IV. — DE L'OSTÈO-MTÈLITE SUPPURÈE ET DE

Messieurs, je ne prolongerai pas longtemps des débats qui, sans être épuisés, pourraient peutêtre lasser l'Académie, que d'autres questions et d'autres travaux sollicitent. La parole de M. Gosfielin(l) a une si haute autorité que, si je gardais absolument le silence, j'aurais Tair de déserter une cause que je crois toujours celle de la vérité. Qu'il me soit donc permis de tenter une brève défense : je le ferai avec le sentiment de déférence que je professe bien haut pour les travaux si nombreux et si utiles de mon contradicteur actuel, pour sa personne, à laquelle j'ai voué le plus sincère et le plus respectueux attachement.

M. Gosselin a adressé, à ceux d'entre nous qui ont pris part à cette discussion, un reproche commun, celui de n'avoir pas fait intervenir dans les débats l'étude de l'ostéo-my élite suppurante ai-

(1) Gosselin, Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1871 , Tome XXXVI, page 582 et 620.

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guë. Il semblerait que la pathogénie de la fièvre traumatique et de Tinfection purulente soit intimement liée à l'étude de Tostéo-myélite aiguë, et que Ton ne puisse les séparer sans manquer à l'observation clinique, à la logique des faits.

Pour qu'il en fût ainsi, une condition serait indispensable : à savoir, que la fièvre traumatique et que l'infection purulente ne s'observassent jamais que dans les cas oh la plaie intéresse les os. Or, quelque importance que M. Gosselin prétende donner à l'ostéo-myélite suppurée, il ne peut cependant méconnaître que la fièvre traumatique et l'infection purulente ne lui sont pas exclusivement attachées; elles existent sans elle, chez les animaux comme chez l'homme. Cela seul suffit à justifier ceux qui vont chercher, dans les conditions générales de toute plaie, et non dans les seules conditions des plaies des os, la raison d'être des fièvres bénignes ou graves que le traumatisme soulève.

Mais enfin y a-t-il, d'un côté, une telle fréquence, et de l'autre une telle rareté, qu'il en résulte un de ces faits saillants qu'il faut absolument interroger? et peut-on accepter comme tout à fait exact le tableau que M. Gosselin retrace en ces termes? « Vous voyez maintenant, nous dit-il, en quoi diffèrent les plaies n'intéressant que les parties molles : elles ont aussi des putridités dans leur première période; mais, la source osseuse manquant, ces putridités sont moins abondantes,

et probablement moins délétères. En même temps la fièvre traumatique manque, ou, si elle vient, elle est légère et essentiellement bénigne. Les putridités consécutives manquent tout à fait et avec elles l'infection purulente. On n'observe les unes et les autres qu'exceptionnellement, dans les cas où une grosse veine se trouvant en voisinage de la plaie est devenue le siège d'une phlébite putride, ou bien dans ceux où, la cavité étant profonde, comme dans les suppurations articulaires, le pus séjourne et croupit d'autant plus facilement. »

Vraiment, dans les plaies des parties molles, voit-on toujours absence ou bénignité pareilles de la fièvre traumatique? Dans ces plaies, Tinfection purulente manque-t-elle tout à fait, ou ne peut-elle survenir que dans les cas exceptionnels où une grosse veine voisine contracte une inflammation putride, et dans ceux où la plaie intéresse les articulations? S'il n'y a pas de grosse veine pour s'enflammer, ou de cavité articulaire pour retenir un pus croupissant, ne saurait-il y avoir de pyohémie fâcheuse? De telles assertions bouleversent tout ce que j'ai jusqu'ici vu et cru. Non, et, qui ne le sait, la fièvre traumatique et l'infection purulente peuvent atteindre tous les blessés, ceux dont la plaie est large et profonde, ou superficielle et peu étendue. Ici, la fièvre traumatique respectera un amputé de la cuisse, malgré la lésion de l'os long le plus considérable du sque-

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lette; et, là, Tinfection purulente frappera un homme vigoureux dont la plaie simple aura à peine dépassé Tépaisseur du derme. Ce sont des faits d'observation vulgaire que M. Gosselin connaît, à coup sûr, bien mieux que moi, et qu'il ne semble oublier dans les paroles que j'ai citées que pour donner plus de relief, sans doute, aux lésions suppurantes des os que nous avions négligées. Eh bien! nous pouvions et nous devions négliger ces dernières lésions dans Tétude générale de la fièvre traumatique et de Tinfection purulente. Ces manifestations morbides ne sont pas un accident propre aux plaies osseuses; pour ma part, j'aurais cru compliquer un sujet déjà si complexe, et étendre démesurément un sujet déjà si étendu, si j'eusse fait intervenir sans raison majeure la suppuration aiguë des os longs.

Mais, aux yeux de mon savant collègue, cette raison majeure existe : « Les partisans des théories septicémiques doivent, en effet, trouver dans cette ostéo-myélite les plus puissants arguments; » pour moi, M. Gosselin m'en prévient amicalement, « je ne ferai qu'obscurcir davantage mon exposé déjà un peu nébuleux, si je veux essayer de faire concorder mes idées avec la suppuration aiguë des grands os de notre économie. »

Les arguments si puissants qui déposent en faveur de la septicémie et de sa fréquence dans les lésions osseuses, sont : l'abondance et les mauvaises qualités des poisons médullaires, Tabsorp-

ET DE L'INFECTION PURUIiENTE. .110

tion qui les fait passer dans le torrent circulatoire. Ces arguments sont bien voisins de ceux que M. Verneuil invoque pour toutes les plaies, qu'elles intéressent ou non le squelette; il n'y a de nouveau que la qualité plus particulièrement délétère du poison médullaire signalé comme un poison presque spécial. Ce poison plus délétère, M. Gosselin avoue qu'il ne peut pas plus le montrer que le poison moins délétère qui provient des parties molles lésées. Quant à l'absorption de ce prétendu poison, elle n'est guère plus prouvée que le poison Jui-même» Pour moi, le pouvoir absorbant des plaies ne prouve nullement que les plaies absorbent les liquides qu'elles sécrètent, du moins qu'elles absorbent ces liquides tels quels, et que ceux-ci entrent dans la circulation dans le même état que celui où ils sont à l'état libre et à la surface de la plaie (1).

Ces arguments, malgré leur puissance annoncée, se résument donc en une double hypothèse. Cela n'infirmerait pas leur valeur, si les hypothèses émises se trouvaient en harmonie avec tous les faits cliniques, si, surtout, elles ne trouvaient pas, dans ces faits, d'irrésistibles contradictions. Mais cet examen, cette mise en regard des hypothèses septicémiques et de Tobservation clinique, nous les avons déjà institués dans nos deux précédents dis-

(1) Au début de notre Étude additionnelle, nous donnons à l'examen de cette question capitale, au point de vue des théories septicémiques, tous les développements qu'elle comporte.

