III. — Primiparilé

C’est un fait admis aujourd’hui que les femmes primipares sont plus exposées que les multipares à la fièvre puerpérale; les différentes statistiques arrivent toutes au même résultat. Sur 71 décès pris au hasard, j’ai compté 51 femmes primipares. M. Lasserre, sur 1025 primipares, a vu 66 décès, et sur 1314 multipares, 21 décès seulement, M. Charrier a trouvé, sur 213 cas de mort, 155 décès fournis par les primipares.

Ces résultats sont aussi évidents que possible quand on sait

CHAP. VII. — ÉTIOLOGIE.

que le nombre des primipares et des multipares est approxi- \ matîvement identique.

Doit-on expliquer ce résultat par les conditions morales plus mauvaises dans lesquelles se trouve une primipare, par les douleurs plus fortes qu’elle endure, par la douleur plus grande du travail?

§ IV. — Longueur du travail ; accouchements difficiles.

On trouvera dans les observations tous les éléments qui pourraient servira éclaircir ce point de l’étiologie ; j’ai essayé de compter, mais ie ne suis pas un partisan assez zéié de la statistique pour avoir osé en tirer des conclusions ; je trouve une excuse plus que suffisante dans les résultats contradictoires auxquels sont arrivés les auteurs. Je crois cependant qu’un travail prolongé, qu’un accouchement laborieux, en j fatiguant, en épuisant les femmes, les placent dans de mauvaises conditions. La fièvre puerpérale est fréquente aussi quand l’accouchement se fait avec une promptitude insolite; j’adopte ici l’opinion de M. Voillemier, qui pense que cette rapidité tient à un état morbide produit par l’épidémie ou par une maladie antérieure ou concomitante, et que c’est à cette raison qu’il faut attribuer le développement de la maladie. Nous ne sommes pas plus avancés qu’ Hippocrate qui dit :

« Un accouchement subit et sans douleurs doit être suscc pect, surtout si la femme était déjà malade ou languis-

« santé . De tels accouchements ont souvent les suites

« les plus funestes. »

§ V. — Enfants mort-nés.

On a cru pendant longtemps que la présence d’un enfent

mort-né dans l’utérus, en changeant les dispositions physiologiques, devait favoriser le développement de la fièvre puerpérale, il n’en est cependant rien, M. Dubois a redressé l’erreur. Sur 89 enfants mort-nés dans l’année 1856, 6 seulement appartenaient à des femmes qui succombèrent ; le rapport entre les deux chiffres est trop faible pour qu’on puisse voir une relation de cause à effet entre le séjour d’un enfant mort-né dans le sein de sa mère et le développement des accidents de la fièvre puerpérale.

§ VI. — Suppression des lochies; putrescence de V utérus.

Tous les médecins anciens ont accordé une grande valeur à la suppression des lochies, on a de nos jours une tendance contraire; toujours est-il que souvent on voit les symptômes les plus graves de la fièvre puerpérale se manifester sans avoir été précédés par une altération dans la quantité ou la qualité de l’écoulement lochial; il peut même se supprimer promptement sans qu’il en résulte aucun accident; mais on ne peut nier, quand celte évacuation répand une odeur très-fétide, ou quand elle s’arrête brusquement, que c’est presque toujours sous l’influence et par le fait d’une maladie grave, souvent de la fièvre puerpérale.

On sait déjà ce que nous pensons de l’opinion qui n’admet aucune différence entre la fièvre puerpérale et l’infection putride, opinion qui se fonde sur ce qu’à f ouverture des femmes qui ont succombé on trouve dans la cavité utérine une couche de matière putrilagineuse et de sanie.

Cette manière de voir n’est pas nouvelle ; elle a été défendue par White, et on trouve dans Laz. Rivière un passage aussi explicite que possible : In suppressione lochiorum san guis j etvitiosi humores qui per gestationis decursum cumulati

CHAP. VII. — ÉTIOLOGIE.

sunt , advenas majores régurgitant , ibique putrescunt , et in terdum ad hepar , lienem , aliasque partes feruntur , in iîsque inflammationes concitant. Aut si in venis uteri morentur,putredinem concipiunt , atque ita febrem pariant , in fœ-

minis quœ antea incuïpata valetudine frui videbantur (1).

