N° 10 FIÈVRE JAUNE

3me DEGRÉ INTENSE A MARCHE RAPIDE.

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1er JOUR.

2°jour.

3e JOUR.

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ANALYSE DES SYMPTOMES

FIÈVRE JAUNE - 4ra° DEGRÉ SIDÉRANT

Ces tableaux étaient imprimés déjà quand mon excellent ami le docteur Burot, médecin de 1rc classe de la marine, chef du service de santé du poste du Maroni (Guyane), a bien voulu me faire part de son rapport du 2e semestre de 1877. Les nombreux tracés que contient ce rapport ont corroboré les chiffres de mes tableaux et j’ai été heureux de voir que mon jeune camarade, qui a observé avec grand soin ses malades, formule les conclusions que j’ai adoptées à l’égard de l’identité de nature de la fièvre dite inflammatoire et de la flèvrejaune.

Revenant aux tableaux que je viens de fournir je dirai que, tout d’abord on voudra bien remarquer la grande concordance qu’il y a entre les chiffres des deux maladies, et c est au point que leur identité de nature ressort à première vue de 1 examen des tableaux comme des tracés graphiques que je viens de fournir. Je dirai plus : il est probable que si au lieu de quelques tracés nous avions pu baser nos chiffres moyens sur plusieurs centaines d’observations, les légères divergences qui existent seraient bien amoindries; peut être disparaîtraient-elles?

Pour nous rendre un compte aus;i exact que possible de la situation, voyons séparément chaque degré de la maladie.

Degré léger .

Si nous faisons un seul tracé moyen des formes franche et insidieuse de la fièvre inflammatoire légère et que nous le rapprochions du tracé de la fièvre jaune du premier degré, nous voyons une grande concordance de lignes. Nous sommes autorisé par ces chiffres comme par les autres caractères l’affection à condesidérer les deux atteintes comme semblables.

La maladie est caractérisée sous le rapport thermique par une rapide ascension de la chaleur. Dans l’après-midi du premier jour ou dans le cours du second au plus tard, on note la plus grande élévation et, aussitôt après, la chaleur va en diminuant d’une manière d’autant plus régulière que 1 atteinte est plus franche, présentant chaque jour une légère exacerbation vespérale et arrivant aux environs de 37,5 du 5e au 6e jour.

A ne voir que les cas légers, on est obligé de convenir que l’examen de la température ne montre pas d’une manière bien évidente les deux périodes bien tranchées et séparées par un moment de rémission. C’est une poussée fébrile qui atteint son apogée en peu d’heures, et qui descend plus ou moins régulièrement et plus ou moins vite vers le chiffre physiologique, de

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telle manière que, du quatrième au huitième jour, la température est rentrée dans les conditions normales. Si, laissant de côté pour un instant le thermomètre, nous suivons révolution des divers symptômes, nous voyons que, du second au quatrième jour, on a constaté une amélioration irrécusable dans l’état de l’individu, de sorte que, dès que la chaleur est au-dessous de 39° à 38,4 ou 38,0, par exemple, il y a un tel changement en bien, que tous, médecins etmalades, sont portés à considérer l’atteinte comme tirant à sa fin, le danger comme passé.

Dans certains cas, dès le 5e jour la température revenue aux proportions normales reste sans osciller beaucoup ; dans d autres, on voit quelques petites exacerbations vespérales continuer

à se’montrer, et c’est l’indice d’une insidiosité qui n’est encore que fort peu de chose pour le degré léger, mais qui s’accentue de plus en plus à mesure qu’on observe des atteintes plus sévères.

Degré moyen.

Ici encore nous devons faire remarquer que si on compare, d’un côté, le tracé de la fièvre inflammatoire moyenne et, de l’autre, le tracé du degré dont nous nous occupons, on est frappé de la similitude qu’il y a. C’est au point, dois-je dire, que si nous avions pu réunir un plus grand nombre de tracés nous serions arrivés, je crois, à une identité absolue de lignes. L ascension thermique se fait presque aussi vite dans le degré moyen que dans le degré léger; c’est à peine s’il s’écoule vingt-quatre heures, trente-six au plus entre le moment où la fièvre débute et celui où le thermomètre est arrivé au plus haut de sa course. La défervescence ne semble se montrer, et même sous forme à peine de simple tendance, souvent avortée, que le troisième, quelquefois le quatrième jour. A ce moment elle va s’accentuant de plus en plus, mais en procédant par de petites descentes nocturnes et de petites exacerbations vespérales qui montrent bien que le degré léger est en intime parenté avec les autres, même les plus graves. Répétons encore ici que dans la forme franche, la défervescence est plus rapide en même temps que plus régulière que dans les cas insidieux. Elle est d’autant plus lente et plus mouvementée que l’insidiosité est plus grande, c’est-à-dire qu’un accident est plus à craindre. Ce n est guère que le dixième ou onzième jour qu’on est arrivé au chiffre de 37,5 qui, bien que plus élevé que la température normale, est cependant trop faible pour être considéré comme fébrile.

Donc, on peut dire qu’au point de vue thermique la fièvre jaune de moyenne intensité est constituée par une brusque ascension qui dure deux, trois, quatre jours et ensuite une défervescence d’autant plus régulière et plus rapide que l’atteinte est plus légère, c’est-à-dire moins grave; ici encore c’est une sorte de plateau fébrile et une ligne descendante plus ou moins régulière, plus ou moins oblique, de sorte qu’à proprement parler on ne voit pas de rémission séparant deux périodes fébriles.

Cependant, quand on examine l’ensemble des symptômes de la maladie, cette période de transition est très-marquée, parfaitement visible, de sorte que ce n’est pas sans un certain étonnement, pourrais-je dire, que le clinicien constate l’écart qu’il y a entre l’état général du malade qui semble très-évidemment meilleur, et le degré de température qui est resté encore relativement très-élevé. On dirait, qu’on me passe le mot, que l’organisme se liâte de chanter victoire dès que la fièvre a un peu baissé, et bien avant qu’elle n’ait disparu.

En y réfléchissant, on comprend assez bien que cette rémission ait paru plus accentuée qu’elle ne l’est en réalité; en effet, dès qu’il y a un peu d’amélioration dans cette poussée fébrile aussi rapide qu’intense, l’organisme éprouve un si grand soulagement qu’il semble que la guérison est véritablement arrivée alors qu’il n’y a encore qu’une légère diminution dans les phénomènes morbides. Il se passe ici ce qui se passe dans les ouragans ou dans les moments de forte gelée, qu’on me permette cette comparaison : dès qu’il y a une légère amélioration dans la situation, le marin éprouve un bien-être qui lui ferait dire, pour un peu plus, qu’il ne vente plus, le voyageur serait sur le point de se dévêtir déjà. Pendant ce temps les instruments, qui ne raisonnent pas, qui se bornent à montrer la réalité toute simple sans rien préjuger ou pressentir de l’avenir, donnent encore l’indication d’un état très-pénible.

Après une dizaine de jours, on voit le thermomètre remonter dans la fièvre jaune de moyenne intensité, et soit que la maladie doive prendre une tournure fâcheuse, soit que la guérison doive survenir on voit pendant quelques jours des oscillations et des ascensions brusques. Je ne saurais mieux caractériser cet état qu’en disant que c’est une sorte de choc en retour de l’organisme, qui jusque-là a subi l’atteinte avec surprise, qu’on me passe le mot, et qui, le premier moment passé, réagit d’une manière plus ou moins vigoureuse. Ceci est cependant une pure hypothèse, car on pourrait tout aussi bien dire que ces ascen-

ANALYSE DES SYMPTOMES

sions et ces oscillations sont le résultat des désordres anatomiques qui ont entraîné une plus ou moins grande perturbation fonctionnelle. Quelle que soit l’opinion que l’on ait à ce sujet, il suffit d’indiquer le phénomène appréciable à nos sens, de sorte que la fièvre jaune moyenne pourrait être considérée comme ayant réellement une période de rémission. Mais remarquons qu’au pointde vue thermique cette rémission semontre du huitième au douzième jour, tandis que,*si nous faisons attention à l’expression générale du sujet, c’est du quatrième au sixième jour que les symptômes semblent s’être amendés, et que l’on observe la transition entre un état inflammatoire et un état d’adynamie.

Degré intense.

Pour le degré intense, il y a une distinction à faire entre les cas dits à marche lente et ceux qui ont évolué plus rapidement. Dans les premiers, on voit une atteinte semblable au degré moyen dans les premiers jours; puis à un septénaire, dix jours quelquefois de l’atteinte primitive, la température remonte audessous de 39 et reste ainsi élevée plusieurs jours et jusqu’à la mort. On voit très-bien pendant, cette période l’organisme se débattre impuissant contre une atteinte qui a brisé dès le début, les ressorts de la vie.

Les cas dits à marche rapide sont caractérisés par une brusque ascension avec une légère tendance à la défervescence, mais au quatrième, cinquième ou sixième jour cette défervescence qui est allée jusqu’aux environs de 39°, est brusquement arrêtée et remplacée par une nouvelle ascension, qui atteint de nouveau 40°, plus même et qui ne précède la mort que de fort peu de temps; quelques heures, un jour, deux jours au plus.

„ Degré sidérant.

Dans le degré sidérant, la marche de la maladie diffère de ce qu’elle est dans les autres; la température au lieu de s’arrêter aux environs de 40° monte, monte jusqu’à ce que la résistance vitale soit rompue, dirait-on, ce qui arrive vers la fin du second jour. Le semtdantde défervescence qui se manifeste alors n’est en définitive que le commencement d’un collapsus, qui ne finira qu’à la mort, qui est prochaine.