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cours : nous avons vu à quel point les hypothèses et les faits se heurtaient. Cette lutte, oùThypothèse nous a paru vaincue, on peut la recommencer, point par point, contre Tostéo-myélite suppurante aiguë ; il n*est pas une des raisons que nous avons alléguées contre Torigine septicémique de la fièvre traumatique et de l'infection purulente en général, que Ton ne soit en droit d'invoquer à nouveau contre l'origine septicémique de la fièvre traumatique et de l'infection purulente particulièrement liées à la suppuration aiguë des os. Or, cette partie de notre argumentation, M. Gosselin ne Ta pas même effleurée ; nous n'avons pas à la défendre ; elle n'a pas été attaquée. Jusqu'à nouvel ordre, il nous est permis de la tenir pour valable, et nous la croyons telle.

Est-ce à dire que l'ostéo-myélite suppurée n'exerce aucune influence notable sur les accidents traumatîques ? Il est loin de ma pensée de le soutenir. Elle donne à la fièvre traumatique un caractère insolite de gravité, ou plus souvent elle est déterminée par la gravité même du mal ; elle prédispose, elle entraîne à l'infection purulente. M. Gosselin est un observateur trop fidèle et trop sagace pour qu'il y ait à contester ce qu'il a vu ; sur ce point, il ne rencontrera pas de contradicteur. Mais n'y a-t-il que l'hypothèse septicémique pour expliquer ces faits d'observation ? Ne peut-on imaginer d'autres rapports, des rapports plus simples et plus naturels entre l'ostéo-myélite et les

accidents généraux graves gui surgissent à la suite ? J'admire à quel point les partisans de la septicémie ont la facilité d'oublier toutes les autres circonstances du traumatisme, pour ne voir, des yeux de la foi, que le poison qu'ils accusent, et que son entrée en nature dans les voies circulatoires. Eh quoi ! cette ostéo-myélite, qui vient compliquer un traumatisme déjà profond et profondément perturbateur, n'est-elle rien par elle-même, en dehors du poison délétère qu'elle va, dit-on, fournir? N'est-elle pas, à elle seule, et tout poison futur à part, n'est-elle pas une aggravation redoutable d'un mal déjà grave ? Qu'est-il besoin d'autre chose que de sa propre présence pour expliquer la tournure funeste que va prendre l'évolution du traumatisme ? Cela n'y suffit-il pas ? Et l'histoire tout entière de la pathologie ne dépose-t-elle pas dans le sens de cette interprétation, peu savante peut-être et peu neuve, mais qui me semble droite et juste. Quoi d'étonnant que ces troubles et ces lésions à longue portée, survenant du côté de la plaie, centre rayonnant du mal, impressionnent, déroutent l'économie tout entière et impriment un caractère malin au travail pathologique qu'elle a conçu ?

Une telle explication fait-elle aux vues de l'esprit et à l'hypothèse une plus large part que celle qu'il faut leur faire en se rattachant à l'idée d'un poison médullaire pénétrant dans le sang? M. Gosselin l'affirme. Cependant cette explication repose sur des vérités d'une évidence banale, et il faut

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bien moins d'efforts pour y atteindre que pour imaginer tout un empoisonnement spécial. Il en est si bien ainsi, que M. Gosselin a prévu l'interprétation qu'il condamne. Elle se présentait, en effet, d'elle-même, quoiqu'elle tînt à cet ensemble nébuleux que je n'ai pu, malgré mon désir, rendre suffisamment clair. Il l'a prévue et s'efforce à l'avance de la repousser. « Il voudrait savoir, nous dit-il, comment cette harmonie sympathique et ce consensus aboutissent à une si dangereuse perturbation lorsque les os aboutissent au travail suppuratif. Qu'on ne me dise pas, ajoute-t-il aussitôt, que la vie est plus profondément atteinte dans le cas où les os ont éprouvé une solution de continuité ; car je renverrais à nos fractures sans plaie, qui, si comminutives qu'elles soient, si violente qu'ait été Faction traumatique, ne sont suivies le plus souvent d'aucune fièvre et se consolident sans dérangement notable de la santé. »

Les discussions ont leurs surprises ; je ne puis dissimuler celle que j'éprouve devant une pareille fin de non-recevoir. Pour qu'il fût permis de s'y rendre, il faudrait que les situations mises en présence fussent comparables, au moins dans leurs traits essentiels. En quoi le travail qui s'opère dans une fracture sans plaie peut-il se comparer au travail des fractures avec plaie extérieure? L'un reste un travail d'exsudation plastique, que l'inflammation ne vient jamais dénaturer, de bourgeonnement presque sain et physiologique des extrémités

fracturées, sans tendance à la purulence, à l'ostéomyélite suppurante ou non ; c'est une œuvre de réparation accomplie comme par une suractivité salutaire de la nutrition normale. Et l'on prétendrait soumettre cette sorte de reconstruction organique aux mêmes lois, aux mêmes conditions de réaction générale que la plaie avec fracture, oîi l'œuvre de réparation va être si laborieuse, si lente, si facile à altérer, où tout est pathologique et anormal, où tous les rapports vivants doivent se transformer pour aboutir à la suppuration des parties molles et des os !

Non, les plaies ouvertes des os longs soulèvent dans l'économie un consensus morbide sans analogie avec celui que provoquent les fractures fermées ; il y a d'un côté un travail pyogénique profond qui manque absolument de l'autre. Et il en est ainsi, même dans les cas réguliers, dans ceux où nulle complication ne survient, où les os qui suppurent ne participent que dans la mesure voulue à un travail qui demeure médicateur. Mais combien la différence s'accroît et arrive à des extrémités d'éloignement, lorsque les os fêlés, contondus ou s'enflammant sous des conditions plus ou moins appréciables sont atteints d'ostéo-myélite suppurante aiguë, diffuse ou limitée ! Alors véritablement l'art est bien près d'être vaincu, la vie d'être entraînée à la purulence, la pyogénie de se convertir en pyohémie maligne : et c'est un tel état que Ton veut mettre en regard de la fracture

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sans plaie ! Où trouver, en pathologie, des cas moins comparables ?

Ne vois-je, ici, la nature qu'à travers des nuages? Cela est possible; mais j'aurais voulu, pour m'éclairer, autre chose qu'une accusation générale, toujours facile à émettre. J'aurais désiré que mon éminent collègue eût montré oîi et comment je suis obscur ; et que, aux lieu et place de ces obscurités, il eût apporté les lumières de la raison et de la démonstration. C'est, à mon sens, la seule manière de procéder en science ; il convient peu de porter des condamnations sur parole et en bloc ; on doit les préciser. Dans ma longue discussion sur la septicémie, je n'ai jamais avancé une critique sans la justifier par des preuves ; je n'ai pas accusé gratuitement, je ne m'en reconnaissais pas l'autorité. J'ai recherché l'autorité des faits, de l'observation, de la clinique ; avec cette autorité, j'ai avancé. La Toie que je m'étais tracée était modeste, mais sûre.

