PRODROMES

La première question qui se présente à l’esprit, quand on étudie la symptomatologie de la fièvre jaune, est de savoir s’il y a ou non une période prodromique. Les auteurs diffèrent d’opinion à ce sujet; ainsi, par exemple, tandis que Bally dit que la maladie débute brusquement sans symptômes préliminaires, d’autres, avec Savaresi, Gillepsie, admettent au contraire l’existence de cette période prodromique à laquelle ils prêtent tel ou tel caractère.

Dutrouleau, dans son remarquable livre (p. 334), admet que» dans un cinquième des cas, on observe des prodromes dans les atteintes de la fièvre jaune, et l’examen des faits qui se sont passés à la Martinique me porte à partager son opinion. D’ailleurs voici la question jugée par des chiffres, car mon savant collègue M. Langellier-Bellevue a voulu., dans le cours de l’épidémie de 1 869, üxer les idées d’une manière précise sur ce point, et voici les résultats auxquels il est arrivé

La maladie a débuté sans prodromes 51 fois, soit 61 p. 100.

— - a été précédée de phénomè-

nes morbides, durant de 1 à 8 jours 20 — 24 —

— a été annoncée par des étour-

dissements rappelant le

vertige stomacal . . . • . 2 — 3 —

— a été précédée par de véri-

tablesaccès intermittents. 10 — 12 —

Total. . . 83

Entrons maintenant dans la description des phénomènes morbides, qui constituent les quatre degrés de fièvre jaune.

1er DEGRÉ. — FIÈVRE JAUNE LÉGÈRE.

Ce degré, que l’on a appelé la maladie ébauchée, la maladie fruste, et qui, au point de vue du danger couru par le malade, est peu de chose, mais au point de vue de la transmission de l’affection est aussi dangereuse que les autres degrés, aussi dangereuse, par exemple, que la variole discrète l’est pour la propagation des épidémies de petite vérole, se présente avec les caractères suivants :

Au milieu d’une santé parfaite et d’une manière assez brusque pour qu’on puisse savoir l’heure précise de l’invasion, quelquefois, le sujet est pris d’un frisson qui peut être assez accentué, mais qui généralement est d’assez courte durée.

Plus rarement on a constaté une période prodromique caractérisée par du malaise, de la céphalalgie, de l’insomnie et un peu d’embarras gastrique très-léger pendant deux ou trois jours. Aussi quand le malade prétend avoir éprouvé ces phénomènes, le médecin doit-il redoubler d’attention pour déterminer s’il n’a pas affaire à un des cas insidieux qui ne doivent pas être rangés parmi les bénins qui nous occupent actuellement.

En même temps qu’apparaît le frisson, commence une céphalalgie qui est frontale, sus-orbitaire, donnant parfois la sensation de douleur dans les globes oculaires. Cette céphalalgie est toujours intense, mais cependant elle est supportable et c’est surtout dans les cas plus graves qu’elle est d’une rigueur très-pénible. Pendant ce temps les lombes et le rachis sont le siège de douleurs assez vives; mais comme je viens de le dire à propos de la céphalalgie, c’est dans les cas plus graves qu’elles sont insupportables. Actuellement, bien qu’elles constituent un symptôme très-pénible, elles n’arrachent pas des cris au malade et ne l’agitent pas au point de le faire changer de place à chaque instant.

A ce point de vue, les phénomènes qu’il éprouve ne sont guère différents de ceux que l’on observe dans un accès de fièvre paludéenne assez intense ; mais, comme le fait très-bien remarquer Dutrouleau, il faut tenir compte en ceci du caractère et de la nationalité du patient, c’est-à-dire de son impressionnabilité personnelle, car il arrive souvent que là où un homme du Nord, un sujet de tempérament lymphatique, d’un

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

âge mûr, n’aura pas une agitation sensible, un malade né dans le Midi, de tempérament nerveux ou pléthorique, plein de jeunesse, présentera une surexcitation qui pourrait faire croire à une atteinte plus grave que ce qui est réellement.

Le sujet accuse un sentiment de lassitude générale, une sorte de courbature, quelquefois des douleurs dans les articulations et le long des membres inférieurs. La marche est difficile et prend le caractère titubant de l’ébriation, mais n’est pas devenue très-rapidement impossible, phénomène qui se présente dans les atteintes plus graves de la maladie.

La face est rouge et parfois comme boursouflée : couleur acajou clair, ainsi que le dit Dutrouleau. Remarquons avant d’aller plus loin que l’aspect du faciès dans la fièvre jaune est très-caractéristique pour le médecin; il frappe même assez le vulgaire pour que, quand le malade arrive à l’hôpital après la période fébrile et dans la phase de la rémission, les gens qui l’ont soigné au début indiquent au médecin la couleur rouge qu’avait l’individu dans les premiers moments de l’atteinte.

Les yeux sont brillants, les conjonctives légèrement injectées, variant du rose tendre au rouge bien accentué, elles sont humides, mais ne présentent pas cet aspect d’hypérémie voisin de l’inflammation, que l’on observe dans les degrés plus sévères de la maladie.

Cette réunion des phénomènes que présente l’aspect du visage du malade justifie bien réellement l’expression de masque de la maladie qui la caractérise et, comme l’ont fait très-bien observer nombre de médecins : En temps d’épidémie elle peutfaire diagnostiquer la fièvre jaune à première vue.

11 va sans dire qu’il faut tenir compte des antécédents de l’individu pour apprécier l’intensité de la coloration rouge du faciès dans la première période de la fièvre jaune. En effet, si on a affaire à un sujet pléthorique arrivant depuis peu de temps d’Europe, jouissant jusque-là des attributs apparents d’une santé florissante, on remarque une intensité très-accentuée dans la couleur rouge du visage; tandis, au contraire, que si l’on a affaire à un anémique, à un sujet déjà plus ou moins profondément impaludé, une légère coloration rosée de sa face habituellement pâle jusque-là a la même signification, bien que le ton de la teinte soit infiniment moins marqué.

