PARIS

LIBRAIRIE J.-B, BAILLIÈRE et FILS

19, RUE HAUTEFEUILLK, 19

La pathogénîe de la fièvre traumatique et celle de rînfectîon purulente soulèvent de si hauts et de si difficiles problèmes de pathologie générale, que Von me pardonnera d'y revenir, et de ne pas me borner à ce que j'ai du en dire lors de la discussion académique où ces questions étaient en jeu. Les discussions, même les plus prolongées, ont leurs limites; elles ne sauraient guère dépasser les données générales du sujet; elles ne permettent point de préciser les détails, de donner de larges développements sur les points essentiels, et d'entourer les affirmations doctrinales de tous les caractères d'une démonstration scientifique.

Je publie donc ce travail dans l'intention de compléter et de fortifier les notions pathogéniques que j'ai émises à la tribune de l'Académie de médecine, pendant les mois de juillet et août de l'année 1871 (1). Afin d'atteindre ce but, j'ai cru devoir reproduire intégralement les Mémoires que

(1) Bulletin de V Académie de méd^ine, 1871. Tome XXXVI, p. 450 et suiv.

Chauffard. i

j'avais lus alors, l'un sur la fièvre traumatique, l'autre sur l'infection purulente, ainsi qu'un Discours en réponse aux objections que m'avait présentées un éminent collègue, M. Gosselin. J'ai laissé à ces Mémoires la forme de discours sous laquelle ils avaient été conçus et écrits, et qui en justifiait le mouvement et l'allure. J'ai ensuite cherché à compléter ce que ces discours avaient de trop sommaire , en les faisant suivre d'une Ettide Additionnelle sur la fièvre traumatique et l'infection purulente. Je suis loin, même avec cet appoint, d'avoir épuisé le sujet; mais du moins aurai-je suffisamment appuyé les doctrines pathogéniques que je soutiens, pour qu'on puisse les juger en pleine connaissance de cause, à condition toutefois qu'on voudra bien leur prêter une attention impartiale et un peu soutenue. Je ne prétends pas fournir un exposé aussi simple que celui qui imagine un poison entrant directement dans les voies circulatoires, et empoisonnant l'organisme en cheminant. En général, rien de plus simple que ce qui est systématique et faux ; il en sort de ces explications faciles dont le succès surprend, monte et s'étend rapidement, mais qui peu à peu descendent dans le discrédit et l'oubli. Le vrai dans la nature vivante est plus complexe et plus caché; il faut dépasser l'ordre mécanique pour en avoir le sentiment et l'intelligence.

Qu'on ne m'accuse donc pas si je ne fonde pas mes démonstrations sur des bases aussi nettes, je

dirai presque aussi grossières que le fait d'une injection dans les veines d'un chien. Je prétends, en effet, traduire la pathogénie d'une maladie vraie, et non d'un accident. D'ailleurs, les accidents ontils une pathogénie? Qui dit pathogénie ne dit-il pas genèse ? Et ce mot de genèse n'implique-t-il pas une génération vivante, bien différente de tout ce qui est accidentel ou purement expérimental?

J'avais avancé que la théorie septicémîque appliquée à toute la pathologie fébrile du blessé, à la fièvre traumatique comme à Tinfection purulente, était une importation allemande. M. Verneuil l'avait hautement proclamé; MM. Gosselin et Bouillaud ont réclamé au nom de la science française. Malgré ces réclamations, je crois vraiment qu'appartient à l'Allemagne cette doctrine qui veut que la fièvre traumatique simple et l'infection purulente soient des degrés d'un même empoisonnement, et tiennent uniquement à la dose de pepsine absorbée. C'est encore à TAllemagne qu'il faut rapporter la disparition de l'infection putride, perdue entre la fièvre traumatique et l'infection purulente, et qu'à bon droit la chirurgie française avait maintenue comme un fait distinct, et reconnaissant une étiologie spéciale.

Ce sont donc bien les théories allemandes que nous combattons. Pour M. Verneuil, ces théories constituent un grand progrès ; pour nous, elles expriment un ensemble d'erreurs, destructeur de

tous les enseignements cliniques, de toutes les saines notions de pathologie générale.

Quoiqu'il en soit, progrès ou erreur, cette importation d'idées étrangères pouvait être jugée dans un sens ou dans un autre, sans qu'on en induisît la supériorité ou l'infériorité actuelle de la science allemande comparée à la science française. M. Verneuil n'a pas gardé cette réserve. Il a résolument affirmé, et c'était son droit puisque telles étaient ses convictions, la supériorité absolue de la science germanique, et notre déchéance scientifique. « Plus que tout autre, dit-il, je suis jaloux de la science allemande, et je gémis de voir la nôtre distancée. Mais à quoi nous servirait de taire cet aveu cruel ? Où nous conduiraient notre dédain, notre ignorance, nos illusions? Si nous voulons encore voir la balance scientifique pencher de notre côté, recommençons la guerre sur un terrain où nous étions les maîtres il y a quarante ans ; regagnons le temps perdu, et nous verrons avant peu la science étrangère redevenir tributaire de la science française (1). »

Ces convictions ne sont pas les nôtres, et nous n'hésitons pas à nous élever contre une injuste glorification. Nous ne nous laissons émouvoir par aucun souvenir des luttes odieuses oti nous venons de succomber. Nous avons rencontré, jusque dans les rangs élevés et dans les représentants les plus

(1) Bulletin de VAcadémie de médecine. Tome XXXVI, p. 233. Séance du 18 avril 1871.

éminents de la pensée allemande, des ennemis ardents, nourrissant contre nous des haines profondes et invétérées, exhumant, ou mieux, laissant voir à découvert une envie hypocrite et concentrée que nous ne soupçonnions pas. Nous nous efforçons d'oublier ces événements et ces révélations d'hier, pour regarder en face Tunique vérité, pour la dire telle que nous la voyons. Si la supériorité de la science allemande nous était démontrée, nous aurions le courage de l'avouer, et nous exciterions aux ardeurs de la lutte les générations nouvelles, comme le fait notre vaillant collègue, M. Verneuil.

Mais nous croyons tout autre la situation des choses. Nous ne savons si en chirurgie les Allemands dominent, si la médecine opératoire ou l'étude des lésions traumatiques leur doivent des découvertes dont l'éclat efface tout autre éclat. Je crains que, même sur ce point, leur prétendue supériorité ne soit un aveu surpris, une illusion acceptée de confiance sur des déclarations d'outre- Rhin. Je n'ose pourtant me prononcer sur ce point où la compétence de M. Verneuil surpasse tellement la mienne. J'abandonne le terrain chirurgical pour aborder le terrain plus large de la physiologie et de la médecine. Ici j'élève, sans hésiter, d'énergiques protestations.

La physiologie allemande a-t-elle opéré de ces rénovations des choses, de ces découvertes majeures qui ouvrent des horizons inconnus, et im-

priment à nos connaissances une impulsion décisive et sans retour dans les voies fécondes de l'avenir? Cherchez, à travers tous les grands sys tèmes organiques, quels sont ceux dont les fonctions nous ont été dévoilées par des travaux venus d'Allemagne? En vérité, oîi sont-ils? Quelle plus belle page de physiologie que l'histoire de l'ovulation que nous avons presque tout entière écrite? La physiologie expérimentale n'a-t-elle pas retrouvé comme une naissance nouvelle dans la patrie de Legallois et de Bichat, ne régnait-elle pas sans partage à l'amphithéâtre du collège de France ? Et, à s'en tenir au moment présent, notre Claude Bernard est-il dépassé? La glycogénie, les fonctions vaso-motrices du grand sympathique, ne sont-elles pas les plus belles démonstrations de la biologie moderne? Les travaux sur les ferments de M. Pasteur n'ont-ils pas renouvelé le plus obscur problème de la vie élémentaire, et donné comme une fonction essentielle au monde des infiniment petits, qui enveloppe et presse le grand monde de la vie générale? La physiologie de l'être ne s'est-elle pas sentie remuée jusqu'au fond de ses entrailles par ces créations émouvantes, sorties de nos pauvres mais glorieux laboratoires? La physiologie allemande possède de magnifiques Instituts, dont nous envions la riche et savante installation : en est-il sorti des œuvres aussi pleines de conséquences et de choses ?

En médecine, que devons-nous aux Allemands?

Quel que soit Tordre des maladies que nous interrogions, avons-nous à leur emprunter des lumières sans lesquelles Tobscurîté nous envelopperait? Dans l'ordre des pyrexies, celui qu'ils ont le plus profondément travaillé, nous leur devons l'intervention plus méthodique, plus généralisée, et surtout plus constante du thermomètre. Est-ce à dire qu'ils aient, non pas agrandi, mais seulement modifié notre science pyrétologîque? Celle-ci ne reste-t-elle pas constituée telle que la médecine française l'a établie? A-t-on ajouté aux types si laborieusement et si patiemment déterminés par les pyrétologistes français, M. Louis en tête? Le thermomètre, aux mains de la médecine allemande, a reconnu et précisé la vérité des plus anciens faits cliniques de la pyrétologie ; il a rajeuni l'antique doctrine des crises que l'observation n'avait jamais abandonnée; il a déterminé avec rigueur le type des courbes propres à chaque entité fébrile; c'est là un utile labeur, commencé par la médecine française, poussé plus avant par la médecine allemande; c'est tout. Ya-t-il là les éléments d'une supériorité éclatante ? Sur ces points même, ne sommes-nous pas des émules souvent heureux, et la thermométrie pyrétologîque n'a-telle pas reçu en France d'utiles et originaux développements ? Hier encore, au sujet des manifestations urémiques, n'a-t-elle pas fourni de précieux éléments de diagnostic ?

L'étude des diathèses serait-elle plus favorable- à

cette supériorité que nous cherchons sans la trouver ? Qu'a fait à ce point de vue la science allemande? De nos jours, les inoculations expérimentales des produits diathésiques tendent à renouveler tous les problèmes propres aux maladies diathésiques. L'impulsion sur ce sujet vient-elle de France ou d'Allemagne? Si la pathogénie de la tuberculose est remaniée de fond en comble, si des solutions nouvelles se préparent, ou si les solutions anciennes s'affermissent, est-ce aux travaux français ou aux médecins allemands que tout ce mouvement est dû? Nous ne devons à la science germanique sur un tel sujet qu'une grave erreur, que quelques-uns parmi nous ont, un instant, acceptée de confiance, c'est la séparation fondamentale et pathogénique entre la matière caséeuse et la granulation grise. Tout en accordant pour la matière caséeuse un processus inflammatoire spécial, tel qu'on l'observe dans la pneumonie dite caséeuse, nous en arrivons heureusement à reconstituer l'unité de la tuberculose, compromise par des assertions contraires à toute bonne observation clinique. L'œuvre du grand Laënnec subsiste, malgré tous les sophismes d'outre-Rhin; et si, sur certains points de doctrine, elle a besoin d'être révisée, c'est par les propres efforts, par les études indépendantes et respectueuses de l'École Française, que cette révision se fera.

L'étude des maladies virulentes, soit au point de vue clinique , soit au point de vue pathogéni-

que et expérimental, doit-elle des accroissements notables à la science allemande ? Au point de vue clinique, nous nous bornerons à citer la syphilis et ses transformations successives qui la poussent du cadre des maladies virulentes dans celui des maladies diathésiques. Qui contestera que la syphiliographie ne soit une science toute française, et que lui a ajouté la médecine allemande? L'étude expérimentale et comparée des virus et des affections virulentes ne reçoit-elle pas, à cette heure, les plus lumineux développements, dans cette école de physiologie vétérinaire de Lyon que M. Chauveau dirige d'une main si sûre et si savante ?

Serait-ce du côté de l'anatomie pathologique que se trouverait cette distance qui met l'Allemagne si en avant de nous? Certainement, ce grand pays a sa large part dans la transformation de l'anatomie pathologique, qui, de l'étude des lésions apparentes, toutes faites et massives, a passé à l'étude des lésions histologiques et en voie de formation. Cette part pèse-t-elle plus que la nôtre? qui le pourrait affirmer? Nous voyons se renouveler sous nos yeux toute l'anatomie pathologique des centres nerveux ; c'est là un travail considérable, et déjà fécond en résultats, en inductions pratiques et étiologiques. L'histoire de l'hémorragie cérébrale, celle de beaucoup d'affections chroniques, comprises sous le nom mal déterminé de névroses, reçoivent, de ces travaux, des

lumières inattendues qui modifient à bien des égards les enseignements admis. Est-ce en Allemagne, ou est-ce en France, que cette œuvre laborieuse s'accomplit? Qui ne sait qu'ici, dans nos grands hospices de vieillards, toute une école de jeunes médecins bien conduits et animés du plus pur amour de la science, s'attache à ces études destinées à imprimer à la pathologie cérébrale, si difficile et si rebelle, des progrès qui dureront? Dans notre milieu médical, la science ne nuit ni à l'art, ni à la clinique. Sauf ceux qui exclusivement s'adonnent à la pure physiologie, nos savants connaissent le chemin de l'hôpital, aussi bien ou mieux encore que celui du laboratoire. Aussi nos investigateurs en anatomie pathologique, ceux qui cherchent par l'expérimentation à déterminer les conditions pathogéniques des maladies, ne restent-ils pas étrangers à l'art d'interroger l'organisme malade, de définir avec la plus rigoureuse précision les lésions, les troubles fonctionnels, les caractères affectifs d'une maladie. Ils demeurent, quoique anatomo-pathologistes et expérimentateurs , observateurs et cliniciens. Les habitudes et les traditions de notre enseignement, les nécessités des concours successifs où s'engage le jeune médecin, le veulent ainsi. Celui-ci est forcé de connaître à fond l'ensemble et les détails de la science ; il ne peut se confiner et s'immobiliser dans l'étude étroite d'une question, d'un fait, d'une méthode d'exploration, d'une maladie. Est-

INTRODUCmON. II

ce là ce qu'on regrette, et au lieu de ces larges exigences qui valent au médecin français des vues étendues et scientifiques, nous proposeraiton ces coutumes de la science allemande, oîi Ton n'acquiert des connaissances de détail qu'en sacrifiant les connaissances d'ensemble , c'est-à-dire la science elle-même ? Si de tels conseils étaient écoutés et suivis, c'est alors que l'on devrait redouter la déchéance de la médecine française ; elle s'accomplirait fatalement.

Où donc rencontrer cette supériorité de la médecine allemande? Sincèrement, je ne la vois pas. Je ne veux pas dire par là que la science française dépasse sa rivale ; je n'aime ni à poser, ni à trancher de telles questions. Mais je confesse ne pouvoir assister de sang-froid à l'exaltation scientifique d'outre-Rhin, au dénigrement de la médecine française. Celle-ci, les Allemands le reconnaissent eux-mêmes, a dominé et instruit le monde; nous avons été les initiateurs; que les initiés nous égalent aujourd'hui, j'y consens; mais qu'à notre tour nous ayons besoin d'accepter le rôle d'initiés, que nous soyons tombés si bas que nous nous trouvions réduits à suivre péniblement ceux que nous guidions naguère, je ne puis le reconnaître, malgré les sentiments d'humilité auxquels je sens bien que nous sommes pour longtemps condamnés. Il ne faut pas que, vaincus, nous subissions la fascination du vainqueur. Cela n'aboutirait qu'à nous faire descendre plus bas

encore. Je ne demande pas que nous imitions les savants allemands dans leur exclusivisme calculé, et que nous nous abstenions de mentionner leurs travaux comme ils s'abstiennent de citer les nôtres. Non, rendons justice à ce que ces savants, dont le génie est surtout la méthode et la patience , produisent de bon et d'utile à quelque degré que ce soit ; mais ne nous rendons pas esclaves de toutes les opinions qui émergent de ces têtes, alors qu'elles veulent passer des faits à la théorie. Rarement celle-ci vaut; l'idée théorique n'a, chez eux, qu'un faux air de positivisme ; elle est illusoire le plus souvent, tout assujettie à un mécanicisme fictif, bien éloignée du caractère de fécondation et de génération qui est le propre des activités vivantes.

J'en prendrai pour exemple le sujet même de cet ouvrage. Quelle conclusion moins justifiée, plus dominée par l'esprit de système, que celle qui, d'une injection de pus dans les veines d'un animal, prétend aller directement à la pathogénie de la fièvre traumatique et de l'infection purulente? Pour ces expérimentateurs dédaigneux de la clinique, la pathologie générale du blessé, les conditions nouvelles que le traumatisme imprime à l'économie vivante, sont des mots vides de sens. Je n'insiste pas ; j'en appelle à tout ce travail.

Que la médecine française n'abdique donc ni ses croyances, ni son génie; ce n'est pas en passant au germanisme qu'elle se relèvera. Qu'elle

redoute ces théories importées, bâties à la hâte sur des faits expérimentaux arbitrairement interprétés ; qu'elle résiste à ces opinions téméraires que l'entraînement du moment suscite, que l'affirmation impose, aussi promptement démodées que rapidement acceptées et propagées; qu'elle persiste dans ces traditions qui mettent au premier rang l'observation clinique et tout ce qui lui est afférent, étude des symptômes et étude des lésions; qu'elle s'attache avec fermeté à ces notions synthétiques qui fournissent des liens animés à la multitude des faits pathologiques ; que, sans abandonner aucune des ressources de l'analyse, elle conserve l'appui des vérités premières de la science de J 'homme ; dans cette voie, la médecine française ne dégénérera pas ; elle maintiendra la plus haute expression de la science et de l'art.

Messieurs, la discussion ouverte devant l'Académie porte sur trois points : la fièvre traumalique, rinfection purulente, les rapports qui lient entre eux ces deux états morbides.

Cette étendue donnée à la question annonce une large et vivante appréciation des choses. Les accidents généraux qui se déclarent chez les blessés ne sauraient être sans lien commun. On peut différer sur la nature de ces liens; mais on sent qu'ils existent, alors même qu'ils seraient uniquement dus à l'identité du terrain sur lequel se développent les accidents consécutifs des plaies. C'est le même blessé qui supporte et surmonte la fièvre traumatique, qui succombe ensuite à l'infection purulente ; c'est en ce blessé que Tune et l'autre manifestation morbide trouvent leur raison d'être ; il n'est pas possible qu'il ne fournisse à ces raisons d'être des éléments communs, et qu'il ne soit pas entre elles un trait d'union profond et indissoluble. C'est donc une vue juste que celle qui

recherche des rapprochements légitimes et des relations inévitables ; les établir marque un grand progrès. Mais pour que le progrès soit réel, il faut que les relations établies reposent sur des faits bien observés et bien interprétés, sinon les rapports imaginés ne sont qu'une occasion nouvelle d'erreur.

Or, messieurs^ j'ose à peine le dire à cette tribune et dans cette discussion où M. Verneuil (1) a déployé tant de ressources et développé de si séduisantes théories, je ne partage sur aucun point les idées émises et si brillamment défendues par mon savant collègue. Je ne puis accepter ni la pathogénie qu'il nous propose de la fièvre traumatique, ni celle de l'infection purulente, ni l'identité de nature qu'il en déduit entre ces deux grandes manifestations morbides. Les plus profonds dissentiments nous séparent sur tous ces points. Quels que soient mon isolement et ma faiblesse, je ne puis me refuser à montrer ces dissentiments, et à tenter une double entreprise : celle d'abord de réfuter des idées pathogéniques que je crois erronées, celle ensuite de leur opposer des notions qui , sui-^ vaut moi, répondent mieux à la réalité des faits.

Je m'attacherai d'abord à l'étude de la fièvre traumalique; cesera l'objet de ce discours. Puis j'arriverai à l'infection purulente et à ses rapportsavec la fièvre traumalique; j'en demande bien pardon

(1) Verneuil, Bulletin de V Académie de médecine, Paris, 1871. Tome XXXVI, p. 227 et suiv.