Je ne puis suivre M. Gosselin dans tous les détails du tableau composé par lui en clinicien consommé, et qui nous a montré l'ostéo-myélite. suppurante dans toutes ses phases. Il insiste surtout « sur une sorte de mort locale et partielle qui est comme un effet ultime de l'action traumatique, et par suite de laquelle un contact intime se trouve établi pendant un certain temps entre les produits de la mort et les produits de la plaie qui restent vivants. C'est une mort partielle, que la formation d'escarres aux dépens de tous les tissus de la

plaie ; c'est une mort partielle, que cette décomposition putride du sang sorti de ses vaisseaux et séjournant sur la plaie, » et de même pour l'altération putride de la graisse médullaire. M. Gosselin ajoute que je ne puis mettre sous vos yeux les deux ennemis qu'il place en présence. « Ces deux ennemis, dit- il, je vous les indique bien plus clairement : ce sont, d'un côté, le travail de destruction, de l'autre le travail de réparation. Dans toutes les solutions de continuité suppurantes, ils se trouvent en présence. »

Je l'avoue, messieurs , je comprends mal cette lutte, et je ne sais où saisir ces deux ennemis qui se dressent Tun contre l'autre. Je ne trouve d'ennemi véritable que celui qui frappe, que l'agent qui blesse. La blessure faite, je ne vois des deux côtés, du côté de la plaie, comme du côté de l'organisme, que des efforts harmoniques et convergents. Élimination des escarres, du sang putréfié, établissement progressif de la suppuration, tout cela appartient à l'œuvre réparatrice. La nature vivante ne continue pas l'œuvre de l'agent destracteur; elle ne se met pas en révolte contre ellemême. Que son œuvre soit difficile, qu'elle puisse être troublée par les circonstances extérieures, ou qu'elle chancelle et avorte par les mauvaises dispositions du sujet, je n'y contredis pas ; mais cela n'établit pas deux forces hostiles en présence. Celui qui déblaye son terrain , et relève sa maison ruinée, ne lutte pas par cela même contre un en-

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nemi ; il a des obstacles à surmonter, une somme de forces à dépenser, voilà tout. Je ne puis comprendre autrement le traumatisme et Tœuvre vivante qui le suit. Il serait certainement préférable, pour un organisme blessé, que la guérison se pût opérer dans tout cet appareil local si délicat, et sans cette participation générale de Têtre, qui se montre si instable, si aisé à émouvoir. Mais nous ne sommes pas les maîtres; la nature a ses procédés immuables dont nous devons étudier et surveiller l'exécution ; nous ne pouvons les changer, quant au fond, pas plus que nous ne pouvons nous donner une autre vie et d'autres organes. Nous sommes comme nous sommes, comme le veut notre place dans Timmense échelle des êtres. Nous en occupons le sommet, et, à cette élévation, nos facultés, notre puissance, mais aussi nos misères et nos faiblesses, s'accroissent en proportion. Les unes nous font payer les autres ; nous perdons en résistance et en solidité ce que notre constitution organique nous fait gagner en sensations, en perceptions, en passions, en intelligence.

Quant à ces morts partielles , à cette décomposition du sang sorti de ses vaisseaux, que M. Gosselin voit à l'état de poison rentrant dans le sang pour l'infecter, j'avoue que je suis moins efiTrayé que lui de leur action nocive, et je ne les accuse pas de tous les phénomènes morbides, concomitants ou consécutifs. Nous aussi en médecine, nous observons des morts partielles, en contact avec les

parties vivantes , accompagnées de toutes les conditions imaginables de putridité, et accompagnant les états putrides les plus manifestes; et nous ne les accusons ni d'engendrer Tétat putride qui les produit, ni même d'y ajouter une putridité nouvelle. Je citerai en exemple les escarres, souvent si larges et si profondes, qui surviennent dans le cours de la fièvre typhoïde. Sanie fétide, sang extravasé et putréfié, tissus mortifiés, putridités organiques de toute provenance, tout semble grandir la puissance délétère de ces escarres; et cependant, souvent marche avec elles une convalescence excellente, quoique, certes, il n'y ait pas d'organisme plus disposé à l'absorption que celui d'un convalescent; et si la maladie suit une marche progressive et fatale, il n'y a pas à s'en prendre à une absorption putride par la surface vivante en contact avec les parties mortes, mais au caractère grave et insurmontable de la maladie première et dernière. Tel est le spectacle que nous avons souvent sous les yeux. Je ne puis m'empêcher de remarquer combien il concorde peu avec les théories septicémiques ; et je cherche en vain pourquoi la septicémie , si facile d'un côté , se montrerait si insaisissable de l'autre.

Toutefois, M. Gosselin n'est pas sans émettre quelques réserves. «Je n'ai pas, nous dit-il, la prétention de tout expliquer. Il va sans dire que je ne prétends pas attribuer à un empoisonnement toutes les fièvres des blessés. J'ai toujours fait une

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différence entre la fièvre traumatique légère et la fièvre traumatique grave. Je veux bien que la première appartienne à la catégorie des fièvres ordinaires, ou fébriphlegmasies ; c'est la seconde seulement que j'attribue à la septicémie primitive. » Ici, je l'avoue, mon embarras devient extrême. Je désirerais que M. Gosselin eût fait le départ des fièvres traumatiques légères et des graves. Je voudrais savoir pourquoi il en est de légères, oh il n'y a ni poison formé, ni absorption toxique; et comment on prouve que, dans les graves, il y a poison et absorption. Je ne puis à moi seul trouver la raison de ces différences. Je comprends, et j'y ai insisté dans ma première communication , pourquoi une fièvre de réaction commune s'élève, suivant le cas, prématurément ou tardivement, vive ou faible, bénigne ou grave; mais je ne sais comment il peut se faire que des plaies de môme étendue et de même apparence donnent naissance, ici, à une fièvre septicémique, là, à une fièvre purement inflammatoire et commune; pourquoi il y aurait des putridités dans un cas et point dans un autre; ou encore, pourquoi, avec des putridités manifestes, il y a souvent une fièvre traumatique insignifiante, et avec un état imputride une fièvre traumatique intense. Et ces contradictions, fâcheuses pour la théorie, se rencontrent non-seulement dans rétiologie de la fièvre traumatique, mais aussi dans rétiologie de l'infection purulente, la forme dernière et achevée des fièvres septicémiques.

