DIAGNOSTIC

§ I. — Mètro-pèrilonite.

Dans l'hôpital et dans les localités où sévit une épidémie de fièvre puerpérale, le diagnostic en est facile; mais, dans les cas sporadiques, on peut la confondre avec une métrite ou une métro-péritonite. On évitera cette erreur en tenant compte des phénomènes généraux qui accompagnent la maladie. Le frisson prolongé, l'altération des traits, la fréquence

considérable et la dépressibilité du pouls sont des caractères qui appartiennent bien plus à la fièvre puerpérale qua la péritonite. Dans la fièvre puerpérale, dès le début, les accidents généraux dominent tous les autres ; dans une inflammation du péritoine, ce sont les accidents abdominaux.

Nous avons vu une péritonite aiguë développée pendant la grossesse et causée par une rupture de l'utérus avec passage du fœtus dans l'abdomen; dans ce cas, l'inflammation fut aussi intense que possible, et il nous fut facile de porter le diagnostic, bien que la cause de la péritonite n'eût pas été reconnue ; la douleur était excessive, et le ventre devint si rapidement volumineux que tout examen fut impossible; la malade mourut en quelques heures.

Des difficultés sérieuses ne se rencontrent que lorsqu'on a à reconnaître une métro-péritonite et une fièvre puerpérale à forme inflammatoire. « La nouvelle accouchée atteinte de «métro-péritonite a la figure colorée, turgescente; chez « la malheureuse frappée de fièvre puerpérale, le visage est « pâle, les traits sont profondément altérés, le pouls est frète quent dans l'une et l'autre affection ; mais dur, fort dans la « première, il est mou, dépressible dans la seconde (1). »

La convalescence qui suit les couches est ordinairement facile, mais parfois on voit survenir quelques cas pathologiques caractérisés par un frisson initial, une réaction fébrile prononcée, la rougeur de la face, une vive céphalalgie, une respiration seulement pressée, une douleur ordinairement lolérable vers la région inférieure de l'abdomen. Ces accidents sont purement inflammatoires, et c'est avec raison que M. P. Dubois (2) les a séparés de ceux des fièvres puerpérales. Le diagnostic peut être difficile, impossible même, mais

(1) Huet, Thèse de Paris, août 1853.

(2) P. Dubois, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 501.

CHAP. V. — DIAGNOSTIC. 53 il ne s'ensuit nullement que la nature des deux maladies soit identique. La phthisie pulmonaire et la fièvre typhoïde ne se ressemblent en rien dans leurs lésions, et pourtant, au lit du malade, quel est le médecin qui ne s'est pas trompé?

g H. __ Frisson consécutif à V accouchement ; fièvre de lait.

Presque toujours après l'accouchement, après la délivrance, surtout quand les femmes ont été découvertes pendant quelque temps, on voit survenir un frisson assez prolongé; ce ne serait que par inadvertance qu'on pourrait confondre ce frisson, que j'appellerai volontiers physiologique, avec celui qui précède un état morbide ; il suffit de réchauffer les nouvelles accouchées, pour lever tous les doutes; le bien-être qu'elles éprouvent bientôt écarte toute idée de maladie.

La sécrétion laiteuse, quand les seins sont distendus et douloureux, s'accompagne, dans certains cas seulement, de frisson et de fièvre; mais jamais le frisson n'est aussi prolongé, aussi intense que dans la fièvre puerpérale, et le pouls ne devient jamais aussi fréquent. Il est très -rare qu'on trouve 120 pulsations dans la fièvre dite fièvre de lait, il est rare au contraire de ne pas en trouver plus dans la fièvre puerpérale.

Si le frisson survient le premier jour ou dans le commencement du deuxième, s'il est prolongé, accompagné de claquements de dents, on peut presque à coup sûr diagnostiquer une fièvre puerpérale. Le frisson delà fièvre de lait n'a guère lieu qu'à la fin du deuxième jour ou pendant le troisième; il s'accompagne souvent de chaleur ou de douleur dans les seins qu'il est utile d'examiner dans ce but.

§ III. — Phlegmons péri-utérins.

Un assez grand nombre de femmes, quelques jours après

leur accouchement, ont un frisson intense, elles accusent quelques douleurs abdominales; le frisson se répète quelquefois; j'ai cherché pendant longtemps, à la Maternité, la cause de ces accidents, et on pourrait complètement la méconnaître si l'on ne pratiquait pas le toucher vaginal; on trouve souvent alors, sur l'un des côtés du col de l'utérus, à la partie inférieure des ligaments larges, dans une étendue variable, une tumeur dure, résistante, chaude et surtout très-douloureuse à la moindre pression. Ces tumeurs, quelquefois fort petites, indiquent la formation d'un phlegmon dans la partie inférieure des ligaments larges ou dans le tissu cellulaire périutérin, D'autres fois, ces phlegmons remontent plus haut, gagnent les fosses iliaques où il est facile de les apprécier par le palper abdominal. La nature de ces tumeurs ne saurait être mise en doute, puisque plusieurs fois je les ai vues se terminer par suppuration. Cependant M. Bernutz, qui a vu des faits analogues, écrit aujourd'hui que ces inflammations ne sont le plus souvent que des péritonites circonscrites, il en a plusieurs fois acquis la preuve par l'autopsie.

Les frissons qui accompagnent la formation de ces tumeurs peuvent faire, craindre le développement d'une maladie plus grave, celui de la fièvre puerpérale. On évitera facilement Terreur en constatant l'absence de tous les accidents généraux; on peut, dans les cas douteux, s'aider du toucher vaginal.