à TAcadémie, ce sera là l'objet d'un second discours; car je n'ai pu réussir à condenser les développements nécessaires de mes idées de façon à n'occuper que l'une des séances de l'Académie. Je n'ignore pas la force du courant d'opinion contre lequel je vais lutter; je ne me dissimule aucune des difficultés qui m'attendent; je les aborderai simplement et sincèrement. Je demande à mon honorable collègue, M. Verneuil, la pleine liberté dont j'ai besoin. Je ne sais obéir qu'à une seule inspiration, celle qui pousse à la recherche de la vérité; cette vérité, il l'aime autant que moi; en marchant vers elle comme vers le plus noble but, la contradiction perd tous ses efiets personnels ; elle ne peut plus blesser ; elle ne fait que témoigner d'un désir commun, d'une aspiration également ressentie. Rassuré par ces sentiments, j'entre immédiatement en matière.

Jusqu'ici, messieurs, la fièvre traumatique, dans sa forme ordinaire , avait semblé un fait de réaction commune, largement motivée par le traumatisme, par l'impression produite sur l'économie subitement frappée, et par l'éveil de toute une succession d'actes destinés à la réparation organique des tissus lésés. Nous verrons plus tard comment la fièvre traumatique peut naître et sortir de cette double source d'émotions fébriles; nous chercherons à creuser ces origines, accusées peutêtre d'une façon trop sommaire; pour le moment, nous nous bornons à constater que le bon sens

Chauffard. 2

médical n'avait pas émis de doute sur le caractère purement réactionnel de la fièvre traumatigue commune ; c'était un fait accepté d'un consensus presque unanime. La chirurgie française, en particulier, demeurait fidèlement attachée à ces vues simples et droites; aussi délaissait-elle un peu l'étude de ces faits élémentaires de la chirurgie médicale. Son attention se concentrait trop exclusivement sur les accidents fébriles graves, l'infection putride et l'infection purulente, dont elle discutait les conditions étiologîques, dont elle essayait de déterminer le mécanisme pathologique.

Les travaux de l'école allemande sont venus bouleverser toutes les notions reçues; la fièvre traumatique, loin de garder le caractère commun et presque physiologique qui lui avait été accordé jusqu'alors, a pris tout d'un coup le caractère opposé, celui d'une fièvre septique, dû à un empoisonnement. Le poison est physiologiquement, nécessairement fourni par la plaie elle-même; tout suc organique, épanché à la surface des tissus divisés, menace directement la vie de l'organisme qui l'émet: lymphe plastique, sérosité purulente, pus normal ou altéré, exfoliation moléculaire des tissus divisés, tout cela a été déclaré pareillement vénéneux ou même virulent. Dans ses derniers discours, M. Verneuil réserve le pus parfaitement pur, qu'il affirme être inoffensif. Or, ce pus parfaitement pur devient si aisément impur, que le premier reste presque à l'état de mythe. Rien ne

les distingue Tun de l'autre, et ce sont les besoins de la cause qui en décident. Le pus, en effet, est estimé pur ou impur, non d'après son aspect, ses qualités physiques ou ciiimiques, mais suivant les effets qu'il produit ou qu'on le suppose produire. On prétend s'appuyer, pour légitimer cette caractéristique , sur ce que le pus d'une pustule variolique est physiquement et chimiquement semblable au pus non spécifique et pur. Cela est vrai; mais nous n'avons besoin d'aucun secours extérieur, et nous n'avons pas à attendre les effets produits par son approche pour savoir que le pus d'une pustule variolique est virulent. Nous le savons par cela seul que nous le recueillons sur un varioleux, et nous reconnaissons toujours un varioleux. Mais le pus pur ou impur dont vous parlez, non -seulement vous ne pouvez le discerner en soi, vous ne pouvez pas môme le discerner d'après son origine ; car vous ne sauriez dire de tel ou tel malade : il fournira du pus pur ou impur. En le caractérisant donc d'après ses seuls effets, on commet le cercle vicieux le plus absolu ; car on déclare que tels effets morbides sont dus au pus parce qu'il est impur, et que le pus est impur parce qu'il engendre tels effets morbides (1). Quoi

(1) Ces distinctions entre la nocuité du pus impur et l'innocuité du pus parfaitement pur, admises par M. Yerneuil pour accommoder les théories septicémiques à la variabilité des faits, disparaissent devant les expérimentations récentes et si bien conduites de M. Ghauveau. Cet éminent physiologiste a montré que le pus parfaitement pur^méme dilué dans plusieurs fois son

qu'il en soit, la fièvre traumatique résulte, suivant M. Verneuil, de Tabsorption d'un poison traumatique, impossible jusqu'à présent à isoler et auquel, avec les néologistes d'outre-Rhin, il donne aujourd'hui le nom de sepsine. Peu ou beaucoup de ce poison absorbé rend la fièvre ou légère ou grave ; la fièvre tombe lorsque le poison est éliminé. Les blessés fébri citants sont tous des empoisonnés ; voilà, en quelques mots, l'idée nouvelle destinée à remplacer les croyances consenties jusqu'à ce jour, lesquelles ne restent plus que comme le souvenir d'une longue ignorance, finie d'hier, et dans laquelle sommeillerait encore la chirurgie française si le génie allemand ne l'avait réveillée.

Je ne conteste pas le succès obtenu par ces idées au milieu de nous. M. Verneuil et quelques-uns de ses savants collègues y ont sans doute contribué par l'autorité et l'éclat de leur enseignement; ils ont entraîné nombre d'élèves convaincus. Toutefois , la fortune de ces idées était écrite d'avance et devait s'accomplir quand même; elles nous venaient d'Allemagne, elles étaient la négation de tous les vieux enseignements , elles avaient leur appui sur des faits expérimentaux ; toutes ces conditions assurent depuis longtemps une facile

volume d'eau , demeure pus phlogogène , apte à produire des effets pyogéniques. Dilué et injecté à très- faible dose dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un cheval, il détermine sur place un phlegmon. Ce pus pur n'est donc pas inoffensif, il s'en faut. (Ghauveau, Physiologie générale des virus, {Revue scientifique, •20 juillet 1872.)

popularité aux travaux qui les réunissent. En face d'elles, tout esprit critique semble s'évanouir, toute contradiction motivée demeure sans écho, on renvoie sans gêne à l'avenir Téclaircissement des faits contradictoires; on épouse ainsi d'entraînement les conceptions nouvelles , sauf à les répudier plus tard, quand elles sont usées, et que le désenchantement succède à un engouement souvent peu digne de l'esprit scientifique. La théorie septicémique de la fièvre traumatique, une des dernières importées, en est encore à sa période de faveur et d'éclat dans nos écoles; je crois même que cette période sera longue, et que ces théories septicémiques prendront racine sur notre soi , grâce aux efforts persévérants des maîtres qui es ont implantées et qui les soutiendront longtemps. Je me confie néanmoins aux ressorts cachés, aux forces latentes de la vérité ; son jour viendra quand piême.

Sur quelles démonstrations l'école allemande a-t-elle fondé la pathogénie septicémique de la fièvre traumatique ? Je tiens à le constater dès le début, ce n'est pas sur l'observation clinique, ni sur les enseignements directempnt fournis par cette observation. Ce fait vaut la peine d'être noté, quand on réfléchit à la portée de l'observation médicale et à sa puissance de discernement en ce qui concerne les affections fébriles, soit communes, soit septicémiques. Remarquons-le donc, par un consensus unanime, la fièvre traumatique a été consi-

dérée jusqu'ici comme une fièvre de réaction commune, et nullement comme une fièvre septicémique. Or, ce double caractère des fièvres est de ceux que l'observation médicale sent et perçoit avec une sûreté presque infaillible. Il n'y a pas une maladie septicémîque, infectieuse, inoculable, contagieuse à un degré quelconque , qui n'ait été perçue comme telle par l'observation, et cela dès les premières descriptions de la maladie. Ce caractère a pu être contesté ensuite, surtout par l'esprit de système, dont l'intervention a fait tant de mal en médecine; mais, par-dessus toutes les contestations particulières, le caractère septicémique ou infectieux a invinciblement reparu, s'affirmant d'âge en âge, et s'incorporant ainsi dans la tradition médicale. Et si, parfois, dans son long travail, l'observation médicale pure a péché , ce n'est pas en méconnaissant le caractère septicémique alors qu'il existait; c'est en le cherchant ou en l'affirmant parfois là oîi il n'existait pas; c'est en déclarant infectieuses des maladies qui ne l'étaient pas et qui rentraient, soit dans l'ordre des affections diathésiques, soit dans celui des affections communes; mais je ne sais pas d'exemple d'une maladie, — et surtout d'une fièvre^ — déclarée d'ordre commun par l'unanimité médicale et traditionnelle, et qui ait été reconnue ensuite pour légitimement septicémique et infectieuse.

La fièvre traumatique serait la première exception à cette règle, et cette exception serait d'autant

plus extraordinaire que cette fièvre devrait sa nature septicémique à la plus abondante sécrétion de poison que Ton puisse imaginer, et à l'entrée directe de ce poison dans les voies de la circulation lymphatique ou sanguine. 11 n'y aurait plus ici de ces miasmes insaisissables, de ces pénétrations mystérieuses et cachées , qui peuvent se dérober à la plus attentive observation ; il y aurait des phénomènes matériels presque grossiers, et une action tellement directe, un empoisonnement tellement prochain, un poison tellement actif, qu'il est difficile de comprendre et comment ils ont pu échapper à des observateurs dont les yeux n'étaient pas fermés, et comment la fièvre septicémique qu'ils produisent a pu revêtir des caractères si incertains, qu'elle ait été prise, jusqu'à ce que les Allemands aient parlé, pour une fièvre de réaction commune. Tout cela est bien singulier pour qui connaît l'évolution historique de la médecine, et je ne pouvais m'empêcher de le signaler au début de cette discussion.

Les travaux de l'école allemande sur la fièvre traumatique sont de deux ordres : les premiers, auxquels j'applaudis entièrement, se rapportent à l'observation clinique, poursuivie à l'aide de méthodes exactes, depuis longtemps en honneur parmi nous, et dont l'emploi portera toujours des fruits heureux, lorsqu'on ne leur demandera que ce qu'elles peuvent donner, un degré plus élevé de certitude et de précision, et qu'on ne prétendra

pas, à leur aide, étouffer toutes les autres parties vivantes de l'observation : je veux parler des études thermométriques appliquées à la fièvre traumatique. Je ne dirai rien de ces travaux, quelque estime qu'ils méritent, parce que^ quoi qu'on en dise, ils demeurent étrangers aux problèmes que nous agitons. Ce n'est pas sous leur inspiration que l'école allemande a conçu l'idée septicémique de la fièvre traumatique, loin de là ; ces études thermométriques s'appliquent aussi bien, sinon mieux, la théorie commune de la fièvre traumatique et aux complications communes qui peuvent survenir dans le cours de cette fièvre. Mais il est un autre ordre de faits sur lequel les Allemands ont hardiment fondé leur révolution de la pathologie traumatique: ce sont des faits expérimentaux. A l'aide d^injections, opérées sous la peau ou dans les veines du cbien, des divers liquides sécrétés par une plaie récente ou ancienne, lymphe plastique, sérosité purulente, pus frais ou altéré, sanie fétide de plpîes en mauvais état, les chirurgiens allemands ont constaté un mouvement fébrile et des inflammations locales chez l'animal; le mouvement fébrile et l'inflammation locale sont d'ailleurs indépendants l'un de l'autre. Généralisant aussitôt le caractère de ces substances injectées, les expérimentateurs allemands les ont appelées substances pyrogènes et phlogogènes, ou pyrogones et phlogogones ; si les injections de ces substances sont répétées, les symptômes s'aggravent chaque fois,

DE LA FIÈVRE TRAUMATigUE. 25

et enfin surviennent des infarctus hémorragiques^ des hypérémies diverses, Tempoisonnement définitif et la mort. Weber, en outre, pour bien montrer Tétat septicémique du sang de l'animal atteint de fièvre, injecte dans les veines d'un autre animal une certaine quantité du sang de Tanimal fébricitant, et le chien, qui supporte cette injection de sang fébrile, contracte à son tour la fièvre.

De cette suite d'expérimentations peut-on conclure directement à la nature septicémique de la fièvre traumatique? Peut-on assimiler l'état d'un blessé qui sécrète, par sa plaie, de la lymphe et du pus , et qui prépare ainsi cette admirable réparation organique, œuvre salutaire de la force conservatrice, et Tétai d'un animal que l'on infecte violemment en forçant brutalement les portes d'entrée des voies circulatoires pour les ouvrir directement à des liquides altérés, infectieux, ou tout au moins anormaux, empruntés à un autre organisme?

Pour qu'une comparaison aussi inattendue fût possible, il faudrait ne pas se borner complaisamment à quelques-unes de ces similitudes isolées, à des rapprochements partiels, que Ton trouve toujours, lorsque l'on s'y prête, surtout quand il s'agit de part et d'autre de manifestations aiguës, à marche régulière , de mouvements fébriles qui n'offrent rien d'insolite dans leurs caractères propres, dans leur évolution, dans leur apparition, comme dans leur décours. Certaines analogies dans les courbes thermométriques entre la fièvre trau-

matique des blessés et la fièvre septicémique des chiens injectés, demeurent à coup sûr impuissantes à démontrer la nature commune de ces deux fièvres; d'autant plus que ces courbes n'ont en elles rien de caractéristique et qu'on trouve leur analogue dans d'autres états fébriles des plus simples et des plus ordinaires, tels que la fièvre éphémère, la synoque imputride, par exemple. Il faudrait, pour tirer de ces courbes un argument de quelque valeur, non-seulement qu'elles fussent parfaitement identiques, mais encore que Ten— semble des autres symptômes concordât réellement, que toutes les conditions et toutes les circonstances de l'étiologie apportassent leur appui à la déduction expérimentale ; il faudrait qu'aucun des faits cliniques révélés par l'observation médicale ne vînt heurter de front cette opinion nouvelle imaginée dans les laboratoires ; il faudrait surtout que nombre d'observations cliniques ne fassent pas la négation directe et invincible de ces témérités d'opinion; à ce prix seulement on pourrait dédaigneusement rejeter les enseignements traditionnels, et, à la place d'une erreur du passé , inscrire une vérité de plus dans les fastes de la science.

A-t-on apporté cette sage et philosophique réserve à l'accomplissement de l'œuvre actuelle, si prônée par ceux qui la défendent? Loin de là; je n^en connais pas, qu'il me soit permis de le dire, qui soit étayée sur des fondements moins solides, et plus aventureuse en ses affirmations.

Et d'abord les fièvres septicémiques et infectieuses ont des caractères propres qui les séparent des fièvres communes , et qui permettent de les juger directement, de les discerner par la seule observation clinique. Il en est ainsi surtout dans ces fièvres septicémiques, où les effets pathologiques du poison demeurent tout intérieurs et généraux, et ne se traduisent pas par quelques poussées éruptives, lesquelles parfois allègent du coup l'économie, et emportent avec elles tous les symptômes infectieux de la maladie. La fièvre, dans ces premiers cas, reste septicémique du début à la fin, et le poison absorbé frappe de son empreinte toute révolution morbide. La fièvre traumatique offre-t-elle l'ensemble des traits septicémiques généraux ? L'observateur, en face de cette fièvre, sera-t-il conduit à dire : c'est là une fièvre septicémique? Nous savons le contraire, nous le signalions au début de cette étude. La fièvre traumatique commune ne présente aucun des caractères de la vraie septicémie : ni les troubles nerveux, ni les troubles digestifs, ni les symptômes humoraux, ni la durée; point de stupeur, point de manifestations ataxiques à aucun degré, rien qui trahisse ces engagements profonds de la vitalité, ces altérations humorales d'une économie jûu les poisons putrides ont pénétré; les fonctions digestives sont à peine abattues, et renaissent d'elles-mêmes; ni fuligînosités, ni taches exan thématiques; la fièvre traumatique, dans sa forme

ordinaire , et c^est la seule que nous ayons à discuter ici , a tous les caractères du simple accident fébrile ; c'est une manifestation à fleur de peau, si j'ose m'exprimer ainsi, toute en surface, toute d'excitation passagère. Aussi, si Ton veut lui trouver un analogue, il faut en venir à la plus superficielle, à la plus accidentelle des fièvres, à la fièvre éphémère, à la synoque simple. Entre les deux tout est comparable : symptômes, marche, terminaison; et q'ielle fièvre est plus éloignée que l'éphémère, de Tallure et de la nature septicémîques ? Quant aux formes graves et prolongées de la fièvre traumatique, nous verrons plus tard comment elles se rattachent à la forme bénigne et commune, et comment la pathogénie de celle-ci conduit à la pathogénie des autres. Le simple et

le commun fournissent ici, comme en toute chose, le vrai point de départ. Or, cette contradiction qui nous apparaît entre les caractères spéciaux de la septicémie et les caractères propres de la fièvre traumatique sera toujours, pour le pathologiste, un indice pressant et comme une invitation irrésistible à séparer ces deux sortes d'affections. Une maladie non septique, en effet, peut parfois présenter quelques signes douteux, quelques symptômes vagues de septicémie; l'évolution ultérieure de la maladie dissipe les doutes conçus au début. Mais une maladie septique qui , d'une façon générale, ne présente aucun des caractères propres à cette classe d'affections, qui, des prodromes au

déclin, conserve une physionomie commune, c'est là un fait antimédical , contraire à tout enseignement de pathologie générale.

Allons plus avant maintenant, et voyons si cette impression première sera fortifiée ou combattue par l'étude analytique de la fièvre traumatique, par rétude surtout des conditions étiologiques sous lesquelles elle naît et se développe chez les blessés. Un fait nous frappe d abord, et son importance est telle qu'à lui seul il suffirait à juger la question pour un esprit non prévenu : la fièvre traumatique n'est pas constante ; elle manque dans un grand nombre de cas ; et, ici, je n'entends pas parler des cas où la fièvre traumatique est tellement légère et fugace qu'elle peut passer inaperçue ; non, j'entends parler de cas où elle manque absolument, comme Billroth lui-même en cite de nombreux exemples. Mais ces faits, peut-être, trouvent-ils une explication légitime dans cette circonstance, à savoir : que les cas oîi la fièvre traumatique fait défaut sont de ceux où la lésion est très-limitée, sans profondeur ni étendue, occupant des régions peu vasculaires ; on comprendrait ainsi que la production du poison fût minime, et son absorption ralentie et amoindrie. Cette supposition n'est point confirmée par la réalité des choses. Rien de pareil ne règle la présence ou l'absence de la fièvre traumatique. Cette fièvre peut manquer à la suite des plus graves opérations, ou de lésions redoutables, et Billroth cite de tels faits; ou être très-évidente,

et même vive, à la suite des plus légères opérations, des plus insignifiantes lésions.