La peau est chaude, âcre au toucher, comme dans la plupart des atteintes fébriles, mais il n'y a rien là qui doive étonner ou qui doive frapper l’observateur d’une manière spéciale. C’est

dans les degrés plus graves que nous verrons celte sécheresse et cette chaleur de la peau, être plus accentuées et constituer un phénomène plus manifeste.

Dans les cas légers, la sueur se montre rarement, après l’apparition de la chaleur que nous venons de décrire; et, bien qu elle ait pu se manifester avec une intensité, qui a paru quelque fois être un heureux phénomène critique, elle n’est pas à considérer comme habituelle et caractéristique.

Diaons, en passant, que la sueur, quand elle se montre avec une certaine abondance, doit frapper l’attention du médecin, car, si quelques rares fois elle coïncide avec la rémission des accidents dans le degré léger, trop souvent dans les degrés plus sévères elle est l’indice d’un sérieuse gravité.

Le scrotum présente une lésion sur le compte de laquelle on n est pas encore bien fixé, mais que je suis cependant, pour ma part, porté à considérer comme pathognomonique de la fièvre jaune : C’est cette coloration rouge, cet érythème que j’ai décrit très en détail dans mon étude sur la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles. Cet érytème scrotal constaté par maints observateurs, dans les dernières épidémies, notamment celle de 1876 à la Guyane, avait passé inaperçu, bien qu’il eût été signalé de tous temps, jusqu’à notre collègue M. Corre, je crois — (Voir thèse de Paris 1867) ou le docteur Crouillebois, médecin distingué de l’armée française au Mexique.

Le pouls est développé plein, (dur, variant de 90 a 1 00, mais se tenant généralement dans les environs de 92 a 96. Il est d’ailleurs en relation avec l’appareil febrile général. Il est régulier, car nous verrons ultérieurement que son irrégularité est l’apanage des cas plus graves et par conséquent plus dangereux.

Les gencives présentent au degré qui nous occupe un enduit qui me paraît être caractéristique et qui a été signalé en 1869 par M. Langellier-Bellevue. J’ai décrit en détail cet enduit ou liséré gingival dans mon étude sur la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles ; j’ai montré que contrairement à l’opinion de mon savant prédécesseur, il faut le considérer comme formé par de l’épithélium purement et simplement, et non par l’o'idium albicans, je renvoie le lecteur à cette description précitée, (voir mon travail sur la fièvre inflammatoire,) sans que j’aie besoin d’insister davantage là-dessus actuellement.

La langue est humide, blanche à son centre, légèrement iouge à son pourtour dans quelques cas; dans un grand nombre d autres elle ne présente aucun caractère bien saillant.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. 111

Quelques observateurs l’ont trouvée globuleuse, un peu sèche et comme cotonneuse au début. Cependant son état à ce moment n’a pas paru mériter une description spéciale le plus souvent.

La soif est généralement modérée. Dans quelques cas elle est assez vive, et il faut que le malade y résiste néanmoins un peu, car, s’il la satisfait trop largement, il facilite peut-être la tendance au vomissement, et comme ce vomissement est toujours une chose fâcheuse dans la maladie, on comprend qu’il faut tâcher de le prévenir autant qu’il est possible.

Il y a parfois quelques vomissements, peu fréquents et peu abondants en général, composés soit des liquides ingérés, soit d’un liquide véritablement biliaire. Il est possible qu’au Sénégal ce vomissement bilieux soit plus fréquent qu’ailleurs, surtout lorsque la fièvre jaune frappe un individu qui habite le pays depuis un certain temps, parce que les phénomènes bilieux prennent dans ce pays une prédominance marquée. Dans tous les cas, notons que le vomissement qui joue un rôle si important dans les degrés graves de la fièvre jaune, n’a ici ni persistance, ni gravité, ni caractères qui méritent de nous arrêter bien longtemps.

L’abdomen est indolore en général et il n’y a pas de selle, mais il est parfois le siège d’un orage intestinal qui se traduit par une expulsion diarrhéique de matières fécales. Peut-être que cette particularité symptomatique est plus spéciale aux individus impaludés déjà, parce que, dans ces cas d’anémie et de prédominance bilieuse, l'intestin a plus de susceptibilité, mais dans tous les cas, nous ne voyons rien de pathognomique pour la fièvre jaune dans l’état de l’abdomen à la première période du premier degré de la maladie.

Les urines ont la couleur rouge des urines fébriles, mais sont parfaitement translucides au moment de la miction. Nous verrons, en parlant des cas plus graves, que les urines peuvent présenter une couleur foncée dans quelques rares cas. Mais

pour le moment présent nous pouvons ne pas insister sur ce point.

Un médecin de la marine du cadre de la Martinique, M. \ idaillet, a signalé un phénomène très-remarquable et caractéristique de la fièvre jaune, que présentent les urines quand on les traite par l’acide azotique. Je me suis étendu longuement sur la coloration spéciale, et sur l’anneau qui apparaît dans 1 opération indiquée par M. Vidaillet, et je renvoie encore

le lecteur à mon étude sur la fièvre bilieuse inflammatoire (p. 243), pour ne pas donner une trop grande longueur à mon travail actuel.

