DE LA FIÈYRE PUERPÉRALE

Voilà donc une maladie, et c'est à cette conclusion que je voulais arriver, voilà donc une maladie dont le début est promptement suivi de phénomènes locaux du côté des poumons, qui montre à l'autopsie des lésions locales, non pins variables comme dans la fièvre puerpérale, mais toujours identiques et localisées dans le poumon : cette singulière maladie, si bien localisée en apparence, est cependant une maladie générale ; l'inoculation en est aujourd'hui répandue pour en préserver les troupeaux de bœufs qui ne l'ont point encore eue ; et, si M. Delafond n'a point dit dans son livre que la pneumonie épizootique est une espèce de typhus, on ne peut guère en douter après l'avoir lu. M. H. Bouley, a, d'ailleurs, été plus explicite : « Tout ce que je puis dire, c'est « qu'il y a un état particulier de l'organisme qui prête existe à la lésion locale et en est la cause prochaine, immé- «diate; en d'autres termes, l'inflammation pulmonaire et a l'exsudation qui l'accompagne ne sont que l'expression mate térielle d'un état général antérieur, de même que l'éruption « cutanée dans la clavelée, dans la variole , que les tuméfac- « fions séreuses et sanguines du tissu cellulaire dans le char- «bon ne sont que les effets d'une condition générale, prête existante à l'organicisme (1). »

J'ai parlé longuement de la pneumonie épizootique, parce que son histoire est un plaidoyer éloquent contre la doctrine de la localisation. J'ai fait une longue citation , parce que j'ai cru que son importance était immense, et qu'on la lirait avec intérêt , car elle résout la question de la transmission de la maladie de la mère au fœtus contenu dans la cavité utérine.

Comparaison avec le typhus des armées. — Je comparerai encore la fièvre puerpérale au typhus des armées,

(1) H. Bouley, De la pneumonie épizootique du gros bétail. Gazette hebdomadaire, 12 mai 1834.

CHAP. XI. — NATURE. 139 mais je la comparerai seulement : l'agglomération des nouvelles accouchées favorise le développement de la fièvre puerpérale, comme lagglomération des hommes favorise le typhus; comme pour le typhus, les sujets sont frappés d'autant plus vite qu'ils sont plus épuisés, soumis à des causes déprimantes, comme le chagrin, affaiblis par une maladie antérieure, exténués par un travail pénible, exposés aux miasmes qu'engendre l'encombrement ; comme pour le typhus, on observe des cas de contagion. Sans doute le typhus a des caractères spéciaux qui le distinguent de la fièvre puerpérale, nous l'avons fait voir plus haut; mais nous n'avons pu comprendre la maladie grave des femmes en couches qu'en expliquant sa production par un empoisonnement général, particulier, qui frappe des sujets qui offrent un état tout spécial, l'état puerpéral, et cette coïncidence de la réceptivité et de la cause productrice engendre la fièvre puerpérale.

Considérations générales sur l'essence de la fièvre puerpérale. — Les symptômes, la marche rapide, quelquefois l'absence de lésions, tout dans celte maladie indique un empoisonnement qui, en temps d'épidémie, doit s'étendre à un trèsgrand nombre d'accouchées; que ces femmes présentent une disposition favorable à l'élimination du poison, et leur santé ne sera point troublée; elles auront à peine quelques symptômes d'embarras gastrique, qui disparaîtront spontanément ou par l'administration d'un évacuant; mais que ces malades présentent une disposition favorable, non plus à l'élimination, mais au développement du poison, du ferment morbide, et la fièvre puerpérale éclatera avec tout son cortège.

D'ailleurs, après un examen attentif, l'altération du sang ne saurait être mise en doute ; nous avons signalé , pages 13 et 14, ce que l'on sait de plus positif à ce sujet, et, il faut bien l'avouer, ces notions sont peu étendues ; mais peut-être que

iAO DE LA FIÈVRE PUERPÉRALE,

des recherches ultérieures y feront saisir des modifications importantes, si toutefois ces modifications ne consistent pas en un simple changement moléculaire ou dans la présence d'un poison qui échappe aux instruments grossissants et aux réactifs chimiques.