Ce n'est pas tout; mon embarras va croissant lorsque j'entends M. Gosselin, répondant à M. Bouvier, déclarer que « la septicémie et la pyohémie peuvent se développer spontanément, sans traumatisme extérieur, sans influence de lair, comme on l'observe dans l'ostéo-myélite, dans Tostéite épiphysaire des adolescents, dans la périostite phlegmoneuse diffuse, et dans les abcès putrides qui se montrent pendant la convalescence des fièvres graves. » Oui, cela est vrai, la pyohémie spontanée s'observe et cela non-seulement dans les cas cités par M. Gosselin, mais en d'autres où elle est primitive, fièvre purulente d'emblée. Je n'ai pas voulu précédemment aborder ce sujet difficile, malgré l'appui que je devais y trouver, parce que cet appui ne m'était pas nécessaire, et qu'élucider un problème encore si contesté eût exigé des développemente tels, que je ne pouvais les ajouter à ceux déjà si longs que j'étais obligé de fournir. Je m'en tiens à la déclaration de M. Gosselin, et je demande comment elle peut s'accorder avec les exigences logiques des théories septicémiques. Où sont ici les conditions de la septicémie ? Où sont les parties mortes, ces détritus moléculaires, ces petits caillots extravasés, cette graisse altérée au contact de l'air, qui couvrent de putridités la surface de la plaie , et dont la résorption engendre la fièvre et l'infection?

M. Gosselin prétendra-t-il que le pus de ces ostéites jphlegmoneuses et de ces abcès internes est

Ghauffaro. 9

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de soi putride et infectant ? Mais ce pus putride, c'est Torganisme seul qui le fait; rien d'étranger n'y concourt : il sort du sang, il est le produit direct de la maladie. Or, une maladie qui aboutit directement à des produits putrides est d'origine et de caractère putrides ; les efiTets révèlent leur cause ; la cause génératrice d'un produit résume en elle toutes les qualités du produit. La maladie primitive est infectieuse si les produits sont infectieux ; elle n'est pas engendrée par un pus putride, elle engendre ce pus; et toute la maladie, du début à la fin, conserve le même caractère pathologique. La pyohémie peut donc se développer spontanément, M. Gosselin le reconnaît. Mais pourquoi limiter ce développement spontané au cas où il n'y a pas de plaie extérieure? pourquoi, quand cette plaie existe , la pathogénie doit-elle changer ? Que la plaie soit une provocation , une sollicitation pressante à la pyohémie, nous le concevons, et nous en avons donné la raison; mais, cette provocation manquant, toute la genèse de la pyohémie doit-elle se transformer par cela même ? Ce qui était vérité dans un cas va-t-il devenir une erreur dans l'autre? Non; nous ne croirons cela que contraint et forcé, et en soupçonnant que la vraie raison des choses nous échappe; car nous savons la nature avare de causes, avare de procédés, et féconde en résultats ; et nous savons surtout que , pour des résultats identiques, elle ne va pas déployer des modes difTérents d'action.

Allons plus loin dans cette voie. Veut-on savoir l'un des faits pathologiques qui me paraissent le plus rebelles à cette idée d'intoxication par des produits extérieurs et entrant par absorption dans l'organisme? c'est celui-ci, que cette intoxication prétendue témoigne sa présence et son action par du pus, par les abcès dits métastatiques ; et que le pus et les abcès sont partout ailleurs des produits spontanés de l'organisme, alors même qu'ils se développent autour d'une épine irritante. Un poison engendre des manifestations propres ^ se traduit par des efiTets spéciaux , par des altérations directement et chimiquement produites sur nos tissus et nos humeurs. Mais il n'aboutit pas à un travail pathologique de forme commune, à un produit complexe, très-déterminé et très-achevé comme le pus , résultat ordinaire d'une élaboration morbide spontanée. Le pus lui-même de la pustule variolique a, dajis son aspect, dans sa formation, dans son siège, quelque chose de spécifique qui le sépare du pus et surtout de l'abcès commun; et cependant il provient d'une maladie virulente vraie qui possède une incubation longue, qui provoque toute une évolution fébrile, qui, en un mot, est une fièvre, et qui en tout ceci demeure bien distincte d'une intoxication. Mais un empoisonnement qui a pour trait de déposer du pus commun et pur au sein des parenchymes, dans les cavités séreuses, dans le tissu cellulaire, procède d'une façon contraire à tout ce que la toxicologie

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même la toxicologie putride enseigne. Si la spontanéité morbide, mise en jeu par les conditions mêmes de la plaie, peut fournir une explication des phénomènes de cette pseudo-intoxication , il sera vraiment médical de s'en rapporter à elle. La spontanéité est une maîtresse majeure en fait de maladie, et nous ne savons pas encore tout ce que nous pouvons demander à son pouvoir créateur. Est-ce à dire que cette spontanéité soit jetée dans le vide, et qu'elle passe comme un fantôme au-dessus du monde extérieur, sans en ressentir le moindre choc, la moindre pression, sans que rien rayonne de lui vers elle? Loin de moi une telle pensée; je ne conçois la spontanéité qu'enveloppée de provocations à l'action. J'ai montré avec soin comment toutes les conditions étiologiques qui nuisent à la bonne plasticité des humeurs conduisaient à l'infection purulente; je n'ai pas à y revenir . Cependant, M. Gosselin n'attache pas à ces conditions écologiques la même puissance que nous : « Ce sont de bien petites causes, nous dit-il, pour de si grands efTets. » L'intoxication septicémique lui semble bien autrement apte à produire les désordres mortels qui marquent l'infection purulente. Ici, encore, je dois poser d'expresses réserves. Ce ne sont pas de petites causes que celles qui tiennent aux conditions étiologiques dans lesquelles vit ou a vécu le blessé; il n'en est pas dont l'action morbifique soit plus profonde et plus efficace ; il n'en est pas qui soient

plus étroitement en rapport avec les effets produits, alors surtout s'il s'agit de provoquer un organisme dont le mode vivant est déjà si troublé, si chancelant, demeure péniblement, comme nous le disions, à rétat d'équilibre instable.

L'étiologie contient la prophylaxie, et, croyonsnous, la meilleure part de la thérapeutique. Appuyée sur elle, nous ne pensons pas que Ton accuse justement notre doctrine de conduire à l'inaction et au fatalisme thérapeutique. Il n'est pas un précepte utile auquel elle n'invite, soit qu'il s'agisse de l'hygiène générale du blessé dont elle fait valoir la haute importance, soit qu'il s'agisse des soins à donner à la plaie locale, plaie dont il faut chercher par-dessus tout le bien-être, parce que le bien ou le mal-être de la partie deviennent le bien ou le mal-être du tout.