Après un temps qui varie entre deux et quatre jours, en moyenne trois jours, les phénomènes morbides précités s’amendent. Tantôt, c’est sans aucun phénomène critique et comme par épuisement de la poussée fébrile ; tantôt, c’est par une sueur plus ou moins abondante. Dans ce dernier cas, la maladie pourrait être assimilée assez bien à un accès de fièvre paludéenne ou éphémère, qui a eu une durée insolite, et dont le second stade a eu une longueur tout à fait exagérée.

La céphalalgie, les douleurs du tronc et des membres diminuent et disparaissent au grand soulagement du sujet, qui en éprouve une douce quiétude d’esprit, et un bon espoir dans la guérison prochaine. Si le sommeil qui avait lait entièrement défaut jusque-là semble possible, le malade s’y laisse aller volontiers sans pouvoir y réussir cependant toujours.

Le pouls tombe notablement, il diminue de force d’amplitude et de fréquence, devient mou et dépressible, arrive bientôt au rhythme normal, baisse même parfois de quelques pulsations audessous pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Puis il se relève peu à peu à mesure que la convalescence s’affirme et que la guérison survient.

Le visage perd la coloration rouge et l’animation qu’il présentait au début. Il pâlit d’abord, et à lui seul pourrait indiquer que la période fébrile, le stade d’exaltation organique a cessé, si d’autres phénomènes concomittants ne venaient apporter leur appoint à l’opinion de l’observateur.

La soif, qui était quelquefois vive dans la période fébrile, diminue ici comme dans la fièvre paludéenne ordinaire au moment de la rémission, et si elle avait été primitivement plus ou moins pénible, elle ne constitue plus désormais un symptôme fatigant.

Quelquefois, une épistaxis peu abondante se montre à ce moment, pouvant être considérée comme phénomène critique ou cause de l’amendement des symptômes fébriles. Un peu d’ictère peut se montrer, mais lorsque l’atteinte a été légère, il peut faire défaut plus ou moins, de sorte qu’on peut dire que le sujet a eu une fièvre jaune sans jaunisse. Dans tous les cas, dès ce moment, le sujet entre en convalescence, et la maladie marche vers la guérison, qui ne se fait pas longtemps attendre. L’insomnie est parfois un phénomène assez persistant et se

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

prolongeant jusqu’à la convalence, réclamant même quelques préparations hypnotiques ; mais remarquons qu’elle n’est pas constante et surtout qu’elle n’a pas la ténacité que nous lui verrons dans des degrés ultérieurs. Dans tous les cas disons qu’il faut la combattre, car dans certaines circonstances, elle a paru être le précurseur, sinon la cause, d’une rechute.

On observe assez souvent une certaine tendance à la constipation dans la période de réparation du degré qui nous occupe, tendance qui poussera le praticien attentionné à prescrire de légers minoratifs pour faciliter le cours des matières intestinales, sans cependant aller surexiter fâcheusement le tube digestif, ou ébranler intempestivement l’organisme qui, même dans les atteintes les plus légères de fièvre jaune, éprouve une certaine difficulté à récupérer son état de santé.

Il y a dans les phénomènes que je viens d’énumérer quelque chose qui ramène l’esprit vers un état que Félix Jacquot a si bien décrit sous le nom de typhisation à petites doses, en parlant du typhus de l’armée d’Orient. Le sujet n’aurait éprouvé, pour ainsi dire, qu’un empoisonnement incomplet, qui a été incapable d’entraîner l’évolution complète de la maladie, et disons incidemment que cette fièvre jaune incomplète est impuissante à prémunir, comme les atteintes plus sévères, une atteinte ultérieure.

Pour le degré léger de la fièvre jaune, comme pour son analogue de la fièvre dite inflammatoire, j’ai voulu avoir une série de tracés thermographiques afin de me bien rendre compte des oscillations de la température, et voici la moyenne que m’a donnée l’observation de vingt-huit tracés : Premier jour 39,9- 39,9. — Second jour 39,4-39,3 — Troisième jour 39,1-39,4. — Quatrième jour 38,7-38,9. — Cinquième jour 38,4-38,6. — Sixième jour 38,1-37,4. — Septième jour 37,8-37,7. — Huitième jour 37,6-37,9. — Dixième jour 37,4-37,0. — Onzième jour 36,5. La convalescence est assez avancée à ce moment.

Dans les cas les plus francs, peut-on dire, la température qui était montée très-haut dès le début, descend vite et sans hésitations de la manière suivante, par exemple :

Premier jour 40,5-40,0. — - Deuxième jour 38,5-59,0. — Troisième jour 38,0-38,8. — Quatrième jour 37,4-37,5. — Cinquième jour 36,6-36,5. — Sixième jour 36,5-36,5.

Au contraire dans ceux qui ont une certaine tendance à l’insidiosité, on voit la température remonter après avoir baissé un

peu, et conserver pendant quelques jours un chiffre relativement élevé. En voici un exemple :

Premier jour 39,5. - Deuxième jour 38,0-38,9. — Troisième jour 38,5. — Quatrième jour 40,3-40,2. — Cinquième jour 39,1-

39.8. — Sixième jour 39,2-39,2. — Septième jour 38,4-38,2. — Huitième jour 37,8. — Neuvième jour 37,0. — Dixième jour

Quand on compare le tracé moyen que nous avons donné de la fièvre inflammatoire, et celui de la fièvre jaune au premier degré, on voit que la ressemblance est très-sensible. Nous ajouterons même que si nos investigations avaient pu porter sur un plus grand nombre de tracés tbermographiques, et si nous avions établi la distinction entre les deux formes franche et insidieuse pour la fièvre jaune, comme nous l’avons fait pour la fièvre inflammatoire, la concordance des tracés eût été plu& précise encore.