Si nous voulons jeter un coup d’œil synthétique sur la marche de la température dans les divers degrés de la fièvre jaune, nous voyons que dans les cas les plus bénins, la maladie

consiste dans une brusque ascension thermique, comme si le sujet avait reçu un violent choc morbide, et qu’à partir du premier jour la température descend régulièrement et vite aux chiffres normaux qui constituent la convalescence et bientôt la santé. Dans les cas moyens, on voit après cette scène pathologique un certain ébranlement consécutif de l’organisme, se traduisant par des élévations et des oscillations de température, allant entre 37,5 et 38,5 environ.

Les cas intenses à marche lente ressemblent d’abord aux précédents, seulement la période d’oscillation est plus longue en même temps que les chiffres restent plus élevés.

Enfin, pour les cas intenses à marche rapide et les cas sidérants, on peut dire que l’atteinte est tellement brusque et intense que l’organisme surpris succombe à la première lutte.

Nous ajouterons en terminant ce qui a trait à la température dans la fièvre jaune, que Jaccoud [loc. cit . p. 683) en a inféré ces trois propositions : 1 0 maximum thermique très-élevé et très-précoce (de quelques heures à un’ jour) ; 2° rémission plus moins protonde, mais n’allant pas jusqu’aux chiffres de la température normale du 3° au 4e jour; 3° reprise et persistance de la fièvre.

Notre savant collègue, M. Langellier-Bellevue a donné dans son rapport de l’épidémie de 1869 à Saint-Pierre les indications suivantes :

1° La température axillaire pendant la 1re période (réaction) a oscillé entre 41 et 38°8. Pendant la 2e période (rémission) elle a tombé rapidement de 41° à 36°4 arrivant peu à peu à la température normale dans les cas heureux, restant invariable entre 38°9 et 38°2 dans les cas funestes.

2° Si on compare le pouls à la température, on voit que, dans la 1re période, il n’y a aucun rapport saisissable, mais qu’à l’épo* que de rémission et d’hémorrhagie, les deux ont une marche parallèle, que le malade doive guérir ou non.

3° Si le malade doit guérir, la température et le pouls vont en décroissant; si le malade doit succomber, le pouls reste de 80 à 100, la température de 38°2 à 38°9.

Le pouls et la température sont donc deux précieux éléments de diagnostic, leur décroissance régulière est un signe certain de guérison.

Ajoutons à ces considérations quelques renseignements complémentaires à savoir :

La température des extrémités ne donne donc pas un indice

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suffisant de celle du corps ; de sorte que c’est la mensuration de la chaleur du creux axillaire ou du rectum qu’il faut consulter et non l’impression ressentie en touchant soit les avant-bras soit les jambes.

Lorsque la fièvre jaune est intense et a une marche dangereuse, on voit de temps en temps une augmentation de la température survenir.

* Lorsque la fièvre jaune doit avoir une issue heureuse, la température va diminuant chaque jour, de telle sorte qu’elle n’est pas le lendemain plus élevée que la veille à la même heure. Le contraire s’observe dans les cas graves et lorsqu’une terminaison funeste doit survenir.

Poul *,

Lorsque la maladie débute franchement avec un appareil réactionnel intense et chez des individus vigoureux, le pouls est large, rebondissant tout d’abord et bat de 1 00 à 1 20 fois par minute ; il est dans ce cas en rapport avec l’intensité de l’atteinte. Mais il ne faut pas oublier qu’il est en rapport aussi avec l’état plus ou moins vigoureux du sujet, d’une part; d’autre part, qu’on voit souvent des cas insidieux dans lesquels le pouls tromperait l’observateur s’il ne recourait à d’autres signes. Et d’ailleurs, disons tout d’abord qu’il donne des indications beaucoup moins importantes que la température, car il varie de 90 à 1 20 dans la première période, puis baisse le plus souvent, mais se maintient parfois plus ou moins élevé. L’irrégularité du pouls est un signe des plus fâcheux et lorsqu’on le constate au début de la maladie, on peut en inférer que la mort surviendra même au cas où aucun accident bien remarquable ne serait constaté alors. Dutrouleau avait remarqué cette particularité et a appelé l’attention sur elle ; il disait que lorsqu’il trouvait le pouls soit contracté soittremblant iïn’en présageait rien debon.

Au moment de la rémission, le pouls perd de sa force et de sa fréquence, lorsque les choses tournent bien. Au contraire, il reste fréquent, élevé pendant plus longtemps dans les atteintes dangereuses; enfin si après plusieurs jours de maladie le nombre des pulsations tend à augmenter, on peut en déduire que le danger est grand. En même temps qu’il s’accélère dans les cas graves il devient plus petit, filiforme. On a même constaté la disparition da pouls radial 12, 16, 24, 30 heures avant la mort.

Lorsque les hémorrhagies doivent avoir lieu, le pouls les an-

nonce souvent par son dicrotisme, les observateurs en ont été parfois frappés. Dans certains cas très-graves et le plus souvent âcheux, le pouls donne un sensation étrange au doigt. Aune l’appelait le pouls gazeux, on dirait en effet que de temps en temps une bulle de gaz passe sous le doigt. J ai constaté ce pouls gazeux dans nombre d’états très-graves, chez les fébricitants les plus divers, paludisme, pyémie, suppuration du foie, dothinentérie et sous toutes les latitudes.

Le pouls baisse dans la seconde période de la fièvre jaune d’une manière parfois extraordinaire, quand l’atteinte a été grave; mais ce n’est pas là un signe toujours fâcheux, car on a pu voir survenir une lenteur extrême du pouls, 40,38 pulsations à la minute sans que la guérison fit défaut.

Respiration .

La respiration est assez souvent troublée dans la fièvre jaune pour avoir frappé l’esprit des observateurs ; on a tiré de son état des signes pronostiques d’une certaine importance. Elle est en général assez troublée dès les premières heures de l’invasion, plus fréquente qu’à l’état normal, montant à 20, 25, 30, 36 même inspirations à la minute; elle est en général haute, plus ou moins suspirieuse dans certains cas; parfois entrecoupée de mouvements spasmodiques qui ressemblent assez à des sanglots.

Lorsque l’atteinte est légère ou de moyenne intensité, les troubles respiratoires sont à leur minimum, font presque défaut même dans les cas les plus heureux ; mais, au contraire, on les voit s’accentuer davantage à mesure que la maladie est plus grave ; aussi comprend-on très-bien que, dès les premiers moments, les observateurs aient eu l’idée de consulter l’état de cette respiration, pour savoir si le sujet court plus ou moins de dangers.

Au moment de la rémission, la respiration reprend ^souvent son rhythme normal, lorsque l’atteinte, sévère au début, s amende vers le bien. Dans la seconde période, elle varie suivant les diverses conditions dans lesquelles se trouve l’organisme; c est ainsi que, si elle est naturelle, elle restera régulière tant que des phénomènes fâcheux ne surviendront pas. Elle est parfois nxieuse et annonce dans ces cas une aggravation même avant a manifestation d’autres symptômes; elle est courte, suspi-

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rieuse, spasmodique à la période ultime chez beaucoup d’individus.

Enfin ajoutons que la respiration se ralentit souvent d’une manière extrême pendant la convalescence, pour ne revenir à l’état naturel que lorsque la santé est entièrement récupérée.

Les troubles mécaniques de la respiration coïncident, on le comprend facilement, avec une perturbation profonde de ses phénomènes chimiques, et il est naturel de dire à priori que, dans la fièvre jaune, l’hématose se fait mal.

Faim et soif.

Au moment de l’invasion de la fièvre jaune, tout désir de manger cesse d’une manière absolue, on devine, en effet, que le malade se trouve sous le coup d’une atteinte fébrile qui abolittoute sensation de faim. La soif, en revanche, est forte et on le comprend aussi très-bien en songeant à l’élévation de température dont le corps devient le siège. Lors de la rémission la faim ne reparaît que très-modérément, en même temps que la soif reprend ses proportions physiologiques. Lors de la seconde période des cas moyens et intenses, cette soif redevient forte, insatiable même souvent, et cela en particulier lorsque le vomissement se manifeste de la manière la plus pénible et est provoqué par la moindre ingurgitation de liquide. On pressent que, dans ces conditions, la vie du malade est très-triste, car le désir de boire est aussi impérieux que l’intolérance de l’estomac est absolue. La faim n’est pas toujours abolie dans la seconde période et, chez beaucoup de sujets même, parmi les plus gravement atteints, on la voit assez impérieuse parfois. Hâtons-nous de dire que c’est, dans la grande majorité des cas, alors une sensation fausse, de sorte que l’ingestion des aliments ne la fait pas passer. Mais d’ailleurs disons aussi que l’estomac se charge le plus souvent alors de rejeter les substances introduites intempestivement dans sa cavité.

Tube digestif.

Les phénomènes qui se passent du côté du tube digestif dans la fièvre jaune, sont très-variés en même temps que très-intéressants à cause de leur grande importance. Nous avons besoin d’en parler séparément, car il nous faut entrer dans quelques détails touchant ceux de l’estomac et ceux de l’intestin.

Bouche.

Dès le début de la maladie, la bouche est sèche et pâteuse, quelques fois amère, cet état se continue pendant la rémission; allant en disparaissant dans les cas légers et [favorables, étant remplacé par des phénomènes plus graves dans les cas d’atteinte sévère. Nous avons parlé de l’aspect des lèvres précédemment, il n’est pas nécessaire d’y revenir actuellement.

Gencives.

Dans la fièvre jaune comme dans la fièvre inflammatoire qui en est un dérivé, une atténuation, on constate des altérations des gencives qui méritent de nous arrêter un instant. C’est ainsi qu’au début, les gencives sont couvertes d’un léger enduit blanchâtre qui a passé longtemps inaperçu, mais qu’on a trouvé toujours depuis que l’attention a été appelée sur son compte.

L’enduit gingival qu’on observe dans la fièvre jaune, ne différant en rien de celui dont nous avons parlé dans la description de la fièvre inflammatoire ( loc . cit. p. 236) nous n’avons qu’à répéter ici ce que nous disions alors.

Voile du palais.

