement remonter des effets connus aux causes ignorées. Or, nous savons que la fièvre inflammatoire se comporte à peu près de la même manière que la fièvre jaune et qu'il manque à celle-ci pour se transformer en celle-là, une puissance d'activité particulière. Nous pouvons en conclure que les deux maladies sont de nature identique.
Il s'agit donc de déterminer le rapport du contage de la fièvre inflammatoire avec celui de la fièvre jaune.
Si l'on se rappelle que M. Pasteur, le premier, a obtenu les corpuscules germes dans le groupe des vibrioniens, que de plus Sanderson et Koch ont vu les états particuliers que peuvent affecter les bactéries, on peut concevoir que la fièvre inflammatoire soit due à un état particulier du microbe qui produit la fièvre jaune. On sait aussi que les bactéries caduques arrivées
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à leur développement complet, périssent rapidement, môme à une température de 60 ; tandis que leurs spores résistent à des températures de 140 : ces spores peuvent germer et passer à l'état de bactéries complètement développées, mais sous des influences qui sont inconnues. Il faut pour que ces spores se transforment en germes complets quelque chose» de spécial, qui leur donne une activité particulière. En faisant application de ces faits à la fièvre inflammatoire, on peut dire qu'il faut à la cause de cette maladie, une puissance qui ne saurait être déterminée et qui la ferait passer de cet état d'activité ordinaire à un état de puissance extraordinaire, pour donner naissance à la fièvre jaune épidémique avec ses caractères les plus typiques.
Ces idées ne sont pas si hasardées qu'elles le paraissent, car elles donnent l'explication rationnelle des faits inexpliqués dans les maladies des pays chauds. Et si l'on veut bien y faire attention, l'idée du paludisme sur laquelle on se repose encore aujourd'hui se prête à bien plus de bizarreries. Les faits si intéressants et si nouveaux signalés par M. Pasteur nous donnent de l'assurance et nous n'hésitons pas à nous en servir pour interpréter ce qui ne l'a pas encore été.
Nous avons vu, à l'hôpital du Maroni, un chien inoculé présenter tout d'abord des phénomènes généraux et enfin un abcès limité près du point d'inoculation. Nous trouvons dans l'étude de M. Pasteur sur le choléra des poules un fait bien intéressant, c'est qu'il n'a pas vu la virulence du vaccin augmenter, après ud certain nombre de cultures successives.
On peut donc concevoir que dans les pays où la fièvre jaune est susceptible de se développer, les germes en état d'activité complète, perdent assez facilement leur puissance d'action et posent à l'état particulier de spores en ne donnant que des maladies moins sévères; ils ne pourraient reprendre une activité suffisante pour donner la vraie fièvre jaune avec son effroyable cortège que sous l'influence d'une puissance, qui agirait comme la goutte d'eau faisant déborder le vase .
Un exemple va faire comprendre ma pensée. Au commencement de l'année 1 877, on observait des cas de fièvre jaune. Aux Iles-du-Salut, les maladies avaient pris une certaine gravité, on constatait une grande mortalité, mais le personnel était acclimaté et on ne redoutait pas sur ce point la fièvre jaune. Au
mois d'avril, une compagnie d'infanterie de marine arrive de France et sans la laisser débarquer à Cayenne on l'envoie aux Iles-du-Salut. Quelques jours après son arrivée, on constate chez les soldats des îles quelques cas de fièvre, mais rien de spécial, quand un jeune officier accompagnant le Gouverneur dans une tournée aux Iles-du-Salut et venant de Cayenne, tombe malade et meurt de fièvre jaune. A ce même moment, la maladie se déclare sur la compagnie tout entière et la décime.
Et c'est là l'histoire de bien des épidémies. Il suffit bien souvent d'un cas, quand le terrain est suffisamment préparé, pour donner aux germes la force qui leur manque. Il me serait facile de retrouver les même faits dans les diverses épidémies de la Guyane.
Il est facile de comprendre, au contraire, comment à certaines époques, malgré l'importation d'un ou de plusieurs cas de fièvre jaune, l'épidémie ne se déclare pas; il faut que le terrain soit bien préparé et que les germes soient prêts à évoluer. On comprendra comment 011 est en droit de redouter la fièvre jaune à la Martinique, quand on observe des cas de fièvre à caractère typhique, comme l'année dernière, ou à la Guadeloupe quand on voit quelques cas de fièvre jaune, comme cette année. On comprendra ainsi ces bouffées épidémiques tout à fait passagères qu'on observe assez souvent à la Martinique, à la Guadeloupe et à la Guyane, à la suite d'une importation. On comprend aussi pourquoi il faut des circonstances extraordinaires pour voir la maladie se développer dans un pays où elle ne règne pas d'ordinaire.