Il y a un fait qui se montre déjà dans le degré dont nous nous occupons en ce moment, et qui sera plus marqué encore dans les degrés plus graves du typhus amaril, c’est que la maladie commence par une élévation thermique brusque et forte, tendant désormais à descendre avec de petites exacerbations vespérales, et s’abaissant d’autant plus chaque jour, que la guérison est plus facile et plus rapide à obtenir ; mais il est inutile de nous étendre plus longuement là-dessus en ce moment, nous aurons à y revenir.

Si le lecteur se souvient de la description que nous avons faite précédemment (de la fièvre dite bilieuse inflammatoire aux Antilles, p. 75) ; il doit remarquer qu’il y a identité complète entre le premier degré de la fièvre jaune et le second degré de la forme franche de cette fièvre inflammatoire; identité qui justifie parfaitement, il me semble, le nom de synoque amaril. Un de nos jeunes camarades, le docteur Burot, médecin de Ve classe de la marine, qui a observé l’épidémie du Maroni (Guyane) en 1877, est arrivé exactement à la même opinion que nous sur ce point par l’étude des nombreux faits qui se sont passés sous ses yeux.

2° degré. — Fièvre jaune de moyenne intensité.

Le second degré de la fièvre jaune est une atteinte beaucoup plus sévère pour la malade, puisque la mort peut survenir dans

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. 115

nombre de cas et de maintes manières. C’est, on peut dire, la maladie confirmée donnant dans l’immense majorité des cas au sujet, l’immunité pour tout le temps qu’il passera désormais dans le pays à typhus amaril sans rentrer en Europe, ou s’élever dans les hauteurs montagneuses des régions intertropicales.

Ire période. — Sous le rapport du début, le degré qui nous occupe peut être divisé en deux catégories. A, les cas où la maladie est franchement accentuée. B, les cas où elle débute insidieusement. Il faut tenir compte de cette première distinction sous peine de faire à chaque instant des restrictions, qui apporteraient une obscurité fâcheuse dans la description.

A. — Cas où la maladie débute franchement .

L’invasion se fait comme dans le premier degré ou fièvre jaune légère. Nous renvoyons donc à la description de la première période de ce degré, disant qu’il faut ajouter aux phénomènes morbides précités un peu plus d’accentuation, un peu plus d’intensité pour avoir une idée exacte de la situation actuelle.

Nous n’entrerons pas dans de plus long détails, mais cependant qu’on nous permette d’appeler l’attention sur les trois phénomènes dont nous avons parlé tantôt. 1° l’enduit gingival; 2° l’état des urines; 3° l’érythème scrotaï.

L’enduit gingival est plus marquée encore dans le second degré de la fièvre jaune;que dans le premier ; il s’accompagne d’un état de congestion et même parfois de boursoufflement de la muqueuse qui est plus frappant que précédemment.

Pour ce qui est des urines, nous dirons que l’aneau caractéristique est beaucoup plus marqué, que dans le degré léger; souvent même, on constate l’existence de l’albumine dans les urines, peu après le commencement de la maladie, ou après l’expiration de la période fébrile. Nous verrons ultérieurement, en faisant l’analyse des symptômes, dans quelle proportion et à quelles époques on rencontre cette albumine chez les divers malades et aux différents degrés de la fièvre jaune.

L érythème scrotal que nous avons signalé dans le premier degré de la fièvre jaune, est plus accentué encore dans le second . Il est si intense parfois dans le cas présent, que toute la peau des bourses se dépouille bientôt de son épiderme et constitue comme un vaste vésicatoire extrêmement incommode, disons plus, douloureux. Quelque fois au lieu de cette excoriation gé-

nérale, l’érythème semble se résoudre, excepté sur quelques points où, au contraire, il augmente d’intensité et arrive à constituer de véritables ulcérations grandes comme une pièce de vingt ou de cinquante centimes d’argent et dans lesquelles on voit qu’une bonne partie de l’épaisseur du derme est atteinte et suppure. Il y a même parfois, dans ces endroits, une véritable eschare qui s’élimine peu à peu, et laisse après sa guérison une cicatrice persistante.

Cette première période de la fièvre jaune du second degré à début légitime, si je puis m’exprimer ainsi, présente donc des phénomènes assez accusés pour être facilement reconnaissables ; mais cependant il n’en est pas toujours ainsi et le praticien attentionné doit être en garde contre ce qu’on a appelé les cas insidieux : cas dans lesquels certaines anomalies symptomatologiques peuvent faire hésiter le diagnostic.

Cas où la maladie débute insidieusement.

Ces cas insidieux doivent se ranger, il me semble, en deux catégories : A. Ceux où la coexistence d’accès de fièvre paludéenne peut faire croire soit à une marche intermittente de la maladie, soit même à une simple atteinte de paludisme ; B. Ceux où l’intensité des phénomènes est si peu grande au début que l’on peut penser que l’atteinte n’est pas grave, alors cependant qu’elle menace terriblement la vie du sujet.

Que l’atteinte ait débuté franchement ou d’une manière insidieuse, cette première période dure dans le second degré deux ou trois jours, pas moins et rarement plus. Les cas où elle s est prolongée jusqu’au quatrième jour sont assez rares. Le malade entre alors dans la seconde période de la maladie.

2e période. — Cette seconde période débute par une rémission qui semble de bon augure et qui a été bien caractérisée par l’appellation de mieux de la mort qu’elle est loin de mériter toujours dans le degré moyen. Cette transition a une durée tresvariable ; on l’a vue n’avoir que quelques heures d’existence dans certaines circonstances, tandis qu’elle s est prolongée pendant un jour, un jour et demi, deux jours d autres fois.