Quand les malades meurent très-rapidement, ou quand elles ne présentent pas de disposition favorable au développement de lésions anatomiques manifestes, elles sont empoisonnées, bien qu'on ne puisse pas montrer le poison. Quand des circonslances favorables se présentent, on voit des lésions secondaires se produire , mais leur développement n'est que l'une des manifestations, l'un des eiïets de la maladie générale, et lui reste subordonné. Suivant la disposition individuelle, une cause déterminante quelconque, ou suivant le génie épidémique, le pus se forme dans les veines, dans les lymphatiques, dans les plèvres, dans le péritoine ou dans le tissu cellulaire et les muscles. On trouve des lésions qui simulent la métro-péritonite, la phlébite , l'angioleucite , la pleurésie , mais la maladie générale domine toutes ces altérations. Qu'on ne croie cependant pas que je n'accorde aucune valeur à ces phlegmasies locales : l'enchaînement des différents états organopathiques est l'un des côtés les plus curieux de la pathologie, et la fièvre puerpérale ferait assurément moins de victimes, si des lésions locales ne venaient l'aggraver encore. C'est à ces lésions secondaires qu'on doit rapporter la mort des femmes qui succombent longtemps après le début de la maladie, épuisées par un épanchement péritonéal ou pleurétique purulent. C'est ainsi qu'on voit, chez les mêmes femmes, à la gravité de la fièvre puerpérale s'ajouter le danger produit par l'apparition d'une phlébite ou d'une péritonite, et la même malade peut succomber aux effets réunis de la fièvre puerpérale et de l'infection purulente.

CHAP. XI. — NATURE. 141 N'est-ce pas ainsi que les choses se passent dans la variole ? L'éruption cutanée n'est que l'une des manifestations de la maladie, et cependant l'abondance de la suppuration et l'infection purulente peuvent aussi déterminer la mort des varioleux.

Chaque épidémie a une allure particulière , et les changements qui en résultent dans les formes de la maladie et dans les lésions doivent être un grand embarras pour les partisans des maladies locales. L'épidémie que nous avons observée a présenté la forme adynamique dans les symptômes, et le type abdominal dans les lésions. Nous avons déjà dit que M. Charrier avait observé une épidémie dont la première moitié était caractérisée par l'inflammation du péritoine, et la seconde par celle des plèvres. M. P. Dubois (communication orale)observa une épidémie plus remarquable encore: presque toutes les femmes qui succombaient présentaient des perforations intestinales ; une élève sage-femme, qui avait ses règles, succomba à la même maladie, et à l'autopsie on trouva une perforation intestinale. En 1829, M. Danyau, dans une autre épidémie, constata la présence presque constante d'altérations, faites comme avec un emporte-pièce , dans toute la longueur de la membrane muqueuse du gros intestin. Il faut nier de pareils faits ou les méconnaître pour n'y pas voir la preuve d'une maladie générale, particulière. Comment les expliquerait-on à l'aide de la péritonite, de l'infection purulente ou de l'infection putride?

Personne mieux que M. Trousseau n'a fait ressortir les caractères spéciaux de la fièvre puerpérale (1); il a érigé ses remarques en une doctrine, celle de la spécificité. La fièvre

(1} Trousseau, Bulletin de l'Académie de médecine, 1858, p. 492-713 et suivantes.

puerpérale existe pour le professeur de l'Hôtel-Dieu, mais c'est une maladie spécifique. En disant que la fièvre puerpérale est une maladie à part, spéciale, méritant une place particulière dans le cadre nosologique et un nom spécial, nous nous sommes singulièrement rapproché de la doctrine de la spécificité; ou plutôt , en disant que la fièvre puerpérale est une maladie spécifique, M. Trousseau s'est peu éloigné de l'école de M. Dubois; mais personne ne pouvait faire aussi brillamment remarquer la distance qui sépare les maladies spécifiques de toutes les autres maladies.