Il est un autre fait que je ne puis passer sous silence, parce qu'il contient un enseignement dont il faut tirer profit. Au mois de mars 1876, le Casabianca revenant du Maroni où il existait une maladie épidémique, arrive à Cayenne avec un ou deux cas assez singuliers. Cet aviso part pour le Para; à son retour à Cayenne, il présente des cas non douteux de fièvre jaune, et, chose singulière, c'est que les soldats d'inianterie de marine qui avaient pris passage sur le bateau et qui étaient descendus à terre au Para n'ont pas été malades et ont pu retourner à leur caserne à Cayenne, car la maladie ne s'est déclarée que quelques jours après l'arrivée du bateau, tandis que tous les matelots ont été atteints et que beaucoup sont morts. Deux d'entre
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eux qui étaient entrés à l'hôpital de Çayenne, avant que l'épidémie du navire ne fût constituée, y sont morts de fièvre jaune. Malgré cela la maladie ne s'étendit pas à la ville de Gayenne; et ce ne fut que huit mois plus tard, après l'importation de nouveaux cas du Maroni qu'une épidémie de fièvre jaune se déclara à Cayenne.
Ce sont là autant de faits bien extraordinaires et bien inexplicables, si l'on ne veut pas tenir compte des idées que nous avons développées.
Aussi, après un examen minutieux et attentif de tous les faits que j'ai rapportés, en tenant compte des connaissances nouvelles que nous possédons, il m'est permis, je crois, de formu^ 1er une opinion raisonnée sur la nature de la maladie dont je je m'occupe et qui a tant besoin d'être encore étudiée.
La fièvre ioflammatoire serait à la fièvre jaune épidémique, dans les mêmes rapports que la fièvre typhoïde au typhus.
Cette comparaison n'est peut-être pas très exacte, mais nous la donnons pour ce qu'elle vaut. Elle rend bien la pensée que nous allons encore essayer de développer.
Si nous consultons les auteurs anciens qui se sont occupés des maladies des pays chauds, nous trouvons des observations bien intéressantes et qui vont nous servir de points de repère, car si les interprétations diffèrent, les faits sont toujours vrais.
Fergusson s'exprime ainsi :
« Un corps de soldats anglais arrivent dans une colonie des Antilles, et peu après la fièvre jaune éclate au milieu d'eux. Les créoles blancs acclimatés n'en ressentent que peu ou point les effets ; les gens de couleur, dix fois plus nombreux au moins que les habitants, et en communication nécessaire avec tous les étrangers, en sont complètement exempts. Comment cela se fait-il? Qu'on importe la petite vérole ou toute autre maladie vraiment contagieuse et les souffrances de ces individus surpasseront de beaucoup celles des Européens. Ce n'est que la fièvre jaune qui les épargne, et comment expliquer cela, sinon qu'il est de fait évident que cette maladie est une fièvre acclimatée, d'une nature maligne, et pour ainsi dire particulière aux Européens nouvellement arrivés.
« Chaque région, chaque climat offrira le caractère de fièvre qui lui est particulier : chez nous, c'est le typhus; dans les cou-
*yz CHAPITRE XI.
trées plus chaudes de l'Europe, la fièvre rémittente; dans la Méditerranée supérieure, la peste ; dans les Autilles et l'Afrique occidentale la fièvre jaune restreinte à certaines conditions de localité, de température et d'élévation; tandis que le typhus disparaît à l'entrée des tropiques, c'est là que commence la fièvre jaune. »
En effet, la fièvre jaune ou le vomito negro est un typhus particulier; c'est le typhus amaril ou typhus d'Amérique.
Fergusson nie la contagion, parce qu'il ne comprend pas que certaines personnes nées dans le pays puissent être indemnes. Aujourd'hui que nous connaissons la marche et la manière de procéder des maladies virulentes, ce fait ne nous surprend plus et nous expliquons l'immunité dont jouit toute une catégorie d'individus par l'assuétude au poison, par le fait d'une maladie antérieure, plus bénigne. Cette maladie autérieure qui donne l'immunité contre le vomito negro est la fièvre bilieuse inflammatoire. En effet, on peut voir un homme atteint de fièvre inflammatoire après avoir eu la fièvre jaune, mais on ne verra pas le véritable vomito negro survenir chez un individu ayant été atteint d'une fièvre inflammatoire intense. Il pourra succomber à une fièvre jaune anormale, bâtarde, une rémittente bilieuse à longue échéance, mais jamais à la fièvre jaune avec ses véritables caractères. Les créoles le savent bien et le nom de fièvre jaune ne les etfraye pas, car ils pensent qu'elle n'est point pour eux. Ils ont raison, s'ils songent au vomito negro; ils ont tort s'ils pensent qu'à côté de la maladie qui tue rapidement les nouveaux arrivés, il n'en est pas une autre qui les tue aussi, mais d'une manière insidieuse.