S*il était des chiens sous la peau ou dans les veines desquels on pût injecter des matières septicémiques, sans que parût la fièvre qui succède ordinairement à de telles injections, je comprendrais que labsence de la fièvre traumatique parût indifférente à la théorie seplicémique, et que Ton ne s'arrêtât pas à ces faits, quoiqu'ils demeurassent inexpliqués. Mais l'exception n'existe pas chez les chiens ; tous ceux que l'on injecte souffrent les conséquences prévues de l'injection. Pourquoi, si la fièvre traumatique est réellement due à une sécrétion, puis aune absorption de poison, pourquoi est-il des blessés , et de gravement blessés, qui passent à travers ces flots de poison, sans qu'aucun souffle s'en exhale qui les atteigne ? Quoi ! voilà une large plaie, inondée du plus délétère venin, voilà mille portes ouvertes à l'absorption, car cette plaie siégea la face, ou intéresse les os les plus considérables du squelette, comme dans cette cuisse amputée^ et la fièvre traumatique manque ! Et à l'opposé, voici une plaie sans importance, presque linéaire, bien affrontée ; l'exhalation du poison est minime, salit à peine les pièces du pansement, les voies d'absorption sont rares, à peine ouvertes, ou oblitérées sous les tissus voisins, non intéressés par une lésion sans profondeur; et cependant, ici, alors que tout semble éloigner la genèse de la fièvre traumatique, cette fièvre apparaît vive, souvent

prolongée ; et parfois même surviendra l'infection purulente, c'est-à-dire, selon vous, l'expression suprême de l'empoisonnement traumatique, la fièvre traumatique provoquée par de larges et successives entrées de poison. Et vous voulez, en face de pareils faits, m'imposer cette croyance que la fièvre traumatique est due à une infection septicémique par les sécrétions qui se font à la surface des plaies! Vous passez outre à cette opposition des choses que la nature dresse elle-même contre vous, sur cette unique raison que, injectés chez les chiens, les liquides des plaies provoquent un mouvement fébrile ! Mais, pour donner une apparence de valeur à des conclusions aussi précipitées, il faudrait au moins qu'il fût démontré que ces liquides qui exsudent sur la surface des plaies , et qui sont à tel point vénéneux, sont normalement résorbés, introduits dans le torrent circulatoire, et y produisent leurs effets pyrogénétiques, comme chez les chiens qui ont subi l'injection. Mais cette démonstration, on ne la donne pas ; on avoue même que cette prétendue absorption des liquides des plaies est entièrement hypothétique; on la présume, sans en fournir aucune preuve directe.

Préoccupé de cette situation et de ce qu'elle a de périlleux pour la doctrine nouvelle, on apporte, sans doute, quelques raisons, bonnes ou mauvaises, pour expliquer comment il se fait que la fièvre traumatique vient à manquer alors que tout semble l'appeler, et pourquoi elle se développe intense,

alors que tout semble rannoncer bénigne et amoindrie. Eh bien, non! on se tait sur tous ces points ; on confesse qu'il y a quelques obscurités qui seront sans doute dissipées plus tard; et Ton se croit dégagé vis-à-vis des difficultés du présent, en invoquant Tavenir. L'avenir ne répondra pas ; il n'y a, en effet, aucune raison tant soit peu plausible à alléguer pour tourner de tels faits vers une théorie qu'ils repoussent de partout. Toutes les conditions de terrain organique et de milieu que l'on voudrait appeler à l'aide, n'y feront rien ; des faits, d'incontestables faits, se chargeront de réfuter de fragiles interprétations. Ici ce sera l'organisme le meilleur, le plus solide dans toutes ses fonctions, qui subira une atteinte profonde, avec une plaie réduite aux plus faibles proportions ; il ira sans résistance jusqu'à la pyohémie; là ce sera un terrain appauvri, un organisme miné et débile qui supportera allègrement et, presque sans en souffrir, une grande opération, une amputation de membre, ou un accident traumatique grave ; le poison traumati-que manque son effet. Ailleurs, ce sera dans les conditions de milieu les plus favorables que surgira la fièvre traumatique la plus intense; et, par contre, dans les taudis les plus infects, avec les plaies les plus mal soignées, exhalant une odeur fétide, on n'observera aucun accident général ; la fièvre traumatique avortera. S'il en est souvent ainsi, si tout ce qui précède est exact, sur quoi donc se fonde-t-on pour affirmer

DE LA FiftVRE TRAUMATIQUE. 3$

la réalité d'une hypothèse que rien ne prouve^ que Tobservation dément ; sur quoi s*appuie-t-on pour déclarer identiques des manifestations morbides survenues chez Tanimal et chez l*homme, alors que Tanimal et que Thomme ne sont nullement placés dans des conditions comparables ? Que l'esprit de système réponde; pour moi, je rignore.

Mais, nous dira-t-on, pouvez-vous nier le pouvoir absorbant des plaies ? Contesterez-vous la valeur des expérimentations nombreuses qui le prouvent ? Prenez garde; cet argument va se retourner contre vous. Non, je ne conteste pas le pouvoir absorbant des plaies, et j'y croyais longtemps avant que l'expérimentation sur les animaux ou que l'analyse chimique vînt le démontrer. Je me rappelle un jeune malade, atteint de péritonite tuberculeuse, auquel je donnais des soins, il y a plus de vingt ans. J'établis trois cautères entre l'ombilic et l'épigastre ; puis, lorsque les escarres furent tombées, pour calmer des vomissements, la douleur et la tension extrême du ventre et amener du sommeil, je saupoudrai chaque jour la surface de l'un des cautères avec du sel de morphine. Les résultats furent singulièrement favorables ; et quand parfois je voulais suspendre cette application du remède, les douleurs, l'agitation de la nuit reparaissaient ; la physionomie altérée du malade m'en avertissait le lendemain. Op, il n'est pas de surface de plaie mieux organisée, plus soli-

Ghauffard. 3

dément recouverte que celle d'un cautère ; je crois donc à l'absorption par les plaies; j'ajouterai que je crois à l'absorption par la surface de toutes les muqueuses, et ceci n'est pas sans rapport physiologique et pathologique avec la question que nous agitons. Mais ce pouvoir absorbant des plaies n'a rien de capricieux; il n'est pas présent ou absent, sans qu'on sache pourquoi, comme celui que l'on invoque pour attribuer une origine septicémique à la fièvre traumatique. Toutes les fois que je mettais de la morphine sur les cautères, j'obtenais chez mon malade les effets voulus; chaque fois que Ton porte à la surface d'une plaie une solution d'iodure de potassium, on constate la présence de l'iode dans les urines. Les plaies absorbent en tout temps, en tout lieu, sur tous les blessés ; il n'est pas de variations inattendues en ce genre; il n'est pas de poison qui, mis à la surface d'une plaie, tantôt ne produise aucun effet, et tantôt produise des effets foudroyants, car les nouveaux théoriciens admettent des septicémies foudroyantes. Non, ces inconcevables bizarreries n'existent pas ailleurs sans doute que dans l'imagination de ceux qui les admettent; la nature ne se contredit pas; méthodiquement interrogée, elle fournit une réponse comparable dans les cas comparables. Lorque la réponse diffère, et surtout lorsque l'une est la négation de l'autre, tenons-nous pour avertis, et ne persistons pas dans des hypothèses dont la confirmation exigerait une identité

de réponse qui fuit à mesure qu'on la poursuit(l). Nous n'avons pas épuisé les faits contraires aux théories septicémiques ; à côté des cas oîi la fièvre traumatique manque, il y a ceux où elle est très-faible, alors que la blessure ou que l'opération sont graves. Je prends pour exemple une observation de Weber : un malade faible, amputé de la cuisse pour une arthrite chronique ; la guérison a été lente ; une portion de l'os scié s'est exfoliée ; la fièvre traumatique a été très-modérée ; le maximum de la température a été noté au second jour,

(1) Lorsque j'insiste sur le pouvoir absorbant des plaies , et lorsque je soutiens que les plaies doivent absorber en tout temps, en tout lieu, chez tous les blessés, il est bien évident que je me place au point de vue des exigences qui ressortent des théories septicémiques. D'après celles-ci , la fièvre traumatique est due à une absorption toxique par les plaies : pourquoi cette absorption tantôt aurait-elle lieu , et tantôt ferait-elle défaut, le poison, d*aiUeurs, étant toujours présent et offert à son activité? Mais si la croyance à l'absorption constante à la surface des plaies est dans la logique forcée de ceux qui professent les théories septicémiques, il n'ensuit pas qu'elle s'impose à ceux qui repoussent ces théories. Je crois, comme je le dis, qu'un poison, qu'un sel soiuble déposé à la surface d'une plaie , sont toujours absorbés; mais je n'en conclus pas que les liquides sécrétés à la surface d'une plaie doivent être nécessairement absorbés. Je déclare, au contraire, quelques pages plus haut, que rien ne démontre cette absorption. Je réitère cette déclaration dans ma réponse à M. Gosselin; et, plus tard, je fournirai des preuves physiologiques et expérimentales de cette non-absorption. Je montrerai qu'il n'y a nulle contradiction à admettre le pouvoir absorbant des plaies pour les liquides inorganiques ou altérés mis en contact avec elles, et à le refuser pour les liquides organiques que le travail normal de la suppuration amène incessamment à la surface suppurante. La physiologie et l'expérimentation me fourniront à cet égard des preuves irrécusables.

et n'a pas dépassé 39% 4. Au septième jour, toute fièvre était tombée. Eh bien ! Tabsorption du poison s'est opérée daus ce cas, puisque la fièvre traumatique s'est développée ; pourquoi celle-ci a-telle été si faible, alors que, dans la logique des choses, elle eût dû s'élever à la plus haute intensité ? La surface de la plaie absorbante était vaste et demeurait ouverte, les sources du poison abondantes, le malade débilité, destiné par cela même à moins résister à un empoisonnement, car il en est ainsi pour tous les autres poisons ; cette situation se prolonge, et cependant la fièvre traumatique est des plus réduites, elle se juge promptement et ne récidive pas ; et tel autre malade contractera une fièvre traumatique violente, et succombera à la pyohémie, quoiqu'il fût dans des conditions opposées aux précédentes, c'est-à-dire avec une plaie légère et un organisme vigoureux. Que signifient ces contradictions manifestes? Quoi, jamais une légitime proportion entre les causes et les effets ? Les causes sont puissantes et les effets presque nuls, et l'inverse est pareillement vrai? Mais c'est là de l'imbroglio pathologique au premier chef; et l'on veut nous le donner pour un progrès de la science ! On pourrait poursuivre longtemps encore la recherche de ces incompatibilités entre la théorie septicémique et les faits cliniques ; on pourrait se demander pourquoi la fièvre traumatique, loin de présenter la régularité d'apparition qu'offre la fièvre chez les chiens rendus septicémiques par injec-

tion, se montre, au contraire, avec des irrégularités que rien n'explique. Chez les chiens, la fièvre naît peu d'heures après Tinjection; elle atteint son maximum, déterminé par la plus haute élévation de température, entre vingt-deux et vingt-huit heures. Chez Thomme blessé, la fièvre traumatique naît quelquefois immédiatement après Topération, débutant par un frisson, quoiqu'il soit alors bien difficile d'admettre que les humeurs épanchées à la surface des tissus divisés, et qui sont encore, à vrai dire, les humeurs normales de l'organisme, soient un poison bien énergique. Et cependant ce début est brusque, s'accompagne d'un frisson parfois violent, ce qui est l'indice de la plus énergique toxémie. Le plus souvent la fièvre traumatique se fait attendre; mais, encore ici, les phénomènes sont variables, quoique les causes invoquées ne le soient pas. Si, dans la grande majorité des cas, la fièvre se déclare dans les deux premiers jours, ce qui laisse déjà une latitude assez grande aux variations, dans un certain nombre de cas elle n'apparaît qu'au troisième et même qu'au quatrième jour; et ici, pas plus qu'ailleurs, rien ne fournit la raison de ces variations, ni les conditions organiques du sujet, ni les circonstances du milieu. Et cependant, voit-on des poisons absorbés ne produire leurs effets qu'après deux, trois ou quatre jours ? Dira-t-on que la plaie disposée à absorber à tel jour ne l'était pas à tel autre jour ? €ette disposition changeante, qui la prouve?

Encore une hypothèse dont il faut se charger à nouveau : le poids total me parait bien lourd.

On peut multiplier les interrogations : Pourquoi la fièvre traumatiquetombe-t-elle après deux, trois, quatre ou cinq jours? La plaie est toujours là, baignée de liquides septiques; son aspect demeure le même; mais, par aventure, elle a perdu son pouvoir absorbant; les poisons n'ont plus prise sur elle. Tout d'un coup un mouvement fébrile se rallume; une fièvre traumatique secondaire reparaît. En même temps, du côté de la plaie ou dans son voisinage, surviennent des complications : imflammations locales, phlegmons limités, abcès, angéioleucites. Vous croyez , chirurgien français attardé, que cette fièvre secondaire est symptomatique de ces inflammations locales, qu'elle les annonce peut-être comme manifestation générale antérieure, ou qu'elle les accompagne ou les suit immédiatement comme réaction générale sollicitée par les troubles locaux intercurrents , quelle que soit la cause de ceux-ci : détrompez-vous. L'école allemande propose d'autres enseignements et l'on vous sollicite à les suivre : Cette fièvre traumatique secondaire est encore une septicémie secondaire; les portes ouvertes au poison par la plaie primitive subsistante étaient insuffisantes ou fermées ; les inflammations nouvelles qui surviennent, fusées purulentes, abcès voisins, constituent une officine supplémentaire de poison, et fournis- Bent à celui-ci de nouvelles voies d'entrée; et aus-

sitôt une fièvre septicémique secondaire s'établit. Elle tombe quand les désordres locaux faiblissent et se réparent; mais c'est que, alors, la fourniture du poison faiblit aussi; il n'y a pas à rechercher d'autres relations entre la cessation de la fièvre et la diminution des complications secondaires du traumatisme; car, si d'autres relations pouvaient exister, on serait conduit peut-être à en accepter d'analogues entre la fièvre traumatique proprement dite et le traumatisme primitif; et, dès lors, que deviendrait la théorie des novateurs de l'Allemagne?

Il faut donc faire de la septicémie à outrance ; il faut que ce soit Vultima ratio de la chirurgie malheureuse; il n'y aura plus d'accidents généraux, plus de mort prompte ou lente, auxquels on ne réponde par ce mot fatal : septicémie. A l'abri de ce mot s'opèrent les plus disparates rapprochements, les plus étranges confusions; la pathologie chirurgicale, pour une large part, semble un chapitre détourné de la toxicologie; un poison unique, le poison septicémique des plaies, produit les accidents les plus divers, les plus contradictoires, les retours les plus singuliers, ici rencontre les tolérances les plus inattendues, là devient foudroyant, ailleurs désorganise peu à peu, détruit par parties, épuise avant de tuer. Tout cela demeure bien différent du tableau régulier que nous offrent les vrais empoisonnements, bien différent aussi des effets nosologiques des virus, qui se

montrent avec une si flagrante unité, et qui, loin d'engendrer la confusion au sein de la pathologie, y ont apporté les distinctions les plus tranchées, les plus irrévocables. Je ne voudrais pas, messieurs, que ce tableau pût être taxé d'exagération; je le crois plutôt au-dessous de la réalité que la grossissant dans son expression. Je voudrais, pour le justifier, pouvoir parcourir avec vous quelquesuns des travaux cliniques récents, directement inspirés par la théorie allemande. Je serais retenu par la crainte de produire à cette tribune des travaux que leurs auteurs ne seraient pas là pour défendre ; mais j'en rencontre un, dû à la plume d'un très-distingué interne de nos hôpitaux , portant un nom estimé de nous tous, et que son chef de service, M. Verneuil, peut représenter ici avec une autorité particulière; car V Etude clinique sur la septicémie {i)^ deM. Gustave Richelot, reproduit, trait pour trait, les opinions émises déjà par le maître, et est écrite en vue de la discussion actuelle. Je puis donc interroger ce travail librement, et l'appeler en témoignage de toutes les confusions dont la chirurgie s'enveloppe sous l'idée fixe de la septicémie ; je le ferai aussi brièvement que possible.

La première observation est intitulée : Perforation de ïvrèthre; infiltration d urine ; septicémie; mort. — Il s'agit d'un vieillard (soixante-douze ans) souffrant, depuis longues années, de troubles des

(l) Union médicale, un de mars 1871.

voies urinaires, se sondant lui-même, et qui entre à rhôpîtal avec rétention et infiltration urineuse, et dans un état d'extrême prostation. Scrotum, verge, fosse ischio-rectale gauche, sont le siège d'une infiltration considérable ; on incise la verge, le scrotum ; on passe un tube à drainage de la verge au scrotum, un autre du scrotum à l'abcès péri-rectal ; de toutes les incisions s'échappent des gaz infects et des détritus gangreneux mêlés à l'urine. Deux jours après, l'infiltration envahit la région pubienne; nouvelles incisions, nouveau drain de cette région à la verge; le malade, entré le 4 avril, meurt le 8, exhalant une odeur infecte. Certes, ce vieillard, miné par la dégradation organique des voies urinaires , porteur d'infiltrations urineuses qui, de la verge à l'anus, ont frappé de gangrène tous les tissus, ceux-ci pénétrés de gaz infects, mélangés à l'ichor gangreneux, dont les reins sont malades , l'un surtout , celui de droite, présentant une énorme poche urineuse qui a repoussé et atrophié le parenchyme ; ce vieillard, dis-je, n'est pas mort sans que ses humeurs aient subi une dégradation pareille à celle de l'organisnie. La résorption urineuse s'est faite par toutes les voies, et Tempoisonnement urémique est venu ajouter son action à celle des désordres locaux pour amener Tétat typhique observé et la mort. Mais tout ceci est bien simple et se trouve suranné ; la nouvelle manière de voir inscrit en tête de cet état pathologique : septicémie) ce ma-

lade meurt de septicémie, et celle-ci, sauf son intensité, est Tanalog^ue de la septicémie que présente un blessé atteint de fièvre traumatique commune; elle est Tanalo^e de la septicémie qu'offre cet autre blessé qui meurt d'infection purulente. Et cette observation de vieille maladie urineuse ouvre une série d'observations, peu nombreuses d'ailleurs , destinées à prouver toutes ces relations et toutes ces analogies.

La seconde observation porte pour titre : Pérityphlite; septicémie aiguë ; mort. — Les détails de l'autopsie suffiront à montrer ici le caractère de la maladie. Le cœcum et le côlon ascendant adhèrent au péritoine, qui recouvre la fosse iliaque. Les adhérences les plus fortes se trouvent au niveau de l'appendice cœcal ; celui est très-épaissi, volumineux, lardacé, et se termine par une ampoule qui contient un calcul biliaire gros comme une amande. Au-dessous se voit un immense foyer purulent; Textrémîté supérieure du rein droit, épaissie et adhérente, forme la limite supérieure du foyer; le péritoine, la paroi antérieure; le psoas iliaque, dont la surface est putrilagineuse, la paroi postérieure; le foyer descend de 5 centimètres dans la région crurale. Le foie, la rate, les reins, sont fortement congestionnés. Aucune trace d abcès métastatisques . Ces détails prouvent d'euxmêmes que ce malade a succombé à une péritonite partielle et à un vaste phlegmon iliaque , dus à l'inflammation locale provoquée par un calcul bi-

liaire dans l'appendice cœcal ; la cause de la mort est là palpable, bien nettement déterminée; elle eût suffi jusqu'à présent à la pathologie simple et rationnelle telle que nous l'avons apprise. Mais présenter cela comme un exemple de septicémie aiguë , et donner celle-ci comme la vraie cause de la mort, m'étonne , même de ceux qui ont voué à la septicémie le culte exclusif que nous voyons. Prétendra-t-on que l'hypérémie du foie, de la rate et des reins témoigne en faveur de cette prétendue septicémie ? Mais quoi de plus naturel que cette hypérémie, alors que la cavité abdominale, qui contient les organes hypérémiés , est le siège d'aussi graves et profondes lésions ?

Arrivons à la quatrième observation : ce sera la dernière, et non la moins instructive. Elle est précédée de ces mots : « Quelquefois la septicémie traumatique est foudroyante. » Le titre suit; Double fracture du membre in férieur ; amputation de la cuisse ; septicémie suraiguë; mort. — 11 s'agit d'un charretier apporté à l'hôpital avec une fracture comminutive de la jambe droite , compliquée de plaie, et une fracture du fémur du même côté, avec plaie, issue du fragment supérieur, attrition considérable des parties molles. Le malade est très-frappé; on pratique l'amputation de la cuisse , qui donne lieu à une perte considérable de sang (1 , 000 grammes environ). Syncope pendant les ligatures. La température, qui descend après l'opération à 36°, 5, remonte le lendemain à 38* , 4 ; le malade meurt

vingt-quatre heures après Taccident et vingt-deux heures après Tamputation. A l'autopsie, cœur flasque et décoloré ; foie volumineux et sléatosé; reins présentant, au microscope, la dégénérescence granulo-graisseuse ; rate saine; poumons gorgés de sérosité sanguinolente.