Dans tous les cas, voici les phénomènes qui la constituent 01dinairement : Le pouls diminue de force et d’amplitude; il arrive rapidement au rhythme normal et tombe même, pendant trois ou quatre jours, à quelques pulsations au-dessous du

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chiffre physiologique. Il est un peu mou, dépressible et indiquerait à lui seul, assez bien l’état d’adynamie profonde dans lequel se trouve le sujet si d’autres phénomènes ne venaient pas ajouter à sa signification.

Lorsque les choses doivent bien marcher, la dépression artérielle de cette période est modérée et l’impulsion sanguine, tout en perdant de sa dureté, conserve une régularité et une harmonie, qu’on me passe le mot, qui est de bon augure et dont lés praticiens attentionnés savent bien tirer parti.

Dans les cas, au contraire, où la maladie doit marcher vers des complications fâcheuses, il y a un manque de consensus entre les divers termes de la question. Tantôt c’est une dépression exagérée, le pouls tombant à 50, 45,40 pulsations même ; tantôt c’est une irrégularité dans l’ondée sanguine, dans le rhy thme, qui doivent faire appeler l’attention, d’autant plus que les autres phénomènes n’ayant pas acquis encore une importance trèsappréciable, le praticien pourrait, dans un examen superficiel, se laisser aller à une quiétude et une confiance dans la guérison qui ne sera pas justifiée par la tournure ultérieure des choses.

Les douleurs de latête, des lombes et des membres diminuent rapidement et disparaissent dans la grande majorité des cas, au grand bien-être du sujet qui en éprouve une extrême satisfaction. Il est rare qu’un phénomène hyperesthésique persiste dans un point quelconque et le malade peut se laisser aller, sinon au sommeil, au moins au repos. La température de la peau diminue d’une manière sensible ; quand les choses doivent bien marcher, au contraire, dans des circonstances tout à fait exceptionnelles, c’est-à-dire quand le danger persiste, cette température se maintient élevée pendant quelque temps encore.

Pour la fièvre jaune moyenne comme pour le degré léger, et comme pour le degré correspondant de la fièvre dite inflammatoire, nous avons cherché à recueillir un certain nombre de tracés thermographiques pour avoir une idée de la marche moyenne et des oscillations de la température. Malheureusement nous n’avons pas pu avoir assez de faits pour pouvoir faire deux catégories distinctes, comme nous l’avons fait précédemment pour la fièvre inflammatoire. A, les cas francs. — B, les cas insidieux, de sorte que notre moyenne ne saurait avoir la précision que nous avons donnée aux précédents tracés ; quoi qu’il en soit, en réunissant en un seul faisceau les observations au nombre seulement de trois que nous avons pu réunir, nous

avons trouvé comme résultante des cas guérissant les chiffres suivants :

Premier jour 40,0-40,5. — Deuxième jour 40,5-40,4. — Troisième jour 39,4-40,3.— Quatrième jour 39,4-39,4.— Cinquième jour 38,9-39,0. — Sixième jour 38,4-38,9. — Septième jour 38,7-38,4.— Huitième jour 38,4-38,5.— Neuvième jour 37,7,38,0. — Dixième jour 38,4-38,5 — Onzième jour 37,2-37,2. — Douzième jour 37,2-37,4. — Treizième jour 37,5-37,9. — Quatorzième jour 37,7-37,9. — Quinzième jour 37,6-37,0. — Seizième jour 37,4-37,3.

Nous aurions bien des choses à écrire touchant cette marche de la température dans les cas de fièvre jaune de moyenne intensité, mais un seul coup d’œil jeté par le lecteur sur le tableau graphique (fig. n° 9) que nous avons joint à ce volume, le renseignera mieux que n’importe quelle explication, et sui les allures de la chaleur animale dans la fièvre jaune, et sui les comparaisons que l’on est autorisé à faire entre la fièvre jaune moyenne et la fièvre inflammatoire du même degré.

On voit apparaître, le plus souvent, une légère transpiration au moment où la température diminue et, si rien d’anormal ne se présente dans cette évolution naturelle du mouvement fébi ile, on peut en inférer que la maladie marche dans une direction favorable. Trop souvent, cependant, des sueurs qui sontl indice d’efforts impuissants, de réaction et d’une atteinte profonde des forces de la vie se montrent dans le moment qui nous occupe ; elles font craindre grandement de fâcheuses conséquences au praticien qui a une grande habitude de la maladie, alors que ceux qui ont moins de pratique ne voient encore que les phénomènes ordinaires de la marche naturelle de la maladie \eis le

bien.

Le faciès perd son animation, pâlit et prend souvent une teinte ictérique variable dans de si grandes limites qu il faut seulement l’indiquer sans insister sur son intensité tout en disant que fréquemment elle n’est pas très-accusée.

Les conjonctives ne sont pas aussi rouges et injectées ; leur vascularisation disparaît bientôt; elles deviennent peu à peu jaunes. Il est bien entendu que nous faisons une restriction pour le cas où l’inflammation a succédé à Thypérémie; mais nous notons que ces cas sont l’assez rare exception.

Lorsque l’atteinte est très -profonde, c’est-à-dire sévère,^ on voit parfois la coloration jaune se hâter, pour ainsi dire, d’ap-

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. 119

paraître avant la cessation même de l’hypérémie, de sorte que la coloration des conjonctives prend une teinte spéciale : Couleur minium, dit Dutrouleau, et dans laquelle le jaune prédomine de plus en plus.

Très-généralement la langue reste blanche à son centre et rouge sur ses bords ; ce caractère est si général au degré et à la période qui nous occupe, qu’on peut dire que c’est la loi commune ; elle tend parfois à se sécher un peu et il n’est pas rare qu’elle présente alors de petites fissures qui peuvent être assez profondes pour atteindre les vaisseaux superficiels et être alors la cause de petites hémorrhagies qui changent d’une manière absolue son aspect; mais nous parlerons de ces particularités en décrivant le degré plus grave.