En regardant avec soin la voûte palatine et le voile du palais, on constate souvent un pointillé rouge analogue à l’éruption cutanée qui s’observe en même temps a la face et aux parties supérieures du tronc.

Langue .

La langue présente des caractères qui, sans être pathognomoniques ont certainement leur valeur dans la fièvre jaune : C’est ainsi, par exemple, qu’au début elle est modérément épanouie en général, souvent, un peu globuleuse. Les observateurs, ont noté un enduit saburral plus ou moins épais suivant les cas; nous pensons que, lorsque le paludisme ou un état persistant d’irritation du foie n’a pas donné à la langue cet aspect blanchâtre dû à l’accroissement de longueur du gazon épithélial l’aspect dit cotonneux signalé depuis longtemps est bien ordinairement ce que l’on constate.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Lorsque les vomissements surviennent dans la première période, on voit le gazon épithélial de la langue se colorer diversement. Une disposition qui est assez fréquente, c’est celle de deux bandes plus opaques, plus jaunâtres siégeant sur la face supérieure et limitées en dehors par une coloration rouge plus ou moins vif du limbe de l’organe, en dedans par une bande moins rouge que les bords, mais aussi moins blanche que les côtés et occupant le raphé médian.

La langue qui n’était déjà pas très-humide pendant la première période, puisque les observateurs lui ont donné, avonsnous dit, le nom de cotonneuse, tend à se sécher à mesure que la seconde période se déroule. L’enduit grisâtre qui la recouvrait, diminue, puis disparaît, et elle apparaît alors comme dépouillée de son épithélium, à l’état rouge vif qui devient de plus en plus accusé. Elle commence alors souvent à être le siège d’une exhalation sanguine extrêmement ténue d’abord, puis devenant plus abondante peu à peu.

Dans quelques cas, la langue reste humide pendant la seconde période, et est recouverte ’kde la couche épithéliale grise du début, c’est surtout lorsque la guérison doit survenir. Mais quoique cette langue ait pu rester naturelle dans des atteintes de grande gravité, on la voit en général s’altérer dans les cas graves. Le plus souvent, elle présente alors après quelques jours d’évolution, des fissures d’où s’échappe une hémorrhagie plus ou moins forte; d’autres fois, elle tend à se sécher, à se rôtir, à prendre l’aspect dit langue de perroquet pour nous servir des expressions consacrées par l’usage. Enfin sur la langue comme sur les gencives et les lèvres se déposent des fuliginosités qui n’ont rien de spécial du reste à la maladie et qui se retrouvent ici comme dans la fièvre typhoïde par exemple.

Ai-je besoin de rappeler que l’haleine qui était plus ou moins forte dès le début et qui, lorsqu’il y a des phénomènes graves, prend une odeur ammoniacale assez accentuée, devient infecte peu après l’apparition des hémorrhagies et des fuliginosités de la bouche par le fait de la décomposition des produits de sécrétion et du sang exhalé par les fissures de la muqueuse?

Vomissements.

L’étude du vomissement est une des plus intéressantes peutêtre dans la fièvre jaune; car, si on s’en souvient, les noms de vomissement noir, de vomito prieto ou negro, de black vomit,

donné à la maladie dans maints pays et à toutes les époques, indique l’importance que doit avoir ce phénomène.

Les vomissements varient beaucoup et suivant la période et suivant le degré d’intensité de l’atteinte, aussi les indications qu’il donne sont utiles tant pour le diagnostic que pour le pronostic. Nous avons dit que, pour peu que la fièvre jaune soit intense, elle s’accompagne de vomissements pendant la première période ; or, on comprend très-bien que suivant le moment de l’invasion, le premier vomissement peut être composé de matières alimentaires.

Dans ce cas, sa composition comme son apparition très-voisine du début peut faire croire tout d’abord à une indigestion, mais sa continuation et les modifications de sa composition no permettent pas une erreur de bien longue durée.

Le vomissement de la première période, lorsqu’il ne renferme pas des matières alimentaires ou bien qu’il n’est pas mêlé aux tisanes ingurgitées, est aqueux ou bilieux, tantôt il est incolore, ne contenant qu’un peu de liquide tenant du mucus stomacal en suspension, tantôt il est plus ou moins jaune, plus ou moins verdâtre et même on a observé l’aspect dit porracé ou jus d’herbes. Ces diverses colorations ne me semblent pas avoir une bien grande importance ou pour mieux dire me paraissent se lier à des états encore mal déterminés de la fonction hépatique, dans les pays chauds : le sujet était-il relativement bien portant, je crois que c’est le vomissement aqueux ou légèrement jaunâtre qui se montrera; était-il impaludé, ou bien son foie était-il surexcité comme on le voit souvent dans les pays chauds, toutes les teintes du vert peuvent se manifester.

M. Gunisset, qui a observé au Sénégal et à la Guyane, c’est-àdire qui a été parfaitement placé pour faire la distinction, dit qu’on pourrait établir le diagnostic différentiel entre la fièvre jaune et la fièvre mélanurique rien que par l’aspect des vomissements; en effet, dit-il, dans la fièvre bilieuse;les vomissements sont très-abondants et contiennent une quantité de pigments biliaires très-grande, tandis que dans la fièvre jaune ces vomissements sont moins abondants, en même temps qu’ils contiennent relativement peu de bile. Je l’avais signalé déjà en parlant des maladies du Sénégal, et je suis heureux de retrouver dans son dire la corroboration du mien.

A mesure que la première période se déroule, les vomissements diminuent de fréquence en général, et ils cessent le plus souvent au moment de la transition de la première à la seconde

ANALYSE DES SYMPTOMES

période, de sorte qu’il arrive maintes fois qu’après avoir eu des vomissements plus ou moins fréquents au début de la maladie le sujet ne présente plus rien du côté de l’estomac, jusqu à un moment plus ou moins éloigné de la seconde période, moment où ils reparaissent et présentent des caractères variables

plus ou moins accentués. ,

Dans la seconde période, les vomissements sont précédés le plus souvent par un état nauséeux plus ou moins accentué, durant plus ou moins longtemps et s’accompagnant parfois de spasmes douloureux, mais il arrive maintes fois aussi que ces vomissements, et meme les vomissements noirs les plus carac téristiques se montrent spontanément et sans que le sujet présentât aucun phénomène prémonitoire.

Les vomissements de la seconde période diffèrent de ceux de la première, avons-nous dit précédemment, nous avons à y revenir maintenant, pour en déterminer les diverses variétés. Or constatons que maintes fois le vomissement est la réaction stomacale contre un liquide ingéré, de sorte que voilà une première catégorie qui peut présenter bien des variétés, mais qu’il nous suffit de signaler sans avoir besoin de la décrire en détail.

Quant au vomissement appelé : le mélanhème , par beaucoup d’observateurs pour comprendre d’un seul mot toutes ses variétés , nous dirons qu’il se présente sous des aspects qui peuvent être rangés en sept ou huit catégories qu’il est assez difficile parfois de spécifier bien nettement, car on comprend que de l’aspect incolore à la couleur noire encre ou marc de café, il y a des gradations un peu variables au gré du narrateur.

Les médecins brésiliens distinguent, au dire de notre savant collègue, M. Rey, trois sortes de vomissement noir : 1 0 un liquide couleur verdâtre, tenant en suspension de la matière pulvérulente noire ; 2° un liquide noir homogène semblable à de l’encre, ne laissant pas déposer de sédiment; 3° du sang pur paraissant noir quand il est en couche épaisse et rouge obscur par transparence.

Ve variété du vomissement noir. — ■ C’est un liquide verdâtre, louche, tenant en suspension une substance pulvérulente noire. Ce liquide laissé au repos se sépare en deux portions, une liquide, l’autre solide en forme de sédiment.

Ce sédiment vu au microscope paraît composé d’un très-grand nombre de cellules de forme ellipsoïde à un ou deux noyaux; ces cellules que les médecins brésiliens considèrent comme de

véritables champignons, augmentent de quantité à mesure que la maladie se prolonge.

2e variété du vomissement noir, — C’est un liquide épais, un peu gluantcomme du mucus très liquide semblable à de l’encre et ne laissant pas déposer de sédiment par le repos. L’examen microscopique y découvre des globules sanguins infiltrés de bile, disent les médecins brésiliens, de sorte qu’ils ressemblent à de petites plaques de gélatine trempées dans une solution de Calabarine (Gama-Lobo cité par M. Rey).

3e variété du vomissement noir, — C’est du sang pur présentant au microscope des globules rouges et blancs, des cellules épithélium et des plaques de pigment.

M. Cunisset, dans son étudechimique de la fièvrejaune, a distingué seulement deux espèces de vomissement, l’un qu’il appelle le rouge , l’autre qu’il nomme le brun marron. Le vomissement rouge est peu fréquent; il est le résultat d’une véritable hémorrhagie stomacale dans laquelle le sang a passé peu de temps dans l’estomac; il s’observe à la période des hémorrhagies passives, se produit souvent, dit-il, au moment de la mort et s’il n’est pas rejeté se trouve à l’autopsie dans l’estomac.

Le vomissement brun-marron est plus fréquent que le précédent; il contient une moins grande proportion de sang, et on peut expliquer sa formation, dit notre savant camarade, en admettant que l’hémorrhagie s’est faite lentement et que le sang restant plus longtemps dans l’estomac a perdu sa coloration propre, ayant été digéré en partie.

Cette distinction, nous renseignant très-biensur lanaturedes diverses variétés du vomissement noir, doit faire cesser les dis. eussions qui ont eu lieu à son sujet, et on peut admettre sans conteste aujourd’hui qu’à une certaine période de la maladie il se fait dans l’estomac la meme exsudation qui se fait sur les muqueuses buccale, oculaire, génitale, etc., etc., or ce sang exsudé par la muqueuse stomacale commence aussitôt à être altéré par les liquides digestifs, de sorte que, s’il est rapidement vomi et qu’il soit sécrété en abondante quantité en peu de temps, il peut se faire que les individus vomissent du sang pur comme la vu Arnoux dans le 3e trimestre de 18o6, — tandis que dans le cas contraire il passe par nombre de gradations qui lui donnent un aspect variable d’un individu à un autre.