On peut compter les doctrines médicales, mais chaque médecin conçoit ces doctrines à sa manière, et leur fait subir une transformation individuelle pour les appliquer à l'étude des maladies : pour M. Pidoux (1), l'état puerpéral physiologique domine tout l'organisme de la femme pendant la grossesse et après l'accouchement; l'utérus n'en est point le siège exclusif, mais il en est le centre. Si la nouvelle accouchée devient malade, sa maladie ne sera que l'expression de l'état puerpéral vicié dans son évolution ; l'organisme tout entier concourra donc aux phénomènes pathologiques, mais l'utérus sera le centre de cette viciation, comme il est le centre de l^état physiologique.

M. Pidoux a combattu, face à face et à outrance, la doctrine de la localisation; il s'est rapproché de la doctrine des essentialistes, l'a coudoyée, qu'on me permette cette expression, puis il a passé outre et a érigé nu système particulier : « Les ontologistes admettent chez la femme en couches une modification puerpérale de toute l'économie sans appareil central ou sans rapport nécessaire avec celui-ci. Les localisa-

(1) Pidoux, Notes sur la ûèvre puerpérale, à l'occasion des débals académiques. Union médicale, 1858.

CHAP, XI. — NATURE. 143 teurs, au contraire, semblent ne voir que lui. L'état général qu'ils sont forcés d'accorder par-dessus se trouve là je ne sais pourquoi, accidentellement sans doute, sans lien nécessaire avec l'affection des organes centraux. C'est au moins ce qui résulte de la manière dont ils comprennent les rapports de l'affection et des lésions utérines avec l'afTeclion et les lésions générales dans les maladies des femmes en couches. Ils complètent leur théorie avec une idée empruntée au principe de leurs adversaires, et ils anéantissent par là leur propre principe. Cela prouve plus de bonne intention que de force dans la doctrine. C'est de l'éclectisme, ou autrement de la contradiction ; il ne faut pas trop s'en vanter. Cet état particulier du sang, cette cachexie latente des anciens, caractérisée pour nous par l'excès du sérum et de la fibrine, la diminution des globules, et peut-être une certaine proportion de caséine, cette modification si considérable de toute l'économie de la femme par la grossesse, si favorable à la pyogénie, est aussi inconcevable sans la gestation que celle-ci sans elle. Pourquoi les séparez-vous? L'utérus n'en est pas le point de départ mécanique, il en est le centre organique et vital, c'est-à-dire qu'il concentre et représente à leur plus haute puissance les propriétés puerpérales, les éléments reproducteurs disséminés et fondus dans tout l'organisme.

« Ces deux pôles de l'appareil, permetlez-moi cette expression, naissent, se développent et se résolvent simultanément. Que la fonction évidente de la maladie visible commence par l'un ou par l'autre, ils sont solidaires et inséparables dans la santé comme dans la maladie. Qu'ils soient frappés avec une inégale intensité, que le désordre morbide intéresse plus particulièrement les éléments généraux que le centre, ou celui-ci que les éléments généraux, de manière à donner plutôt à la maladie la physionomie d'une maladie générale ou

d'une fièvre que celle d'une maladie locale ou d'une phlegmasie; ou que ces expressions, communes à toutes les maladies aiguës, que les anciens ramassaient avec un vague mais sûr instinct du vrai dans leurs pyrétologies, naissent et se développent de front, comme il arrive à Paris dans le plus grand nombre des cas, qu'importe? Que fait à l'ordre intérieur et vivant des choses l'ordre de leur apparition et de leurs symptômes? L'essentiel est qu'en face de la fièvre indéterminée et non organisée des onlologistes, de l'inflammation primitivement locale, sans raison d'être et sans unité des anatomistes, vienne se poser l'existence d'un état morbide primitivement et essentiellement générale! local en soi, quoiqu'il puisse quelquefois , dans l'ordre d'apparition de ses symptômes, sembler primitivement local ou primitivement général.

« Je le répète : il suffit que ces deux états coexistent pour que, suivant les circonstances, l'altération de l'un l'emportant sur celle de l'autre et fournissant les premières et les plus importantes manifestations morbides, il en résulte tour à tour, soit des phlegmasies, soit des fébri-phlegmasies, soit des fièvres, ces trois types de la pyrétologie. Voilà, en effet, ce que donne la clinique. Les faits ne se rétréciront pas ; c'est aux théories à s'élargir (1). »

Le passage que nous venons de citer donne une idée assez complète de la doctrine de M. Pidoux : adversaire déclaré des localisaleurs, M. Pidoux est, avec nous, gènéralisateur, mais il fait scission avec l'école de la Maternité, parce qu'il lui reproche de ne pas tenir un compte suffisant du rôle que doit jouer l'appareil utérin dans l'élat puerpéral, soit physiologique, soit pathologique : « Que disent les généralisateurs?