Un tel traumatisme , promptement suivi d'une amputation de cuisse au tiers supérieur, avec nouvelle hémorragie abondante, aurait, jusqu'ici, paru suffisant à amener la mort par soi, c'està-dire par sa gravité extrême , par la prostration irrémédiable dans laquelle il jette subitement l'économie; une syncope, survenue pendant l'opération, a failli être mortelle; le malade en sort pour succomber quelques heures après à une de ces asphyxies qui terminent si souvent les brusques sidérations de la vitalité. Eh bien ! non, il faut invoquer une septicémie suraiguë pour expliquer la morl. L'hémorragie n'aura eu d'autre effet que de prédisposer le malade à la septicémie , en augmentant la tendance à l'absorption ; comme si dans ces affaissements profonds où toute fonction vitale se suspend , alors que par la plaie s'exhalent incessamment des liquides sanguinolents, alors que les poumons s'engouent et que l'asphyxie se prépare, les absorptions allaient se faire librement, à leur aise, comme dans un organisme intègre et qui n'aurait subi qu'une soustraction de sang! On prétend faire d'un agonisant, prêt à tout rendre aux forces inorganiques, un absorbant actif de

ppîsons délétères destinés à tuer un organisme dont le reste de vie s'échappe déjà. La plaie est fétide, le moignon sensible , le caillot de la veine fémorale d'un aspect granuleux et d'une mauvaise consistance; la température s'est élevée à 38"*, 4; le foie et les reins stéatosés ; voilà les preuves alléguées en faveur de la septicémie. L'état général du blessé n'explique que trop les premiers de ces signes ; quant à la stéatose du foie et des reins, qui ignore que c'est là une terminaison commune à une foule d'états divers? L'hémorragie et Tinanition la provoquent à elles seules. D'ailleurs, le malade était un charretier, et celui-ci, comme tous les charretiers, était sans doute un alcoolique, malgré les dénégations de sa famille. Et l'on vient nous dire que cette septicémie ne soulève pas d'objection sérieuse ! Mais n'y aurait-il que ce caractère de foudroyant, qu'il faudrait^ pour cela seul, éloigner l'idée de septicémie. La septicémie des blessés n'est jamais foudroyante, pas même dans rinfection purulente, la plus haute expression de la septicémie traumatique, au dire de l'école allemande. Sachons rendre au traumatisme ce qui lui revient ; niera-t-on qu'il y ait des traumatismes foudroyants par leur propre gravité, alors même qu'ils n'intéressent directement aucun des organes dont le fonctionnement est absolument indispensable à la vie?

Voyez à quelles inconséquences et à quelles contradictions on peut être conduit : voilà un ma-

lade, jeune et vigoureux d'ailleurs, qui est foivdroyé par une septicémie suraiguë à la suite d'une amputation de cuisse; et, il y a quelques instants, nous citions, d'après Billroth, Tobservation d'un malade qui, à la suite d'une même amputation de cuisse , éprouve à peine un léger accès de fièvre traumatique; les tissus divisés sont les mêmes, les fluides de la plaie n'ont pas raison d'être plus vénéneux d'un côté que de l'autre, l'absorption a dû être pareille et probablement même plus facile dans le second cas que dans le premier; et cependant quelle distance dans les résultats !

Mais ce qui est plus significatif encore que l'étude de ces faits particuliers, c'est leur rapprochement, c'est de les voir se suivre comme des exemples variés d'un même état morbide; le vieil-, lard avec son infiltration urineuse, sa gangrène putride du pubis à l'anus, ses gaz fétides mélangés à des détritus organiques, ce vieillard offre une simple septicémie ; la péritonite partielle avec vaste phlegmon iliaque devient une septicémie aiguë; l'amputé au tiers supérieur de la cuisse pour une double fracture comminutive est un exemple de septicémie suraîguë; il y a de l'un à l'autre une simple gradation ascendante; le fond pathologique est donné pour identique! Avais-je tort de dire plus haut que ce mot de septicémie, appliqué sans mesure, ne servait qu'à couvrir les plus étranges confusions, et devenait le lieu fictif des plus disparates rapprochements ? Qu'y a-t-il,

en effet, de semblable ou d'analogue dans ces trois faits, malgré leur étiquette commune? Un seul de ces malades est, à bien dire, septicémique , le vieillard atteint de cette septicémie secondaire et ultime qui termine si souvent les lésions graves des voies urinaires; les deux autres, malgré les épithètes d'aiguë et de suraiguë ajoutées à leur prétendue septicémie, n'ont rien de comparable, ni entre eux ni avec le premier ; il faut un esprit de système bien radical pour les grouper dans un même ordre de faits. Et remarquons, comme dernier trait de cette étude, à quel point le blessé disparaît dans ces théories nébuleuses : le traumatisme n'est plus en lui-même qu'une occasion de septicémie ; il demeure étranger à l'état du malade; il ne lui amène plus aucun autre danger que celui de l'empoisonnement. L'étendue, la gravité propre du traumatisme s'effacent. Pourquoi s'en occuper? Elles ne règlent pas l'imminence de là septicémie ; ne sont-ce pas dès lors des considérations presque superflues ?

J'abandonne, messieurs, cette longue critique à laquelle je me suis condamné, parce qu'elle m'a paru nécessaire, et j'ai hâte d'opposer à ces hypothèses, que repoussent les faits et la raison cliniques, des enseignements que la tradition soutient, que la droite et simple observation confirme. Qu'est la fièvre traumatique dans sa forme ordinaire ? Nous répondons : une manifestation de réaction générale et commune, provoquée par le

traumatisme et par le travail pathologique qui le suit. 11 nous faut donner à cette réponse les développements qui doivent en déterminer le sens, en montrer l'étendue et la portée.

Un organisme vivant, accidentellement frappé par un choc traumatique, ne supporte pas ce choc comme une machine inerte, dont un ressort est violemment brisé. Dans la machine, toutes les parties non atteintes par Tacte de violence demeurent intactes ; elles ne souffrent pas ; il n'y a qu'à réparer la partie violentée ou brisée pour que la machine recouvre son intégrité et que son fonctionnement reprenne. Il n'en est pas ainsi dans un organisme vivant. Ici rien n'est isolé ; pas un acte qui ne se réalise dans une convergence de tous les autres actes organiques; pas une fonction à laquelle ne participent toutes les autres fonctions ; pas une sensation qui demeure locale et n'ait sa représentation plus ou moins manifeste dans l'économie tout entière, pas une souffrance, pas une lésion de tissu auxquelles ne prenne part

tout l'être vivant, sentant et réagissant. Le vieil aphorisme reste toujours jeune, cojisensus imus^ conspiratio wia^ consentientia omnia. C'est l'expression de Tune des plus hautes vérités de la physiologie et de la pathologie ; et cette vérité s'applique avec d'autant plus de force, qu'il s'agit d'êtres vivants plus élevés dans l'échelle animale, et d'actes fonctionnels ou pathologiques représentant un plus grand déploiement d'activité vivante. Or,.

dans ce double sens, il n*est rien au-dessus de Têtre humain, rien au-dessus des actes médicateurs que le traumatisme ne soulève.

Examinons de près les actes prochains de la réaction traumatique. Une lésion traumatique exerce d'abord sur le système nerveux, localement intéressé, une action îrritative intense. Cette action se réfléchit bientôt sur le système nerveux tout entier, et souvent alors se manifeste par un remarquable abaissement de la température normale. C'est bien à la seule dépression du système nerveux, plus encore qu'à la perte du sang, à moins que celle-ci n'ait été excessive, qu'il faut rapporter cette diminution de la chaleur animale, ainsi que le prouvent et l'observation clinique, et les expérimentations de Breuer et Chrobak, et celles de Mantegazza. Ce fait a son importance au point de vue de la pathogénie de la fièvre traumatique commune, de la pathogénie surtout de certaines fièvres traumatiques graves et comme foudroyantes. La fièvre traumatique commune, qui seule nous occupera pour le moment, peut trouver, disons-nous, une part de son étiologîe dans la dépression nerveuse générale. On sait, en effet, qu'à l'irritation traumatique d'un nerf succède un état neuro-paralytique. Une vascularisation plus marquée de la partie et une augmentation de la température locale sont la conséquence de cette neuro-paralysie. En généralisant ces faits, on en a déduit une théorie de la fièvre en général. Sans

Chauffard. 4

examiner ici si la fièvre ne comporte pas d autres conditions essentielles, nous pouvons avancer, sans crainte d'être démenti, qu'une impression produite sur le système nerveux, telle qu'il s'ensuit une diminution notable de la température, est une cause manifeste de réaction fébrile prochaine. La clinique nous le prouve, en dehors même de tout traumatisme ; il est des terreurs profondes et subites auxquelles succède un accès franc de fièvre éphémère. Lors donc que, chez un blessé, le système nerveux aura été profondément impressionné, que la température aura notablement baissé, si la fièvre traumatique survient promptement, avec ou sans frisson, on doit, en bonne physiologie, attribuer au système nerveux une part d'influence directe dans la production de la fièvre; la fièvre traumatique, dans ces cas, est nerveuse, au moins dans son origine première.

Mais la fièvre traumatique a des attaches plus intimes dans l'organisme vivant; elle ne représente pas uniquement l'ébranlement et la détente du système nerveux ; elle représente la vie elle-même, la vie nutritive et plastique subitement émue par une atteinte violente, et engendrant cette longue série d'actes réparateurs qui conduisent le blessé à la guérison. On se tromperait grandement si l'on pensait que c'est dans la seule partie lésée que se préparent et que s'accomplissent les actes curateurs de la blessure ; il y a là une fonction nutritive nouvelle, bien délicate à établir, qui a son retentisse-

ment dans toutes les humeurs et dans tous les tissus vivants, et qui exige la convergence et Tharmonie de toutes les forces, de toutes les facultés de réconomie. C'est l'organisme tout entier qui s'émeut et concourt à la fonction pathologique temporaire que le traumatisme suscite. L'établissement de cette fonction nécessite un tel travail, une telle élaboration dans l'organisme sentant et réagissant, qu'il soulève trop souvent un trouble organique général ; la fièvre traumatique naît. Celleci représente donc, au point de vue général, ce que l'inflammation de la plaie représente au point de vue local : un trouble suscité par le travail préparateur de la curation traumatique. L'élévation générale de la température a sa correspondance dans rélévation de la température de la plaie, constatée par Weber ; non que cette dernière élévation de température amène la première par une généralisation progressive, par une sorte d'équilibre tout physique, mais parce que le travail inflammatoire local provoque un travail inflammatoire général. C'est de la fièvre traumatique et de la plaie qu'on peut répéter, avec raison, ce qui a été dit autrefois de la fièvre inflammatoire et de l'inflammation ; l'une étant une inflammation généralisée, et l'autre une fièvre locale.

Lorsque la fonction pathologique est établie, lorsqu'elle a pris droit de domicile dans l'organisme, et que celui-ci en a contracté l'habitude au point de ne la plus ressentir comme trouble, mais

comme fonction presque physiologique, comme œuvre d'une nutrition modifiée, alors la fièvre traumatique tombe; la guérison se poursuit et s'accomplit silencieusement. Toutefois, il faut peu de chose pour que le mouvement fébrile surgisse à nouveau : que par suite de la disposition des parties lésées ou d'un défaut dans les soins donnés à la plaie, une nouvelle inflammation locale survienne, et un nouvel accès de fièvre se déclarera. Si les conditions de milieu sont mauvaises ou accidentellement troublées, si une impression morale fâcheuse frappe le blessé, si un écart de régime se produit, la fièvre renaîtra pareillement ; mais ici au lieu d'être symptomatique, comme dans le cas précédent, elle sera jusqu'à un certain point primitive, et les troubles locaux qui surviendront du côté de la plaie seront secondaires. On le voit, un blessé est toujours dans un état d'équilibre instable ; il demeure toujours sous Timminence fébrile ; les actes spéciaux qu'il a à accomplir lui laissent une impressionnabilité que le moindre choc ébranle, que la plus fugitive émotion vient troubler. La pathogénie que je viens de retracer donne à la fièvre traumatique une origine pure de toute septicémie. Elle nous débarrasse de cette longue suite d'impossibilités et de contradictions que nous avons eu à signaler. Placée en face des faits cliniques, nous verrons qu'elle en embrasse aisément toutes les conditions et tous les aspects variés. Est-ce à dire, cependant, que dans le cours de la

fièvre traumatique , les humeurs ne présentent aucune altération, et qu'elles soient exactement comparables aux humeurs d'un organisme sain et indemne ? Nous sommes loin de le penser. Toute fièvre, suivant nous, même celle qui traduit la réaction commune la plus légère, la fièvre éphémère ou la synoque simple , amène à sa suite et nécessairement une modification dans la crase du sang et des humeurs ; car toute fièvre entraîne par elle-même une suractivité ou une perversion des combustions organiques, dont témoigne l'élévation de la température. C'est dans le sang que s'accumulent ces déchets organiques exagérés ou de nature spéciale ; dans toute fièvre , le sang est fébrile, c'est-à-dire altéré. Aussi l'expérience de Weber, citée par M. Verneuil, ne prouve rien quant à l'origine septicémique de la fièvre traumatique. Weber injecte dans les veines d'un chien bien portant du sang extrait des veines d'un chien fébricitant; le chien qui reçoit l'injection contracte la fièvre. Quoi d'étonnant ? On fait pénétrer tout d'un coup dans ses voies circulatoires une haute dose de sang altéré, de sang fébrile; la fièvre s'ensuit; c'est dans l'ordre, et c'était à prévoir. Il eût été singulier qu'il eût pu recevoir une telle injection sans en ressentir aucun effet. Je ne pense pas que M. Verneuil consentît à employer, pour une transfusion du sang^ le sang sorti des veines d'un fébricitant, d'un pneumonique, par exemple; il est à présumer qu'une pareille transfusion ne serait pas

inoffensîve; mais cette altération fébrile du sang est-elle une véritable altération septicémique ? En tout cas, ce ne serait pas là une septicémie primitive, causale, morbîgène; mais une septicémie secondaire, un effet temporaire de la maladie, une sorte de lésion anatomo-pathologique des humeurs, et, comme toutes les lésions, un effet et non une cause de la maladie. Cette septicémie-là n'aurait donc rien à voir dans la prétendue origine septicémique de la fièvre traumatique; elle est la condition commune de toute fièvre, tandis que Ton prétend attribuer à la fièvre traumatique une origine septicémique propre et par infection locale. Il y a plus : en bon langage médical , on ne saurait donner le nom de septicémie à l'altération des humeurs qui survient dans le cours des fièvres de forme commune. Cette altération, conséquence des combustions organiques, n'a rien des qualités du poison, pas plus qu'elle ne provient d'un empoisonnement. Ce n'est que par abus de mots que, dans la pathologie des humeurs, on appellerait empoisonnement toute altération humorale. Une altération des liquides est, comme une lésion des solides, un fait anatomo-pathologique, un produit, une manifestation de la maladie, et rien au delà. Renouveler à ce sujet la longue série des intoxications enfantée par la vieille pathologie humorale, c'est rétrograder, c'est rentrer dans tous les systèmes ruinés sous la marche progressive de la science; c'est restaurer, sous d'autres formes, le

galénîsme ou les conceptions chimiâtriques de Sylvius de le Boë. Et ce n'est pas sans dessein que je rappelle ici cette pathologie surannée : M. Vemeuil et Técole allemande voudraient engager la médecine dans cette voie abandonnée. De la fièvre traumatique, on tente hardiment de conclure à la fièvre en général. On prétendrait, à nous médecins, nous faire accepter cette opinion, ramenée du moyen âge, que toute fièvre, que tout mouvement fébrile est le produit d'une intoxication du sang. « Le temps est proche, écrit M. Verneuil dans un des savants articles que lui a inspirés la discussion actuelle, le temps est proche même oti tout le monde reconnaîtra que ce symptôme (la fièvre) traduit invariablement une intoxication du sang, soit par des substances normales versées en excès par une désassimilation excessive, soit par des substances toxiques engendrées au sein de nos tissus ou venues du dehors. » Et, afin d'aider à cette réforme pyrétologique, M. Verneuil imagine pour les fièvres et les affections dites inflammatoires ou communes, un poison nouveau, le poison inflammatoire; et, pour mieux marquer sa découverte, il inflige à ce poison le nom de phlegsine , comme s'il n'y avait qu'à donner un nom pour démontrer la réalité même de la chose. Quand j'avance que M. Verneuil imagine l'existence du poison inflammatoire, j'ai tort : je ne dois pas charger M. Verneuil tout seul de cette création hâtive. Les Allemands l'avaient

encore précédé dans cette voie, et le virus phlogîstique est le père direct de la phlegsine. Que diraije, cependant, en face de telles assertions? Je m'en étonnerais davantage si je ne savais depuis longtemps jusqu'oii peuvent conduire l'esprit de système et la passion du nouveau à tout prix. Tou* tes ces matières que M. Verneuil appelle pyrogèneSj et qui proviennent de la désassimilation excessive des tissus organiques, ne sont pas pyrogènes, c'est-à-dire cause de la fièvre ; elles en sont un effet, un témoignage. Loin de provoquer la fièvre, elles n'existeraient pas, si la fièvre elle-même ne les engendrait. La désassimilation excessive des tissus qui déverse ces prétendus poisons dans le sang, qu'est-elle elle-même, sinon l'une des manifestations, et la plus prochaine, de l'acte fébrile? Ces déchets organiques s'exagèrent-ils tout seuls, au hasard, sans cause productrice ? Et cette cause, quelle peut-elle être, sinon la fièvre, c'est-à-dire la vie devenue fébrile et déterminant ce que Ton pourrait appeler la nutrition fébrile ? La fièvre est donc cause ici, et non effet; une intoxication produite par la maladie ne saurait être productrice de cette même maladie. Toute la théorie pyrogénique de M. Verneuil pèche ainsi par la base. 11 essaye en vain de ranimer dans la pathologie des humeurs Terreur organicienne que la science abandonne de plus en plus, celle de donner la lésion comme cause, alors qu'elle n'est qu'un produit, qu'un symptôme élevé, le plus élevé des symptômes peut-

être, mais toujours un symptôme. Non, les temps qu'il nous annonce ne sont pas proches. La médecine française saura résister à cette expression dernière du mauvais germanisme, et le poison phlogistique n'entrera pas de sitôt dans notre enseignement nosologique, même sous le nom nouveau de phlegsine.

J'ai dit que la pathogénie, que je pourrais appeler traditionnelle, répondait à toutes les conditions, à toutes les formes de la fièvre traumatique, qu'elle n'était en opposition avec aucun fait clinique, mais les embrassait tous aisément. Et d'abord se présentent les cas où la fièvre traumatique manque, et ceux où elle est très-légère, quoique le traumatisme soit grave. Quoi de plus simple que l'interprétation de tels faits ! Qui ne le sait? Il est des organismes que rien n'émeut, dont rien ne trouble le solide fonctionnement, à moins qu'on ne les frappe dans ces organes dont la lésion est de soi mortelle. Leur force plastique est inaltérable, leur système nerveux placide et résistant ; les provocations les plus hostiles passent sur eux sans les impressionner. D'où la fièvre traumatique prendrait-elle son essor sur un pareil terrain ? Elle fait défaut, ou parait à peine; c'est dans la logique des choses.