J'ai promis d'être bref, et il est temps de songer à cette promesse. Ne puis-je, pourtant, offrir à M. Gosselin un terrain de conciliation? Je le voudrais pour ne pas me sentir trop éloigné de lui, alors que je serais si heureux de marcher avec lui, cherchant et trouvant la vérité dans les mêmes sentiers. Ce terrain de conciliation serait celui de l'infection putride, bien distincte de la fièvre traumatique et de l'infection purulente ; ce serait ensuite l'état des humeurs du pyohémique. Pour la première, et pour celle-là seulement, j'admets nettement l'infection septicémique du sang ; pour rétat pyohémique, j'admets les altérations pro-

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fondes du sang, qui Tentrainent presque jusqu'à la purulence généralisée. Pour moi, ces altérations du sang chez le pyohémique résultent de Tactivité propre de Torganisme blessé, quoique provoquées par le travail morbide de la plaie, et par des circonstances extérieures plus ou moins nuisibles; pour M. Gosselin, elles sont passives et secondaires et résultent d'une absorption toxique. C'est une différence d'origine, l'aboutissant demeure sinon pareil, du moins comparable. C'est toujours une altération du milieu plastique et nutritif. Quant à la fièvre commune des blessés, ou fièvre traumatique, je ne puis y trouver que les altérations communes du sang, propres à l'état fébriphlegmasique, spécialisées pourtant par la tendance pyogénique qui part de la plaie pour s'universaliser dans l'organisme. Quant aux états fébriles, liés aux complications et aux inflammations secondaires des plaies, je ne puis leur reconnaître qu'une valeur symptomatique. Voilà, en quelques mots, la pathologie générale du blessé, telle que la clinique et l'étiologie me la montrent.

Cette pathologie repose-t-elle sur l'hypothèse ? M. Gosselin le dit : je voudrais qu'il le prouvât* Appellerait-il hypothèses ces vérités essentielles de pathologie générale qui veulent que l'être entier souffre comme la partie, et que les fonctions pathologiques, comme les fonctions physiologiques, se préparent et s'accomplissent, non dans l'organe particulier, mais dans l'organisme un et

Il s'agit d'un cheval portant au poitrail un séton passé probablement depuis peu. Soit parce qu'il est resté sans soins de propreté, soit à cause de ses conditions intrinsèques, ce séton exhale une odeur putride ^^.uséeuse extrêmement pénétrante. Du reste, pas de tumeur volumineuse sur le trajet du séton, mais seulement le cordon induré, difTus, que forment toujours les parois épaissies du canal pyogénique parcouru par la mèche. Santé générale de l'animal parfaite; pouls, 32; température rectale, 37, 3/5. Une injection sous-cutanée sur le côté du cou est pratiquée à l'animal avec le pus fourni par le séton, pus recueilli à Tinstant même, tamisé et dilué au tiers; l'injection est faite avec une petite seringue d'un centimètre cube de capacité. Le lendemain, tuméfaction énorme, envahissante; phlegmon gangreneux ; mort de l'animal au quatrième jour. A l'autopsie, on trouve toutes les lésions du phlegmon gangreneux. Laissons M . Chauveau interpréter lui-môme cette expérience :

'< Voilà certes, dit-il, une expérience d'une bien remarquable signification ; n'aurait-elle d'autre résultat que de montrer, avec les caractères les plus saisissants, cette difierence d'action exercée par le pus, suivant qu'il séjourne à la surface des membranes pyogéniques, ou qu'il est mis en rapport direct avec les tissus de l'organisme. Il n'y a pas de fait qui puisse intéresser davantage les chirurgiens. Dans le cas présent, on le voit se produire d'une manière qui est bien propre à en

faire ressortir toute Timportance. Ainsi, voilà un animal qui porte impunément, dans un canal pyogénique étroit, une masse relativement considérable de pus, s'y renouvelant sans cesse. Il n'en résulte ni irritation locale, ni troubles généraux bien sensibles. Le sujet continue de jouir d'une santé parfaite. Quelques gouttes de ce même pus sont injectées dans le tissu conjonctif sous-cutané, et l'animal (un cheval !) périt en quatre jours à peine. Ces quelques gouttes de pus provoquent une si violente inflammation, que la circulation s'arrête, des infarctus hémorragiques se forment, les tissus meurent, et que le patient succombe à Tempoisonnement causé par la résorption des produits putrides engendrés dans ce phlegmon gangreneux! Parmi les expériences ou les observations propres à mettre en relief cette importance du rôle protecteur de la couche pyogénique, est-il un fait plus instructif (J) ? »

Dans les conclusions de son mémoire, M. Chauveau, parlant de l'action du pus putride, ajoute : « 11 est à remarquer que l'humeur qui manifeste ainsi sa terrible activité séjourne impunément dans les trajets ou les cavités pyogéniques qui la sécrètent (2). d

On peut rapprocher de ces faits expérimentaux ce que nous apprend l'observation chez ces malades, dont j'ai parlé, convalescents de fièvre

(1) Ghauveau, Revue scientifique, 27 juillet 1872, p. 85.

(2) GJiauveau, Revue scientifique, 3 août 1872, p. 108.

typhoïde, et portant au sacrum d'énormes escarres; celles-ci se détachent peu à peu par leur circonférence, et, adhérentes encore par leur centre, elles séjournent au milieu d'un vaste et profond foyer, d'où s'exhalent du pus et des sanîes putrides qui baignent incessamment des parois bourgeonnantes, souvent saignantes, hypérémiées et rouges, ou blafardes et indolentes. Que l'on essaye d'injecter les liquides qui proviennent de ces foyers gangreneux, et l'on verra quels phlegmons funestes en résulteront ! Et cependant ces convalescents guérissent très-souvent, et jamais ne ressentent aucun effet de ces putridités qu'ils devraient absorber. Tous ces faits divers, , expérimentaux et cliniques, ont même signification et même valeur; quels enseignements n'apportent-ils pas à tous ceux qui ne veulent pas fer- ,mer les yeux à la lumière I Que deviennent en regard les théories septicémiques qui exigent pour première condition l'absorption par les plaies des liquides qu'elles sécrètent ? Comment soutenir que rinfection purulente est due à la résorption d'un poison sécrété par la plaie, alors que nous voyons la plaie rester impunément en contact avec un liquide purulent si délétère, que quelques gouttes injectées sous la peau amènent la mort d'un cheval en très-peu de jours?