(1) Pidoux, Union médicale, 15 mai 1868, p. 227.

Qu'on rencontre des affections puerpérales sans aucune allération circonscrite des organes du bassin et sans péritonite ; et ce sont les plus graves, les plus rapidement, les plus inexorablement mortelles; et ils en concluent que celle maladie est bien une pyrexie, une fièvre, — et ils ont raison, — mais que cette fièvre est une affection primitivement et essentiellement générale, sans rapport avec les organes do la puerpéralilé , une fièvre, enfin, comme pourrait être celle d'un polype, d'un animal homogène, sans organes déterminés et centralisés; et en cela les ontologisles sont dans l'erreur. Voici pourtant ce que contient rigoureusement leur principe. »

Les reproches que M. Pidoux adresse aux généralisateurs ont peut-être quelque fondement, mais leur faute n'est-elle point excusable et explicable"? Quand, dans une discussion, deux principes sont en présence, chaque parti prend naturellement le soin de mettre en relief les faits qui militent en sa faveur, et laisse dans l'ombre les faits opposés. La partie adverse ne les mettra-t-elle pas suffisamment en lumière?

Nous avons fait tous nos efforts pour montrer la suprématie des altérations générales sur les lésions locales dans la fièvre puerpérale. Nous avons soutenu ce qui pour nous est la vérité. Si nous n'avons pas donné à l'appareil utérin toute l'importance que M. Pidoux lui accorde dans l'étude des phénomènes puerpéraux, nous n'avons cependant pas oublié complètement celle importance : nous avons commencé ce travail par des considérations physiologiques; nous y avons montré l'étendue de l'état puerpéral, et dit qu'en dehors de son influence le développement de la fièvre puerpérale était impossible; enfin, nous avons eu maintes fois l'occasion de revenir sur ce fait, que l'appareil anatomique de la génération présente une prédisposition particulière à ressentir le premier, et plus vivement que tous les autres organes, l'action délétère

Taunikr.

de l'empoisonnement qui cause la fièvre puerpérale: de là, la fréquence des métro - péritonites et des phlébites utérines.

Si nous n'avons point trouvé en M. Pidoux un ami de l'école de la Maternité, nous y avons trouvé un puissant allié , qui a combattu, comme il sait combattre, la doctrine de la localisation.

Je n'ai point examiné dans une revue bibliographique les différentes opinions qui se sont produites sur la fièvre puerpérale; je rappellerai , seulement pour mémoire, celle de Peu, qui attribuait tous les accidents à la rétention des lochies, et celle de Doublet, qui avait fait admettre l'explication de la métastase laiteuse. Aujourd'hui de nombreux médecins veulent réduire la maladie puerpérale épidémique aux proportions d'une simple affection locale, survenue chez une femme en couches comme elle aurait pu se montrer chez une autre personne : c'est au commencement de ce siècle que cette tendance a pris tout son développement dans les travaux de Pinel, Bichat, Gasc, Paul Delaroche, Bioussais, Laennec, qui ne voyaient dans la fièvre puerpérale qu'une péritonite ou une inflammation des organes du bas-ventre. Dance fit voir plus tard que les femmes en couches pouvaient succomber à l'infection purulente; MM. Duplay, Nonal, Botrel firent aussi de remarquables travaux sur l'angioleucite utérine, et la fièvre puerpérale menaça d'être oubliée. Aujourd'hui que les dissidences sont plus nombreuses que jamais, on ne saurait donc assez répéter que ce n'est qu'en dehors de l'influence épidémique qu'on observe des maladies puerpérales locales; pendant une épidémie, elles disparaissent toutes pour faire place à la fièvre puerpérale. Aussi, pour bien apprécier ces maladies, nous croyons qu'il faut avoir été le témoin d'une grande épidémie, comme celle que nous avons observée à la