« M. Pasteur nous a encore appris, par sa communication à l'Académie de médecine dans sa séance du 27 avril 1 880, toujours à propos du choiera des poules, des faits intéressants. Il a vu qu'une ou plusieurs inoculations de virus atténué peuvent préserver les poules des atteintes mortelles d'une inoculation ultérieure. Il recherche encore si l'immunité dont il s'agit peut être absolue, quel que soit le mode d'introduction de la maladie, quelle que soit la réceptivité de l'animal. M. Pasteur emploie le mot vacciner pour exprimer le fait de l'inoculation à une poule du virus atténué. Les effets de la vaccination sont variables avec les poules; certaines résistent à un virus très viru-
NATURE, — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
lent à la suite d'une seule inoculation préventive du virus atténué, d'autres exigent deux inoculations préventives, môme trois; dans tous les cas, toute inoculation préventive a son action propre, parce qu'elle prévient toujours dans une certaine mesure; en un mot on peut vacciner à tous les degrés et il est toujours possible de vacciner d'une façon complète, c'est-à-dire, d'amener la poule à ne plus recevoir aucune atteinte du virus le plus virulent. La résistance constitutionnelle de certains animaux et l'immunité que créent chez les poules des inoculations préventives, n'a rien que de naturel, quand on considère que toute culture en général modifie le milieu où elle s'effectue. »
Nous trouvons dans ces faits nouveaux l'explication rationnelle des exceptions que l'on rencontre si souvent et qui détournent les esprits de la règle principale : l'immunité absolue des uns et l'immunité relative des autres.
Ainsi donc, la fièvre bilieuse inflammatoire ne serait qu'une fièvre jaune anormale, insidieuse, à marche lente, avec des degrés et des variétés; la fièvre jaune véritable est toujours la même maladie et semblable à elle-même, c'est le vomito negro avec son cortège effrayant et son terrible caractère épidémique et contagieux.
Pour passer de l'une à l'autre maladie, que faut-il? Il faut des conditions assez nombreuses ; difficiles encore à déterminer, mais parmi les principales on peut citer dès maintenant l'intensité de la fièvre inflammatoire sévissant à la fois sur un grand nombre d'individus, l'arrivée d'Europe d'une grande quantité de personnel et enfin le plus souvent, l'importation d'une nouvelle dose de poison, qui agirait comme la goutte d'eau qui fait déborder le verre.
PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
C'est surtout la physiologie pathologique qui va nous permettre d'expliquer certains phénomènes observés etde justifier, pour ainsi dire, les opinions un peu hypothétiques que nous avons émises sur la nature de la fièvre bilieuse inflammatoire.
Nous avons cherché à connaître et à deviner la nature intime de la cause principale; si nous ne savons pas au juste ce qu'elle
est, nous savons au moins à quel ordre il faut la rapporter et quel est son mode d'action sur l'organisme. Nous savons aussi quelles sont les conditions qui lui permettent d'évoluer librement et nous connaissons d'une manière à peu près certaine les circonstances en vertu desquelles son action est plus manifeste sur l'organisme.
Nous avons insisté beaucoup sur les conditions météorologiques et nous avons vu qu'indépendamment de l'action qu'elles pouvaient avoir sur la cause elle-même, elles produisaient des effets très appréciables sur les organes, en vertu desquels ils étaient plus facilement et plus fortement impressionnés.
L'influence de la chaleur humide sur l'organisme est de nuire à la perspiration cutanée et de s'opposer pour une large part aux excrétions; elle agit encore d'une manière certaine en s'opposant à l'exhalaison de la vapeur d'eau par la respiration. On comprend alors l'action malfaisante de l'atmosphère ambiante en fermant toutes les voies d'élimination. Nous assistons bientôt à un double phénomène de. typhisation, par l'intoxication primitive qui rend les combustions incomplètes et par une élimination insuffisante des principes septiques.
C'est sur le sang d'abord, ce liquide nourricierpar excellence, et sur les organes ensuite, que va se manifester cette double action.
Il y a altération du sang par empoisonnement et l'action virulente est analogue à celle des fermentations.
Le poison porte principalement son action sur le globule sanguin qui ne peut absorber l'oxygène en quantité suffisante. L'hémoglobine ne subit alors que des transformations incomplètes et est bientôt incapable de donner naissance aux produits extrêmes qu'elle doit former naturellement. Nous savons que les produits ultimes sont l'acide carbonique et l'urée ; or, l'urée va toujours en diminuant et l'exhalaison d'acide carbonique est probablement aussi diminuée.
Un des principaux phénomènes appréciables à l'œil nu est l'ictère qui se borne quelquefois à la subictéricie, mais qui présente le caractère singulier d'exister sans qu'on puisse constater la présence de la bile dans le sang, dans les humeurs, dans les tissus et même dans l'urine.