. Dira-t-on que, dans l'infection purulente, la plaie qui va résorber la sécrétion empoisonnée n'est pas dans son état normal, qu'elle est déjà

altérée dans sa vitalité et dans son organisation, et qu'ainsi l'absorption, impossible dans les conditions physiologiques , devient possible dans ces conditions morbides ? Mais cette altération de la plaie, d'oîi proviendrait-elle? Serait-elle produite par un mauvais état général ? Mais alors cet état général, c'est la maladie elle-même, et s'il peut produire cette flétrissure, ce mauvais aspect de la plaie, s'il peut altérer la suppuration et lui donner le caractère sanieux et putride, pourquoi lui refuser le pouvoir d'engendrer la pyohémie elle-même? L'altération de laplaie comme manifestation locale, l'infection purulente comme manifestation gênéraie, toutes deux survenant non pas successivement et l'une causant l'autre, mais simultanément et toutes deux comme la traduction de la même affection, tels sont les rapports naturels des choses. La pathologie du blessé reconnaît mêmes lois que l'en-, semble, de la pathologie; elle ne fait pas exception. Répondra-t-on que cette altération de la plaie qui permet l'absorption est uniquement produite par des circonstances locales, irritation des tissus, déchirures petites et multipliées des bourgeons charnus par action mécanique, mauvais soins de pansement, ou autres causes particulières ? Mais la clinique repousse une telle allégation. L'infection purulente survient dans des cas où nulle cause d'irritation locale n'apparaît, où la plaie est petite, bien pansée, indolente; et, d'un autre côté, cette même infection n'apparaît pas dans les cas opposés,

OÙ toute la plaie est douloureuse, irritée, parfois saignante, où des fusées purulentes viennent ajouter au traumatisme une complication pénible.

Et cette expérimentation fournie par la nature se varie à Tinfini sous les yeux du chirurgien. Rien donc n'autorise à invoquer une altération purement locale des plaies comme cause de Tabsorption septicémique, et comme premier acte de Tinfection purulente. Les expérimentations que nous avons empruntées à M. Chauveau, celles que fournit la clinique, conservent leur valeur absolue, et nous pouvons conclure en disant : les plaies n'absorbent pas les liquides qu'elles sécrètent, et l'on ne saurait fonder sur cette absorption aucune pathogénie valable de l'infection purulente.

J'ai hâte d'abandonner ces discussions, relativement stériles, pour arriver à l'étude directe et vivante de la pathologie du blessé.

§ II. — La fièvre traumatique n*a pas un caractère utile et nécessaire. — De la véritable opinion de Dapuytren sur ce sujet. — Examen de la doctrine peu connue de Dupuytren relativement à l'infection purulente, et aux rapports de cette infection avec la fièvre traumatique.

Je n'ai rien à ajouter à l'ensemble des preuves apportées, dans mon premier discours, contre la théorie septicémique de la fièvre traumatique. Aucun des points de ma démonstration n'a été réfuté. Mon savant collègue, M. Verneuil, s'est borné à dire que mes idées sur la fièvre traumatique

étaient en contradiction absolue avec celles qu'il professait, et que nous nous servions d'un langage non moins différent que nos idées. Cette séparation profonde, je l'avais accusée en entrant dans le débat : je m'étais tenu pour d'autant plus obligé de discuter une à une les idées dont je me séparais, et d'en montrer le vide et le caractère illusoire. M. Verneuil n'a pas suivi cette marche. Il s'est confié à la simple affirmation de sa doctrine. C'est prendre un parti aisé, plus aisé qu'une réfutation méthodique, alors surtout qu'on ne saurait entreprendre celle-ci qu'à la lumière fugitive et douteuse d'une vacillante hypothèse.

Toutefois, si M. Verneuil n'a pas jugé à propos de défendre la théorie septicémique de la fièvre traumatique, il a essayé, du moins, de ruiner d'un mot la notion pathpgénique que j'opposais à la sienne, en disant « qu'il repoussait énergiquement l'admission d'une sorte de fièvre traumatique salutaire qui aurait pour but, suivant l'expression de Dupuytren, de préparer laguérison. Jamais la fièvre n'a été nécessaire à la guérison d^une blessure ; la fièvre est toujours un accident, un ennemi qu'il faut combattre.»

Qu'il me soit permis de le dire, cette objection banale n'était peut-être pas digne d'un esprit aussi actif et ingénieux que celui de M. Verneuil. J'ai dû la relever immédiatement. Sans aucun doute, la fièvre traumatique n'est pas nécessaire à la guérison d'un traumatisme, et il est infiniment préfé-

harmonique, quoique multiple et divers? Non, ces vérités ne sauraient être appelées hypothèses ; elles sont mille fois démontrées; ce sont les plus fécondes de la médecine; en dehors d'elles, la science de l'être vivant sombre et disparait dans le mécanicisme. M. Gosselin ne saurait les repousser, lui qui, avec mon éminent collègue et ami M. Pidoux, professe le vitalisme organique, et déclare cette doctrine la seule acceptable dans rétat actuel de la science. Or, je n'ai fait que développer ces vérités à la lueur des faits particuliers et de l'observation clinique. Où donc est l'hypothèse? Où. donc les obscurités ? Où donc les opinions que votre intelligence se refuse à comprendre ?

Je dois en finissant, messieurs, repousser la plus inattendue des accusations : j'aurais commis une insinuation de matérialisme, à l'adresse de ceux « qui cherchent le progrès de la médecine par tous les moyens que la science clinique met à leur disposition. » J'aurais donc été bien coupable et bien maladroit, car je ne cherche pas le progrès par d'autres moyens; j'ajoute même volontiers aux moyens propres de la clinique tous ceux que les sciences expérimentales nous livrent; je ne demande à ces derniers que de ne pas s'emparer de nos domaines pour y régner en maîtres trop absolus. Mais, ce qui m'étonne le plus, en tout ceci, c'est de me voir taxé d'insinuation en matière philosophique. Que mon savant contradicteur en soit convaincu, les chemins détournés ne sont pas les

136 DE L'OSTÉO-MYÉLITE SUPPURÉE

miens; je ne les aime, ni ne les pratique. J'ai su, maintes fois, sans rien calculer, affirmer mes convictions philosophiques, et combattre, à visage découvert, des erreurs que je considérais comme d'autant plus funestes qu'elles avaient conquis une malsaine popularité. Je n'irai pas aujourd'hui leur faire la guerre par insinuation , et cela à propos d'infection purulente. J'ai cru, en terminant l'exposé d'une doctrine pathogénique, pouvoir montrer à quel ensemble général d'idées cette doctrine particulière se rattachait; mais rien, dans cet essai très-légitime, ne pouvait se tourner en accusation contre ceux dont les théories pathogéniques différaient. Nos débats actuels ne sont pas de ceux qu'il faille transporter sur le terrain des pures doctrines et de la philosophie : maintenons-les sur celui des faits et de l'observation. Ne cherchons pas surtout des insinuations à travers les pensées de nos collègues. Il vaut mieux répondre aux raisons ouvertement données, aux critiques apportées au nom de l'observation contre des théories hypothétiques.