Dans nombre de cas où le vomissement noir n’a pas été observé pendant la vie, la gasti orrhagie a néanmoins existé, car on retrouve après la mort la matière noire dans l’estomac et les

ANALYSE DES SYMPTOMES

intestins, on a pu parfois constater cette matière noire dans les selles pendant la vie.

Dans quelques épidémies, je vomissement noir a semblé être moins souvent mortel que dans d’autres — ce fait a été constaté par Ballot en 1867, par exemple; mais il est à remarquer que dans cette épidémie les autres hémorrhagies très- fréquentes d’ailleurs ne parurent pas avoir la gravité qu’on est habitué à leur reconnaître.

Dans quelques cas, on voit le vomissement noir caractéristique alterner avec le rejet du sang parfaitement pur. Une hémorrhagie concomitante du pharynx ou de l’œsophage et de l’estomac explique cette particularité.

Le vomissement noir survient tantôt spontanément, tantôt ne se montre qu’après des transitions très-ménagées dans la nature et l’aspect des substances rejetés. Quand il survient spontanément on a noté tantôt un état de calme précurseur, de bienêtre même qui a plus d’une fois abusé le malade comme le médecin ; tantôt au contraire il a été précédé d’un état d’anxiété très-grand, — Il est à noter que souvent, dans ce dernier cas, l’expulsion des premiers vomissements noirs est suivi d’un état de bien-être d’un véritable soulagement, qui dans quelques trèsrares cas a semblé être le commencement de la convalescence ; mais ces faits sont si peu fréquents qu’on doit continuer à considérer le vomissementnoircommeunterriblesignepronostique.

Lorsque la gradation se fait peu à peu, le vomissement de la seconde période de la fièvre jaune est en général blanchâtre au début, légèrement opalin, limpide, c’est comme du suc gastrique pur, dirait-on à première vue, si son abondance n’était pas exagérée;— ce vomissement blanchâtre mérite d’appeler l’attention des observateurs ultérieurs, car il révélera à l’analyse chimique une première altération profonde déjà dans la composition des sécrétions.

Peu après l’apparition de ce vomissement blanc précité, on voit l’aspect des réjections se modifier; les noms des vomissements ailes de mouche, toile d’araiguée, etc. , etc., rendent assez bien compte de ce que l’on voit, de même que les noms café au lait, chocolat au lait ; — puis la couleur devient de plus en plus foncée, et suivant le cas on l’a appelé avec égale raison : vomisse ment thé, brun, noirâtre, noir, marc de café, encre, suie délayée, ■ poudre à canon, tabac à priser, etc., etc.

Le vomissement noir commence à se dessiner du troisième au quatrième jour, c’est-à-dire après la rémission; il suit et ne pré-

cède pas la coloration subictérique comme d’ailleurs toutes les hémorrhagies du typhus amaril.

Le vomissement noir est assez spécial d’aspect pour avoir vivement frappé et médecins et malades; le vulgaire lui-même s’en préoccupe fortement de sorte qu’il a été, on le comprend, l’objet de maintes recherches, ce n’est guère cependant que dans ces dernières années qu’il a été assez bien étudié, et encore nous avons bien des choses à apprendre au sujet de sa composition. Il faut citer en première ligne les travaux du docteur Alvarenga de Lisbonne quand on parle du vomissement noir du typhus amaril.

Il y a longtemps qu’on a signalé qu’un linge trempé dans le vomissement noir se colore en bistre et présente de petites taches noires constituées par des corps solides comme si on avait, par exemple, trempé ce linge dans un liquide contenant en suspension du marc de café ou du tabac à priser ; il y a là un moyen simple de faire le diagnostic différentiel entre la fièvre jaune et diverses fièvres bilieuses des pays chauds.

Le vomissement noir laissé au repos se sépare en deux portions, une supérieure, une inférieure; la première, liquide, de couleur plus ou moins foncée, un peu louche, mais néanmoins n’ayant pas entièrement perdu un reste de transparence ; la seconde, qui a gagné le fond du vase, se présente sous forme d’un nuage épais, d’un amas de llocons composés d’une substance noire qui paraît être emprisonnée par un mucus plus ou moins visqueux et qui, suivant son abondance, a déterminé la coloration du vomissement.

Portion liquide du vomissement noir . — Lorsqu’on a laissé reposer le vomissement et mieux, lorsqu’on l’a filtré, on trouve d’après M. Ganissetque la portion liquide est acide, limpide, incolore, ou à peine un peu jaune pâle; elle contient de faibles traces d’albumine qui ne sont parfois décelées que par la chaleur unie à l’acide acétique; — elle donne par le nitrate d’argent un précipité blanc cailleboté insoluble dans l’acide azotique (indice des chlorures), contient aussi quelques sulfates, ne précipite pas par le chlorure de zinc (indice de l’absence de la créatinine).

Partie solide du vomissement noir . — Le dépôt traité par l’essence de térébenthine etla teinture de gaïac donne la coloration bleue caractéristique du sang; — chauffé avec quelques gouttes d’acide acétique il produit des cristaux d’hémine; il contient de l’albumine, tous indices qu’on à affaire à du sang ou au moins à ses principes constitutifs.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Le docteur Luzeau, examinant au microscope pendant le 1er trimestre de 1839 les vomissements delà fièvre jaune, constata que dès qu’ils prennent la couleur spéciale désignée sous le nom de café au lait, chocolat, etc., etc., on y trouve des globules sanguins.

En même temps qu’il constatait la présence des globules sanguins dans les vomissements de la seconde période de la lièvre jaune, Luzeau signalait : 1° des corps étrangers en suspension dans le liquide, n’ayant aucune forme déterminée; 2° des tubes transparents semblables à des ramifications, végétales que l’on rencontre dans beaucoup de liquides organiques.

Ces recherches, quelque imparfaites qu’elles fussent, renseignaient déjà sur la nature de ce vomissement et ont été corroborées d’ailleurs par les travaux ultérieurs. Les analyses du vomissement noir ont permis au docteur Alvarenga de reconnaître au microscope :

1° Des globules sanguins décolorés.

2° Des fragments à formes irrégulières de couleur marron et paraissant formés par une combinaison de la matière verte de la bile et de la matière colorante du sang.

3° Des cellules d’épithélium pavimenteux en grand nombre.

4° Des globules de graisse et des cristaux divers paraissant provenir des liquides de l’alimentation donnés avant la mort.

5° Des sarcinà ventriculi .

6° Des vibrions vivants et morts.

L’analyse chimique du vomissement noir a fourni au docteur Alvarenga les résultats suivants : densité, 1007 à 1017 ; — acide — l’acide azotique a fait deux fois sur cinq analyses naître une teinte jaune, n’a produit trois fois aucun changement. Même résultat avec les acides sulfurique, chlorhydrique, acétique et l’alcool à 36°.

L’ammoniaque et la potasse caustique troublaient le liquide ; puis, le lendemain, la limpidité était observée après un dépôt composé de cristaux d’ammoniaque ou de poudre de potasse.

Le nitrate d’argent décelait la présence des chlorures.

Le nitrate de baryte troublait légèrement le liquide dans lequel on trouvait la lendemain un petit dépôt de cristaux d’oxalate de chaux.

La liqueur de Barreswil réduisit l’oxyde de cuivre une fois sur cinq, et on trouva d’autres réactions de la glycose dans cette analyse.

L’évaporation a décelé le chlorure de sodium cristallisé.

En délayant vingt grammes de sang avec un bâton de verre trempé dans l’acide chlorhydrique, le docteur Alvarenga dit avoir obtenu un liquide en tout semblable au vomissement noir.

Quelques observateurs ont cru trouver du carbonate d’ammoniaque dans les vomissements. M. Chapuis, par exemple, en traitant le vomito negro par l’acide chlorhydrique, obtint des cristaux de chlorhydrate d’ammoniaque. On en a déduit aussitôt une première probabilité en faveur de la théorie qui ferait dépendre la plupart des accidents de la fièvre jaune à l’urémie. M. Cunisset, dans son travail sur la fièvre jaune, s’est élevé contre cette opinion que le vomissement noir renferme du carbonate d’ammoniaque, et voici d’ailleurs ce qu’il en dit:

« Certains auteurs ont trouvé du carbonate d ammoniaque dans les vomissements noirs et ils ajoutent que les vomissements étaient acides. La présence de ce sel ne peut pas ce concilier avec l’acidité du liquide; en effet si l’urée éliminée par les parois de l’estomac, se transformait en carbonate d’ammoniaque, les acides du suc gastrique (acide phosphorique à l’état de sels acides, acides lactique, acétique, chlorhydrique, etc.) décomposeraient le carbonate d’ammoniaque et donneraient les sels ammoniacaux correspondants. »

Pour trancher la question nous avons employé le procédé suivant . les matières du vomissement étant filtrées le dépôt recueilli sur un filtre était lavé avec de l'eau distillée; le liquide povenant de la filtration était introduit dans une cornue lubulée dont le bec étaiL mis en communication au moyen d’un ajutage en caoutchouc avec un tube à boules de Liebig contenant de l’acide chlorhydrique étendu d’eau distillée. On ajoutait au liquide de la cornue un lait d’hydrate de magnésie récemment préparé et on^ chauffait au bain-marie à la température de 80°. Nous préférons dans ce cas l’hydrate de magnésie à une solutiou de potasse parce que son action est moins énergique sur les matières albuminoïdes et qu il fallait éviter la formation d’ammoniaque étrangère à celle qui pouvait exister à 1 état de carbonate d’ammoniaque.