Je ferai remarquer que la putrescence de l’utérus se rencontre aussi dans les autopsies de femmes qui ont succombé à toute autre maladie que la fièvre puerpérale, et je rappellerai qu’en admettant cette explication il devient impossible de se rendre eompte des cas de fièvre puerpérale développée chez les femmes enceintes, chez les jeunes filles à l’époque menstruelle, chez les enfants mort-nés, et chez les enfants qui meurent avant la chute du cordon, puisque dans tous ces cas il n’y a pas de foyer putride.

Si la résorption putride était la cause productrice de la fièvre puerpérale, l’empoisonnement aurait toujours lieu de la même façon, on comprendrait mal son apparition par épidémie, et, une fois produite, la maladie devrait toujours être identique à elle-même, sans jamais présenter dans sa marche cet amoindrissement qui facilite la guérison et fait présager la fin d’une épidémie.

§ Vil. — Introduction de matières septiques par le toucher .

Le docteur Arneth(2) a fait connaître sur ce sujet quelques remarques importantes faites en Allemagne par le professeur Semehveiss : La Maternité de Vienne se compose de deux cliniques séparées, dont l’une est fréquentée par les médecins et les étudiants en médecine, et l’autre par les élèves sages-femmes. Dans la première les revers étaient grands, dans la seconde la mortalité était peu considérable. Le doc-

(1) Voy. Rivière, Opéra univer sa, p. 408.

(2) Arneth, Annales d’hygiène et de médecine légale , t. XLV, p. 283 et suiv*

Tarnier.

teur Semeîweiss crut en trouver l’explication dans les exercices anatomiques, les autopsies que pratiquaient les étudiants, tandis que les sages-femmes n’entraient jamais à l’amphithéâtre, et il pensa que la différence entre la mortalité des deux cliniques tenait au peu de soins que prenaient les élèves pour se débarrasser des matières, des odeurs cadavériques qui restaient attachées à leurs doigts, alors qu’ils étaient admis à visiter et à toucher les femmes en travail et en couches. Il astreignit tous les élèves à faire des lavages à l’eau chlorurée, surtout avec le chlorure de chaux, avant de passer à la salle d’accouchement. Le succès le plus éclatant ne se fit pas attendre, et bientôt la mortalité devint plus faible que dans la clinique des sages-femmes.

« Une femme enceinte, affectée d’un cancer utérin trèsavancé, se présenta dans les salles ; on négligea de prendre les précautions susdites et déjà mises en usage depuis quelque temps. Le travail se prolongea pendant plusieurs jours; comme c’était un cas très-grave et très-rare, les élèves se pressaient pour l’examiner. Quatorze femmes accouchées dans cet intervalle, et qui, par conséquent, avaient été touchées par des élèves, furent atteintes de fièvre puerpérale et succombèrent. A l’exception de ces malheureuses , nous n’eûmes point alors de malades à la Maternité (1). »

A la Maternité de Paris, où les étudiants en médecine ne sont point admis, les élèves sages-femmes ne fréquentaient pas l’amphithéâtre pendant l’épidémie de 1856, et pourtant la mortalité était effrayante. On se prend à douter de l’efficacité des lavages à l’eau chlorurée, quand on voit les résultats prodigieusement heureux obtenus à la Maternité de Vienne par un moyen aussi simple. M. Danyau(2)nousad’ail-

(1) Arneth, loc. cit.

(2 j Danyau, Bulletin de l'Académie de médecine , 1855, p. 561.

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leurs appris que les contradicteurs n’avaient pas manqué à Semelweiss : il fut démontré que, même antérieurement aux précautions recommandées, la première clinique avait eu des époques de très-faible mortalité, que la seconde avait eu aussi ses moments de malheur, et qu’il en était de même de la division des femmes payantes qui n’admet point d’élèves de Tun ni de l’autre sexe ; que ces lavages à l’eau chlorurée n’avaient point empêché le développement de graves épidémies à Vienne même, à Prague, à Wurtzbourg, et qu’elles avaient quelquefois cessé alors qu’on s’en était relâché et qu’on les avait abandonnées tout à fait.

