II. — Abdomen , péritoine , phlegmon purulent sous

péritonéal.

L’abdomen est presque toujours volumineux, tendu, so-

nore; à son ouverture, des gaz fétides s’échappent en abondance. Quelquefois le péritoine est sain, comme nous avons pu le voir à l’hôpital Beaujon, mais à la Maternité nous avons constamment trouvé les traces d’une péritonite. Celte con-

stance dans une lésion aussi grave tenait probablement au génie épidémique qui régnait à l’époque où nous observions. C’est à peine si quelquefois le péritoine renferme une petite quantité de sérosité louche; il semble alors que les malades aient succombé sans que la péritonite ait eu le temps de se développer, et que la mort l’ait arrêtée au milieu de son invasion ; à un degré plus avancé, la sérosité péritonéale est plus abondante, puis elle devient purulente ; plus tard, on trouve de l’injection de la séreuse, manifeste surtout sur l’intestin grêle, qui présente tantôt une arborisation légère et tantôt une injection très-fine ; des flocons purulents de consistance crémeuse nagent dans le liquide épanché en quantité variable, et semblent parfois remplacer la sérosité; ils recouvrent la plupart des viscères abdominaux, mais constamment ils sont plus larges, mieux formés dans la cavité du bassin, souvent même ce n’est que là qu’on les trouve; de préférence ils coiffent l’utérus comme d’une véritable calotte.

La quantité du liquide épanché est variable, comme nous l’avons dit, mais le plus souvent elle est considérable. Tandis que l’inflammation franche des séreuses amène l’accolîeuient des viscères, qui sont alors non-seulement agglutinés, mais véritablement réunis par des pseudo-membranes, rien de pareil n’a lieu dans les inflammations consécutives à la fièvre

puerpérale; ici la sérosité et le pus remplacent la lymphe plastique : les intestins se séparent sous la moindre traction; presque tous les organes abdominaux, le foie en particulier, sont recouverts par une pellicule jaunâtre, peu adhérente, qui s’enlève par le moindre frottement.

La péritonite est presque toujours générale; nous avons une seule fois trouvé une périlonite partielle, enkystée, mais la femme était malade depuis longtemps et avant que l’épidémie eût commencé.

Lorsque la péritonite existe, ce n’est pas seulement dans la cavité intra-péritonéale que l’épanchement peut avoir lieu, le pus se produit aussi à sa surface externe :

« Comme annexe de la péritonite puerpérale, je placerai c( l’inflammation diffuse, ou phlegmon diffus du tissu cellut( laire sous-péritonéal, inflammation extrêmement fréquente, ce presque aussi fréquente que la péritonite puerpérale, qu’elle « accompagne dans l’immense majorité des cas, toujours cc suppurée, qui occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de « l’utérus quelle infiltre, et le tissu cellulaire des ligaments cc larges : j’ai vu plusieurs fois cette infiltration purulente « occuper les fosses iliaques, se prolonger en haut le long « des vaisseaux ovariens jusqu’au rein; à droite, autour du « cæcum etdu côlon ascendant; au milieu, le long del’aorte « et de la veine cave ascendante, jusque dans l’épaisseur du « mésentère; d’une autre part, le phlegmon diffus sous-péricc tonéal s’étend en bas dans le tissu cellulaire qui tapisse cc l’excavation pelvienne, dans le tissu cellulaire intermé- « diaire au vagin et à la vessie ; je l’ai vu se prolonger autour « du vagin, et envahir même les parois de ce conduit infil— a trées de pus dans toute leur épaisseur (1). »

(1) Cruveilhier , Bulletin de V Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 523.

CHAP. î. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

L’inflammation du péritoine est si fréquente dans la fièvre puerpérale, qu’on a désigné cette maladie sous le nom de péritonite 'puerpérale , mais il ne faut pas oublier qu’elle manque quelquefois, et M. Charrier (1) a publié la relation d’une épidémie dans laquelle les lésions habituelles du péritoine étaient remplacées par l’inflammation des plèvres.

§ 111. — Utérus.

La mort survenant peu de temps après l’accouchement, l’utérus est presque toujours volumineux, sa consistance est variable; tantôt il est ferme et résistant et semble parfaitement sain, tantôt il est flasque et mon. La tunique séreuse est soulevée parfois par des collections purulentes qui apparaissent sous la forme de bulles plus ou moins volumineuses, qui ont de la ressemblance avec les collections purulentes contenues dans les lymphatiques, aussi est-il quelquefois difficiled’en bien déterminer le siège.