Après une demi-heure on faisait passer au moyen d un tube aspirateur un courant d’air dans l’appareil pour chasser les gaz de la cornue. On traitait la solution chlorhydrique par du bi-chlorure de platine, on ajoutait

de l’alcool et on abandonnait au repos jusqu’au lendemain.

En opérant ainsi nous n’avons jamais constaté la formation du précipité jaune de chlorure double de platine et d’ammoniaque caractéristique des sels ammoniacaux.

M. Cunisset a fait de nombreuses analyses qui lui ont permis d’affirmer que la cholestérine n’existe pas dans le vomissement

ANALYSE DES SYMPTOMES

noir pas plus que les pigments biliaires, ni les sels biliaires, le plus souvent; il n’a pas trouvé d’urée non plus, et dans les rares circonstances où un de ces corps a été rencontré, il existait en si faible quantité que l’on peut ne les signaler que pour mémoire.

Quelle que soit sa composition, disons encore que le vomissement noir est un phénomène de la plus extrême gravité en général. Dans quelques épidémies, il a paru moins souvent mortel que dans d’autres. On a dit avec raison qu’il est moins souvent funeste chez les enfants que chez les adultes. Mais néanmoins nous ne pouvons que signaler encore sa terrible signification pronostique dans la plupart des cas. Nous en donnerons pour preuve entre mille que, dans son rapport du troisième trimestre 1841, Gâtel, en signalant deux cas de guérison après le vomissement noir, disait que ces faits sont très-rares, puisque, dans l’espace de quatre années et sur plus de 700 malades qui avaient vomi noir, il n’en avait vu que cinq revenir à la vie, — un sur 140 environ.

Selles.

Sans présenter l’importance et l’intérêt des vomissements, les selles de la fièvre jaune ont néanmoins leur signification; aussi devons -nous nous arrêter un instant sur la fonction intestinale. Pendant la première période, il y a très-généralement un peu de constipation.

Mais cependant il ne faut pas oublier que, dans quelques cas qui se montrent sous forme de bouffées à certains moments d’une épidémie, le début est au contraire signalé par de la diarrhée.

Au moment de la rémission, le malade vient spontanément à la selle dans les cas légers, et bientôt ne présentera rien de particulier de ce côté. Dans les atteintes graves, au contraire, il y a en général ùn peu de diarrhée. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on voit persister la constipation qui peut, dans de rares cas, être très-marquée, rebelle même aux purgatifs, ce qui est l’indice d’une inertie, presque d’une paralysie momentanée des intestins.

Assez fréquemment, il y a pendant la seconde période un peu de diarrhée; l’intestin paraît être le siège d’un état catarrhal aigu, et les selles d’abord muqueuses arrivent à contenir

les éléments que Ton a observés déjà dans le vomissement noir.

Le mécanisme de ces selles mélanhémiques est facile à comprendre. En effet, c’est tantôt le transport mécanique du liquide épanché dans l’estomac, tantôt c’est un produit de sécrétion du duodénum, de l’iléon ou du gros intestin.

Les selles de la seconde période contiennent parfois du sang pur, véritable hémorrhagie intestinale qui est, on le comprend, du plus fâcheux augure.

Pendant toute la durée de la maladie, les selles sont alcalines ; leur examen microscopique révèle à la seconde période, c’est-àdire alors qu’elles sont comme on dit muqueuses, une infinité de plaques d’épithélium altérées et granuleuses, indice du catarrhe intestinal. Nous avons dit que souvent à cette période elles contiennent du sang ; nous n’avons pas besoin d’y revenir.

Ajoutons, pour en finir, que pendant la convalescence, les selles deviennent grises, brunâtres comme une boue fine. Les Anglais les appellent les selles sablonneuses ,

M. Cunisset a fait quelques recherches touchant les selles de la fièvre jaune, il en a pu déduire qu’elles ne contiennent pas de carbonate d’ammoniaque ni de stercorine ; qu’elles sont parfois privées absolument de sels et de pigments biliaires et quelles n'en ont jamais un excès ni même la proportion normale.

Urines.

Les urines de lafièvre jaune ont été, depuis un certain nombre d’années, l’objet de recherches attentionnées qui ont donné à ce liquide excrémentitiel une importance du premier ordre dans la symptomatologie de l’affection. En effet, pendant la première période et dans les atteintes légères, on voit déjà [des phénomènes spéciaux bien capables de donner à la maladie une place particulière dans le cadre nosologique, a fortiori, soit dans la seconde période, soit même dans la première des atteintes sévères, ces phénomènes sont encore plus marqués.

Nous avons à étudier successivement la quantité, l’aspect physique, la composition chimique de l’urine dans le typhus amaril, et nous dirons que, toutes choses égales, d’ailleurs, il faut tenir compte ici, comme dans toutes les maladies, de l’état de la peau et de la quantité des boissons ingérées, tant pour la quantité que pour la composition de ce liquide excrémentitiel.

ANALYSE DES SYMPTOMES. 239

Mais ajoutons aussi que, ces réserves étant faites, il y a certains caractères bien réellement communs à tous les cas.

Quantité. — Les urines sont généralement moins abondantes dans la fièvre jaune qu’à l’état normal, dit M. Gunisset, pharmacien de la marine, dans une très-bonne étude sur la maladie (archives de médecine navale de mars et d’avril 1878). — Cette assertion est parfaitement vérifiée par de nombreuses observations. On a dit que cette diminution est assez exactement en rapport avec l’intensité de l’atteinte; mais, en revanche, on a vu nombre de cas graves dans lesquels la quantité d’urine n’avait pas été diminuée; de sorte qu’il faut s’arrêter seulement à cette proposition : La diminution dans la quantité d’urines est toujours un indice de gravité ; mais cependant cette diminution ne s’observe pas dans tous les cas graves.

Il arrive parfois que les urines sont très-diminuées, supprimées même momentanément dès la première période. Le mécanisme de ce phénomène est facile à comprendre. En effet, pendant les premiers temps de la maladie, le rein est le siège d’une hypérhémie qui peut arrêter net la sécrétion ; mais il est à remarquer que, dans ce cas, l’absence d’urine n’est qu’une particularité toute momentanée; quoiqu’il en soit, elle réclame une médication empressée et énergique, les purgatifs salins, les ventouses scarrifiées sur les lombes, les diuréti ques, car il ne faut pas oublier qu’à toute époque de la maladie la rétention des principes de l’urine dans le sang présente de grands dangers.

C’est en général dans la seconde période de la fièvre jaune que la diminution dans la sécrétion urinaire est la plus marquée, et cette diminution peutaller jusqu’à l’anurie absolue.— N’oublions pas de rappeler qu’il faut distinguer quand la sécrétion urinaire fait défaut, les cas d’anurie véritable, c’est-àdire d’arrêt de la sécrétion rénale, des cas où la vessie se laisse distendre mécaniquement par défaut de contractilité. On comprend facilement que, dans les premiers, le danger est infiniment plus grand que dans les seconds.

La diminution des urines ou leur augmentation peuvent renseigner très-bien sur la marche de la maladie vers l’aggravation ou vers l’amélioration, quand l’organisme fait quelques efforts réactionnels utiles, on voit les urines augmenter de quantité, réapparaître même si elles avaient cessé de couler, et leur aspect physique comme leur composition indiquent alors le mieux qui se produit.

L anurie coïncide en général avec des accidents d’adynamie

très-graves ; de nombreux observateurs ont dit, et souventavec raison, quelorsqu’elle dure pendantplusde vingt-quatre heures, elle est un signe absolu de terminaison funeste ; même au cas où rien ne ferait encore prévoir des accidents.

Densité M. Gunisset, qui a cherché à déterminer la densité des urines dans la fièvre jaune, a trouvé qu’elle varie entre 1008 et 1,022. Ce qui indique que cette densité n’a aucune signification dans l’état actuel de nos connaissances ; mais cependant nous trouvons dans les travaux des autres observateurs, des résultats tout à fait différents en effet. Les médecins brésiliens ont indiqué que la densité de burine de la fièvre jaune doit être observée avec soin dans le courant de la maladie, car nombre de praticiens de ce pays ont dit avec raison que les individus ne peuvent être considérés comme convalescents, que lorsque leur urine ayant augmenté peu àpeu de densité, depuis le chiffre normal 1,015, jusqu’à plus de 2,000, descend peu à peu et arrive dans les environs de 1 ,030 à 1 ,040.

Les médecins brésiliens, cités par notre savant ami M. le Dr Rey, disent que, quels que soient la forme et le degré de la fièvre jaune, il y a une augmentation de densité. — Le docteur Gama-Lobo, a trouvé par 51 observations fournies par 13 malades qui ont guéri, une densité moyenne de 1,98 ; — tandis que par 14 observations fournies par 5 malades, qui sont morts, il a obtenu une densité moyenne de 2.135. — En résumé, il avance que la densité de l’urine normale étant de 1,005 à 1,030; — celle de l’urine amarile est en moyenne de 2,057.

— Le chiffre 2,00 de densité n’est pas atteint ou atteint à peine dans les cas légers, il est dépassé dans les cas graves.

L’examen de la densité des urines a été considéré par les médecins brésiliens comme un bon pronostic dans la fièvre jaune, en effet, la densité normale étant de 1 ,0 ! 2 — (1 005 à 1 030)

— elle est dans la fièvre jaune légère de 2,00 au maximum, — et plus élevé dans la fièvre jaune grave.

La densité de l’urine est surtout augmentée dans la fièvre jaune par la présence de l’albumine. Nous avons donc besoin de parler de ce corps protéique dont, avons-nous dit, la présence est un des faits considérables dans la fièvre jaune.