Chez d'autres individus, la fièvre traumatique se déclare prématurément, parfois aussitôt après l'accident ; son début est marqué par un frisson prolongé ou intense ; elle est vive et s'accompagne

d'une température élevée, et cela souvent alors que le traumatisme est sans gravité propre et occupe une faible étendue. Chez ceux-là, le système nerveux est très-excitable; les impressions douloureu* ses, ressenties sur un point, se généralisent rapidement ; l'action réflexe , en les transformant, les multiplie et les grandit outre mesure ; il n'y a pas proportion entre l'action extérieure et la réaction vivante ; celle-ci s'élève et s'accroît par son propre mouvement, par sa particulière spontanéité. Lia prompte éclosion et Tintensité de la fièvre traumatique en sont un témoignage dans l'ordre pathologique; l'étude de leur fonctionnement physiologique déposerait dans le même sens. C'est, chez eux^ affaire de nature.

En d'autres cas, enfin, la fièvre traumatique se présente dans sa forme réellement commune et se montre à peu près proportionnelle à la gravité du traumatisme. Ce sont là les organismes moyens^ oix toutes les facultés sont pondérées, où système nerveux et force plastique ont leur plein et harmonique développement, s'associant dans l'œuvre commune de la vie, sans que l'un exerce sur l'autre une domination exagérée. Dans ce milieu tempéré, les observations de fièvre traumatique se montrent normales et comparables entre elles. Mais il faut bien savoir que ce milieu n'est pas le seul^ et une théorie pathogénîque vraie doit rendre un compte égal de ce qui se passe dans les divers milieux vivants.

DE LA FIÈVRE TRAUMATIQUE. 5î>

Ce n'est pas tout : il est des morts traumatiques foudroyantes; les unes presque immédiates ou après quelques heures ; les autres survenant après un, deux ou trois jours. Les unes et les autres ont leur raison clinique. On meurt de douleur et de terreur; et cela est, en soi, moins extraordinaire que de voir, sous les mêmes causes, subitement survenir de profondes altérations humorales. Dans ces faits de mort traumatique soudaine et dont la lésion ne rend pas directement compte, c'est la sidération absolue du système nerveux qu'il faut seule accuser. Dans les cas oii la mort survient après un, deux ou trois jours, à la sidération première, mais incomplète, du système nerveux, il faut joindre l'épuisement et la prostration organiques en face d'une lésion dilacérante et étendue, d'un vaste travail inflammatoire qui dépasse les forces subsistantes de l'économie. L'être vivant succombe à des désordres dont il ne peut même pas aborder la réparation ; il est vaincu dès le début de la lutte.

Je ne quitterai pas cette rapide revue des principales formes de la fièvre traumatique sans indiquer rîntéressant sujet d'études qu'elles offrent relativement aux diverses races humaines. Au point de vue de la théorie septicémique, cet intérêt n'existe pas ; il n'est pas à présumer que, devant les effets d'un poison, il y ait de grandes variations d'une race à l'autre. Il peut n'en pas être de même alors qu'il s'agit d'une fièvre réactionnelle, à laquelle le

caractère et le tempérament dominant de la race impriment, sans doute, une allure et une physionomie spéciales. Chez TAnglo-Saxon la fièvre traumatique manque-t-elle plus souvent que chez le Français; y offre-t-elle, en moyenne, une durée pareille, ou cette durée y est-elle moindre pour une même opération ; y naît-elle plus tôt ou plus tard ; y a-t-il des morts traumatiques foudroyantes en plus ou moins grand nombre ? Toutes ces questions ne sont pas indifférentes, et un travail qui les résoudrait par de patientes statistiques, établies avec clarté, reposant sur des chiffres suffisamment élevés, ne serait pas sans valeur au point de vue anthropologique. Les Allemands, Billroth en particulier, ont fait ce travail pour leur race ; il serait bon de le refaire à notre usage et de comparer ensuite. Jô me permets d'appeler sur ce point l'attention et le zèle de quelque jeune chirurgien.

Si je ne m'abuse, messieurs, j'ai tenu les promesses que j'avais osé faire. Je crois avoir placé en regard de toutes les nécessités cliniques la pathogénie traditionnelle de la fièvre traumatique, et avoir montré qu'elle satisfait à toutes. J'aurais donc le droit de terminer ici cette première partie d'une discussion laborieuse, en vous demandant de réserver à une prochaine séance tout ce qui a trait à l'infection purulente, sujet bien autrement obscur et difficile. Toutefois je ne veux pas quitter cette tribune sans prévenir une objection que j'ai vu dédaigneusement émettre contre la théorie que

je défends. Une fièvre de réaction ! Que signifient ces mots ? Expliquent-ils quelque chose ? Traduîsent-ils un mécanisme, une raison physique propres à la fièvre traumatique? Ne sont- ce pas là de ces entités illusoires, de ces termes vides qui ne représentent aucun fait saisissable, aucun enchaînement visible de choses ? Une réaction, soit ; mais fournissez-en l'explication, livrez-en la matière, depuis le phénomène initial dont vous nous donnerez la raison sensible, jusqu'aux phénomènes ultérieurs, que vous enchaînerez les uns aux autres à partir du premier. A cette seule condition nous condescendrons à discuter la valeur de ces théories de réaction, et à y voir autre chose que des vues de l'esprit, dont la science positive n'a pas à s'occuper.

Voilà l'objection dans son plein développement, et je n'en méconnais pas l'importance pour ceux qui, imbus des idées allemandes, estiment que la pathogénie est destinée à livrer le secret du comment et du pourquoi physique d'une maladie.

Pour moi, messieurs, pour l'école médicale à laquelle j'appartiens, école souvent si mal comprise, même de ceux qui ont l'instinct confus des vérités qu'elle représente, cette objection est nulle et comme non avenue. Je l'ai souvent dit, et j'ai l'espérance que cette vérité fera son chemin dans les esprits, une théorie mécanique, physique, chimique d'une maladie quelconque, n'existe pas et n'existera jamais. Toutes les fois qu'on prétend en

62 DE Lk FIÈVRE TRAUMATIQUE.

formuler, on forge une chimère. L'histoire de la pathologie n'offre pas une seule de ces théories qui ait résisté à un examen sérieux, à la saine observation clinique. On fournira l'explication d'un symptôme, ou d'un état symptomatique fondé sur un symptôme, sur une lésion de la maladie primitive ; mais vouloir l'explication de la maladie elle-même, c'est vouloir l'impossible, c'est méconnaître les lois de la nature vivante. Une maladie a sa vraie raison d'être dans une affection propre du système vivant ; hors de là, il n'y a que l'étude des phénomènes et des signes physiques des maladies. Quelque intérêt qu'offre celle-ci, on ne saurait la substituer à la notion même de la maladie, et croire qu'elle peut en tenir lieu, soit dans la pratique, soit dans la science. Je ne prétends pas donner une autre raison de la fièvre traumatique ; celle-là seule est valable, car elle part de l'ordre vivant, de la vie impressionnée et réagissante.

Et d'ailleurs, imagine-t-on que la théorie septicémique va plus loin ? On se ferait une étrange illusion de le croire. Le poison a pénétré dans le sang d'un blessé ; soit, voilà un fait matériel, vrai ou faux ; mais après ? Comment ce poison agit-il pour déterminer la fièvre ? Pourquoi provoque-t-il un frisson, puis une suractivité des combustions organiques et une élévation de température, une excitation ou une prostration du système nerveux ? Ces faits, qui sont d'ordre vital, qui en livrera la raison physique, l'explication matérielle ? Per-

DE LA FIÈVRE TRAUMATigUE. 63

sonne assurément ; il faut toujours en arriver à cette vie qui sent et qui réagit, et ici vous n'expliquerez rien. Vous aboutissez, malgré vous, au même point que moi-même ; mais je conserve cet avantage d'avouer bien haut que je ne puis dépasser cette limite de la vie, et de savoir pourquoi je ne puis la dépasser. C'est là un préservatif contre bien des égarements.

Messieurs, la chirurgie française , dans ses longues études sur Tinfection purulente, avait poursuivi un double but, Tun qu'elle avait atteint, Tautre fuyant incessamment devant elle : le premier consistait à fixer avec précision les caractères cliniques et anatomiques de l'infection purulente, à la distinguer de tous les autres accidents fébriles qui peuvent atteindre un blessé , à la constituer en un mot, comme unité et espèce morbides ayant ses analogues nosologiques, mais néanmoins nettement définie et facile à discerner au lit du malade. La seconde poursuite était celle d'une pathogénie rationnelle des accidents morbides de l'infection purulente, en particulier des abcès dits métastatiques ; elle avait échoué en se réduisant à dépures recherches mécanico-organiques, en n'attribuant pas à l'ensemble des phénomènes généraux la part d'activité prépondérante qui leur revient. Cet insuccès n'affaiblissait pas l'importance de la première œuvre : le succès de celle-ci té-

Chaufpard. 5

moîgnait de celte sûreté clinique qui valait naguère à la médecine et à la chirurgie françaises une si incontestable supériorité. Sans doute, dans cette histoire nosologique de Tinfection purulente, on avait trop délaissé les rapports de ce mal redoutable avec les autres accidents fébriles et généraux que le traumatisme suscite ; ces rapports, nous le verrons, ont une valeur marquée, surtout au point de vue de la pathologie générale et de l'histoire doctrinale du traumatisme. Mais le résultat cherché était obtenu : on savait discerner l'infection purulente; on ne la confondait avec aucun autre état morbide ; on avait analysé tous ses symptômes et tous ses signes, les lésions diverses qu'elle provoque dans les solides et dans les liquides, sa marche progressive du début à la fin, de façon à retracer de la maladie un tableau qui ne le cédait à aucun autre pour la précision du diagnostic, pour la certitude du pronostic.

Ce labeur de la chirurgie française est près de sombrer, si les théories allemandes viennent à triompher sans conteste. L^infeclion purulente, d'après ces théories, n'offre plus en soi rien de distinct, rien qui lui appartienne en propre. Croire qu'on doit et qu'on peut la discerner est une illusion; on le prend même de haut avec la chirurgie classique qui a créé ces illusions, on lui dit son fait sans ménagements. Ecoutons à ce sujet M. Verneuil; il s'exprime ainsi dans son premier discours :

« Que diriez-vous d'un nosographe qui, ayant à décrire et à classer la pneumonie, ne s'occuperait que du troisième degré de la maladie et qui définirait la pneumonie la suppuration du poumon? Que vaudrait sa définition? Quel degré d'exactitude présenteraient ses descriptions? Avec un tel procédé, il aboutirait à un pronostic falal et à une thérapeutique nulle. Vous reprocheriez justement à ce nosographe d'avoir scindé arbitrairement une unité pathologique et d'avoir pris la partie pour le

tout C'est une grave erreur que de créer ainsi

des espèces morbides artificielles avec des états morbides qui sont, non pas la maladie tout entière, mais les terminaisons, les expressions ultimes de Ja maladie. On ne voit que la fin, et l'on ne tient aucun compte ni du début, ni de l'évolution, ni des états intermédiaires.

« Eh bien! cette erreur grave, on Ta toujours commise, et on la commet encore aujourd'hui pour l'infection purulente. On taille arbitrairement, dans le bloc des accidents traumatiques et des complications des plaies , une forme à contours indécis, sans caractères déterminés, et on lui impose un nom. »

Je ne réclame point, messieurs, contre l'énergie avec laquelle notre collègue fustige toute Toeuvre clinique de ses devanciers et de nombre de ses contemporains; je la constate^ au contraire, volontiers, et j'en fais honneur à l'énergie même de ses convictions. J'y trouverais d'ailleurs une ex-

cuse personnelle, si j'en avais besoin; car mes convictions opposées ne sont pas moins vives , et peut-être seront tout aussi franchement exprimées.

Ainsi donc, pour M. Yerneuil, l'histoire nosologique de l'infection purulente n'est qu'une construction arbitraire, une œuvre à contours indécis, une forme sans caractères déterminés, n'ayant d'autre réalité que le nom qu'on lui impose. C'est une pure entité fictive. La science nouvelle a parlé et voici ce que dit l'oracle : L'infection purulente n'est qu'un degré avancé de la fièvre traamatique commune; elle est la forme grave, et la fièvre traumatique ordinaire, la forme bénigne : mais ces deux formes relèvent du même fond morbide, traduisent une même maladie, résultent d'un même empoisonnement, l'empoisonnement traumatique. Il n'y a pas seulement rapport entre la fièvre traumatique et l'infection purulente, il y a identité de nature; l'une et l'autre sont une môme maladie septique, ne variant que par la dose du poison. Écoutons encore M. Verneuil; voici ses trois dernières conclusions :

« 6° Comme tous les empoisonnements, la septicémie peut être foudroyante ou seulement rapide, ou successive ou lente. Bans le premier cas, elle tue sans laisser de traces. Si le poison pénètre en très-petite quantité, il peut être expulsé; alors la guérison est possible. Si la dose est trop faible pour tuer d'un seul coup, mais trop forte pour être éli-

minée, la maladie se prolonge, les lésions secondaires surviennent, et Ton a affaire alors à l'infection purulente classique.

« T L'infection purulente n*est donc point une maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie ; c'est l'empoisonnement, plus des lésions fortuites, surajoutées, qui, par leur nature et leur siège, aggravent le pronostic jusqu'à le rendre presque inévitablement mortel.

« 8° La septicémie et l'infection purulente doivent être conjointement étudiées; car elles sont inséparables. La seconde est à la première ce que la syphilis tertiaire est à la syphilis primaire et secondaire, ce que la cachexie cancéreuse est au cancer, ce que la phthisie est à la scrofule, etc. »

Cette dernière conclusion était peut-être inutile, car qu'ajoute-t-elle aux déclarations si explicites qui précèdent ? Mais on aime à insister sur des vérités si méconnues jusqu'ici, et l'on en renouvelle l'affirmation à plaisir. Renouveler une affirmation n'est ni la confirmer ni la prouver : et ici oii sont le» preuves et que valent-elles? On nous en présente de deux ordres : les unes qui ont décidé la question, preuves déterminantes, sont les prétendues preuves expérimentales, relatées déjà à pfopos de la fièvre traumatique, et que Ton reproduit au sujet de l'infection purulente ; les injections de pus répétées dans les veines d'un chien amènent à leur suite des hypérémies partielles, des infarctus hémorragiques; et n'eût-il pas été surprenant que

de tels infarctus eussent fait défaut après les injections de pus, alors qu'on les rencontre après les injections contenant des poudres impalpables et inertes? Voilà les preuves directes sur lesquelles on fonde l'identité de la fièvre traumatique et de la pyohémie : nous savons déjà ce qu'elles valent relativement à la fièvre traumatique ; et nous pourrions nous contenter de dire que, nulles de ce côté, elles deviennent, par cela seul, nulles à fonder cette prétendue identité. Nous verrons cependant, plus tard, ce qu'elles prouvent quant à la pyohémie, et nous trouverons dans cet examen un complément, s'il était nécessaire, de la démonstration que nous avons déjà fournie.

Mais il est, aî-je dit, un autre ordre de preuves appelées en témoignage. On ne pouvait, en effet, sur de simples expérimentations pratiquées sur ranimai, imparfaite et très-hypothétique reproduction des faits pathologiques, renverser une œuvre clinique des plus considérables, universellement acceptée, à laquelle avait collaboré une longue et célèbre suite de générations chirurgicales. Il fallait aborder cette œuvre clinique, et l'ébranler, pour la faire déchoir du rang auquel elle s'était élevée. Certainement l'expérimentation était la note majeure, la dominante de toutes ces interprétations nouvelles; sans elle, sans les inductions qu'on en tirait, on aurait vu les faits cliniques comme tout le monde, et l'on n'aurait pas songé à l'identité inaperçue que l'on proclame

aujourd'hui. Mais cette identité proclamée, il fallait rétrospectivement la retrouver dans la clinique ; ou du moins, s'il était difficile de l'y rencontrer, il fallait détruire l'infection purulente comme espèce morbide, montrer qu'elle n'était qu'une création arbitraire, une forme à contours indécis, sans caractères déterminés. M. Verneuil, dont je viens de rappeler les expressions, n'a pas manqué à ce devoir logique. Il a esquissé devant l'Académie une sorte de réfutation clinique de la conception française de Tinfection purulente, réfutation qu'il convient d'interroger à son tour ; car tout ce qui touche à la clinique possède une puissance d'enseignement que les systèmes s'efi*orcent en vain d'amoindrir; tout ce qu'elle condamne est condamné sans retour.

« Les partisans des théories anciennes, nous dit M. Verneuil, seraient fort embarrassés de répondre avec précision à ces simples questions : Comment et quand commence l'infection purulente ? Comment finit-elle ? Quel est son caractère pathognomonique ? Ils répondraient peut-être : le signe initial, c'est le frisson; le phénomène terminal, c'est la mort ; le caractère anatomique le plus constant, c'est la formation d'abcès multiples, indice et résultat de ^adultération du sang par le pus.

« Mais combien de fois on voit se manifester, dans le cours des affections chirurgicales, des frissons, même multiples, non suivis d'infection purulente! Cela s'observe dans Térysipèle, dans la lym-

72 DE LINFECTION PURULENTE.

phangite, dans le phlegmon diffus, dans les inflammations de voisinage , dans la gangrène partielle, dans les hémorragies secondaires, dans les accidents intermittents divers, au début des affections intercurrentes, etc. Alors, l'infection manquant, on pense qu'on a fait une erreur de diagnostic.

« Le frisson initial n'a donc rien de pathognomonique. Les terminaisons sont aussi vagues et aussi variables. La mort n'est pas le terme constant de l'infection purulente ; il y a des guérisons avérées. Quant à la phlébite , aux abcès et aux suppurations multiples , beaucoup de sujets supposés pyohémiques succombent sans en présenter de traces.

« Il faut donc renoncer aux idées généralement reçues sur l'infection purulente. 11 faut cesser de faire une maladie spéciale d'un état morbide qui n'est que la terminaison d'accidents variés consécutifs aux plaies. »

L'argumentation de notre savant collègue se réduit, en résumé, à ces deux termes : L'infection purulente n'a pas de symptôme pathognomonique, ses lésions ne sont ni constantes , ni caractéristi- 'ques. Que M. Verneuil me permette de le dire nettement : de ces deux observations, la première ne prouve absolument rien, la seconde est de tout point contestable.