L’aspect extérieur de l’utérus n’est nullement en rapport avec les lésions plus profondes, et ce n’est qu’après avoir coupé le tissu utérin avec le plus grand soin, surtout au niveau de l’insertion des ligaments larges et au niveau du col, qu’on est à même de bien apprécier la nature et l’étendue des lésions. Avant de couper ainsi l’utérus, on devra l’inciser sur la face médiane et antérieure afin d’examiner sa cavité. La surface interne de l’utérus est tapissée par une couche grisâtre, ramollie, très-fétide, baignée dans de la sanie ichoreuse; en raclant avec le scalpel celte couche putrescente, il n’est pas rare de mettre à nu l’orifice béant d’un sinus rempli de pus ou de sanie. D’autres fois la putrescence est moins avancée, et

(1) Delà fièvre puerpérale, épidémie observée en 1854 à la Maternité de Paris, Thèse de la Faculté de médecine, Paris, 1855.

Tarnjer. ^

la cavité utérine est tapissée par un liquide blanchâtre qui paraît renfermer du pus de bonne nature.

Ces différents états trouvent, selon moi, leur explication dans l’élimination forcée des parcelles du placenta qui, en plus ou moins grand nombre, restent toujours adhérentes à la face interne de l’utérus, et dont la décomposition donne aux lochies leur odeur repoussante; la putréfaction cadavérique fait le reste; aussi la sanie est d’autant plus abondante que les débris placentaires sont plus volumineux.

On a cependant comparé cet aspect de F utérus à celui que présentent les plaies dans la pourriture d’hôpital; cette lésion a paru assez importante pour en faire une maladie particulière, putrescentiauleri , de Boër, décrite surtout par M. Luroth à Strasbourg et par M. Danyau (1) à Paris. M. Hervez de Chégoin (2) et M. Dumontpallier (3) ont vu dans ces conditions tous les éléments nécessaires à !’ infection putride; ils en ont conclu que Fempoisonnement chez les femmes en couches se fait d’une manière toute mécanique par la face interne de l’utérus primitivement altérée.

Je n’insisterais pas davantage sur cette question si mon cher maître M. Béhier, avec sa lucidité habituelle et une rigueur parfaite dans l’observation, n’avait pas de nouveau fixé l’attention (4) sur les altérations de la face interne de Futérus. Pour M. Béhier, on doit rapporter à deux formes distinctes les altérations gangréneuses chez les femmes en couches. Dans l’une, une partie de la surface interne de l’utérus, presque toujours le col et la partie la plus inférieure de la cavité du corps de cet organe, offrent une coloration d’un

(1) Thèse de la Faculté de médecine , Paris, 1825.

(2) Bulletin de l’Académie de médecine , 1858, p. 464 et suiv.

(3) Thèse de Paris, 1857.

(4) Lettres sur la maladie dite fièvre puerpérale » — Union médicale , 23 mars 1858.

noir livide tout à fait analogue à celle des escharres gangréneuses de la peau; on peut meme parfois observer* une sorte de ligne de démarcation entre les bords de i’escharre et les parties environnantes. Dans ces cas rapportés au nombre de 11, et qui tous ont trait à des femmes chez lesquelles on avait fait une application du forceps, ou chez lesquelles le travail avait été très-prolongé, l’altération doit être rapportée à une gangrène par contusion, à un véritable effet traumatique..

« Quelque intéressants que puissent être ces exemples, il « n’v a pas lieu d’insister beaucoup à leur sujet. Ils ne rente trent pas dans les points les plus litigieux de la question « qui nous occupe, et rien, en tant qu’affeclion gangréneuse, te neles distingue et ne les sépare, au point de vue nosologique, et des gangrènes traumatiques par contusion et par compression. Seulement, il importait de les mentionner, parce que « ces modifications ont assurément une valeur considérable te dans la production des accidents et dans l’apparence des . « symptômes (1). »

Dans la seconde forme, rencontrée dans 22 autopsies, le médecin de F hôpital Beaujon a trouvé des lésions identiques avec la pourriture d’hôpital. Voici la description qu’il en donne : La face interne de l’utérus est recouverte, dans toute son étendue, d’une couche pseudo-membraneuse, inégale, comme gaufrée, rappelant, pour la disposition de sa surface, qui est sillonnée assez régulièrement de petites raies plus minces, l’apparence extérieure de ces lichens étendus par plaques sur les troncs de certains arbres. La coloration grisverdâtre de ces fausses membranes ajoute encore à cette analogie d’aspect. Les coupes pratiquées sur plusieurs points montrent que cette coloration s’étend un peu dans le tissu de

(1) Béhier, Union médicale, loc. cit., 1868.

l’utérus lui-même, au lieu d'être bornée à la surface seule. Le tissu n’est nullement ramolli et est assez dense pour rendre un certain son sous le couteau qui le divise.