Réactions aux papiers de Tournesol. — L’urine de la fièvre jaune est toujours acide dans la première période de la maladie, et presque toujours dans la seconde ; dans cette dernière cependant, on la voit quelques très-rares fois être neutre, et même alcaline pendant assez longtemps. Ce n’est guère qu à la con-

ANALYSE DES SYMPTOMES. 241

valescence que cette neutralité et cette alcalinité se présentent d’une manière assurée et persistante. Il faut remarquer, comme le fait très-bien observer M. Cunisset, que dans les pays chauds, la décomposition est assez rapide pour qu’il soit nécessaire d’examiner l’urine très-récente, si on veut avoir des données précises sur son état d’acidité réel.

Couleur et transparence — Dans la première période, les urines sont limpides, très-généralement un peu hautes en couleur, jaunes ou légèrement rougeâtres, elles ont la couleur dite fébrile] en un mot. Les couleurs anormales, vineuse, brunâtre (Madère, Malaga, Porto), pour nous servir de termes consacrés, ne se présentement que dans les rares cas où une autre maladie, le paludisme en particulier, complique la situation. Les urines sont chaudes et donnent une sensation d’ardeur dans le canal de 1 urèthre au début. Tantôt dès l’invasion, tantôt un peu plus tard, l’analyse chimique décèle de l’albumine, ainsi que nous le verrons tantôt, mais nous devons consigner avant, qu’au moment de la rémission, les urines qui avaient été assez rares pendant la période fébrile coulent avec plus de facilité dans les cas légers. — On a même vu dans certaines atteintes bénignes

cette rémission être signalée par une véritable crise d’urination.

Lors de la rémission, la coloration de l’urine s’éclaircit un peu, et dans les cas légers, elle ne présente bientôt plus aucun caractère particulier ; mais dans les cas graves, elle diminue d abondance, tend à se troubler, devient boueuse dans nombre de cas et même finit par ne plus être émise pendant un, deux, trois, cinq jours même avant la mort. Ces derniers chiffres sont très-exceptionnels et nous pouvons considérer la

limite de 12 heures à 40, comme le temps ordinaire de l’anurie.

Nous avons dit tantôt que, dans la seconde période, les urines diminuent de quantité et, après s’être éclaircies au moment de la rémission, deviennent épaisses et troubles. — Nous devons nous demander si elles prennent quelquefois la coloration brune ou noire. Cette question a une importance plus grande que ce qu’on pourrait croire de prime abord; en effet, il y a des atteintes graves de paludisme dans lesquelles on constate a mélanurie et alors, les uns ont dit, se basant là dessus, que la fièvre jaune n’est qu’une variété de ces fièvres, ou bien que ces fièvres à urines noires ne sont qu’une variété de fièvre

jaune. D autres ont prétendu que l’aspect noirâtre des urîp* j.

nés suffisait pour éliminer du diagnostic l’idée de la fievre jaune. Je crois que la vérité peut se trouver dans des conclusions moins affirmatives, et moins extrêmes que ces opinions absolues, — car, s’il est incontestable que, dans la seconde période de la fièvre jaune, l’urine ne ressemble pas dans les cas ordinaires à l’urine mélanurique, il ne faut pas oublier que les hémorrhagies provenante rein, de la vessie ou de l’urèthre, se sont montrées maintes lois, et quand il y a hématurie, on comprend que le sang peut être pur ou bien mélangé à l’urine, de telle sorte que, tantôt il sortira de 1 urèthre un liquide ayant tous les caractères du sang pur, tantôt au contraire ceux de la véritable urine noire, dans tous les cas bien différente de

celle de la fièvre dite bilieuse mélanurique.

Dans la seconde période, l’urine est en général acide, à moins qu’elle ne contienne une grande quantité de bile. On trouve dans son sédiment des tubuli rénaux devenus opaques par le fait d’une altération des cellules épithéliales ; mais nous pouvons ne pas insister longuement sur ce point.

Action de Vacide azotique . — Un médecin de la marine, M. Vidaillet, a inséré dans les Archives de médecine navale , une étude intéressante sur l’aspect de l’urine de la fièvre jaune traitée par l’acide azotique. Voici la substance de ce travail.

Douze ou vingt-quatre heures après l’invasion de la maladie, dit-il, on verse dans un verre contenant 150 grammes d’urine, quelques gouttes d’acide nitrique ; il se forme, en quelques secondes une zone blanchâtre, albuminoide, divisant le liquide en deux parties. Celle du dessus est constituée pai urine dont la nuance n’a pas changé, celle du dessous a pris une teinte rougeâtre et enfin la partie tout à fait inférieure a pus

une teinte couleur curaçao ou jaune-orange.

Cette zone blanchâtre opaline que M. Vidaillet appelle 1 anneau prémonitoire, est pour lui l’élément de diagnostic le moins douteux du début de la fièvre jaune. Notons ce fait en passant et faisons remarquer qu’il dit ne 1 avoir jamais trouvé

ni dans la fièvre rémittente bilieuse, ni dans la ûevre întermit-

tente paludéenne. .....

La zone précitée varie d’épaisseur, elle est soluble, dit-U,

dans un excès d’acide, ou plutôt prend une teinte brun-verdatie de bas en haut, probablement d’après lui par la combustion de la substance altérée et transformée par l’oxygene du.rcactit. A mesure qu’elle disparaît, l’urine devient effervescente, et M. Vidaillet fait remarquer que cette effervescence est encoie

ANALYSE DES SYMPTOMES

uu caractère très-important, car elle n’a lieu qu’au début ou à

la période de déclin, quand l’affection doit avoir une terminaison heureuse.

Notre camarade ajoute dansson travail, qu’après avoir examiné une quantité très-considérable d’urines, il est arrivé à pouvoir

dire que, lorsque l’anneau n’existe pas, il n’y a pas de fièvre jaune.

M.Vidaillet a noté que, dans la fièvre jaune, l’albumine apparaît douze heures après l’anneau précité, elle est d’abord flot tante, opaline, et presque transparente comme un nuage, puis se précipite au fond du verre comme un flot de pus.

Lorsque la maladie doit se terminer heureusement, elle repasse par les modifications inverses avant de disparaître entièrement, de telle sorte qu’à un moment donné, l’anneau dont nous parlions reparaît, que l’effervescence se montre de nouveau et que la matière colorante de la bile se retrouve dans urine. Ajoutons que tous ces phénomènes se présentent penaant que le pouls tombe au-dessous de 60.

Albumine.. — Un des faits les plus intéressants dans l’histoire de la fievre jaune, est la présence de l’albumine dans les urines à diverses époques de son évolution. Je n’ai pas à faire ici t historique de la découverte de ce corps dans la maladie ; elle revient tout entière aux médecins de la marine française : les

noms de Walther, Ballot, Chapuis et Dutrouleau doivent être cites en première ligne parmi eux.

Nous devons établir tout d’abord que de très-nombreuses

observations nous permettent aujourd’hui de poser cette pre-

miere conclusion : la présence de l’albumine dans les urines est

un phenomene pathognomonique, c’est-à-dire constant dans la

îevre jaune, et bien que son apparition ou sa disparition aient

nne lieu a des affirmations diverses, il n’en est pas moins

vra que son existence peut être considérée comme indiscutable.

«vlPrmiène question qui se P°se à l’esprit à ce sujet est de na'°u à 1,uelle eP0,Iue se montre cette albumine dans l’urine Or nous dirons que Ballot, qui a examiné 300 malades soûl ce i apport, a formulé les conclusions suivantes •

roJgeP maU ui7remière rurine est PIus ou moins

âzotfqu“ PaS de préciPité d’albumine par l’acide

2 Au con|mencemeul de la seconde période, l’urine e«t tige, plus épaisse, elle devient plus rare du troisième au cin-

quième jour, moment où même la sécrétion semble s’arrêter

parfois, i •

3* Traitée alors par l’acide azotique, elle donne un précipite

caillebotté, d’autant plus abondant que l’atteinte est plus grave.

Ce précipité augmente à mesure que la maladie s’aggrave, et

diminue dans la condition contraire;

4» L’apparition de l’albumine est le signe du début de la

seconde période. . . „

Ballot dit n’avoir jamais constaté l’apparition de 1 albumine dans l’urine avant le moment de la rémission, c’est-à-dire du troisième au quatrième jour après l’invasion, et alors que la décoloration de la face et l’abaissement du pouls se manifestent ; mais les médecins brésiliens, citéspar M. Rey, pensent que, des le second jour, elle commence à se montrer en petite quantité.

Donnet, dans l’épidémie de la Jamaïque, voulant apporter plus de précision encore dans la détermination de cette question, a examiné 61 malades qui lui ont fourni les proportions sui-

vantes•

Le premier jour, 2 fois ; le deuxième jour, 1 1 fois ; le troisième jour, 19 fois; le quatrième jour, 14 fois; le cinquième jour, 6 fois ; le sixième jour, 4 fois ; le septième jour, 4 fois ,

le huitième jour, 1 fois. — Total, 61 fois.

D’autre part, il est incontestable que l’albumine a été trouvée dans les urines de quelques rares malades dès les premières heures de l’invasion ; de sorte qu’on est en droit de se demanderoù est la réalité bien exacte en tout ceci. Or je ne puis apporter dans le débat l’appoint d’une grande expérience personnelle, après le dire de tant d’hommes éminents, mais cependant si je me base sur les observations nombreuses de lièvre inflammatoire que j’ai recueillies, observations qui, comme on a pu le voir, représentent de la manière la plus positive, le premier et le second degré de la vraie fièvre jaune, je dirai que, lorsque l’atteinte de typhus amaril n’est pas intense, je crois que 1 albumine ne paraît, en effet, comme Ballot, Yalther et tant d autres l’ont constaté, qu’au moment de la rémission, tandis qu au contraire, dans les cas les plus graves, l’albumine se montre de

meilleure heure. .

La précocité d’apparition de l’albumine dans 1 urine serait

donc un signe pronostique fâcheux; mais cette hypothèse a besoin de vérification, et de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point.