C'est suivant l'expression de notre regretté maître, le pro-
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fesseur Gubler, auteur de la théorie de l'hémaphéisme, un ictère hémaphéique.
Il est bon de dire ici un mot de cette théorie aujourd'hui généralement acceptée et basée sur les travaux, de Gubler, Virchow, Zenker et Funke.
Le pigment biliaire serait tout simplement une transformation de l'hémoglobine provenant de la destruction continuelle des globules rouges. Si maintenant, sous une influence morbide quelconque, la destruction des globules sanguins est trop rapide, le foie deviendra impuissant à transformer toute l'hémoglobioe en biliphéine; cette matière colorante restera donc dans le sérum. C'est à ces pigments qui se produisent à l'état pathologique et qui dérivent de l'hémoglobine incomplètement élaborée que M. Gubler donne le nom d'hémaphéine, désignant sous le nom d'hémaphéisme l'accumulation du pigment dans le sérum sanguin. Le même phénomène se produira si le foie, devenu malade, est atteint dans son activité sécrétoire.
De là, pour M. Gubler, deux modes de production de l'ictère : la rétention biliaire qui engendre l'ictère biliphéique et la transformation incomplète du pigment sanguin qui produit l'ictère hémaphéique.
Pour reconnaître les urines biliphéiques des urines hémaphéiques, la coloration des urines, du linge et la réaction de l'acide nitrique suffisent; on reconnaît facilement la nature du pigment qui colore les urines.
Je pense avoir suffisamment établi par les observations suivies d'analyse que, dans la plupart des cas, nous nous sommes trouvé en présence de l'ictère hémaphéique et que la bile ne paraissait que dans des conditions déterminées.
On voit tout de suite comment les urines hémaphéiques peuvent permettre d'attribuer à uue intoxication quelconque, des symptômes qui, sans cette donnée, auraient été attribués à une maladie légère, comme à un embarras gastrique simple. On voit déjà que ce symptôme peut donner plus de gravité à un état morbide, en faisant soupçonner l'existence d'une lésion étendue de la glande hépatique.
Aussi après l'étude que nous avons faite, nous pouvons conclure tout de suite à une intoxication du sang se traduisant tout spécialement par une réduction incomplète de l'hémoglo-
bine, et à une altération des principaux organes et surtout de la glande hépatique dont on peut se rendre compte par la diminution de l'urée et de la sécrétion biliaire.
Mais un point important sur lequel nous devons appeler l'attention, c'est que l'altération du foie n'a lieu que secondairement. Nous en trouvons la preuve dans ce fait que l'ictère n'apparait jamais dès le début et que la diminution de l'urée ne se fait que graduellement; au commencement de la maladie, la quantité est à peu près normale. Cette observation est de toute nécessité, car elle nous permet de séparer nettement la maladie dont nous nous occupons des maladies qui ont pour origine une lésion primitive du foie; elle nous impose l'obligation de remonter à une cause plus générale et portant son action première sur le liquide sanguin.
Tout peut se rapporter à trois grands groupes de faits : 1° la lésion hématique;2° les troubles sécrétoires ; 3° les localisations.
a. Lésion hématique. — Toute altération du sang retentit sur le système nerveux.
Aussi, le premier phénomène important qui se manifeste à la suite de l'intoxication, est l'apparition de la fièvre amenant une paralysie vaso-motrice et vaso-sécrétoire. 11 peut se faire que la substance organisée vivante des tissus, soit directement influencée et produise une suractivité des actes physico-chimiques, thermogénétiques. Il est possible qu'une autre action se produise, que le centre modérateur thermique, surtout étudié par Tscheschichin, soit modifié et produise de la chaleur, en agissant sur les nerfs calorifiques.
Le frisson a lieu quand la température dépasse 39. La paralysie vaso-motrice se manifeste par la dilatation des vaisseaux, d'où absorption moindre d'oxygène et combustion incomplète.
La paralysie sécrétoire se manifeste par la sécheresse de la peau et des muqueuses et la diminution de l'urine. Les organes sécrétoires sont saisis dans leur activité et les fonctions d'excrétion sont diminuées.
La matière colorante des globules incomplètement brûlés trouvant les voies d'éliminations fermées en partie, reste dans le torrent circulatoire et la teinte jaunâtre des tissus apparaît.
Par suite de cette paralysie vaso-motrice et vaso-sécrétoire,
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il résulte une sorte de barrage incomplet qui amène une accumulation des matières de déchet.