§ 1. — Objections physiologiques et expérimentales contre Tabsorption des liquides sécrétés ou physiologiquement versés à la surface des plaies. — Innocuité du pus, môme putride, à la surface des plaies sécrétantes. — Impossibilité d'expliquer ces faits dans le sens des théories septicémiques.

Je consacrerai celte Etude additionnelle à de nouveaux développements destinés à donner plus de force et de clarté aux doctrines pathogéniques que j'ai présentées sur Tinfection purulente. Mais avant d'aborder ces longs et difficiles développements, je désire, par Texamen d'un seul point, montrer combien sont fragiles et vaines les bases expérimentales sur lesquelles s'appuie la théorie septicémique de la pyohémie. Cette théorie repose tout entière sur la prétendue absorption par la plaie des liquides sécrétés à la surface de cette même plaie. Qu'est-ce qui prouve cette absorption? Rien. Si nous prouvons, au contraire, que cette absorption n'est qu'un leurre, que nonseulement elle n'est pas prouvée, mais qu'il est prouvé qu'elle n'existe pas, nous aurons renversé la théorie par sa base; et l'assimilation d'une

plaie qui absorbe le poison, avec Tinjection qui fait pénétrer ce poison sous la peau d'un animal, tombera d'elle-même.

En formulant, dans les précédents discours, des réserves formelles relativement à l'absorption des liquides exhalés à la surface des plaies, je ne m'appuyais pas uniquement sur la longue suite des faits cliniques qui repoussent une telle absorption ; j'avais, en outre, en vue tous les faits physiologiques qui prouvent que les liquides sécrétés par les muqueuses à l'état sain, ne sont pas repris tels quels par ces mêmes muqueuses, et reportés dans le torrent circulatoire. Les muqueuses absorbent les poisons solubles déposés à leur surface, nullement les produits liquides qu'elles émettent. L'endosmose ne leur restitue pas ce que l'exosmose et les proliférations épithéliales de leur surface et des culs-de-sac glandulaires leur font exhaler. Ces données physiologiques avaient leur importance, tant est grande l'analogie de structure entre les membranes muqueuses et la membrane pyogénique. On obtenait ainsi une explication probable de ce que les faits cliniques nous montraient pratiquement. Aujourd'hui, nous pouvons joindre à ces données les démonstrations expérimentales les plus saisissantes; elles appartiennent à M. le professeur Chauveau, et elles sont nombreuses. Nous nous bornerons, entre plusieurs autres, à citer l'expérience du 26 novembre 1871.

rable qu'un blessé guérisse sans passer par les épreuves d'un mouvement fébrile. Cette vérité de garde-malade n'avait guère besoin d'être expressément formulée; elle résultait directement des données pathogéniques que j'avais soutenues. La fièvre traumatique s'éveille à l'occasion des actes de réparation organique qui se préparent dans la plaie récente; elle est la traduction générale et éventuelle d'un travail morbide local, nécessaire et sans lequel la plaie ne saurait guérir. Elle représente ce consensus vivant qui fait que l'économie tout entière participe à la souffrance et au travail d'une partie; mais il n'en suit pas que cette fièvre soit utile ou nécessaire. Il est meilleur, au contraire, que ce consensus pathologique n'apparaisse pas sous la forme d'un mouvement fébrile, qu'il demeure silencieux, calme, uniquement réparateur. La fièvre traumatique est déjà une déviation de l'œuvre de réparation, considérée dans la partie ou dans le tout. Moins l'organisme ressent cette activité réparatrice, moins il en est troublé dans sa vie et dans ses fonctions , et mieux la ouration s'assure et marche à son but. Telle est en quelques mots la pathogénie de la fièvre traumatique : oti peut-on y rencontrer l'indice de l'utilité et de la nécessité de la fièvre ? En quoi cette pathogénie doit-elle souffrir les reproches justement adressés à ces naturistes, naïfs plus encore qu'exagérés, toujours prêts à vanter la fièvre et ses effets salutaires , naturistes dont Werlhoff croyait devoir

Chauffard. 10

modérer la singulière ardeur de louanges, dans un petit opuscule bien oublié aujourd'hui^ De limitandis febris laudibm ?

Mon but principal, en rappelant cette accusation de M. Verneuil, est beaucoup moins de m'en défendre ^ tellement je me sens protégé contre elle, que d'en défendre Dupuytren qu^elle prétend frapper aussi. Au premier abord, M. Verneuil paraît avoir raison contre Dupuytren. Ce grand maître, en effet, commence ainsi son chapitre de la fièvre traumatique : « La fièvre traumatique ou vulnéraire est cette fièvre qui survient à l'occasion d'une blessure plus ou moins grave, et qui a pour but d'en préparer la guérison. »

La définition donnée par Dupuytren semble donc faire de la fièvre traumatique une fièvre salutaire, ayant un but utile, préparant la guérison. Mais si l'on étudie les développements ultérieurs fournis par Dupuytren, on s'aperçoit qu'il confond sous un même chef et la fièvre traumatique et le travail local de réparation à l'occasion duquel elle naît. C'est celui-ci qui a pour but la guérison; l'autre, la vraie fièvre ne s'élève que lorsque le travail local dévie, s'exagère dans son intensité, dépasse la mesure oîi il demeure bienfaisant et comme physiologique. La fièvre traumatique s'offre alors avec tous ses dangers, et n'a plus rien de ce caractère curateur que M. Verneuil repousse; il faut la modérer, la combattre, la réduire, l'annihiler même, si c'est possible. L'erreur de Du-

puytren consiste ainsi à donner le nom de fièvre au travail local et réparateur du traumatisme, et de paraître ensuite transporter à la fièvre vraie, c'est-à-dire, générale» le but auquel elle est associée et trop souvent hostile. Voici, en effet, ce que dit Dupuytren : « Cette fièvre (traumatique) est quelquefois bornée à la partie blessée, c'est ce qui a lieu quand ces blessures ne pénètrent pas à une trop grande profondeur; mais elle est toujours accompagnée de symptômes généraux lorsque les blessures sont un peu étendues. Lorsqu'elle est bornée à la partie qui est le siège de la blessure et à son voisinage , elle se borne à produire un développement plus ou moins grand de la sensibilité, de la chaleur, et de la rougeur dans la partie affectée Mais dans beaucoup de cas, et par

l'effet de causes variées, la fièvre locale devient générale, dans les grandes blessures et dans les grandes opérations. Cette fièvre commence avec la fluxion sanguine qui survient au bout de quelques heures dans les plaies; elle est toujours en rapport avec cette inflammation; elle se développe, s'accroît, diminue et se termine avec elle.., La cause première de la fièvre traumatique étant dans l'inflammation qui suit les blessures, il importe pardessus tout de maintenir cette inflammation dans de justes bornes, afin que la fièvre n'atteigne pas cette intensité qui la rend si dangereuse » (i).