IMaternité. La division des ailleurs tient en grande partie à ce qu'ils ont vu et traité la maladie dans des circonstances différentes. Pour mon compte, j'avais déjà, pendant une année, à l'hôpital Beaujon, suivi les malades d'une salle d'accouchements; jJavais souvent, pour toute lésion, trouvé de la phlébite utérine avec des abcès métastaliques,et j'étais convaincu que les maladies puerpérales n'étaient que des maladies inflammatoires locales, et que le plus souvent la mort dépendait de l'infection purulente. Ce n'est que malgré moi que j'ai été amené à changer une opinion que je conserverais probablement encore, si le hasard ne m'avait mis en présence d'une grande épidémie, et j'ai été entraîné par l'évidence. La plupart des internes de la Maternité ont été, comme moi, convaincus par les faits ; c'est à tort qu'on leur reproche d'accepter sans contrôle les préceptes du maître; jamais assurément, dans aucune école, les opinions ne se sont formées plus spontanément et plus librement.

Les différents systèmes qui ont successivement régné dans l'histoire des maladies ont eu leur source dans la manière dont on connaissait les organes, dont on comprenait leurs fonctions. Il faut que, dans leur marche, les sciences naturelles et la pathologie se prêtent un mutuel appui : quand elles se séparent, l'erreur est infaillible. Dans le vaste champ de la pathologie entière, les doctrines qui présidèrent à l'étude des maladies furent successivement emprunlées à l'humorisme , au vitalisme, à l'organicisme : les maladies des femmes en couches subirent la loi commune, et depuis un demi-siècle nous avons vu apparaître dans leur étude une série de maladies locales. Aujourd'hui, après avoir poussé aussi loin que possible l'étude de l'anatomie des organes et des appareils, après avoir essayé de surprendre sur le fait leurs propriétés et leur action , on s'aperçoit que nos cou-

naissances sont incapables de rendre compte de l'harmonie qui préside aux différents actes de la vie : c'est pour obéir au besoin de coordonner les faits , de les associer les uns aux autics, que les analomistes et les physiologistes n'accordent plus toute leur attention à la dissection des solides, et qu'ils dirigent leurs travaux vers l'étude des liquides qui, répandus dans tout le corps, semblent former un lien naturel entre les différentes parties. Nous suivrons la même voie en pathologie : après l'étude des lésions des solides doit venir celle des altérations des liquides, du sang avant tout; et c'est en lui que nous avons placé le siège primordial de l'empoisonnement que nous désignons sous le nom de fièvre puerpérale.

S'il est impossible de pénétrer la cause, la nature intime des maladies, on peut du moins par comparaison, par analogie, arriver à la connaissance de quelques-uns de leurs caractères et se faire une idée approximative de leur pathogénie et de leur essence. Mais il est au-dessus des forces de notre entendement d'arriver en pathologie à la vérité absolue, comme il est refusé à notre intelligence de s'élever, en physiologie, jusqu'à la compréhension des mystères de la vie, et de saisir, par exemple, quelle est la difïérence immense qui sépare un être vivant de son cadavre. Nous avons dit que la fièvre puerpérale est une maladie générale, une maladie du sang; je n'oserais pourtant pas affirmer que cette opinion, quoique relativement vraie , représente la vérité tout entière et seulement la vérité; mais certainement elle est d'accord avec les notions physiologiques de notre époque. Peut-être subira-t-elle des transformations par suite des progrès ultérieurs de l'anatomie et de la physiologie : c'est là ce que je souhaite dans l'intérêt de la science et de l'humanité.

Si la manière dont nous avons conçu l'essence, la nature de la fièvre puerpérale n'est qu'une hypothèse, il faut avouer

CHAP. XII. — CONCLUSIONS. 149 que, mieux que toute autre doctrine, elle s'appuie sur l'observation et rend compte des différents phénomènes que nous avons étudiés.

Jed irais volontiers, en terminant, que j'ai établi la manière dont les représentants de l'école de la Maternité, maîtres ou élèves, comprennent la nature de la fièvre puerpérale j mais, dans une question aussi délicate, j'aime mieux assumer sur moi seul toute la responsabililc que de m'exposer à un désaveu.