Ces matières de déchets ou substances extractives sont nombreuses et de qualités diverses. Schutzenberger (annales de physique et de chimie, 1879) a montré qu'elles dérivent de l'albumine. Des recherches de M. Quinquaud (moniteur scientifique du Dr Quesneville, 1877) il résulte que ces matières extractives, nuisibles déjà par elle-mêmes, peuvent donner naissance par dédoublement artificiel à des agents toxiques, qui sont à rapprocher des substances si ^actives, découvertes par Ladenburg et surtout Selmi, sur le cadavre humain. De plus, dans les maladies graves avec ataxie et adynamie, on constate la présence de ces mêmes produits de dédoublement.
Schutzenberger. en soumettant dans un autoclave l'albumine, a obtenu des quantités d'ammoniaque, d'acide acétique, d'acide carbonique, d'acide oxalique qui lui ont permis d'admettre le groupement urée d'un côté et oxamide de l'autre dans les molécules de l'albumine.
Et ainsi nous pouvons comprendre et nous expliquer l'acidité du sang qui a été constatée dans une analyse où le sang était encore acide après avoir avoir été bouilli et traité par l'alcool. Nous comprenons l'acidité des différents liquides et surtout des matières vomies. Nous pouvons enfin nous expliquer le processus en vertu duquel sur un point quelconque irrité de la peau on voit les tissus se détruire rapidement.
Selmi, précédé par Ladenburg, en 1 876, publie en janvier 1 878 une note sur la découverte de quelques substances qui ont la même réaction chimique et physiologique que les alcaloïdes. Au point de vue physiologique, les uns possèdent une saveur piquante qui engourdit la langue; avec quelques-uns on obtient des signes d'empoisonnement : dilatation de la pupille, ralentissement ou irrégularité des pulsations cardiaques, mouvements convulsifs.
Les uns, au point de vue des caractères chimiques, se rapprochent de la codéine et de la morphine, les autres de l'atropine, d'autres se rapprochent des caractères chimiques de la delphi- I nine.
Malgré tout, ou bien la réaction de l'organisme suffit pour dépurer le sang des déchets accumulés, ou bien a réaction
épuise l'organisme ; l'altération du sang augmente par de nouveaux déchets et alors survient de l' auto-infection qui peut conduire à ce que les anciens désignaient sous le nom de malignité dans les maladies aiguës.
Avec la cessation de l'influence nerveuse, on a la cessation du barrage, d'^ù la polyurie et l'élimination des matières extractives; on a, en un mot, des phénomènes critiques.
Aujourd'hui, en raison des découvertes toutes récentes, on peut parler de la crise hématique qui se passe dans le sang même.
Le sang subit une évolution continue. Il est vraisemblable, d'après les recherches de M. Hayem, qu'elle est incessante et qu'elle se fait dans la proportion de 1 /20mo, c'est-à-dire qu'il y a toujours 1/20me des éléments figurés du sang qui sont destinés à remplacer les anciens. Les hématoblastes de M. Hayem représentent donc 1/20me des éléments du sang.
On comprend que, du moment où le sang reçoit des éléments figurés nouveaux, il faut que les anciens disparaissent. Dans certaines maladies, comme la pneumonie, au moment de la défervescence, on voit survenir une production en apparence abondante d'éléments nouveaux, deux à quatre fois plus qu'à l'état normal; car, par suite de l'évolution générale du sang qui est entravée, aussitôt produits ils ne se transforment pas en éléments normaux.
Mais dans la fièvre typhoïde où la défervescence se fait en escalier, à peu près comme dans la fièvre bilieuse inflammatoire, la réparation du sang va se ressentir de l'état antérieur et se faire d'une façon très lente.
Le chiffre des hématoblastes étant de 250,000 environ dans le sang normal, cechilfre tombe à 00,000 dans la fièvre typhoïde. Au début de la défervescence. il y a un effort de réparation qui est bientôt entravé et ce n'est qu'au bout d'un certain nombre de semaines qu'on arrive à un chiffre de 300,000, chiffre maximum représentant la poussée hématique ; la courbe redescend cusuite et arrive à la moyenne physiologique.
Dans la fièvre bilieuse inflammatoire, nous ne savons pas la marche que suivent les hématoblastes, mais dans plusieurs cas nous avons vu une diminution considérable de globules survenue en quelques jours, pendant la première période de la
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maladie et les sujets ont mis des semaines entières à reprendre les forces enlevées par trois jours de fièvre.
Si maintenant nous rapprochons ces faits de physiologie pathologique de tous ceux que nous avons signalés, nous voyons i que la lésion hématique est facile à admettre et doit être adj mise, car elle est certainement la cause de la lièvre qui paraît avant qu'aucun organe ne soit lésé; dans l'hypothèse que nous soutenons et que nous croyons londée sur des preuves sérieuses, il faudrait admettre une fièvre essentielle ou une fièvre paludéenne. Nous avons suffisamment combattu le paludisme pour n'avoir pas besoin d'y revenir. Quant à la fièvre essentielle, sine materia, elle est difficile à comprendre quand elle sévit dans les casernes, les hôpitaux et sur un grand nombre d'individus à la fois.