Je ne veux pas dire que toutes les précautions indiquées ne soient pas utiles, mais la cause signalée par Semelweiss n’est pas à beaucoup près la seule ni même la principale des causes qui peuvent engendrer la fièvre puerpérale.

Il paraît démontré au contraire qu’un accoucheur qui vient de pratiquer une autopsie de femme morte de fièvre puerpérale peut transmettre cette maladie à ses clientes, mais ces faits, qui pourraient trouver leur place ici, seront mieux placés quand il sera question de la contagion, il faut les séparer de ceux de Semelweiss dans lesquels les manœuvres anatomiques avaient lieu sur des cadavres fournis par les maladies les plus diverses.

§ VIII. — Encombrement , altération de T air.

Si la fièvre puerpérale est comparable au typhus, l’encombrement et l’altération de l’air doivent avoir une influence des plus fâcheuses : « Un rassemblement de femmes en couches doit être plus pernicieux encore que celui d’autres personnes. A côté d’elles se trouvent de petits êtres que l’on compte à peine pour quelque chose, qui n’en vicient pas moins

68 DE LA FIÈYRE PUERPÉRALE

l’air par leur respiration et par leurs excrétions. L’écoulement des lochies, les sueurs abondantes doivent aussi répandre des vapeurs nuisibles. Si on ajoute à cela que les portes et fenêtres sont maintenues soigneusement fermées par la crainte où l’on est du froid, et de l’humidité, on aura l’idée de l’insalubrité d’un air continuellement altéré (1). »

Les auteurs sont unanimes et regardent l’altération de Fair par l’encombrement comme une cause fréquente de fièvre puerpérale; je citerai encore un passage de White qui me paraît important. White examine les conditions que présentent deux hôpitaux de femmes en couches, dans lesquels la mortalité est très-différente, et il dit : « Cet hôpital (en parlant de celui où les succès sont les plus grands) est situé près des champs et ouvert de leur côté : on ne prend aucun soin particulier du régime des malades, mais ils ne sont jamais plus de quatre dans la même chambre, et ils n’v sont ordinairement que deux. C’est au grand air et à la réunion d’un si petit nombre de malades dans la même salie que nous devons attribuer le succès. Dans l’autre hôpital, on met 18 ou 20 malades dans la même chambre, tandis qu’il ne devrait y en avoir que 8 (1). »

La Maternité de Paris est située dans un lieu qui réunit les meilleures conditions hygiéniques : placée sur un terrain élevé, elle est entourée d’immenses jardins, dans le voisinage du Luxembourg et de l’Observatoire, dans un quartier peu populeux. Mais les accouchements y sont nombreux, 3000 par an environ, et l’aération des salles est difficile.

Les femmes enceintes couchent dans de grands dortoirs, placés sous les combles et mal aérés. La salle d’accouchement est

(1) A. C. Baudelocque, Traité de la péritonite puerpérale, p. 1 06.

(2) White, Avis aux femmes enceintes et en couches, Paris, 1774, p. 394. ']

CHAP. VII. — ÉTIOLOGIE, spacieuse, l’aération y est facile, et les dispositions qui y sont prises laissent peu à désirer ; mais les nouvelles accouchées sont placées dans deux longs corridors dans lesquels s’ouvraient autrefois les anciennes cellules de Port-Royal, dont 1 une des parois, celle qui répond au corridor, a été abattue; un lit est placé dans chaque cellule, ou plutôt dans Fun des petits compartiments placés dans une immense salle, de telle sorte qu’une odeur un peu forte, qu’un miasme quelconque se répand facilement dans toute l’étendue de la salle et dans chaque cellule. Aussi, malgré les améliorations qu’on a réalisées, la salubrité est loin d’y être parfaite, et l’air qu’on y respire est altéré par une odeur désagréable et puante. L’aération y est fort difficile ; qu’on ouvre en effet les portes qui se trouvent à chaque extrémité, un courant d’air s’établit facilement dans le milieu de la salle, sans renouveler l’atmosphère qui séjourne dans les cellules incomplètes où sont couchées les nouvelles accouchées.