Dans les premiers temps de la rémission, la soif s’est généralement calmée et ne constitue plus un phénomène très-pénible, mais pour peu que l’atteinte soit sérieuse, on la voit reparaître bientôt, reprenant son caractère fâcheux d’autant qu’en même temps qu’elle s’allume, les nausées se montrent ou deviennent plus prononcées si elles existaient déjà. Il est à noter même que, dans quelques circonstances, les vomissements semblent durer seulement avec des différences d’intensité et de fréquence depuis le commencement de la maladie.

Bientôt surviennent le plus souvent des vomissements qui méritent de nous arrêter un instant, parce qu’ils présentent des caractères intéressants, tant au point de vue de la symptomatologie que du pronostic : dans les cas heureux et simples ces vomissements sont assez rares, succédant seulement aux ingestions de liquides et ne sont composés que des matières des boissons. Lorsque le sujet était impaludé ou bien que séjournant depuis un certain temps dans les pays chauds ses fonctions hépatiques sont suractivées; il y a plus ou moins de bile dans leur contenu. Dans ces cas on voit parfois à certains moments ces vomissements de la seconde période prendre une abondance et une couleur biliaire verte assez intense pour faire croire à une sorte de mouvement critique survenu dans l’appareil excréteur du foie.

Ce n’est pas dans ce degré de la maladie et surtout quand les choses doivent bien marcher, que le vomissement passe par les diverses teintes qui vont du gris au marron et au noir, et qui ont mérité à la maladie le nom de vomito negro , aussi n’avonsnous pas à décrire ici cette forme de la réjection stomacale qui va nous occuper bientôt.

Il n’est pas rare que les selles qui paraissaient avoir suspendu momentanément leur cours dans la première période se montrent, dans le moment qui nous occupe, soit spontanément, soit sous l’influence d’un agent médicamenteux, qui semble avoir produit une sorte de débâcle intestinale pouvant aller parfois jusqu’à une véritable purgation naturelle. Quelques-uns considèrent même cette débâcle comme critique et d’un heureux augure.

Quand cet état d’adynamie a duré deux ou trois jours, on voit assez souvent apparaître des écoulements de sang, soit de la bouche, du nez, de l’anus, soit des piqûres de sangsues, des surfaces des vésicatoires, etc., etc. On a même noté dans quelques rares cas un écoulement de sang, soit des oreilles, soit des yeux.

On a parlé de suintements sanguins de la peau recouverte de son épiderme et sans solution de continuité. Je ne sache pas qu’ils aient été positivement observés et je ne connais dans les faits cités dans cet ordre d’idées, que des cas où l’hémorrhagie a été constatée sur le scrotum; or, remarquons que dans la maladie qui nous occupe, ce point est souvent plus ou moins dénudé de son épiderme.

Nous sommes arrivé à la description d’un phénomène : les hémorrhagies qui étaient de nature, on le comprend, à frapper trèsvivement et malade et médecin, de sorte qu’il ne faut pas s’étonner qu’on en ait parlé assez longuement toutes les fois qu’on s’est occupé de la fièvre jaune. « 11 est incontestable, dit Dutrouleau, que la fièvre jaune est caractérisée par une altération profonde du sang, de sorte qu’on peut dire que, dans tous les cas, légers ou graves, le sang a éprouvé une atteinte directe qui le rend momentanément plus ou moins impropre à l’entretien de la vie régulière. Il est indiscutable que le sang a, dans la fièvre jaune, une fâcheuse tendance à s’épancher au dehors des vaisseaux qui le contiennent à l’état normal, mais il serait inexact de dire que les hémorrhagies, les suintements sanguins sont le symptôme pathognomonique de la maladie ; plus inexact encore de soutenir que cette hémophylie mesure la gravité de l’affection, car on voit quelquefois des écoulements de sang assez sérieux et même assez dangereux, survenir dans l’atteinte du premier degré, tandis, au contraire, qu’il n’est pas rare de voir des atteintes du deuxième et du troisième degré se manifester et mener le malade soit à la guérison, soit à la mort, sans qu’on

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON

ait pu constater l’épanchement au dehors des vaisseaux d’une seule gouttelette de sang. »

Ceci étant dit pour montrer l’irrégularité du phénomène de l’affection, nous ajouterons que l’hémorrhagie par la bouche, le nez, le vagin chez les femmes est la plus fréquente, elle peut prendre parfois un caractère inquiétant qui réclame 1 emploi des hémostatiques trop souvent absolument impuissants.

Les troubles cérébraux se produisent souvent à cette époque. Ils sont en général peu accusés quand le sujet doit guérir. C’est tantôt quelques hallucinations, un cauchemar qui se montre dès que le sommeil semble vouloir venir -, quelques plus rares fois une légère excitation de la parole, qui est d’autant plus insolite, que l’état général du malade indique l’adynamie.

Notons que quelquefois le délire complet meme se montre, et qu’il n’est pas incompatible encore avec la guérison, à condition de ne pas durer longtemps.

Après une durée de trois ou quatre jours, ces symptômes de la seconde période s’amendent lorsque la maladie doit avoir une issue heureuse, et le sujet va marcher vers la guérison d’une manière assez chancelante et assez fragile d abord, mais qui s’assure peu à peu d’une manière satisfaisante.

La soif se modère peu à peu ; les nausées et les vomissements diminuent, puis s’arrêtent, ne conservant que les caiactèies d’une susceptibilité stomacale excessive, et pouvant être assez bien évités par une extrême attention dans 1 alimentation et l’ingurgitation des liquides.