Monneret(l) le disait, et tous ceux qui s'occupent de cette partie de la science le reconnaissent,

(1) Monneret, Traité de pathologie géniale, Paris, iS57-i8Gi.

il n'est pas de symptôme pathognomonique d'une maladie; les symptômes les plus constants, les plus caractéristiques d'une affection peuvent manquer, et cette affection exister. Il en est ainsi pour toutes les maladies, et j'entends parler ici des maladies vraies , des maladies affectives ou internes; il n'en est pas qui ne puisse se montrer sans le symptôme qui lui semble le plus nécessaire. Voyez les fièvres éruptîves : En quelle maladie y a-t-il un symptôme plus nécessaire que celui de l'éruption à ces fièvres? Eh bien! il est des cas où l'éruption manque, d'autres oîi elle revêt un aspect, une forme visible, tout différents de ceux qu'on lui connaît, et cependant la fièvre éruptive subsiste dans son intégrité, dans sa nature propre. Rappelez-vous, à ce sujet, les scarlatines frustes que décrivait si bien Trousseau ; ici l'éruption semblait faire défaut; rappelez- vous, dans l'épidémie de variole que nous venons de traverser, ces cas trop nombreux oii l'éruption pustuleuse se trouvait remplacée par une éruption scarlatiniforme , à teinte vineuse et foncée , avec hémorragies sousconjonctivales, exsudation hémorragique par toutes les muqueuses, et mort plus ou moins rapide, sans qu'aucune pustulation apparût sur un point de l'enveloppe cutanée; c'étaient là des varioles, quoique l'apparence éruptive fût celle de certaines scarlatines hémorragiques. Nul ne contestera que la rachialgie et la céphalalgie intenses ne soient des symptômes tranchés de la période d'invasion de la

7i DE LINFEGTION PURULENTE.

variole; et cependant ils peuvent manquer, et la variole se déclarer, comme ils peuvent apparaître dans le début de toute autre affection fébrile; ira-t-on nier pour cela leur valeur diagnostique toute particulière? La tuberculose aiguë et la fièvre typhoïde sont souvent tellement comparables dans leur appareil symptomatique , que l'autopsie seule peut éclairer le diagnostic; contestera- t-on, sur ce fait, les caractères propres de ces deux maladies , doutera-t-on de leur individualité, de leur existence, comme espèce morbide? Je pourrais multiplier ces exemples; mais ces vérités sont tellement palpables que je m*étonne de me voir conduit à invoquer leur appui. De ce que le frisson peut manquer dans certains cas d'infection purulente, de ce qu'il apparaît au début d autres affections, cela affaiblit-il la valeur, le caractère vraiment pathognomonique des frissons répétés, se déclarant, à une époque déterminée, chez un blessé en pleine suppuration, et dont en même temps l'état général subit une atteinte profonde, dont la plaie prend un mauvais aspect, dont le teint acquiert cette coloration spéciale des pyohémiques, dont le système nerveux s'affecte, déchoit de sa résistance et de son harmonie fonctionnelle, descend par degrés àTétat ataxique et à la prostration ultime? Quoi î . ce tableau du pyohémique perd son éloquence clinique et sa puissance démonstrative, parce que tel ou tel trait peut y manquer ou se rencontrer ailleurs ? Mais alors quel tableau conserverez-vous

de ceux que l'observation médicale a si laborieusement dessinés ? Quel résistera à cette analyse dissolvante, qui se porte d un symptôme à l'autre, sans s'élever au-dessus des apparences isolées, pour saisir la physionomie d'ensemble et l'allure de l'évolution morbide ?

Pour nous, et pour l'école française dont nous défendons ici les œuvres contre les importations allemandes, l'infection purulente constitue un des états morbides les plus nettement définis, nonseulement par son appareil symptomatique propre, comme nous venons de l'indiquer, mais encore par l'effroyable constance de sa terminaison, et par le caractère si tranché de ses lésions. M. Verneuil nous dit que les terminaisons de la pyohémie sont vagues et variables; de sa part, cette assertion est toute naturelle, puisqu'il confond la pyohémie avec la fièvre traumatique et tous les accidents d'infection putride ou autres qui surviennent chez les blessés. Ainsi confondue avec tout ce qui n'est pas elle, il n'est pas étonnant que l'on déclare variable le fait le plus invariable de la maladie. Mais si Ton abandonne les vues systématiques et si l'on considère l'ijifection puru- ' lente en vrai clinicien, comme nos maîtres le faisaient, quelle fatalité dans le pronostic ! Je n'examine pas ici le plus ou moins de probabilité qu'offrent les quelques cas de prétendue guérison relatés par de savants observateurs; je ne me prononce pas, en particulier, sur celui qui nous a

été présenté au début de cette discussion; mais Textrême rareté de ces faits, les doutes trop légitimes dont ils demeurent entachés, sont la plus manifeste preuve que nulle maladie n'offre un pronostic plus absolument grave que Tinfection parulente ; et cette terminaison constante ajoute à son histoire un caractère distinctif malheureusement trop certain.

L'étude des lésions anatomiques de la pyohémie vient en marquer, d'un trait décisif, l'existence propre. Si, par impossible, on pouvait imaginer que tous les caractères précédents fussent vrais, et que,, cependant, à ces caractères vinssent répondre des lésions variables, sans physionomie commune, sans allure spéciale bien accentuée, on pourrait douter de l'individualité de la maladie et de la signification nosologique de tous ces symptômes enchaînés. Mais la nature n'offre pas ees contradictions dans les tableaux qu'elle nous re^ trace , et les lésions de la pyohémie sont en harmonie avec les autres traits de son histoire. Notre savant collègue, M. Verneuil, vient cependant contester ce fait, comme tous les autres; il me et la constance et l'essentialité de ces lésions.

Beaucoup de sujets supposés pyohémiques^ imnas dit-il, succombent sans présenter trace des lésions de la pyohémie, phlébite, abcès, suppurations multiples. Je ne crois pas qu'une telle proposition soit acceptée d'aucun observateur impartial. Sans doute, je ne prétends pas que tout pyohémique

meure nécessairement avec des abcès métastatiques ou des phlébites suppurées; sauf dans les maladies qui consistent dans la genèse et TévolutioB de produits hétérologues, il n'est pas plus de lésions que de symptômes pathognomoniques.

Qu'est, d'ailleurs, une lésion, sinon un symptôme des altérations nutritives et plastiques? Qui pourrait dire où commencent et où finissent les lésions et les symptômes ? Un blessé peut mourir en puissance de pyohémie, avec son sang pyohémique, et, néanmoins, avant que des dépôts purulents se soient disséminés dans ces tissus. Toutefois, de pareils faits sont infiniment rares; et cela, parce qu'il s'agit ici, non d'un symptôme, qui est commun à rinfection purulente et à bien d'autres états morbides, comme le frisson, mais d'un symptôme-lésion qui touche à l'essence même de la maladie , qui traduit directement , et dans sa plénitude, l'état pyohémique. Si M. Verneuil prétend que beaucoup de sujets succombent sans présenter trace de ces lésions, cela tient à ce qu'ayant rejeté toute notion spéciale de la pyohémie, il englobe sous un même chef, septicémie, et la pyohémie et d'autres états morbides profondément distincts; et dès lors que prouve, pour nous, ce qu'il voit ou ne voit pas à l'autopsie? S'il nous était donné d'analyser ces observations de prétendue pyohémie, où l'autopsie ne dévoile aucune des lésions caractéristiques de la maladie, nous serions sûr d'avance d'y rencontrer uniquement

OU des cas d'autopsie imparfaite, ou, beaucoup plus souvent, des cas où la maladie n'était en rien la pyohémie elle-même.

M. Verneuil complète son œuvre de négation en repoussant l'essentialité des lésions pyohémiques. La suppuration du poumon, suivant lui, n'est pas la caractéristique essentielle, mais la terminaison de la pneumonie. Il en est de môme des abcès pyohémiques; ils sont l'expression ultime de la septicémie, dont la fièvre traumatique est l'expression première et commune. Notre collègue va même plus loin : dans sa septième conclusion, il qualifie de lésions fortuites^ surajoutées^ les lésions pyohémiques. Cette opinion est celle qu'il affectionne et qu'il vulgarise ; aussi la retrouvons-nous sous la plume fidèle de ses élèves. L'interne actuel de M. Verneuil dont nous avons déjà(l) mentionné le travail, M. Gustave Richelot, écrit sous les inspirations de son maître : Les abcès métastatiques n'ont qu'une valeur très-secondaire et ne constituent quun fait anatomique fortuit.

Voilà donc, sur ce point, l'expression suprême des doctrines nouvelles : les lésions de la pyohémie constituent un fait anatomique fortuit ! Eh bien ! je l'avoue sans détour, de toutes les erreurs que je viens de combattre, celle-ci est celle qui me révolte le plus. Je montrerai bientôt, lorsque j'exposerai la pathogénie de l'infection purulente, telle

(l) Voyez p. 40.

que je la conçois, tout ce que ces lésions ont d'essentiel et de fondamental; mais, avant d'en arriver à un exposé qui pourrait ne pas vous convaincre, j'invoquerai encore et toujours la clinique qui, bien interrogée, ne saurait jamais avoir tort. Quoi! on attribuerait un caractère purement fortuit à des lésions d'une constance presque absolue et succédant à une évolution morbide tellement tranchée par ses symptômes, son allure, sa physionomie propre, qu'elle est une de celles dont le diagnostic offre la plus manifeste certitude ! Ce seraient là les signes d'une lésion fortuite ! Quels seraient donc ceux d'une lésion spéciale et fondamentale? Ce n'est pas tout, cependant, et je n'ai pas indiqué encore la marque essentielle des lésions pyohémîques : est-il, en effet, un fait pathologique plus expressif et plus saillant que celui de ces suppurations s'effectuant, rapides et silencieuses, au sein des parenchymes viscéraux, sans y trahir leur présence par aucune souffrance locale ; ou s'épanchant, comme par un flot brusque et néanmoins inaperçu, dans une cavité séreuse ou articulaire , sans y réveiller aucune de ces douleurs qui traduisent si

vivement tout travail inflammatoire de ces cavités? Les suppurations pyohémîques sont tellement latentes que, très-souvent , l'autopsie seule les décèle. A ce caractère si spécial de leur latence, il faut ajouter celui de leur multiplicité et de leur indépendance apparente. S'il est des parties et des parenchymes organiques où on les rencontre plus

fréquemment, il n'en est pas où l'autopsie ne puisse les montrer ; et cela comme par une diffusion sans règle et en dehors de toute prévision calculable.

Tous ces faits cliniques sont d'observation vulgaire ; je ne l'ignore pas, et je n'ai pas la prétention d'en invoquer d'autres. Les vérités médicales communes, quand on en a le sentiment vrai , et qu'on sait les interroger, sont les plus fécondes, celles dont la méditation ne lasse jamais. Quel enseignement clinique supérieur à celui que livrent ces suppurations si insolites dans leur allure, si particulières dans leur mode évolutif, si spéciales , en outre , à la pyohémie , qu'on ne les rencontre véritablement que dans les états pyohémiques, et que, à elles seules, elles en sont l'évidente affirmation ? Aussi reviendrons-nous sur ces vérités, et leur demanderons-nous de nouvelles lumières quand nous chercherons à dégager de ses obscurités la pathogénie de Tinfection purulente ; pour le moment, il nous suffit de leur devoir une éclatante confirmation du caractère essentiel des lésions pyohémiques. Non, de tels faits, d'un caractère si entier et si absolu, si constants qu'on les rencontre semblables , même dans les espèces animales sujettes à la pyohémie, ne sont ni fortuits ni accessoires. Nul ne mérite plus qu'eux le nom d'essentiels. La chirurgie française l'avait si bien compris que, de génération en génération, elle s'est dépensée en études et en longues discussions pour rattacher directement à la suppuration

DE L'INFiiCTION PURULENTE. 81

de la plaie la formation des abcès dits métasfatiques. Elle n'y a pas réussi, à mon sens, parce qu'elle ne voulait concevoir et admettre, entre la suppuration locale et les abcès éloignés, que des^ liens d'ordre mécanique et chimique ; ses essais infructueux témoignaient pourtant qu'elle sentait qu'il existait ici autre chose qu'une coïncidence fortuite ou que des rapports accessoires ; elle comprenait qu'il y avait une dépendance étroite, des relations intimes et profondes; les lésions lui paraissaient essentielles comme la pyohémie ellemême. Ces conclusions, nous espérons que la science française saura les maintenir, et qu'elle ne reniera pas un passé de saine observation pour s'abandonner à des spéculations expérimentales venues de l'étranger. Elle a tout intérêt à ne pas se soumettre précipitamment à des changements que ses propres travaux n'ont pas suscités, et a des témérités d'opinion que sa vieille sagesse n'a jamais connues.

De tout ce qui précède, nous nous croyons autorisé à dire, au nom de la clinique, que l'infection purulente n'est pas la fin banale d'une série d'accidents morbides, et à conclure à son caractère essentiel. C'est une confirmation nouvelle, et non sans valeur, des idées que nous avons émises sur la fièvre traumatique ; nous sommes en droit de séparer la pyohémie de cette fièvre, au lieu d'en faire comme le terme régulier. Nous sommes en droit de repousser ces hypothèses de poussée ou

Chauffard. 6

d'entrée successives de poison pour imaginer, ici, la fièvre traumatique, pour expliquer, là^ la pyohémie ; comme si dans l'organisme vivant, des pénétrations pareilles , à supposer qu'on les admette, pouvaient s'effectuer avec cette régularité que la seringue apporte aux injections expérimentales. Que ces expérimentateurs allemands me rendent la nature petite en voulant la soumettre à leurs imaginations, et que nous sommes crédules de les croire sur parole ! Sachons lire, par nousmêmes, dans le livre vivant de la nature; nous la trouverons moins facile à se prêter à toutes ces pauvretés mécaniques, plus active et plus spontanée dans ses œuvres , dans ses genèses pathologiques, comme dans ses fonctions physiologiques.

Nous voici donc conduit à rechercher la pathogénie propre de Tinfection purulente. Ici les plus sérieuses difficultés nous attendent. La chirurgie française, comme Ta justement fait remarquer M. Verneuil, a ouvert la voie aux théories allemandes; celles-ci n'ont fait que confirmer, quant à la pyohémie, les idées de pathogénie conçues par nos prédécesseurs et nos maîtres. Et, en effet, je le reconnais sans peine, d'un côté Taspect infectieux et typhique du pyohémique, sa mort presque fatale; et, d'un autre côté, la présence nécessaire d'une plaie suppurante pour produire la pyohémie, l'état pyohémique du sang, la coexistence d'abcès disséminés dans les parenchymes viscéraux, donnaient à la résorption du pus par la plaie, et à la

puissance infectieuse de ce pus résorbé, une probabilité d'opinion dont je ne conteste pas la valeur apparente. Cependant, malgré cet accord des travaux français et allemands, bien fait pour en imposer d'autorité, malgré le caractère aisé des hypothèses qu'ils appuient, et leur rapide vulgarisation, je résiste aux opinions émises. Je les trouve précisément trop aisées, un peu superficielles et vaines, et la nature vivante, telle que je l'observe en ses plus communes opérations, est bien autrement cachée et profonde. Je trouve, en outre, que ces hypothèses ne répondent pas à l'ensemble des faits, et qu'il en est de nombreux et d'avérés qui les contredisent formellement.

Je pourrais, en effet, contre la théorie de l'infection purulente par résorption septicémique du pus, appeler en témoignage la plupart des faits et des considérations que j'ai déjà invoqués contre la théorie correspondante de la fièvre traumatique. Je reproduirais, dans son invincible réalité, ce défaut absolu de proportionnalité entre les effets toxiques produits et la cause toxémique productrice ; je montrerais que ni l'âge, ni le sexe, ni le tempérament, ni les conditions locales de la plaie, ni les conditions de milieu ne fournissent une explication valable de ces écarts entre la cause et l'eflfet. Mais recommencer une argumentation pareille serait fatigant et inutile. Je me bornerai à signaler ce fait qui m'a autrefois profondément surpris, pendant dix années de pratique passées

en province. Sortant de Tinternat en chirurgie de Paris, de Thôpital des Cliniques et de celui de la Charité, on peut penser si j'étais habitué à voir rinfection purulente prélever sa déplorable moisson de blessés et d'opérés. Arrivé en province, une pratique étendue, même chirurgicale, me montra bientôt un tout autre spectacle. Je vis, souvent dans les plus mauvaises conditions de milieu, les plus graves opérations réussir; les amputations des membres, en particulier, guérir sans que Tinfection purulente vînt jamais réclamer son tribut. Je m'informai auprès de mes confrères, je dressai une sorte d'enquête dans toutes les petites villes environnantes, et j'acquis la certitude que l'infection purulente était un accident inconnu; pour ma part, je n'en observai pas un seul cas durant mon long séjour en Provence. Eh bien ! messieurs, ce seul fait a, pour moi, toute la puissance d'une démonstration. Les conditions des plaies sont semblables, et même ici sont plus mauvaises, la plaie étant souvent plus mal soignée; la production du poison traumatique s'opère, et même la résorption s'en effectuerait, au vu des théories allemandes, puisque la fièvre traumatique se produit; et jamais l'infection purulente ne se déclarerait à son tour ! En vertu de quel privilège singulier? Pourquoi, à une première poussée ou pénétration de poison, n'en succéderait-il jamais une seconde? La physiologie, en province, ne reconnaîtrait-elle pas les mêmes lois qu'à Paris et dans les grandes villes ?

Y aurait- il des contrées favorisées, oîi la suppuration, même récente, se dépouillerait de toute sepsine, de tout principe virulent, et oii le pus, si funeste ailleurs, deviendrait inaltérable, ou, toujours inoffensif?

De tels faits ne pouvaient pas ne pas obtenir dans la science le retentissement qui leur était dû. Ils ont à peu près amené la plupart des chirurgiens à admettre, en dehors des résorptions purulentes ou toxémiques effectuées par la plaie, une cause infectieuse miasmatique, produite par Tencombrement des blessés, cause qui intervenait puissamment dans la genèse de la pyohémie. S'attachant à cette idée, et lui donnant toute son extension, l'un de nos distingués collègues, M. Alph. Guérin (1), créait l'expression de typhus chirurgical^ voulant indiquer ainsi que l'infection purulente était, dans son principe, une infection générale de même ordre que celle des typhus et des fièvres paludéennes. Cette puissance exclusive donnée à l'infection miasmatique amenait une objection capitale, et M. Verneuil n'a pas manqué de s'en emparer et de l'opposer à la pathogénîe purement miasmatique. Pourquoi, en effet, l'infection purulente ne survient-elle que chez les blessés ? Si l'absorption de miasmes suffît à Tengendrer, on doit l'observer chez tous ceux qui s'exposent à cette absorption, et non chez les seuls blessés. M. Verneuil reproche

(1) Alph. Guérin, Bull, de l'Acad, de méd. 1871, t. XXXVI, p. 202 et 307.

donc à M. Alph. Guérin « de faire trop bon marché de la plaie, de la lésion traumatique primitive et des modifications très- variées que peut subir le travail réparateur. » A des reproches si fondés Tessier répondait autrefois par l'admission de l'infection purulente spontanée. Ne comprenant pas le rôle pathogénique que joue, dans la pyohémîe, la suppuration locale , il croyait tourner la difficulté en alléguant des faits de pyohémîe sans plaie. Mais ces faits sont-ils capables de détruire une aussi fondamentale objection ? Effacent-ils les rapports évidents et primordiaux qui lient l'infection purulente à une suppuration locale ? On ne saurait le soutenir : l'existence de faits exceptionnels ne supprime pas la raison des faits communs; c'est celle-ci qu'il faut d'abord chercher, et c'est elle qui doit livrer ensuite la raison de l'exception.

M. Alph. Guérin a cru concilier toutes les exigences en déclarant que son typhus chirurgical reconnaît bien pour cause une infection miasmatique, mais que cette infection se fait uniquement par la plaie, et que l'agent miasmatique que la plaie absorbe est fourni par la décomposition du pus qui baigne la plaie. En localisant ainsi et l'agent infectieux et la voie d'absorption, notre savant collègue me paraît rapprocher singulièrement sa théorie de celle que l'école allemande et que M. Verneuil professent relativement à la pyohémîe ; pour ceuxci, comme pour M. Alph. Guérin, la plaie fournit le poison et l'absorbe; il n'y a de différence, entre

les deux manières de voir, que dans la généralisation de la théorie septicémique , que l'école allemande étend jusqu'à la fièvre traumatique. Cependant, M. Alph. Guérin a Tinstinct d'une étiologie plus médicale et plus large; mais poussé par la contradiction qui lui est opposée, il a rapetissé et comme mutilé Tidée première qui Ta inspiré. Cette idée, c'est celle d'infection miasmatique, c'est celle d'un typhus chirurgical d'origine miasmatique.