Quoi qu’il en soit, l’albumine se présente tout d abord en faible

ANALYSE DES SYMPTOMES

quantité et augmente avec la fièvre, diminuant ensuite graduellement pendant la convalescence, tandis qu'elle reste dans les mêmes proportions élevées quand la marche doit aboutir à une issue funeste. Ajoutons que chez tous les individus qui ont succombé, on peut constater la présence de l’albumine dans la vessie quand elle contient un peu de liquide urinaire.

M. Gunisset, dans un travail dont je fais volontiers un éloge, qu’il me paraît mériter, s’est occupé avec un grand soin de la présence de l’albumine dans les urines, et il a fait remarquer que la recherche doit être faite avec un certain soin et par des procédés spéciaux si on veut arriver à des résultats précis. Et en effet, dit-il, si le moyen employé habituellement, c’est-à-dire l’acide azotique, peut renseigner très-bien quand la quantité de l’albumine est considérable, il peut très-bien induire en erreur quand la proportion est faible, car d’une part la décomposition des urates peut faire croire à la présence de l’albumine quand il n’y en a réellement pas, et d’autre part, la transformation en acide xanthoprotéi que dont la couleur jaune se confond avec celle de l’urine peut faire croire à son absence quand il y en a cependant.

En conséquence, M. Gunisset préfère l’emploi de la chaleur, combiné avec celui de l’acide acétique et, pour doser la substance d’une manière suffisamment rapide, il a adopté l’échelle de réaction suivante : A. Alcool. — B. Citrate de fer ammoniacal. — C. L’acide azotique ordinaire. — D. La chaleur et l’acide acétique. — (L’alcool est le réactif le moins sensible.)

Avec cette échelle de réaction, M. Gunisset est arrivé aux conclusions suivantes :

1° Dans la pluralité des cas, au début de la maiadie, les urines ne précipitent ni par l’alcool, ni par le citrate de fer ammoniacal. Quelquefois, elles donnent lieu à un trouble léger par la chaleur et l’acide acétique, de sorte que l’albumine n’existe pas ou existe seulement à l’état de traces seulement, ou peu après l’invasion de la fièvre jaune.

2° L’albumine va en augmentant progressivement à mesure que la maladie marche et surtout qu’elle devient plus sévère.

3° Dans quelques rares cas, la fièvre jaune la plus sévère, allant jusqu’à la mort, a pu évoluer sans que les urines, d’ailleurs abondantes, aient jamais contenu de l’albumine.

La réapparition de l’albumine annonce une rechute, dit le docteur Cornillac (loc. du , p. 506), dont la gravité sera en rapport avec l'abondance i du précipité que l’on constate.

On comprend, qu’il y a là une indication précieuse de sorte qu’en défintive, on peut dire que dans le cours de la fièvre jaune, il faut examiner journellement et jusqu’à la guérison, le liquide uro-poiétique avec attention.

Lorsque la convalescence est solidement affirmée, l’albumine disparaît entièrement.

Sang. — A l’exception des cas très-rares, où le paludisme existait à l’état intense déjà, et où l’invasion de la fièvre jaune a été l’occasion d’un raptus hématurique, on peut dire que l’on ne trouve pas de sang dans les urines de la première période du typhus amaril. Dans la seconde période on a vu quelques rares fois, une hémorrhagie rénale, vésicale ou uréthrale, venir ou ajouter au liquidejiro-poiétique. Mais non-seulement c’est l’exception, mais encore c’est un caractère qui n’a rien de spécial et qui par conséquent peut être négligé par nous en ce moment.

jjv^e. — . M. Gunisset qui, dans l’épidémie de la Guyane en 1877, a étudié avec soin les variations de l’urée dans la fièvre jaune, en a tiré les conclusions suivantes :

1° La quantité d’urée éliminée est toujours plus faible qu’à l’état normal ; elle est d’autant plus faible que l’atteinte est plus grave.

2° La quantité d’urée varie en général assez bien avec la quantité des urines émises dans les vingt-quatre heures, de sorte que, moins le malade sécrète d’urine, moins cette urine contient d’urée.

3° Dans quelques cas, la gravité de la maladie n’est pas en relation avec la diminution de l’urée, de sorte que les malades ont pu mourir sans que leur urine renfermât moins d’urée qu’à l’état normal, de même que la mort a pu survenir sans qu’on rencontrât l’albumine dans les urines, avons-nous vu précédemment.

Pigments et sels biliaires. — Dans les premiers temps de la maladie, on ne trouve pas de bile dans les urines ; c’est seulement dans la seconde période qu’on en rencontre, et alors même on peut considérer ce phénomène, comme favorable pour le pronostic, au dire de M. Cunisset. Il n’est pas rare que ces pigments et sels biliaires apparaissent en plus grande quantité pendant la convalescence, particularité qui est en rapport avec l’ictère observée dans les mêmes conditions chez nombre d’individus touchés par le typhus amaril.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Hémorrhagies

Les hémorrhagies constituent, à vrai dire, une phase de a fièvre jaune, car à un certain moment de son évolution, elles se présentent avec une régularité très-remarquable, dans un grand nombre de cas ; aussi comprend-on facilement qu il faut s’arrêter assez longuement sur leur compte dans un travail comme celui-ci.

Donc nous dirons, sans crainte de contradiction, que les hémorrhagies sont très-fréquentes dans la fièvre jaune, mais il faut reconnaître qu’elles présentent des variations dénombré, de siège, d’intensité, et même de fréquence, d'une épidémie à l’autre, et cela d’une manière frappante. Câtel, Amie, Dutrouleau, etc., etc., l’ont indiqué et M. Langellier appelait en 1869 l’attention sur leur rareté dans l’épidémie de Saint-Pierre.

Toute hémorrhagie peut devenir mortelle dans la seconde période de la fièvre jaune. Voilà un premier point qu’il faut avoir présent à l’esprit, et bien que nombre d’observateurs aienl dit qu’une hémorrhagie abondante, arrivant en temps opportun, peut constituer une crise favorable dans la fièvie jaune, il est plus sage de considérer la perte de sang comme une condition fâcheuse, d’autant que les hémorrhagies du typhus amaril, proviennent certainement d’une des deux causes suivantes, sinon des deux : A. Perte d’une grande quantité d albumine, qui a enlevé au sang sa plasticité. B. Atteinte morbide du foie qui gêne la circulation porte. On pressent par cette énumération seule tout le danger couru pour le malheureux.

Nous avons dit qu’il n’est pas rare de voir dans chaque épidémie une sorte de lieu d’élection pour les hémorrhagies. C’est ainsi que, dans une, les épistaxis sont très-rares, dans une autre, presque tous les malades les présentent et ce qui est dit là pour le nez, peut être dit pour maintes autres régions. Mais n’oublions pas d’ajouter que, très-généralement, la perte de sang ne se fait pas par un seul point.

Les lèvres, les gencives, la muqueuse labiale, le pharynx sont ordinairement le siège d’hémorrhagies dans la fièvre jaune. Peut-être qu’avec celles de la langue et de l’estomac, elles sont les plus fréquentes.

Non-seulement les hémorrhagies de la langue sont très -fréquentes j mais encore elles peuvent fournir beaucoup de sang, car Câtel, dans son rapport du troisième trimestre de 1841,

dit avoir vu des malades perdre jusqu’à trois litres de sang de cette manière.

Les hémorrhagies de la langue ne se font pas en général par des fissures qui pénètrent plus ou moins profondément dans 1 organe, mais par la surface papillaire elle-même, surface qui se dépouille de telle sorte que chaque papille devient la source d’une exsudation de sang.

On ne peut rien dire d’une manière générale sur le pronostic des hémorrhagies de la langue, car tantôt elles ont paru entraîner des accidents; tantôt au contraire, elles ont semblé être un phénomène favorable (Gâtel, rapport du troisième trimestre

1841), même au cas où le sujet avait perdu trois litres de sang par cette voie.

Les saignements de nez sont très-fréquents aussi dans la période ultime de la fièvre jaune et varient de quelques gouttes à des quantités vraiment considérables. Maints observateurs ont pensé que cette variété d’hémorrhagie est la plus fréquente. Pas plus que pour 1 hémorrhagie de la langue, on ne peut se baser sur elle pour le pronostic.

Mille autres points peuvent fournir du sang dans la période ultime de la maladie. Nous avons parlé de celles de l’estomac, de celles de l’intestin accompagnées ou non d’anxiété, de gêne, de douleurs prémonitoires.

Les hémorrhagies utérines sont fréquentes dans la fièvre jaune et ne paraissent apporter ancune modification bien évidente à la situation, car tantôt elles ont paru avoir une influence favorable à quelques observateurs; d’autres fois, l’opinion contraire a semblé justifiée.

Les hémorrhagies vésicales et uréthrales sont observées quelquefois. Le gland, la face muqueuse du prépuce ont été Je siège d’écoulement sanguin.

Quelquefois, mais assez rarement cependant, on a noté des hémorrhagies oculo-palpébrales (Gâtel, 1838), auriculaires (Gornillac, loc cit, p. 550).

Le sang transsudant par toutes les parties de la peau où l’épiderme est enlevé, il n’est pas étonnant qu'on observe souvent des hémorrhagies scrotales. Il faut voir dans cette dernière hémorrhagie signalée par les observateurs les plus divers, la preuve de la fréquence de l’érythème scrotal signalé seulement depuis peu d’années et qui cependant a dû exister toujours dans la fièvre jaune.

Les piqûres de sangsues provoquent souvent des hémorrha-

ANALYSE DES SYMPTOMES

gies d’autant plus difficiles à arrêter que les vaisseaux capillaires intéressés sont plus volumineux. Les surfaces, des vésicatoires, les plaies de position, les vieux ulcères, des cicatrices même ont été dans ce cas.

Dans certains cas, au lieu de se faire jour à l'extérieur, les hémorrhagies se produisent dans la continuité du tissu, c’est ainsi que des hémorrhagies interstitielles parfois très-abondantes déforment les membres ou le tronc et provoquent des phlegmons diffus pour peu que la mort tarde à survenir. Ces hémorrhagies sont souvent signalées par une sensation diengourdissement, de fourmillement, par des douleurs ; mais souvent aussi elles se produisent sans aucun phénomène prémonitoire.