§ IV. — Infection putride.

A côté de la fièvre puerpérale on a placé un autre état fort grave, l'infection putride, qui peut tuer quelquefois les nouvelles accouchées ; elle dépend de circonstances diverses : tantôt ce sont des caillots ou des portions du placenta qui se putréfient dans l'utérus, tantôt ce sont des modifications ana-

CHÀP. V. — DIAGNOSTIC. 53 logues à celles de la pourriture d'hôpital qui allèrent la face interne de la matrice. Dans l'infection putride, quelle que soit sa cause, les frissons sont moins violents et plus souvent répétés que dans la fièvre puerpérale. La langue est sèche, les dents sont fuligineuses; la face prend un aspect terreux. La maladie se prolonge et les malades meurent avec de la fièvre hectique et de la diarrhée colliquative. Tel est la tableau succinct des accidents que les chirurgiens rapportent à l'infection putride chronique. Mon ancien collègue, le docteur Dumonlpallier, a parfaitement compris qu'une telle maladie n'avait pas de ressemblance avec la fièvre puerpérale; aussi, <5ans son excellente thèse (1), sur laquelle nous reviendrons, il a décrit une forme aiguë d'infection putride, et M. Hervez de Cbégoin (2) en a résumé les caractères de la manière suivante : « Ceux qui. ont observé et médité la fièvre puerpérale putride, la reconnaîtront au frisson qui se manifeste ordinairement le troisième jour, à la petitesse et à la fréquence excessive du pouls (140 à 150 pulsations), à l'agitation, l'insomnie, la loquacité, le délire léger, au ballonnement rapide, considérable du ventre, sans douleur! sans douleur ! signe caractéristique, et à la mort enfin, qui arrive ordinairement aussi le troisième jour après le début et le sixième après l'accouchement. »

Si l'on se rappelle ce que nous avons décrit, on voit que ce tableau ne ressemble guère à ce que nous avons vu à la Maternité : la plupart des femmes y sont tombées malades du premier hh fin du deuxième jour, et presque toutes ont accusé de vives douleurs abdominales. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur ce sujet quand il sera question de l'étiologie et de la nature de la maladie qui nous occupe.

(1) Thèse, Paris, février 1857.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 468.

§ V. — Infection purulente.

On a confondu la fièvre puerpérale avec l'infection purulente qui succède à la phlébite utérine; ces deux maladies peuvent cependant, avec un peu de soin, être distinguées l'une de l'autre. La fièvre puerpérale se déclare beaucoup plus tôt après l'accouchement que l'infection purulente ; le frisson est initial, unique presque constamment, dans le premier cas ; dans le second, il est tardif et se répète plusieurs fois. Dans l'infection purulente, la face est altérée, jaunâtre, terreuse, mais cette altération n'est pas aussi profonde et n'a pas le même caractère que dans la fièvre puerpérale; dans l'infection purulente enfin, les accidents généraux sont moins graves et la dyspnée moins considérable, même quand il y a des abcès mélastatiques dans le poumon.

Dans la fièvre puerpérale, les douleurs sont répandues le plus souvent dans tout le ventre; dans la phlébite utérine, elles sont souvent limitées à l'utérus, quelquefois même à l'un de ses côtés. La plupart de ces caractères différentiels se trouvent dans la dernière observation que nous rapporterons.

§ VI. — Étals morbides divers.

La fièvre puerpérale peut présenter des symptômes analogues à ceux d'une fièvre typhoïde arrivée à une certaine période, mais le début et la marche des deux maladies diffèrent essentiellement; l'absence de prodromes, le frisson, la douleur abdominale, l'absence de taches rosées lenticulaires, caractérisent la fièvre puerpérale.

J'ai déjà dit qu'au premier abord les malades présentaient souvent un aspect singulièrement semblable à celui des cholériques; la ressemblance n'est que grossière: la fréquence

CHAP. VI. — PRONOSTIC. 57 du pouls, la nature des déjeclions, la douleur du ventre, rendent l'erreur impossible.

Dans Je cours d'une fièvre puerpérale, le siège de la douleur indique assez exactement le point qui devient le siège d'une phlegmasie. Les douleurs de côté accompagnent la formation d'une pleurésie ou d'une pneumonie; on peut cependant croire à l'existence d'une pleurésie, alors que les plèvres sont parfaitement saines. Le foie est en effet volumineux, refoulé en haut ; il donne lieu à de la matité dans une grande étendue, et le frottement pleural peut être imité, à s'y méprendre, par le frottement péritonéal : c'est ainsi que, chez une malade qui présentait depuis longtemps des accidents assez complexes, on entendait et l'on sentait, au niveau des sixième et septième côtes droites, un frottement des plus manifestes qui coïncidait avec une matité étendue; nous n'avions pas hésité à croire à l'existence d'une pleurésie, quand à l'autopsie notre étonnement fut grand de n'en trouver aucune trace ; mais notre erreur nous fut expliquée par le volume du foie et par les fausses membranes qui unissaient sa face convexe au diaphragme. Plus tard le même fait se représenta, mais cette fois nous étions prévenu, et l'intégrité parfaite du murmure respiratoire nous fit penser que les plèvres n'étaient pas malades, et le diagnostic fut vérifié par l'autopsie, qui montra des lésions analogues à celles du cas précédent.