La chaleur de la peau continue à baisser et se rapproche du degré physiologique. La sécheresse fait place à un peu de moiteur de bon augure ; mais ici n’oublions pas de dire que si cette moiteur précède une sueur plus abondante, le praticien a lieu d’être sérieusement préoccupé. Si, surtout, la sueur n est pas en rapport avec une amélioration franche et bien marquée, c està-dire avec un abaissement sensible de la température, on peut craindre des complications ultérieures. Les médecins qui ont longuement pratiqué dans les pays chauds, Dutrouleau, par exemple, ont souvent répété qu’il fallait grandement se méfier

des sueurs dans la fièvre jaune.

Le pouls prend plus de force et d’ampleur ; il est régulier et on sent à son inspection que les choses marchent vers une amélioration heureuse, d’une manière naturelle et progressive quand il présente une sorte de quiétude de bon aloi.

Si le malade était agité, on voit cette agitation se calmer. On

voit quelquefois, à cette période, réapparaître un peu de céphalalgie et un peu de douleur lombaire ; mais lorsque ces phénomènes ne sont pas l’indice d’une aggravation imminente, s’ils n'ont ni grande acuité, ni grande persistance.

L’insomnie est trop souvent un phénomène observé dans les cas qui nous occupent, et elle peut, à elle seule, constituer une sorte d’arrêt dans la marche vers la guérison ; aussi faut-il, le plus souvent, agir sur elle d’une manière assez résolue. Notons que les hypnotiques ne réussissent pas toujours à la vaincre, parce qu’elle est souvent un symptôme de la maladie, l’indice d’une rechute ou d’une aggravation imminente, et on comprend que, dans ces cas, parvenir à faire reposer tranquillement le malade serait avoir trouvé un moyen de le guérir.

L’ictère persiste et augmente même dans quelques cas pendant quelques jours. On ne peut rien dire de précis touchant ce phénomène ; car si, dans la majorité des cas, il n’est pas trèsaccentué, dans nombre de circonstances il est intense comme dans l’ictère proprement dit et varie depuis le jaune-paille jusqu’au jaune-ocre.

Les hémorrhagies, si elles avaient paru peu après la rémission, ont, au moment qui nous occupe, une fâcheuse persistance pendant plusieurs jours. Si, au contraire, ces hémorrhagies n’avaient pas encore eu lieu, elles apparaissent parfois dans le moment actuel, et il faut que le médecin s’occupe, dans certains cas, d’elles d’une manière attentionnée, car elles affaiblissent rapidement et de la manière la plus inquiétante le sujet.

Bref, peu à peu les accidents se calment, et cela d’une manière lente et progressive. Le malade entre bientôt en convalescence, et le sujet comme le médecin peuvent à bon droit se féliciter, car les dangers courus ne manquent pas d’avoir été sérieux. Trop souvent, malheureusement, la vie à été détruite dans son essence, et la mort est la conséquence de l’atteinte du second degré ; dans ce cas, voici en général comment les choses se passent :

Après la courte période de tranquillité qui a mérité dans ce cas plus que jamais le nom de mieux de la mort, mais pendant laquelle la continuation de l’élévation de température a révélé au médecin que toute crainte ne devait pas cesser, bien au contraire, on voit les divers phénomènes prendre une sévérité de très-mauvais augure. C’est ainsi, par exemple, que la soif prend une intensité et une persistance qui tiennent de

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la souffrance et qui vont torturer souvent le malheureux d’une manière d’autant plus triste, qu’un feu intérieur semble le dévorer, et que la moindre parcelle de liquide introduite dans l’œsophage produit aussitôt des efforts de vomissements extrêmement pénibles.

L’agitation augmente ou au moins persiste au lieu de se calmer ; souvent la céphalalgie, les douleurs des reins, les inquiétudes des membres se montrent de nouveau et piennent une acuité et une persistance telles, que le sujet en est grandement incommodé; quelquefois, au contraire, le malade tombe dans un état de prostration de fâcheux augure et constituant une complication très-sérieuse pour le moment présent.

La respiration se ralentit, elle perd de la régularité qu elle avait précédemment et qu’on observe dans les cas qui doivent tirer a bonne fin. Elle est d’abord un peu saccadée, puis devient inégale, suspirieuse. En même temps que les autres phénomènes s’aggravent, elle prend un caractère de plus en plus fâcheux, en s’écartant du rhythme normal.

La température reste au degré de 38 ou 38,5 aux moments où elle est la plus basse, des exacerbations plus ou moins fréquentes et plus ou moins prolongées la font monter souvent jusqu’à 39, ou 39,8.

Le pouls perd peu à peu de sa force et de son ampleur en même temps qu’il augmente de fréquence ; il devient irrégulier et son examen est bien fait pour indiquer à l’observateur que l’immense perturbation que vient d’éprouver le sujet a brisé les ressorts de son existence. Parfois le pouls diminue au point de devenir insensible à la radiale pendant douze, quinze, vingtquatre heures avant la mort; il pourrait indiquer au besoin, si d’autres phénomènes plus saillants ne s’en chargeaient pas, la prochaine et triste issue de la maladie.

La langue se sèche, elle semble se rapetisser, elle devient pointue, et, suivant les cas, elle a des caractères différents. Ainsi, assez souvent elle est rouge d’abord comme si elle avait été le siège d’une desquammation épithéliale, puis elle arrive peu à peu à cet état de sécheresse et de rapetissement qu on a appelé langue rôtie. Elle peut conserver ainsi cet aspect pendant l’évolution de la maladie sans présenter de changements notables.