Toute cette surface interne de l’utérus est baignée par une sanie d’un gris foncé verdâtre, assez analogue, pour l’apparence, à l’eau des ruisseaux fangeux ; l’odeur en est d’une fétidité excessive.

Trois fois les veines ou les sinus utérins étaient remplis de sanie putride (1 ).

Pour M. Béhier, comme pour M. Dumontpallier, ces lésions rendent facile l’infection putride; c’est ainsi que se trouveraient expliqués les faits signalés dans ma thèse comme des exemples de fièvre puerpérale sans lésions anatomiques appréciables.

Quelque grande que soit l’importance qu’on accorde à l’infection putride, elle resterait impuissante à expliquer la plupart des faits. Cette opinion n’a pas de preuve directe, elle tombe d’ailleurs devant les observations dans lesquelles la face interne de l’utérus est parfaitement intacte, ainsi qu’on en trouve des exemples dans les travaux de MM. Voillemier, Moreau, Bidault et Arnoult, et dans la première de nos observations relative à un cas de fièvre puerpérale développée chez une jeune fille, l’autopsie ayant démontré que l’utérus et ses annexes étaient parfaitement sains.

§ IV. — Phlébite utérine .

Nous ne dirons pas que la phlébite utérine est constante, f mais nous ne l’avons vue manquer que deux fois. Rien n’est plus facile que de la reconnaître : les incisions multiples qu’on pratique dans l’utérus divisent les sinus en grand nom-

(1) Loc. cit .

bre, et, quand ils contiennent du pus, leur ouverture semble faire croire au premier abord que l’incision a porté sur un petit abcès: quelques gouttes de pus s’écoulent en mettant à nu une cavité nettement limitée, qui n’est autre que le sinus utérin lui-même ou une veine utérine. On peut s’en assurer par l’introduction d’un stylet qui permet d’inciser les sinus sur une grande étendue.

Dans un assez grand nombre de cas, le pus n’est pas arrivé à un état complet de formation, il n’est point liquide, et, quand on ouvre un sinus, on aperçoit une matière jaunâtre, demi-concrète, peu adhérente, qui s’enlève facilement avec le manche du scalpel.

Le volume de ces diverses collections purulentes dépend de la capacité des vaisseaux ; souvent plus petites, elles atteignent quelquefois à la grosseur d’une amande.

Les parois des veines et des sinus sont indurées, et souvent au dehors de leur cavité, dans le tissu utérin lui-même, on aperçoit des amas purulents d’étendue variable, qui attestent que l’inflammation n’est pas restée limitée uniquement dans les veines; mais jamais, dans ces conditions, le pus n’est réuni en collection, il est toujours à l’état d’infiltration.

Au milieu du lacis que forme l’appareil veineux de l’utérus, il est difficile de suivre longtemps le même vaisseau, j’ai cependant disséqué souvent les veines hypogastriques, et jamais je n’y ai trouvé de caillot oblitérateur ; il est vrai qu’elles contiennent rarement du pus, mais je n’ai pas été plus heureux dans le corps même de l’utérus, aussi, sans oser l’affirmer, je suis porté à croire que le rôle des caillots dans la phlébite a été au moins exagéré. Il est vrai que des caillots de petit volume sont souvent contenus dans la cavité des sinus, mais leur défaut d’adhérence aux parois veineuses ne forme aucun obstacle au passage du pus.

LT in fl arrima lion des veines, circonscrite le plus souvent dans l’utérus ou ses annexes, s’étend quelquefois bien au delà ^ remonte dans les veines hypogastriques et iliaques, ou descend dans les veines fémorales, en donnant lieu à ces symptômes qu’on a désignés sous le nom de phlegmasia alba dolens.

Avec des phlébites suppurées aussi fréquentes, on s’attend à rencontrer souvent des abcès métastatiques ; on en trouve en effet, et nous en avons vu dans le foie, dans les reins, dans la rate, dans les poumons; mais on peut dire que, relativement au nombre des phlébites, leur formation est exceptionnelle. Dans ces résultats, je suis heureux d’être du même avis que mon maître, M. Béhier; je ne me chargerai pas d’expliquer les faits, mais je les crois, avec lui, bien observés.

J’ai dit dans ma thèse que, dans une autopsie-, j’avais trouvé un abcès métastatique dans le calibre de la veine cave inférieure. Depuis cette époque, j’ai vu des faits analogues, et il est à peu près démontré que ces prétendus abcès, que Ton rencontre à l’intérieur des vaisseaux sanguins, ne sont formés que par une agglomération de globules blancs du sang; il est donc probable que j’ai commis une erreur en confondant ces globules avec du pus.