Eh bien ! il ne peut, pour l'unique besoin de répondre aune objection, réduire cette idée à celle d'un empoisonnement par les liquides altérés, sécrétés et absorbés à la surface d'une plaie; il ne peut sacrifier ainsi toute Tétiologie miasmatique qu'il invoque; il ne peut supprimer les miasmes organiques que l'accumulation des blessés engendre, dont l'air des salles infectées se charge, et que l'absorption par les voies pulmonaires entraîne incessamment dans le torrent circulatoire. Ces voies, toujours ouvertes, fournissent aux miasmes organiques une porte d'entrée autrement large et sûre que celle que peut fournir une plaie, souvent étroite ou soustraite au contact de l'air extérieur, La théorie pathogénique de M. Alph. Guérin repose sur une vue juste, celle que les milieux infectieux constituent une des causes étiologiques les plus puissantes dans la genèse de l'infection purulente; à cette idée se rattache celle de la contagion de la pyohémie, contagion qui, comme toutes les contagions typhiques, s'exerce par la contamination de

1 air ambiant. Que notre collègue n'amoindrisse aucune de ces conditions étiologiques, afin de ren« dre à la plaie un rôle équivoque qui le ramène au giron des théories allemandes. Pour nous, la sup« puralion locale est une condition essentielle de la pyohémie, et la pathogénie de cette affection re« doutable doit d'abord reposer sur cette condition primordiale ; mais cette condition, nous le montrerons, n'est en rien celle de fournir à un poison local une porte d'entrée spéciale, et sans laquelle ce poison ne saurait pénétrer dans l'économie.

Messieurs, je ne me condamne jamais au rôle de critique, sans regrets; et je n'éprouve aucune des satisfactions ingrates qu'il peut procurer. Je ne m'y résous qu'en vue d'un ensemble de vérités auxquelles il faut faire la place qui, dans ma pensée, leur est due. J'arrive maintenant à ces vérités, et me voici en face de ce but dont la poursuite est ma légitime excuse. Je désire que les forces ne me trahissent pas.

La fièvre traumatique, nous l'avons vu, a pour condition pathogénique fondamentale le concours de l'organisme tout entier aux actes préparateurs de la réparation traumatique. La vie locale des parties lésées s'émeut, se transforme, et entre en un travail profond qui, en se réfléchissant et en puisant dans l'économie, suscite la fièvre traumatique. Celle-ci est comme un témoignage que la vie du tout souffre et réagit dans la vie de la parlie atteinte.

Mais bientôt le travail local s'organise, prend sa forme définitive, la plaie se couvre de bourgeons, la suppuration s'établit. A ce moment, la fièvre traumatique se calme et s'éteint par degrés; la vie générale paraît se désintéresser des actes traumatiques locaux; la sécrétion purulente, qui est l'acte majeur et essentiel, semble s'isoler et appartenir à la partie lésée. Il n'en est rien, et la sécrétion du pus demeure un fait cssentieliement et primitivement général. Elle a besoin, poui s'accomplir dans des conditions normales et réparatrices, du concours absolu de tout l'organisme; et ce concours, pour être efficace, veut le calme et l'harmonie de toutes les fonctions. C'est à ces seules conditions que le travail médicateur d'une suppuration plastique peut s'effectuer sainement et librement. Que le moindre trouble vienne impressionner l'organisme, qu'il subisse un accès fébrile, que les fonctions de nutrition s'affectent, que des souffrances morales, graves ou durables, atteignent le blessé et toute l'œuvre traumatique locale se trouble, s'arrête, rétrograde même; les bourgeons charnus s'affaissent et pâlissent, la suppuration s'altère et tarit, la plaie prend un aspect mauvais. C'est que ce n'est pas la plaie qui fait le pus, c'est le blessé tout entier, c'est sa vie plastique, fondement de toutes les fonctions ou vies particulières de l'individu. Or, la vie plastique a besoin que rien ne vienne distraire ou opprimer ses forces, pour que, silencieusement, elle puisse

les tourner toutes à Tœuvre absorbante et déprimante de la pyogénie. Toute émotion, toute déviation, toute faiblesse primitive ou acquise de la vie plastique est une condition de trouble pour l'activité pyogénique, une source de compromission pour la réparation traumatique, de danger même pour le blessé.

La vie plastique n'a point d'organe ou de centre distincts; elle émerge de l'organisme entier; tout en part, tout y aboutit. Cependant elle a sa représentation plus spéciale dans l'humeur nutritive fondamentale , dans le sang. Le sang , c'est la vie plastique coulante, si j'ose emprunter à Bordeu une image célèbre. C'est donc dans le sang que doit se trouver le témoignage visible du concours de l'organisme à l'activité pyogénique. La plaie qui suppure emprunte au sang les matériaux propres du pus; et cela quelle que soit la physiologie pathologique adoptée sur la suppuration, que Ton accepte celle de Virchow ou plutôt que l'on se range à celle émise par Conheim, que sont venues confirmer les observations de MM. Vulpian et Hayem. Que les globules du pus soient dus à une prolifération des éléments du tissu dit conjonctif, tissu que j'appellerais plus volontiers tissu primordial, ou, pour mieux encore exprimer sa fonction, tissu générateur commun; ou que ces globules sortent directement de la masse du sang à travers une sorte de déhiscence des capillaires sanguins ; dans l'un comme dans l'autre cas,

c'est le sang qui fournit les éléments nécessaires à cette prolifération précipitée ou à cette accumulation et à celte séparation de leucocytes à travers les vaisseaux capillaires. Chez le blessé, le sang est donc dans un état pathologique, que cet état soit ou non appréciable à nos moyens d'investigation. Et, de fait, les plus récentes observations tendent à prouver ou rendent très-probable une exagération dans le nombre, et par conséquent une hypergenèse des globules blancs dans le sang de rindividu qui suppure. Je citerai à cet égard un fait du plus haut intérêt et presquç démonstratif de la thèse que j'avance, qu'un très-distingué collègue des hôpitaux, M. le docteur Brouardel, relatait dans la séance de la Société médicale des hôpitaux du 9 décembre 1870. M. Brouardel nous signalait dans le sang des varioleux convalescents, alors qu'ils allaient subir la série, souvent si lon- ^e, des abcès secondaires, une accumulation tout à fait insolite de leucocytes. Cette accumulation n'était pas un simple reliquat de la variole antécédente ; non, car dans les cas heureux oîi les abcès secondaires ne devaient pas apparaître , on n'observait aucune exagération dans le nombre des globules blancs; quand ces abcès étaient imminents, alors seulement se manifestait cette hypergenèse de leucocytes ; si bien que, celle-ci une fois constatée, on pouvait prédire l'apparition future des abcès sous-cutanés. Ce fait ne prouve-t-il pas que l'organisme prépare dans le sang la se-

crétion pyogénique ? Si, chez le blessé qui suppure , cette hypergenèse des leucocytes est plus difficile à démontrer, cela tient sans doute à ce que la suppuration, par sa continuité, par son flux incessant, soustrait à mesure la plus grande part des leucocytes incessamment produits et renouvelés ; ils ne peuvent ainsi s'accumuler, de fagon à apparaître plus nombreux, sous le champ du microscope ; mais la réalité du travail pathologique qui les forme n'en subsiste pas moins (1).

Ce travail pathologique , cette leucocytose pyogénique ont été d'ailleurs constatés dans le sang môme des blessés, alors que, par suite de troubles graves, la fonction médicatrice s'arrêtait dans la plaie, que celle-ci se flétrissait et se desséchait, que des frissons survenaient et que la pyohémie se déclarait. Dans ces cas, le sang examiné a souvent présenté une augmentation anomale dans le chif-

(1) Je ferai remarquer combien les idées de Conheim sur l'inflammation et sur la genèse des globules blancs du pus, idées qui tendent à prévaloir de plus en plus , sont favorables aux notions de pathogénie que j'expose ici. Rien ne démontre mieux combien tout l'organisme prend part au travail local du traumatisme, que la genèse des leucocytes, qui loin de s'opérer dans la partie qui suppure, s'opère dans Tensemble du système circulatoire. L'action locale semble se borner à une sorte d'attraction et d'accumulation locales des leucocytes, et à leur sortie ultérieure des vaisseaux capillaires oh ils se sont accumulés. Mais l'hypergenèse des leucocytes demeure un fait général, et le témoignage irrécusable que Torganisme concourt tout entier au travail morbide que le traumatisme suscite. Il y a donc, chez tout blessé qui suppure, un état anormal du sang. La pathogénie des accidents généraux du traumatisme peut-elle l'ignorer, ou n'en pas tenir compte?

fre des globules blancs ; et ce sont les leucocytes ainsi accumulés qui ont fait croire à la pénétration du pus en nature de la plaie dans le sang. La théorie de la phlébite, comme cause de l'infection purulente, s'est longtemps appuyée sur cette prétendue pénétration. Aujourd'hui la lumière s'est faite sur ces points , sans que cependant elle ait conduit à la vue même de la réalité.

La vie plastique et le sang du blessé sont donc en un état permanent , quoique caché, de suractivité, d'hypergenésie, je dirai presque de fermentation. Aussi, comme tous les états pathologiques, forment-ils un équilibre instable, que le moindre choc ébranle. Cet équilibre varie d'ailleurs suivant les individus : les uns dont les humeurs sont fortement et sainement constituées , dont la plasticité est énergique et résistante , supportent, sans presque la ressentir, la suractivité pyoçénique. D'autres , dont les humeurs cèdent aux moindres causes de dissociation, dont la vie plastique est nativement faible ou minée par de mauvaises conditions hygiéniques , supportent mal le surcroît de travail imposé à leur organisme; ils sont voués d'avance à tous les accidents, à toutes les complications traumatiques. Nous verrons bientôt quelles sont les conditions étîologiques favorables ou défavorables au maintien d'une bonne plasticité ; nous nous bornons, pour l'instant, à signaler cette instabilité variable de l'équilibre pathologique chez le blessé : nous le voyons

toujours prêt à fléchir, à tomber d'oscillation en oscillation, et parfois le moment arrive oii il cède définitivement pour ne plus se relever.

Or, qu'advient-il lorsque cet équilibre pathologique est troublé, lorsque la suractivité pyogénique du blessé est déviée de son évolution normale? Il arrive alors ce qui survient toujours en pareil cas : c'est que , vaincue , la partie saine de . l'organisme est entraînée dans le tourbillon morbide; la maladie s'assimile par degrés l'organisme ; celui-ci se transforme bientôt; il ne conserve plus rien d'hygide; il est absorbé, converti dans le mode morbide qui s'est emparé de lui; plus rien de sain ne subsiste; une certaine apparence organique peut sembler se dérober à cette conquête du mal ; en puissance, sinon dans le fait visible, la conquête est complète. C'est ainsi que, à un moment donné, le cancéreux devient tout cancer, le tuberculeux tout tubercule , l'arthritique tout rhumatisme ou tout goutte, le syphilitique tout syphilis, le typhique tout typhus. De même le blessé pyogénique peut devenir tout pus; la pyohémie est créée.

Mais nous ne sommes encore qu'au début, qu^à l'assise première de la pathogénie de l'infection purulente : il nous faut pénétrer plus avant dans ce vaste sujet. Les maladies que nous venons de citer sont des maladies très-spéciales, diathésîques . ou spécifiques; elles ne peuvent donc avoir qu'une façon de tourner à elles et de conquérir l'organis-

DE LINFECTION PURULENTE. 95

me; leur expression la plus haute et ultime n*est que la conclusion directe de leur forme première; ce sont des maladies complètes , achevées dès leur apparition. Il n'en est pas de même de la suractivité plastique de la fonction pyogénique du blessé. Quoique accidentel et temporaire, cet état conserve une physionomie commune et presque physiologique. Sa déviation peut donc se manifester sous plusieurs formes pathologiques; c'est à l'observation clinique à caractériser ces formes. Voici ce qu'elle nous a montré :

En premier lieu , la fonction pyogénique du blessé est surexcitée, mais sans que sa forme primitive et commune soit absolument dénaturée. La vie plastique saine n'esf pas tout entière entraînée , quoiqu'elle entre déjà dans le mouvement morbide; elle résiste, et son pouvoir conservateur et médicateur domine la perturbation accidentelle de la pyogénie normale. La pyohémie qui survient demeure, dans ces cas, commune; elle contracte le caractère inflammatoire simple , qui est le caractère commun de la pathologie. C'est là ce que j'appellerai la pyohémie commune. Les cas n'en sont pas rares, et il n'est pas de médecins et de chirurgiens qui n'en aient observé. J'en pourrais mentionner plusieurs exemples; j'en indiquerai un seul, pour montrer ce que j'entends par fièvre purulente ou pyohémique commune : celui d'une femme entrée à l'hôpital Cochin pour un phlegmon de la fosse iliaque; la collection purulente

9f> DE LINFECTION PURULENTE.

fut ouverte au-dessus du pli de Taîne ; quelques jours après, frisson, fièvre pyohémique; un phlegmon sous-deltoïdien se déclara; dès que la fluctuation parut, je pratiquai de bonne heure une ouverture et une contre-ouverture, et je passai un drain d'une ouverture à l'autre , les symptômes inflammatoires tombèrent, la fièvre céda, l'état général se releva, et, malgré le pronostic grave que j'avais porté, la malade guérit du phlegmon primitif et du phlegmon secondaire. C'était non une véritable infection purulente, mais une fièvre pyohémique commune; et c'est à ces formes communes de la pyohémie qu'il faut rapporter, suivant moi, la plupart des cas d'infection purulente guérie avec ou sans sulfate de quinine ; tels sont, en particulier, les cas relatés au début de cette discussion par notre collègue M- Broca.

Les accoucheurs observent fréquemment la pyohémie commune, A celle-ci se rattachent, en efifet, les phlegmons que présentent si souvent les femmes en état puerpéral; on sait à quel point l'état de l'accouchée est pathologiquement semblable à celui d'un blessé; on a été jusqu'à les assimiler pleinement; l'infection purulente n'a pas de représentation plus exacte que la fièvre puerpérale ou typhus des accouchées; ces rapprochements se peuvent poursuivre jusque dans la pyohémie commune des accouchées. Les cas de guérison de fièvre puerpérale appartiennent pour la plupart à la pyohémie commune, ou encore à des inflamma-

DE L'INFECTION PURUIiENTE. 97

tkmft communes par voisinage ou contiguïté de tiasu. La.'guérison de la fièvre purulente grave ou de la pyohémie infectieuse et maligne des accouchées est aussi problématique que la guérison de la véritable infection purulente.

Les médecins, enfin^ observent aussi la pyohémie commune : pour n'en citer qu'un exemple des phis fréquents, les abcès consécutifs de la variole -que sont-ils, sinon la manifestation d'une fièvre purulente commune? État pyohémique du sang, fièvre nouvelle, surgissant au milieu du calme d'une convalescence commençante, et annonçant les abcès rapides et multiples qui vont se disséminer dans tout le tissu cellulaire sous-cutané, c'est là le tableau le plus achevé de l'état pyohémique, et comme la transition de la forme commune à la forme grave et maligne. Que d'exemples analogues d'abcès multiples ou successifs n'observe-t-on pas dans la pathologie infantile surtout, et qui tous relèvent de l'état pyohémique commun !

La pyohémie communen'estpastoujoursexempte de danger, quoique le pronostic en soit généralement favorable ; il est des cas où la mort survient; mais la gravité est alors due non au caractère propre de la maladie, mais à l'abondance et à la durée des suppurations, qui amènent l'épuisement Çénéral, ou à une complication fortuite. Il en est tout autrement dans la pyohémie infectieuse dont il nous reste à parler.

JBillroth dit quelque part que l'infection puru-

Ghauffard. 7

lente est une forme maligne et spéciale de la fièvre traumatique; je ne sais à quel point cette proposition peut être tenue pour exacte , au vu des théories allemandes; car il n'y a entre l'empoisonnement septicémique de la fièvre traumatique et celui de l'infection purulente qu'une différence de degré, et une telle différence ne peut fournir ni malignité ni spécialité d'un état à l'autre. Maïs la proposition du pathologiste allemand devient exacte en la modifiant ainsi : l'infection purulente est une forme maligne et spéciale de la pyohémîe ; elle est l'état malin de l'activité pyogénique qui existe chez tout blessé. Sous des influences étiologiques que nous déterminerons bientôt, le mouvement pyogénique normal et médicateur s'altère, se pervertit, dénature la masse entière des humeurs; l'organisation saine et vivante ne résiste plus; elle passe toute à la maladie, et celle-ci, en acquérant ce degré de puissance, se détermine, s'achève, contracte le caractère spécifique. L'activité pyogénique semble devenir l'activité fondamentale et unique de l'organisme ; la vie plastique pousse tout à la purulence; le sang devient pus, ou engendre du pus partout.

Voyez, en effet, ce pyohémique : ses poumons, son foie, ses reins, ses cavités séreuses, ses vaisseaux, tous les foyers de sa vie viscérale et nutritive se contaminent de pus; celui-ci se dépose de ci, de là, en collections grandes ou petites; ici à rétat d'infarctus préparatoire , là à l'état d'abcès

• achevé, en nombre plus ou moins considérable; mais qu'importe le nombre? Alors qu'il n'y aurait qu*un seul de ces abcès, l'organisme n'en serait pas moins, en puissance, tout conquis au pus. Aussi de quelle nouvelle et insolite façon se forment les dépôts purulents! Il n'y a plus ici de ces phénomènes inflammatoires locaux , préparateurs et organisateurs, en quelque sorte, du dépôt de pus, témoignage de la résistance et de l'action de la vie commune; non, le pus se dépose silencieusement, sans gonflement des tissus , sans douleur transmise par les nerfs de la partie, et ce dépôt s^opère rapidement, d'un jour à l'autre, sans aucune préparation visible, à Tinsu du malade et souvent de l'observateur; tant le pus est le liquide naturel de ces organismes dont la plasticité est devenue purulente, tant il coule de source dans ces tissus, tant son contact passe inaperçu dans ces milieux qui lui appartiennent! En même temps, la physionomie du malade revêt un caractère si spécial et si accentué, qu'à son seul aspect on peut souvent dire d'un blessé : il s'infecte de pus; des frissons intenses et répétés se déclarent, frissons que les théories allemandes nous donnent comme un témoignage de l'entrée de doses successives d'un poison traumatique.

Je ne connais pas d'empoisonnement où chaque dose de poison amène son frisson ; mais je sais que toutes les perturbations rapides et profondes de l'organisme s'annoncent par un frisson ; je sais

tOO DE MNFECnON PORULENTË.

«aitout'qne toutes les fois que Torganisme fait du pufi dans les viscères ou dans les cavités interises, cru dans la profondeur des membres , il prélucte à te travail pyogénique par des frissons r^éfeés. Lé frissonnement est le symptôme propre ée la purulence ; et lorsqu'il vient à manquer, c'-est d*oi>dinaire qu'il s'agit de malades tombés déjà dans une prostration telle, que tout sentiment interne et toute réaction sont éteints chez eux. La stupeur typhique et le délire succèdent bientôt aux premiers symptômes de la pyohémre maligne, et la mort termine fatalement une vie dont toutes les fonctions convergent à la pyohémîe. Le pronostic est donc funeste sans réserve ; quand la pyohémie guérit, c'est qu'elle n'est ni maligne, ni spécifique- Sans faire de cercle vicieux, et en se rapportant à Tobservation clinique qui marche si bien de concert avec les données vraies de la pathogénie, on arrive à cette conclusion; celle-ci d'ailleurs n'a rien de décourageant pour l'art; car, jusqu'à la défaite, il y a parfois à espérer que l'on a affaire à la pyohémie commune non maligne , et dès lors l'art doit tendre à maintenir et à préserver cet état, où la maladie est curable.