Nous venons de voir pourquoi nous sommes porté à croire que c'est principalement sur l'hémoglobine que porte le processus et qui se traduit en premier lieu par l'ictère. — Nous avons noté la destruction rapide des globules et leur réparation lente; nous avons expliqué la présence des acides dans les liquides de l'économie par les dédoublements de l'hémoglobine en vase Iclos, comme l'a fait Schutzenberger. Far induction, nous pouvons arriver à comprendre l'action miasmatique sur le sang, et ici nous pouvons nous faire une idée de ce qui se passe, en nous rappelant l'empoisonnement par l'oxyde de carbone qui détruit les globules qu'il frappe. Les personnes qui guérissent de l'empoisonnement à l'oxyde de carbone sont sujettes à des paralysies signalées par Bourdon et qui seraient dues, pour M. Bouchardat,aux matières colorantes des globules détruits et allant former des embolies et des infarctus.
Il nous resterait à connaître l'état des gnz du sang, car ils >euvent être pour quelque chose dans les ruptures vasculaires (ui se produisent sur certains organes. En faisant une incision ;ur les abcès qui se produisent sur différentes parties du corps, îous avons vu souvent sortir un liquide sanieux avec de nomjreuses bulles de gaz. Nous avous déjà fait connaître tout le egret que nous avons éprouvé de ne pouvoir faire une analyse >i importante.
Il nous faut voir maintenant ce qui se passe du côté des or- -r mes sécrétoires.
b. Troubles sécrétoires. — Il existe au moment de la défervescence et pendant le temps assez long de la convalescence, une diminution considérable des globules rouges : « Pour que l'évolution du sang soit normale, dit M. Hayem, il faut que les hématoblastes, en traversant l'organisme, trouvent les matériaux nécessaires à leur transformation en hématies proprement dites. »
Si les hématoblastes évoluent mal, c'est qu'ils ne trouvent pas dans l'économie les matériaux dont ils ont besoin en quantité suffisante.
C'est donc à ce point de vue que nous allons examiner les! conditions dans lesquelles se trouvent les organes de l'hématopoïese.
1 . Les expériences de MM. Malassez et Picard nous ont appris que le tissu propre de la rate, entièrement privé de sang circulant, renferme encore de l'hémoglobine, et il paraît dès lors démontré que le tissu splénique est l'un des points de l'économie où l'hémoglobine est, soit formée, soit emmagasinée en grande masse. Mais ici, nos connaissances sont trop imparfaites, pour pouvoir en tirer des déductions sérieuses. Tout ce que nous pouvons admettre, c'est que, au point de vue mécanique, par suite de la paralysie vaso-motrice, un tissu mou, spongieux et aréolaire puisse se laisser distendre outre mesure.
2. Du côté du foie, le fonctionnement parait entravé d'une manière évidente. L'urée va en diminuant; la bile ne se forme pas; le sucre n'existe qu'en faible quantité. Or, quand une glande cesse de fonctionner, l'accumulation qui en résulte fait naître des accidents plus ou moins graves ; il y a dépôt de granulations graisseuses dans les cellules épithéliales. Les troubles sécrétoires du foie nous paraissent bien démontrés par l'étude clinique et histologique.
3. L'urine qui traduit d'une manière parfaite l'état de la nutrition, va nous donner la mesure du mouvement nutritif et nous dire quel est le tissu qui se détruit et dans quelle mesure il se détruit.
L'hémoglobine donne lieu, par sa combustion, à de l'urée et à de l'uro-hématine, substance chromatogène qui existe dans l'urine sans lui donner de couleur. C'est à l'uro-hématine qu'est due cette coloration rose spéciale que nous avons souvent signa-
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lée dans les urines, et qu'on obtient en versant de l'acide azotique.
L'indican ou indigose urinaire de Gubler est une substance bleue, cbromatogène que nous avons ausssi assez souvent rencontrée. Elle indique une altération du tube digestif dans sa l partie sous-stomacale.
L'albumine passe dans l'urine en quantité variable, suivant les cas.
La bile n'apparaît que rarement et en quantité insuffisante pour expliquer l'ictère le plus fréquent qui se forme plutôt aux dépens des matières qui devaient former la bile.
Les urines ont quelquefois un aspect qui ferait croire au premier abord à la présence de la bile. Il faut bien se rappeler que ces urines sont chargées de matières colorantes du sang. De plus, il faut savoir qu'en faisant prendre de la rhubarbe, ou de la santonine, les urines prennent une coloration jauneverdâtre; mais dans ce cas l'urine ne se colore pas en vert avec l'acide azotique. Avec une goutte de lessive de soude, on obtient dans la fausse urine ictérique, rendue jaune par la rhubarbe ou le séné, une coloration rougeâtre due à l'acide chrysophanique.