On a constaté parfois dans la seconde période l’existence de pétéchies que nous devons rapprocher des hémorrhagies, car elles ont la même signification. Ajoutons pour mémoire qu’au dire de maints observateurs, il y a souvent coïncidence entre ces pétéchies et l’hémorrhagie intestinale.

M. Langellier-Bellevue, dans son rapport de l’épidémie de 1 869, a fourni les chiffres suivants touchant les hémorrhagies :

23 hémorrhagies buccales i

*2 — — et nasales ( sans vomissements noirs.

3 — anales — \

— buccales — avec vomissements noirs.

32 pas d’hémorrhagie

Le docteur Torres-Homen, cité par Rey, a noté la fréquence des diverses hémorrhagies dans 214 cas et est arrivé aux résultats suivants :

Par l’estomac (vomissement noir) bouche (slomatorrhagie) nez (épistaxis) intestin (entérorrhagie) sous épidermique (pétéchies) par diverses solutions de continuité de téguments

111, soit 52 p. 100.

Les individus qui présentent des hémorrhagies de longue durée ont souvent du délire : d’ailleurs leur état est d’une grande gravité pour peu que l’écoulement de sang soit abondant et

persiste. Enfin, terminons ce qui a trait aux écoulements sanguins en disant que le sang exhalé a paru contenir à quelques observateurs de l’eau, du carbonate d’ammoniaque en excès, indices qui les ont portés à penser que l’urémie devait être grandement incriminée dans les accidents de la fièvre jaune. Mais nous avons noté que M. Gunisset a combattu victorieusement l’idée de l’urémie.

On a vu souvent des opbthalmies conjonctivite, kératite, et même des accidents de phlegmon de l’œil survenir à la suite des hémorrhagies oculaires. Ces phénomènes n’ont rien qui puisse nous étonner après tout ce que nous venons de dire jusqu’ici.

L’altération du sang est évidente et le trouble de la circulation est profond, c’est incontestable; aussi ne sommes-nous pas étonné d’apprendre que maintes fois on a signalé des accidents dus évidemment à des embolies. A l’époque où les saignées étaient souvent pratiquées, on observait de nombreuses phlébites. La congestion pulmonaire survenant au moment où la convalescence semblait prête à s’établir, n’est pas due à une autre cause. Même chose à dire pourlesescliarresdu sacrum qui se montrent si facilement dans la seconde période, sont parfois très-difficiles à guérir pendant la convalescence, et nous rapprochons de tout cela la facilité avec laquelle les vésicatoires s’ulcèrent pendant la seconde période, ce qui prépare parfois de véritables difficultés pour la convalescence.

Le sang a été l’objet de quelques recherches chimiques et micrographiques dans la fièvre jaune ; on n’a pas eu de peine à reconnaître qu’il était profondément altéré; c’est ainsi, par exemple, qu’au lieu de se présenter sous forme d’un liquide transparent jaune verdâtre, le sérum reste fortement coloré en rouge quand le caillot est formé. M. Gunisset a déduit de ses expériences :

1° Que le sérum contient une beaucoup plus grande quantité de sérine et de globuline qu’à l’état physiologique, indice d’un puissant travail de déglobulisation;

2° Que la fibrine était notablement diminuée de quantité dans le caillot;:

3° Que le sang ne contient pas de pigments ni de sels biliaires au début de la maladie ; qu’il n’en contient qu’exceptionnelle-

ANALYSE DES SYMPTOMES

ment après la mort, et, dans tous les cas, en proportions extrêmement faibles ;

4° Qu’il contient moins d’eau qu’à l’état physiologique, et ne contient pas de carbonate d’ammoniaque.

Ces résultats sont très-importants, car ils ne permettent plus de partager l’opinion émise par plusieurs observateurs, que la fièvre jaune était le résultat d’un empoisonnement, soit par l’urine, soit par la bile.

Phénomènes insolites ou mal appréciés encore .

Nous rangerons dans cette catégorie certaines particularités signalées plus rarement que celles dont nous avons parlé précédemment, et nous dirons, par exemple, que plusieurs observateurs ont noté les battements du tronc cœliaque appréciables au toucher et même à l’œil nu au début de la fièvre jaune. On ne sait pas encore ce qu’il faut en penser au point de vue du pronostic.

Dans toutes les grandes épidémies on a noté des faits extraordinaires se rattachant à la peur. Nous pouvons ajouter à cet égard que les individus qui, au début ou pendant la maladie, ont l’air terrifié sont des victimes dévouées en général à une mort certaine.

Enfin nous dirons qu’on a signalé chez les individus acclimatés, au moment des fortes bouffées épidémiques, et chez les Européens qui n’ont pas été atteints, dans les moments où l’épidémie diminue, divers accidents qu’on à considérés comme l’indice d’une atteinte de l’empoisonnement amaril survenue chez un organisme réfractaire à la maladie, et qui sont tantôt des bourbouilles, des furoncles, des rhumatismes, des diarrhées, des otorrhées, des coryzzas, des conjonctivites. J’avoue que je ne suis guère convaincu par les faits que je connais dans cet ordre d’idées. Je suis au contraire porté à ne voir là que des coïncidences purement fortuites.

Le docteur Davidson cité par Bally (loc. cit. p. 255) a observé des bubons et des anthrax charbonneux dans l’épidémie de 1796 à la Martinique.

Sur 501 malades observés, le docteur Torres Homen cité par M. Rey a vu 15 fois une éruption de pétéchies (3 p. 0/0 environ) à une époque assez avancée de la seconde période de la fièvre jaune.

Nous arrêterons là l'analyse des divers phénomènes morbides de la fièvre jaune, elle est loin d'être complète comme, on voit, et réclame de nombreuses recherches avant qu'on puisse avoir la prétention de savoir quelque chose de précis, touchant les allures et l’évolution de la terrible maladie, qui est à juste titre l'effroi des Européens appelés à aller dans l'Amérique tropicale.

ÉTIOLOGIE

Dans le chapitre deuxième, après avoir fait Texposé historique des épidémies de fièvre jaune à la Martinique, nous sommes entré dans des détails qui appartiennent en propre à l’étiologie, de sorte que nous avons fait déjà une partie du travail qui incombe au présent chapitre. Nous allons le compléter.

Cette étiologie de la fièvre jaune est difficile à écrire ; en effet les causes les plus diverses, les plus disparates, les plus contradictoires même ont été accusées tour à tour, montrant plus la crédulité des intéressés que le mécanisme réel de la production des épidémies. En outre, la passion s’est mise un jour de la partie parce que cette étude de l’étiologie de la fièvre jaune touchait à des questions de principes médicaux, ainsi qu’à des intérêts commerciaux du premier ordre, de sorte que des affirmations en sens absolument contraire ont été émises maintes fois.

Après bien des dicussions ardentes, parfois acrimonieuses, bien des revirements dans l’opinion, on est arrivé sinon à s’entendre entièrement, au moins à admettre sans conteste une série de points de la question qui font espérer qu’un jour prochain la lumière pourra se faire sur les causes principales qui régissent la naissance et la propagation des épidémies.

A une époque où les médecins niaient de parti pris la transmission de la fièvre jaune d’homme à homme, ils s’ingéniaient à chercher l’influence que les agents extérieurs, troubles de l’atmosphère, vents, saisons, tremblements de terre, pays, végétation, topographie, etc., etc., peuvent exercer sur la production ou la propagation de la maladie. Plus tard on a soutenu qu’ils n’avaient ainsi fourni que des faits de détails, utiles sans doute à connaître, quoique cependant tous secondaires à côté du

grand fait de l’importation des germes morbides d’un pays dans un autre, et que, pour beaucoup de localités, la propagation par les individus, les vêtements, les marchandises et même peut-être parfois les animaux vivants, est la seule à mettre en cause. Je crois qu’on ne verrait qu’une partie de la réalité, si on ne s’occupait que de cette importation et de cette transmission dans l’histoire des épidémies de la Martinique et dans l’étude du développement de la maladie dans certains pays de la zone tropicale de l’Amérique. De sorte que le mieux est, à mon avis, de passer en revue successivement les divers éléments de la question, de les étudier sans parti pris pour tâcher d’arriver en fin de compte à déterminer la part d’influence qui leur revient.

Quand on énumère les diverses particularités de l’étiologie de la fièvre jaune, on s’aperçoit bientôt que les diverses conditions indiquées comme favorables [ou incompatibles avec les épidémies, se groupent en séries assez bien délimitées. Ainsi il y a: A, celles qui sont étrangères à l’individu, appartenant à la géographie, à la climatologie, àla topographie, etc., etc. ; B, celles qui sont inhérentes aux sujets, comme les influences de la race, de l’âge, du sexe, des professions, etc., etc. Il y a donc là, une première coupure à établir; ne manquons pas d’en tenir compte.

A. — Conditions extérieures a l’individu.

Nous avons besoin d’étudier sous ce chef maintes influences, à savoir : celle de la position géographique, de la météorologie, de la chaleur, des pluies, des orages, du moment de l’année, des vents, des périodes d’immunité et d’épidémie, delatopographie, du paludisme. Nous y ajouterons même une catégorie d’influences diverses pour pouvoir les faire entrer toutes dans cette exposition. Nous aurons par la même occasion un mot à dire touchant les phénomènes précurseurs des épidémies.

Géographie .

On a beaucoup écrit et discuté sur la géographie de la fièvre jaune. Nous aurions à entrer, ici dans de longs développements si nous écrivions l’histoire générale de la maladie. Mais n’ayant pour objectif que les faits spéciaux à la Martinique, notre tâche est moins longue. Nous n’aurons qu’à dire que le pays est, ou bien dans la zone même de production, ou bien si proche