§ V. — Lymphangite utérine .

Après la phlébite, on devait nécessairement rechercher l’angioleucite, et c’est à son étude que MM. Tonnellé, Bolrel, Duplay, Nonat, ont consacré chacun un mémoire. L’angioleucite, si fréquenledans l’épidémie observée parM.Botrel (1), n’existait en 1856, à la Maternité, que dans des cas exceptionnels ; j’ai trouvé alors des traînées blanchâtres qui ram-

(1) Archives générales de médecine, 1845.

paient sous le péritoine, et qui indiquaient qu’en ce point les lymphatiques contenaient du pus; il est d’ailleurs facile de s’en assurer directement, mais j’avoue qu’il m’a été impossible de voir si les parois des vaisseaux étaient enflammées. Une seule fois j’ai trouvé un ganglion lombaire suppuré. Malgré la persuasion où je suis, que les différentes épidémies peuvent donner lieu aux lésions les plus diverses, j’ai peine à croire que M. Botrel ne se soit pas trompé quelquefois; il décrit en effet, dans les vaisseaux lymphatiques de l’utérus, des collections purulentes dont la description ressemble, à s’y méprendre, à celle que Dance a donnée de la suppuration des sinus, en appuyant ses observations par des injections poussées dans la veine cave. Nous reprocherons encore à M. Botrel d’avoir pensé que la lymphangite pouvait, aussi bien que la phlébite, déterminer l’infection purulente et des abcès métastatiques. 11 a pu, il est vrai, suivre une fois du pus jusque dans le réservoir de Pecquet et le canal thoracique ; mais c’est là un fait exceptionnel.

A l’Académie de médecine, M. Cazeaux est venu affirmer de nouveau que la lymphangite est beaucoup plus fréquente que la phlébite, et son opinion a été confirmée par M. Cruveilhier : « Tous ou presque tous les sujets morts du typhus « puerpéral, àl’hospice de la Maternité, depuisjuin 1830 jus- « qu’à septembre 1832, m’ont présenté, à un degré plus ou « moins considérable, de la suppuration dans les vaisseaux « lymphatiques, tandis que, pendant le même espace de « temps, je n’ai eu à constater par l’autopsie que huit cas de « phlébites utérines suppurées (1). »

Ces résultats offrent précisément la contre-partie de ce qu’a décrit M. Béhier, de ce que j’ai moi-même observé.

(1) Cruveilhier, Bulletin de V Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 531.

Nous ne saurions prétendre que nous ne nous sommes jamais trompé, quand M. Cruveilhier avoue lui-même qu’il a commis des erreurs, mais nous croyons bien plutôt que cette divergence d’opinion tient à une différence dans les faits.

11 faut donc bien se garder de confondre les vaisseaux lymphatiques avec les veines purulentes. Les vaisseaux lymphatiques purulents ont des parois extrêmement minces et transparentes en général. Ils sont dépourvus d’adhérences avec les parties voisines; ils sont moniliformes, leur dilatation, quand ils sont sous-péritonéaux, est quelquefois énorme, surtout dans les ampoules intermédiaires aux valvules. Ces vaisseaux sont, pour la plupart, placés sous le péritoine ; plusieurs sont séparés de la séreuse par une couche mince de fibres utérines; d’autres, en grand nombre, occupent l’épaisseur de l’utérus.

§ VL — Annexes de 1 utérus.

Les annexes de l’utérus présentent des altérations importantes : le plus souvent, le pavillon des trompes utérines est volumineux, rouge, finement injecté, comme boursouflé; la cavité des trompes et des pavillons renferme du pus ou de la sérosité purulente en assez grande quantité ; ce liquide est probablement formé sur place, bien qu’on puisse se demander si la source rfen est pas dans la cavité utérine. Une pression faite sur la trompe, de l’utérus vers le pavillon, amène facilement la sortie de ce liquide.

Les ovaires sont, comme les pavillons des trompes, volumineux, rouges, infiltrés; presque constamment ils contiennent des abcès multiples, du pus infiltré en plus ou moins grande quantité, de telle sorte que parfois la glande entière semble transformée en un amas purulent. En dehors

des cas de fièvre puerpérale, la suppuration des ovaires est cependant rare, et, si elle se mon Ire si fréquemment dans cetle maladie, il faut l’attribuer à l’extrême facilité avec laquelle le pus se produit dans tous les tissus.

Les organes génitaux externes ne nous ont montré que les plaques gangréneuses que l’on observe pendant la vie.

EXAMEN MîCROGRAPHIQUE DU LIQUIDE PURULENT CONTENU