J'ai dit de la pyohémie maligne qu'elle était spécifique. Et, en effet, lorsque la maladie s'élève à ce degré de formation et de puissance qu'elle entraîne à elle et s'assimile pleinement la vie, cette maladie est ou diathésiqùë, s'il s'agit d'états chroniques, ou spécifique, s'il s'agit de maladie vitu-

DE LINFEGTION PURULENTE. 101

lente eu aiguë. La pyohémie maligne, qui rentra dans ce dernier ordre des maladies aiguës com<plàtes, est de soi spécifique et infectieuse. Tout l'organisme est acquis au pus, toutes ses fonctions sont pyogéniques, tous ses produits, exhalés ou non, sont spécifiques, sollicitent à la purulence maligne l'organisme sain qui les absorbe. La oonts^ion, par exhalation et absorption miasmatiques, ne s'explique pas dans les théories septicémiques importées d'Allemagne; il faut ici un empoisonnement direct par poussées et doses suc* cessives à travers la plaie; la pyohémie maligne, telle que nous la concevons, aboutit au contraire et naturellement à la septificité. Il n'est pas nécessaire pour cela de la supposer née de causes spécifiques, d'une contagion préalable ; nous avons démontré (1) que la spécificité, contrairement aux opinions reçues, avait son caractère essentiel, non dans l'intervention d'une cause spécifique comme cause productrice de la maladie, mais dans la génération de produits spécifiques par la maladie , que celle-ci soit née de causes communes ou de causes spécifiques. Cette vérité de pathologie générale reçoit ici une application nouvelle ; la pyohémie maligne chez rhomme,née de causes communes, comme la morve chez le cheval, s'élève à la spécificité et peut devenir génératrice de miasmes morbigènes. Mais, par cela que la pyohémie maligne engen-

(1) Chauffard, De la spontanéité et de la spécificité dans les maladies. Paris, 1867.

dre des produits spécifiques, il est évidemment des cas où ces produits absorbés provoqueront la maladie. Dans ces cas , la pyohémie maligne, ne naissant plus de causes communes, semble reconnaître une autre pathogénie. Il n'en est rien; car nous avons établi, dans ce même ouvrage, que la cause spécifique , dans son action, n'était nullement directe et rigoureusement déterminante ; elle ne faisait jamais que solliciter, provoquer la spontanéité vivante; celle-ci demeurait toujours maîtresse et cause véritable de la génération morbide. La pyohémie maligne, provoquée ou non par une cause spécifique, reconnaît donc toujours, dans sa genèse et dans son évolution , les mêmes conditions pathogéniques ; il lui faut toujours pour point de départ un organisme en activité pyogénique, en travail médicateur d'un traumatisme et par conséquent une plaie suppurante ; un organisme sain demeure insensible à toutes les sollicitations spécifiques de la pyohémie ; il n'est pas dans les conditions voulues pour l'engendrer (1).

Si, dans les salles de nos hôpitaux, oîi la pyohémie maligne sévit en permanence, cette terrible affection provient souvent de l'infection spécifique, il est des cas non moins fréquents, oh elle naît sous l'influence d'autres causes non spécifiques.

(1) Je ne traite ici que Pinfection purulente chirurgicale; je fais mes réserves pour Tinfection purulente dite spontanée. Ce dernier sujet est étudié dans VÉtitde additionnelle, qui forme la dernière partie de cet ouvrage.

Ainsi, par exemple, dans ces ambulances nombreuses, que les combats autour de Paris ont si promptement remplies de blessés , l'infection purulente s'est aussitôt déclarée; sous l'action de quelles causes sont survenus les premiers cas, alors qu'aucun produit spécifique n'avait pu pénétrer dans les milieux où étaient réunis les blessés? Ici se présentent les conditions si justement accusées de l'encombrement, de l'accumulation des blessés dans les mêmes salles. L'action de ces causes, que l'on pourrait appeler causes infectieuses communes , par opposition aux causes infectieuses spécifiques, cette action désastreuse vient hautement confirmer les données de la pathogénie nouvelle que nous exposons.

En effet, où se trouvent les conditions de résistance de l'organisme à l'entraînement pyohémique ? Uniquement dans le bon état des humeurs. Que les humeurs soient fortement et sainement plastiques, que le sang soit inaltéré dans sa vie, dans sa crase et dans ses forces constitutives, qu'aucun principe morbide ne l'ait péuétré et préparé à une dissociation funeste, et le blessé pourra accomplir sûrement son œuvre de réparation traumatique, il pourra supporter sans péril le travail de pyogénie qui retentit et remonte jusque dans ses humeurs. Mais si ses humeurs ont déjà subi quelque atteinte qui compromette leur plasticité, le danger devient grand. Or, il n'est pas de condition antiplastique plus fâcheuse que celle de

m DE LINPEGTION PURULENTHT;

l'emicombrement et de rinfection commune qn*îl amène. Les humeurs altérées par cette infection sont prêtes à toutes les dégradations ; elles cèdent à toutes les perversions pathologiques; affaiblies dans leur constitution vivante par un principe de désorganisation latente, cette désorganisation éclate sous l'influence des modifications intimes que la pyogénie nécessite en elles. L'encombrement est donc une cause prédisposante des plus efficaces de la pyohémie maligne. Il en est surtout ainsi lorsque cet encombrement est produit par une accumulation de blessés. Le blessé, même celui qui n'est pas pyohémique, est hostile à son voisin blessé ; de la surface des plaies et des pièces de pansement baignées par le pus s'échappent des miasmes qui , confinés dans un même lieu , infectent l'air dans lequel ils séjournent, fermentent et s^altèrent. L'infection par l'agglomération des blessés est ainsi bien près de perdre le caractère commun et de devenir spécifique. De là l'utilité des tentes et des baraquements, oh les blessés sont réunis en petit nombre, oh l'air circule librement et est incessamment renouvelé.

11 n'y a pas que Tencombrement et l'agglomération des blessés qui soit une cause de dégradation plastique des humeurs, et qui prédispose à la pyohémie maligne ; il y a le séjour dans les grandes villes, soit lorsque celui-ci est habituel et que l'individu n'en connaît pas d'autre, soit lorsque le séjour est récent, mais qu'il s'agit d'un individu

DE LINFBGTION PURULENTE. tQS

quittant les champs oit le village pour entrer dans une grande ville. Une cité populeuse est^ à bien dire^ comme un immense baraquement, constamment rempli d une masse humaine, agglomérée, parquée sur d'étroits espaces oh Tair est confiné, imparfaitement renouvelé , oh s'établit une atmosphère artificielle, profondément viciée, et viciant fatalement tous ceux qui la respirent. On peut affirmer que la plasticité de tous ceux qui vivent dans les grandes villes, surtout des nouveau-venus, et de ceux dont la condition sociale est malaisée, est sourdement minée, et qu'elle offre une proie facile à la pyohémie maligne. Aussi, malgré tous les soins, malgré les conditions d'installation dans lesquelles on placera le blessé des grandes villes, malgré même son transport momentané à la campagne, il ne sera pas à l'abri de l'infection purulente. Il faudrait, pour le préserver, l'envoyer à l'air libre des champs un an avant l'opération qu'il doit subir pour que ses humeurs pussent s'y renouveler et y retrouver la force plastique perdue. De la sorte, le transport à la campagne mériterait la confiance que quelques chirurgiens lui accordent trop aisément.

Ai-je besoin maintenant d'expliquer comment et pourquoi la pyohémie maligne est inconnue aux populations des campagnes et des petites villes, pourquoi elle n'a pas de prise sur ces organismes dont la plasticité demeure dans sa vigueur première, inaltérée et résistant à tous les ébranle-

ments? Si rien ne peut expliquer cette préservation, suivant les théories allemandes, si le poison traumatique doit pénétrer à travers les plaies de l'habitant des campagnes comme de l'habitant des villes, il n'en est plus de même lorsque la cause de la pyohémie est placée dans l'organisme luimême, dans les actes spéciaux que le traumatisme suscite en lui; dans ces cas, les forces propres de l'organisme règlent tout, sa préservation comme sa déchéance morbide.

Les causes infectieuses ne sont pas seules antiplastiques, A côté d'elles, quoique bien distinctes, il faut placer les influences morales tristes; que leur intervention soit subite, comme les terreurs brusques, ou de mauvaises nouvelles annoncées au blessé; ou qu'elle soit persistante et durable comme le sont les passions tristes, la nostalgie, le découragement, les réflexions sombres sur l'avenir. Rien, en efiPet, n'abaisse plus puissamment la vie plastique que les dépressions morales; rien n'est plus propre à faire échouer cette énergie vivante qui a à'poursuivre l'œuvre instable et délicate des réparations traumatiques. Toutes ces causes, quoique de source bien éloignée, concourent donc au même but, la malignité imprimée à l'état pyogénique. Et cet état produit, la maladie devient infectieuse et spécifique, que l'infection et la spécificité soient ou non intervenues comme cause provocatrice dans sa genèse.

Nous avons montré par quel enchaînement

naturel la symptomatologie et Tétiologie de la pyohémie maligne se lient à la pathogénîe véritable de cette afiPection, et cela sans avoir besoin d'invoquer des exceptions, sans réserver aux explications de l'avenir une longue suite de faits obscurs ou contradictoires. Nous pourrions étendre cette démonstration, et des points essentiels ou principaux aller aux détails secondaires, aux faits accessoires. Ce serait un travail inutile, le premier contenant en soi le second. Nous nous bornerons à quelques remarques sur les rapports de la pyohémie maligne avec la fièvre traumatique , et sur les enseignements que nous livre la pathologie comparée .

La chirurgie française avait jusqu'ici considéré comme nuls les rapports de l'infection purulente avec la fièvre et les autres accidents fébriles traumatiques. L'école allemande a poussé ces rapports jusqu'à l'identité de nature, n'acceptant, entre ces états morbides divers, que des différences de degré. La vérité n'est ni d'un côté ni de l'autre ; nous croyons que notre doctrine pathogénique la traduit dans sa réalité, sans exagérer ni affaiblir les rapports existants. La fièvre traumatique, en effet, et la pyohémie maligne, qui sont les extrémités opposées des accidents traumatiques généraux, ont leur commune raison d'être dans la participation que l'organisme vivant du blessé prend aux actes réparateurs que le traumatisme suscite. Ici, la participation est normale, presque physiologique, dominée par les forces saines de l'écono-

mie, par une vie plastique harmonique et forte; là, la participation est marquée d'un earactèpe. funeste , l'économie saine est vaincue, la plasticité est entraînée dans une dissociation invincible et multiple. Entre ces deux extrêmes se place la py©^ hémie commune, avec ses formes et sa gravité variables, qui sert de transition entre la fièvre, traumatique pure et la pyohémie maligne ; de façon qu'une suite non interrompue d'accidents çt de faits morbides conduit de Tune à l'autre le pathologiste et le clinicien. Mais cet enchaînement des choses n'affaiblit en rien le caractère essentiel de la pyohémie maligne. Il l'affermit, au contraire, en l'expliquant, et le montre sous son jour véritable. Dans la fièvre traumatique et la pyohé-^ mie commune, la vie lutte et même organise son triomphe, malgré tous les ébranlements; lapyQhéhmie maligne, c'est la vie entraînée et se précipitant à sa perte. A ce moment, l'ordre primitif des choses est transformé, et la modalité vivante contracte une essence nouvelle.

« C'est le propre des théories solides de n'avoir rien à craindre des recherches exactes postérieures à leur promulgation, et tout au contraire d'y puiser des forces nouvelles. » Ces paroles, écrites par M. Verneuil à l'occasion du discours de notre éroinent collègue, M. Bouley (I), expriment unç vérité dont je suis depuis longtemps convaincu j et

(1) Bouley, Bull, de VAcad. de médecine, 1871. Tome XXXVI, p. 150.

DE WNPÉCrrtOS PURULENTE. fcfe

qt* îeï>nfirme éloquemment le spectacle des ruinés acôliïDulées dans notre science, par les théories MbëVés nées de quelques faits expérimentaux. J 'accepte donc ces paroles , et je leur trouve une applîi^atîôn immédiate dans les faits intéressants apportée dans cette discussion par M. Bouley. Deux grands herbivores, le bœuf et le cheval, sont, le 'dernier très-sujet à l'infection purulente, le pre^ ftiîer rebelle à cette affection, et la contractant très-rarement. En même temps, M. Bouley signale entre les deux espèces animales ces différences pathologiques : le cheval possède une plasticité très-faible, toutes ses plaies suppurent inévitablement et longtemps, il a une tendance extrême à faire du pus ; le bœuf, au contraire, résiste énergiquement à la suppuration ; ses humeurs, fortement plastiques, se refusent à se convertir en pus ; s^ plaies, se recouvrant de simples exsudats plastiques, ne suppurent ordinairement pas. Peut-on imaginer un rapport plus manifeste entre la faculté pyogénique et l'infection purulente? Ici, faculté pyogénique très-prononcée, pyohémie très-fréquente ; là, les conditions sont toutes deux inverses. Cela ne conduit-il pas à supposer qu'il y a entre la faculté pyogénique et la pyohémie des relations de cause à effet ? Et cela n'est- il pas la confirmation la plus directe de la pathogénie exposée par nous? Qu'est la pyohémie, en effet, sinon la représebtàtioii pathologique et déviée du travail pyogénique ïiôrmal qute le traumatisme soulève ? Noue

ne saurions imaginer un supplément de démonstration plus convaincant que celui que la pathologie comparée est venue nous offrir. Et cet appui, la pathologie comparée ne le fournit pas pareillement aux théories allemandes; car ce n*est pas le pus qui est le véhicule de la septicémie, suivant ces théories ; tous les liquides sécrétés à la surface des plaies, surtout ceux qui sont altérés, les détritus moléculaires qui se séparent à la surface de la division traumatique , voilà les véhicules, ou mieux, voilà le poison traumatique ; et un tel poison existe aussi bien chez le bœuf que chez le cheval. La disposition pyogénique générale n'y change rien ; elle ne rend pas Tempoisonnement plus facile.

La pathogénie de la fièvre traumatique et celle de rinfection purulente, que j'oppose aux conceptions allemandes, offrent un caractère philosophique et médical dont je tiens à les marquer avant de finir. L'une et l'autre, en effet, relèvent absolument de la spontanéité propre de l'organisme. C'est l'organisme vivant qui conçoit et conduit la fièvre traumatique et son évolution; c'est lui qui se fait pyogénique, qui engendre le pus en son sein vivant et dans la plaie qui lui est attachée, c'est lui enfin qui se transforme et passe soit à l'état pyohémique commun, soit à l'état pyohémique malin. Cette marche ascensionnelle de la maladie, l'organisme blessé l'opère de lui-même, par ses seules forces, par son activité physiologique et patholo-

DE L'INFECTION PURULENTE. lll

gîque, par ses facultés génératrices qui, de rimpression morbide, montent jusqu a la création de la maladie achevée et spécifique.

Et quand j'invoque ici la spontanéité organique, je n'entends pas invoquer, comme on le répète trop souvent, un pouvoir capricieux et sans règle. Agir spontanément n'a jamais signifié agir sans cause, mais 'trouver sa cause en soi; et trouver en soi la cause effective de ses actes, n'est en rien supprimer les causes occasionnelles et provocatrices. Les occasions et provocations morbides, au contraire, sous-entendent toujours une spontanéité à laquelle elles s'adressent; sinon les unes et les autres seraient causes effectives et déterminantes. Ces vérités presque banales, si ordinairement méconnues en médecine, étant préalablement fixées, nous le disons, la fièvre traumatique et l'infection purulente sont des maladies spontanées du blessé, la première trouvant sa raison d'être dans Tétat morbifique essentiel soulevé par le traumatisme, la seconde reconnaissant un ensemble varié de causes occasionnelles ou provocatrices dont les plus importantes sont l'encombrement, le séjour dans les grandes villes, les influences morales tristes et déprimantes.

fen regard de cette spontanéité , créatrice de la maladie, nous placerons la passivité dans laquelle la pathogénie allemande maintient l'organisme blessé. Un poison sécrété à la surface des plaies, ou dû à l'action nuisible de l'air, pénètre dans

m DE L'INFECTION PURULENTE.

réconomie et Tinfecte. Ici l'organisme ne crée pas la maladie , il la subit ; il n'engendre ni la fièvre traumatique, ni Tinfection purulente; celles-ci sont des empoisonnements , des faits de provenance externe et non interne. Ce ne sont donc pas des maladies vraies , telles que la pathologie les con- 4;oit; ce sont des accidents toxiques, comparables en quelque sorte aux accidents traumatiques ; il n'y a de réelle différence entre eux que celle qui résulte des agents lésants et de la lésion produite. Jlais, dans l'un comme dans l'autre cas, 1*0]^nisme est passif devant l'atteinte morbide; il est lésé et détruit, ou seulement ébranlé par la lésion ; celle-ci reste le fait primitif et majeur.

Cette opposition que je signale entre la conception pathologique vraie qui répond à la spontanéité morbide, et la fausse qui répond à la passivité, se rencontre toutes les fois que, au lieu de demander l'idée pathogénique à robservation entière et clinique de la maladie, on va la demander à une expérimentation quelconque sur les animaux vivants. Il faut le savoir, l'expérimentation ne pourra jamais livrer que la raison d'un fait isolé, d'un symptôme, au plus d'un groupe de phénomènes morbides; jamais elle ne livrera la raison d'une maladie entière, d'une affection proprement dite; parce que, pour avoir la raison de celle-ci, il faut remonter jusqu'à la vie elle-même, que jamais F expérimentateur ne rencontrera cous ses instruments d'analyse. Voilà

pourquoi là méthode expérimentale, qui peut nous fournir une source si abondante de vérités, fournit aussi une source inépuisable d'erreurs, lorsque Ton prétend lui demander ce qu'elle ne peut donner, la raison vivante d'une maladie. Elle mettra toujours l'état passif là où règne l'état actif; elle substituera toujours une étiologie de convention à la réalité étiologique; elle effacera, en un mot, la spontanéité organique et son œuvre incessante. Ces vérités de pathologie générale devraient être inscrites dans tous les laboratoires, pour en chasser les illusions dangereuses qui y naissent. Elles préviendraient ce flot d'assertions mobiles et contradictoires qui embarrassent le mouvement ascensionnel de la médecine contemporaine, et inondent d'opinions téméraires les faits acquis par les progrès continus de l'observation. Mais prévoir et prévenir, remonter aux causes pour arrêter les effets, n'est guère le propre de notre époque irréfléchie et troublée, où les sens dominent, où les passions entraînent, où l'intelligence universelle est si étrangement affaiblie. Messieurs, en terminant ce long exposé, je songe malgré moi à l'accueil qui l'attend. Je ne me fais aucune illusion à cet égard. La pathogénie que j'ai défendue devant vous n'est pas importée d'Allemagne; elle ne repose pas sur des inductions téméraires, tirées de quelques faits expérimentaux; elle n'apporte pas quelques-uns de ces raisonnements physico-chimiques que Ton prend

Chauffard. 8

si volontiers pour guide dans Tordre vivant et pathologique; non, elle est uniquement fondée sur le riche et inépuisable fonds de l'observation clinique, exploré à la lumière des simples et grandes vérités traditionnelles de la médecine. C'est dans la méditation de ces vérités que j'ai vu, sur ce point-là comme sur tant d'autres, se lever des lueurs nouvelles qui m'ont fait, je crois, pénétrer plus avant dans lé sens intime et réel des choses vivantes. La faveur présente n'est guère acquise à cette direction de la science. On lui refuse l'intelligence du progrès : on la traite souvent en ennemie; le doute et le sarcasme ne la ménagent pas. Cependant, je lui demeure de plus en plus attaché; et j'ose librement produire les fruits de mon obscur travail. C'est que je ne lui dois pas seulement ces fruits mal nourris : je lui dois, par-dessus tout, une conception générale qui m'a fait, de la médecine, une science grande et forte, vivant de sa vie propre, dominant les sciences auxquelles elle emprunte sans rien perdre de son autonome virtualité, grandissant et se développant sans cesse, mais sachant résister à toutes ces manies de théories changeantes et de spéculations arbitraires, à tous ces allers et retours de systèmes et d'erreurs, qui ont couvert le sol médical de tant de ruines. Je ne voudrais pas devoir un seul jour de succès et de popularité à la gloire d'ajouter une ruine, dans l'avenir, à toutes les ruines du passé.