L'urée diminue d'une manière graduelle et se maintient à un taux inférieur à la normale. En prenant même les plus mauvaises conditions pour l'élimination de l'urée, on sait qu'elle est au moins de 16 à 1 8 gr. par 24 heures chez les hommes soumis au régime des hôpitaux à Paris. Or, nous avons vu qu'elle se maintenait pendant longtemps aux chiffres tout à fait minimes de 5 à 10 gr.
La proportion d'acide urique, des matières extractives et des sels paraît augmenter beaucoup. Ce sont surtout les phosphates que l'on rencontre en grande quantité et qui proviennent de la destruction du tissu osseux. Aussi, il n'est pas étonnant que les enfants ne puissent se développer qu'incomplètement et que chez les adultes on observe si souvent des altérations du tissu osseux. On trouve aussi assez fréquemment du carbonate de chaux.
Ainsi l'urologie clinique peut nous permettre d'apprécier la quantité et la qualité de la nutrition, en nous faisant remonter du produit à l'acte producteur.
En effet, les matières colorantes du sang nous donnent une
idée de la destruction des globules rouges. La diminution considérable de l'urée, l'augmentation d'acide urique, des matières extractives, des sels, avec ou sans albumine, nous indiquent que la somme de nutrition générale est abaissée, que la désassimilation est moins complète et moins intense.
c. Localisations. — Par suite de la paralysie vaso-motrice et vaso-sécrétoire, on observe du côté des organes des lésions de fonctions; et des dilatations vasculaires avec coDgestions et inflammations. La glande la plus importante dont l'action paraît troublée et diminuée est le foie. Nous en avons la preuve dans ce fait que l'élimination de l'urée se fait parallèlement à la sé- \ crétion biliaire ; nous en trouvons un exemple frappant dans l'observation de Nicolaï. Comme ce fait est important, car il ; peut contribuer à éclairer la question de la fonction uropoïeti- j que du foie, nous y insistons plus particulièrement. Nous voyons dans cette observation numérotée 34, certains faits intéressants. Nous voyons pendant les premiers jours de la maladie, le chiffre de l'urée se maintenir entre 3, 4 et 5 gr.; on ne constate point la présence de la bile dans les urines et la face j présente une teinte subictérique. Bientôt le cbiffre de l'urée s'élève sensiblement à 6 gr. 84 d'abord, puis à 4 5 gr. 96 et enfin à 18 gr. 24. Pendant les trois jours où on constate cette augmentation de l'urée, on voit la bile apparaître dans les urines, j en faible quantité d'abord et bientôt en quantité bien appréciable ; on note en même temps la couleur rouge-minium des conjonctives et la couleur jaune-verdâtre des téguments. Le chiffre de l'urée descend ensuite graduellement en même temps que la bile disparaît et on n'en trouve pas de traces quand l'urée est descendue au cbiffre de 9 à 10 gr. par litre.
Le foie ne fonctionne pas, le rein ne fonctionne qu'incomplètement et les voies de dépuration étant fermées, le sang s'altère de plus en plus et on assiste alors au développement de troubles généraux et aux localisations qui se produisent du côté des poumons, du cœur et des enveloppes cérébrales. Les déchets s'accumulent dans le sang et jouent un rôle dans la production des accidents. L'élimination par la peau, et les reins est amoindrie et si les foyers de dédoublement sont très actifs, on assiste à la production de phénomènes ataxiques ou adynamiques. On a pu dans ces derniers temps étudier l'alté-
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ration des globules; malheureusement on ne peut pas encore saisir ce qui se passe du côté du plasma, et c'est lui qui doit contenir ces produits de dédoublement qui produisent tous les accidents. Mais on peut deviner et même saisir une pléthore séreuse donnant l'explication de plusieurs phénomènes.
Oq peut comprendre facilement le mécanisme de ces pneumonies, de ces péricardites et des diverses lésions du tube intestinal que nous avons signalées.
Les humeurs sont acides et âcres et on explique de cette manière les différentes manifestations que l'on observe.
Ainsi la physiologie pathologique nous fait presque toucher du doigt la nature de la maladie, et complète au moins, d'une manière très claire et très rationnelle, l'idée que nous en avons. Elle nous explique la série des phénomènes que nous avons longuement analysés et étudiés.
Traitement.
Dans l'histoire d'une maladie, tous les faits intéressent également la science ; mais deux catégories seulement de ces faits intéressent les populations, ce sont ceux qui se rapportent à la prophylaxie et au traitement. C'est en cela que consiste, à proprement parler, la médecine; sans prophylaxie, sans traitement utile, la médecine ne serait qu'une sinistre curiosité.
Il faut donc nous occuper de ce qui est plus utile que curieux.