D’autres fois elle présente des fissures qui aboutissent bientôt à des hémorrhagies plus ou moins abondantes et qui lui donnent une couleur noire, brunâtre ou rouge-brun en même temps qu’elles produisent des fuliginosités sur les gencives, les dents

et les lèvres. Parfois le sang se dessèche au-dessus de la langue sous forme de nappe, tandis que le suintement continue à se faire au-dessous. L’organe conserve alors une mollesse qu’il n’a pas lorsque le sang ne vient pas combattre continuellement la tendance à la sécheresse, et pour ainsi dire à la dessiccation qu’il a du fait de la maladie.

Dans nombre de cas, les vomissements sont extrêmement pénibles et sont accompagnés d’anxiété, de sensation de chaleur, de brûlure le long de l’oesophage, jetant le malade dans un état de prostration indicible d’abord, puis survenant sans phénomènes précurseurs quelquefois et comme par une contraction instantanée du ventricule, par régurgitation en un mot.

La couleur et la nature des vomissements se modifient quelquefois à ce moment ; ils deviennent grisâtres ou bien contiennent des stries noires dont il faut chercher l’origine, quand on n’est pas encore fixé d’une manière définitive sur le pronostic. On observe même, dans le cas qui nous occupe, de véritables vomissements noirs; mais c’est surtout dans les formes prochaines que nous verrons les réjections stomacales prendre ce caractère spécialement funeste. Ici la mort peut très-bien survenir sans que ce vomissement noir ait été constaté.

Les selles prennent de leur côté la coloration brune et bientôt noire, si des hémorrhagies du tube digestif se produisent. Dans quelques cas, elles ont ces caractères plus accentués que ne le présentent les vomissements, ce qui tient à un mécanisme trèsfacile à comprendre.

Une hémorrhagie peut augmenter d’activité au point de provoquer la mort, et c’est dans ces cas qu’une métrorrhagie chez les femmes, qu’un épistaxis, qu’un écoulement de sang par les gencives ou les parois buccales peut obliger les médecins à lutter par tous les moyens de l’art, trop généralement impuissants, dans ces cas, il faut bien l’avouer.

Le malade tombe parfois dans un état de coma qui durera jusqu’à la fin de son existence, sans que les révulsifs et les efforts du traitement puissent le combattre efficacement; quelquefois, au contraire, le délire se met de la partie ou augmente et se complète s’il existait depuis la fin de la rémission. Ce délire est très- variable. On l’a noté agité, tranquille, plaintif, furieux, gai ; il est également triste pour l’observateur qui y voit l’indice d’une terminaison funeste et qui ne peut y apporter aucun soulagement efficace.

Nous avons dit que la respiration est irrégulière, qu’elle

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devient bientôt suspirieuse, incomplète, elle est entrecoupée de temps en temps par un spasme de hoquet. Inutile de dire que ce hoquet est un symptôme extrêmement fâcheux.

On comprend que, sous l’influence de ces troubles si profonds de la respiration, l’hématose ne se fait plus; on voit aussi survenir les phénomènes de l’asphyxie, cyanose des extrémités, refroidissements partiels; sueurs perlant sur une peau froide et visqueuse quand le creux de l’aisselle indique une persistance de la température fébrile. Nous avons dit que le pouls tombe et devient insensible dans les grosses artères mêmes. En un mot, on sent que la mort est prochaine.

Les urines, albumineuses d’abord, diminuent, puis se suppriment vers la fin de la maladie, et il n’est pas rare que, pendant. les dernières vingt-quatre heures, l’anurie la plus complète soit observée, anurie due évidemment à un arrêt de la fonction rénale comme se charge de le montrer l’autopsie.

Quelquefois des mouvements convulsifs et même de véritables convulsions terminent la scène d’une manière brusque ; d’autres fois c’est par un affaiblissement graduel que s’éteint le malade. Condition plus terrible peut-être que les autres, parce que le malheureux dont l’intelligence reste nette a conscience de son triste état et de sa mort prochaine.

Si on a suivi avec quelque attention notré exposition, on a vu que la fièvre jaune du second degré présente les deux périodes bien tranchées et à peu près également pondérées, séparées par la transition appelée le mieux de la mort. C’est donc la fièvre jaune complète et lorsque le sujet a eu le grand bonheur de s’en relever, il a acquis une assuétude à peu près absolue tant qu’il restera dans les foyers du typhus amaril.

La description que nous venons de faire de la seconde période de la fièvre jaune nous montre que des phénomènes très-différents les uns des autres, et souvent incompatibles lui sont assignés, de sorte que, pour ne pas rester dans un vague très-obscur, il faut faire des catégories différentes. C’est ainsi qu’on peut admettre diverses formes que nous étudierons d’ailleurs plus en détail, en parlant du troisième degré pour ne pas répéter deux fois la même chose.

3* Degré. — Fièvre jaune grave.

Si nous avons fait pressentir que le second degré de la fièvre jaune est une atteinte grave portée à la vie des sujets; a fortiori ,

allons-nous trouver que le 3e degré constitue un très-grand danger pour ceux qui en sont atteints. L existence n est pas fatalement brisée, il est vrai, par elle, mais la terminaison est si fréquemment funeste, qu’il faut considérer la guérison comme l’extrême exception. D’ailleurs, tout dans les allures de la maladie va nous montrer une gravité bien faite pour venir à bout de la vie ordinairement.

1re période. — — Ici encore nous avons deux catégories a établir pour ce qui est de la première période de la maladie : en effet, dans certains cas, l’atteinte a une apparence très-sévère, et est bien caractérisée dès le premier moment, c’est l’attaque franche. Dans d’autres, au contraire, elle est insidieuse et conserve pendant quelque temps un masque d’apparente indécision qui peut être plus fâcheux que l’exagération des phénomènes morbides du premier groupe.