Le refroidissement peut avoir une action nuisible dans le cours des couches, mais je n’en ai pas vu d’exemple, et à coup sûr il est moins redoutable que la crainte invincible qu’il inspire à toutes les femmes, qui, pour l’éviter, se condamnent à respirer un air infect et pour ainsi dire saturé de poison.

Quand nous parlerons de l’infection et de la contagion, nous reviendrons encore sur l’importance de l’altération de l’air et sur l’encombrement.

Quelle que soit la cause qu’on invoque dans l’étiologie des maladies puerpérales, il est évident qu’elle agira avec d’autant plus d’intensité que la constitution des femmes sera plus détériorée, et qu’elles auront été placées dans de plus mauvaises conditions hygiéniques. Cette opportunité plus grande au développement de la maladie n’a rien de spécial pour la fièvre puerpérale.

§ IX. — Endémie.

La naissance des maladies endémiques est intimement liée aux localités, surtout pendant certaines saisons, certains vents, certains états de l’atmosphère, de telle sorte que souvent on peut en prédire l’apparition presque à coup sûr. C’est ainsi que le choléra est endémique sur les bords du Gange, où se trouvent réunies les conditions nécessaires à sa formation; c’est ainsi que la fièvre intermittente est endémique sur les bords des marais Pontins et dans la plupart des lieux marécageux.

Rien de semblable n’a lieu pour la fièvre puerpérale. Chaque année, il est vrai, on voit à Paris cette maladie faire quantité de victimes, soit à la Maternité, soit à l’hôpital des Cliniques. Serait-ce aux localités qu’il faut attribuer ce triste privilège? Mais la fièvre puerpérale sévit dans la plupart des hôpitaux, elle éclate quelquefois en ville, dans les provinces et jusque dans les villages les plus isolés. L’Hôtei-Dieu était autrefois le théâtre principal de ses ravages, et Doublet en observait néanmoins une épidémie à F hôpital Necker. Changez d’ailleurs les maternités de place, et la maladie ira chercher les nouveaux hôpitaux créés. N’en avons -nous pas un exemple récent dans l’hôpital Lariboisière, qui, à peine ouvert, était envahi par la fièvre puerpérale? Ce fait prouve une fois de plus que la fièvre puerpérale se montre fréquemment dans toutes les maternités des grandes villes, et que l’emplacement sur lequel elles sont construites n’entre pour rien dans la production de la maladie.

Serait-ce aux bâtiments eux-mêmes et à l’insalubrité qui peut en résulter qu’est due la maladie? Nous ne le pensons pas davantage. Dans l’année 1855, l’administration des hôpitaux, justement préoccupée de cette question, faisait aérer

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plus largement les salles; tous les murs étaient peints à l’huile, de manière à les rendre réfractaires à l’imprégnation des miasmes et à faciliter leur lavage; pendant ce temps tout le matériel était changé ou largement aéré, et pourtant quelques mois à peine s’étaient écoulés, que des malades étaient frappées en grand nombre. La fièvre puerpérale n’est donc pas une maladie endémique, puisqu’elle naît, dans tous les pays, dans chaque maternité capable de recevoir un grand nombre de femmes, bâtie en quelque lieu que ce soit; puisque sa production est indépendante de la construction des bâtiments et des dispositions hygiéniques aussi bonnes que possible qui peuvent en résulter, bien que toutes les précautions qui améliorent la salubrité fassent diminuer le nombre des malades, résultat qui serait également vrai pour toute autre maladie.

Si, dans les salles de la Maternité, on pouvait n’accoucher qu’une femme de loin en loin, il est évident que la mortalité n’y serait pas plus grande qu’ailleurs, et, dans ces circonstances cependant, l’influence endémique, si elle eût existé auparavant, devrait rester la même. Cette discussion nous a paru utile, parce que quelques auteurs ont regardé et regardent la fièvre puerpérale comme une maladie endémique, et cette opinion nous paraît complètement erronée.