La prophylaxie consiste tout entière dans la conoaissance immédiate du mal, ou, à défaut de la cause immédiate, des conditions dans lesquelles le mal se développe.
Ces causes sont le plus souvent sous la puissance des individus ; elles peuvent par cela même être- écartées, et par conséquent leurs effets empêchés, sinon détruits.
Du moment qu'on est convaincu que la maladie est le résultat de l'action d'un être organisé, toutes ces prétendues indications tirées des symptômes ou des éléments morbides, disparaissent ou deviennent très accessoires ; une seule les domine toutes : détruire ou aider l'organisme à détruire ou à éliminer le parasite homicide.
Il n'est pas précisément nécessaire pour y arriver, de connaître la nature intime du germe. Nous connaîtrions demain le miasme ou le ferment, ou le parasite qui cause la rage, que rien ne prouve, tant s'en faut, que nous guéririons aprèsdemain cette terrible maladie. Après-demain comme aujourd'hui, nous serions obligés de chercher d'abord quels sont les agents qui peuvent mettre à mort ou réduire à l'impuissance ce parasite, et, ensuite, qui peuvent exercer leur action sans apporter eux-mêmes des troubles profonds dans l'économie humaine; seulement, cette recherche, sans exclure les chances du hasard, avec lequel les inventeurs doivent toujours compter, ne serait pourtant pas livrée au hasard purement et simplement.
TRAITEMENT
C'est principalement vers les insecticides que ces recherches devraient être dirigées.
C'est dans les applications de la méthode parasiticide que semble devoir se fonder désormais tout l'avenir de la médecine pratique, mais il faut entrer résolument dans cette voie féconde.
C'est par une hygiène rationnelle et bien entendue que nous empêcherons le développement des germes et que nous ferons une prophylaxie utile; c'est par une thérapeutique sagement appliquée que nous empêcherons ces germes de se multiplier dans l'organisme, et de produire de grands désordres, en modi fiant d'une certaine manière les organes et en changeant les conditions de leur habitat.
Nous allons tout d'abord nous occuper de la thérapeutique, c'est-à-dire de l'étude des agents qui peuvent modifier ou combattre la maladie une fois déclarée. .
Thérapeutique.
Les médicaments qui peuvent être employés dans le traitement de la fièvre bilieuse inflammatoire sont nombreux et variés. Ils s'adressent aux modifications apportées aux fonctions par la cause générale, ou bien aux différents symptômes, et dans ce dernier cas c'est sur les indications qu'il faut se baser.
C'est ici que nous allons comprendre combien il est important de connaître la nature de la maladie et les modifications qu'elle apporte dans l'organisme. Nous connaissons les fonctions troublées et il nous sera assez facile de les modifier, en employant des substances capables d'agir sur les éléments anatomiques ou les humeurs, et de favoriser l'élimination des substances inutiles ou nuisibles.
Il est difficile de songer, même avec l'idée que nous avons de la maladie, à atteindre directement les germes dans l'organisme et à les tuer, car il faudrait des doses considérables de médicament, mais il n'est pas irrationnel de penser pouvoir modifier les humeurs de façon que les germes ne puissent plus y vivre et de manière à les empêcher de se reproduire, en modifiant les conditions de leur habitat. Cette idée se comprendra aisément si l'on songe que tout peut se réduire à la vie protoplasmique qui peut être modifiée par la chaleur, l'électricité et
la densité des liquides. C'est ainsi que les mouvements des cils vibratiles s'arrêtent dans un milieu acide et reprennent leurs mouvements quand il devient alcalin. Si l'on soumet une préparation de sang à un refroidissement, le globule va devenir rond et immobile ; si on chauffe à une température de 40°, ses phénomènes de contractilité deviendront visibles et plus apparents. L'élément appelé hématoblaste par M. Hayem est tellement sensible qu'il ne jouit de ses propriétés que dans le milieu qui lui convient.
C'est donc principalement aux médicaments dont les effets généraux pourront modifier les éléments anatomiques dont la vie est compromise et troublée qu'il faudra s'adresser. Mais si ce déterminisme physiologique est facile à préciser, le déterminisme thérapeutique est malheureusement moins connu.
Nous avons vu qu'il y avait assez souvent des localisations et des phénomènes qui prédominaient; c'est surtout de ce côté qu'est dirigée la thérapeutique ordinaire, c'est la thérapeutique des symptômes basée sur les indications principales.
Quoi qu'il en soit et malgré toute la difficulté de la^chose, nous allons admettre dans cette étude, deux divisions, la première comprendra l'étude des agents thérapeutiques pouvant agir d'une manière générale pour modifier l'état des liquides et des fonctions ; la seconde comprendra le traitement des indications. En un mot, deux grandes divisions : A, traitement général ; B, traitement des symptômes.