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, Tome VI, chap. n.

Telle est la pensée de Dupuytren, et, bien comprise, elle me paraît plus médicale, plus fidèle à Tobservation , plus rapprochée de la nature vivante que toutes les hypothèses septicémiques venues de TAliemagne. Rien, dans ces lignes et ailleurs, ne laisse supposer que Dupuytren attribue à la fièvre en elle-même une influence médica^ trice; il la voit avec tous ses dangers; et c'est par une sorte d'ellipse que sa définition présente la fièvre traumatique sous un faux jour d'utilité. 11 suffit d'ajouter un mot pour restituer son véritable sens à cette définition : « La fièvre traumatique, dirait-on alors, est cette fièvre qui survient à l'occasion d'une blessure plus ou moins grave et du travail qui a pour but d'en préparer la guérison. » Cette définition modifiée devient conforme aux enseignements du maître; j'oserai presque affirmer que c'est celle que Dupuytren a fait entendre dans l'amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu, et je rendrai volontiers responsables les disciples qui nous ont transmis ces leçons, d'une rédaction dont tous les termes n'avaient pas été pesés.

Les vues de Dupuytren sur la fièvre traumatique sont plus larges qu'on ne le suppose généralement. M. Verneuil attache une grande importance à établir les rapports qui unissent entre elles lés fièvres qui frappent les blessés. Il professe l'unité des fièvres traumatiques. C'est là, selon lui, le grand et nouveau progrès dû à la pathogénie qu'il veut importer parmi nous. La

science française n'avait nul besoin de cette importation pour voir ces rapports et saisir cette unité. Dupuytren les avait établis avec une sûreté, un sentiment des réalités cliniques, qui dépasse de bien loin tout ce que M. Verneuil a extrait des auteurs allemands. Ces rapports et cette unité ne sont pas dus pour Dupuytren à l'introduction d'un poison inconnu, et à l'invention du nom nouveau de sepsine; ils sont perçus dans l'œuvre pathologique elle-même de l'organisme en travail de réparation traumatique, dans les conditions nécessaires de cette œuvre, dans sa généralisation dont Dupuytren trace le tableau en quelques traits saisissants, et qui tous devraient être médités. Qu'on me permette de citer encore :

« Cette fièvre traumatique, dit Dupuytren, exige de la part des chirurgiens l'attention la plus soutenue; en efifet, c'est presque toujours pendant son cours que se manifestent les inflammations ou les suppurations internes qui font le danger des grandes blessures et des grandes opérations, et en particulier dans les amputations, à tel point que je suis porté à la regarder comme une des causes principales de cette redoutable complication (1) » .

Voilà le rapport posé et l'unité entrevue ; et, soit dit en passant , la fièvre traumatique ne parait plus ici une fièvre salutaire. Voici dans le chapitre

(1) Dupuytren, Leçons orales, Tome VI, chap. II.

150 ÉTUDE ADDITIONNELT^E.

suivant le développement de ces rapports , la raison pathologique de cette unité :

« Comment la fièvre traumatîque pourrait-elle favoriser la formation des dépôts et des infiltrations de pus ? Cette fièvre qui survient dans les plaies , au moment de leur inflammation^ a pour but et ordinairement pour résultat la formation d'une plus ou moins grande quantité de pus :

c'est en quelque façon une fièvre pyogénique ; elle donne aux humeurs qui affluent vers la partie malade la nature qu'elles doivent avoir pour qu'elles se convertissent en pus. Serait-il donc bien étonnant que cette disposition s'étendît au delà des humeurs qui affluent vers la partie enflammée, et que, par l'effet d'une disposition devenue plus générale, et par suite de causes sans effet sur l'état de santé, des suppurations se fissent à l'intérieur? Qui pourrait nier que l'état de suppuration d'une partie quelconque de l'individu n'appelle dans d'autres parties de cet individu d'autres suppurations; en un mot, que la suppuration amène la suppuration, ou produit dans nos corps des dispositions particulières qui la multiplient partout oh. quelque point d'irritation peut exister? Le pus engendre le pus, disaient les anciens; nous adoptons cet axiome en l'expliquant par les dispositions générales que détermine une suppuration locale » (1).

(1) Dupuytren, Leçons orales, Tome VI, chap. III, page 103.

Cette page révèle un sentiment médical profond : elle exprime, dans ses grandes lignes, la pathogénie générale de l'infection purulente, et les rapports réels de la fièvre traumatique avec la pyohémie. Si on veut bien la lire avec l'attention qu'elle mérite, on verra qu'elle n'est que l'application de l'une des plus hautes vérités de la médecine, celle de l'unité vivante et du consensus organique, qui font que nul travail morbide ne demeure enfermé dans la partie où il s'accomplit, que le tout y participe dans la masse infinie de ses particules animées; et qu'ainsi, chez le blessé, les conditions du tout et de la partie étant pareillement modifiées, l'état de suppuration d'une partie quelconque appelle, en d'autres parties, d'autres suppurations; et cet appel se fait sous l'influence de causes ordinairement sans effet sur l'état de santé. Le pus engendre le pus; nous n'avons fait nous-même que développer ce vieil axiome qui domine toute l'histoire clinique du traumatisme. Nous en avons tiré la pathogénie de l'infection purulente. Cette palhogénie appartient à Dupuytren; et elle établit entre la fièvre traumatique locale ou générale, et l'infection purulente, des rapports naturels que rien ne peut briser. Ces deux affections sont, l'une et l'autre, des maladies pyogéniques, ou liées au travail pyogénique.

Je dois avouer que j'ignorais les enseignements de Dupuytren sur ce sujet, tant ils avaient passé inaperçus. Ils étaient en avance sur l'époque où

ils se produisaient ; celle-ci était surtout vouée au mécanisme organique et pathologique, et il fallait épuiser, au sujet de la pyohémie, toute la série des hypothèses mécanicistes, comme aujourd'hui il faut épuiser la série des hypothèses de l'intoxication et du parasitisme. Le silence s'était donc fait sur les paroles de Dupuytren, malgré le retentissement qu'avait la clinique de THôtel-Dieu. Aussi mon étonnement a-t-ii été grand de retrouver dans les leçons de Dupuytren, et avec des expressions parfois très-analogues, le fond des idées pathogéniques que j'avais développées. Mon ignorance m'aura peut-être servi ; elle m'a laissé plus librement abçrder ces idées, et leur donner une forme et comme une croissance nouvelles ; et quoique je sois heureux de les abriter désormais sous l'autorité d'un grand nom français, je ne pense pas que les avoir retrouvées en moi-même demeure un effort stérile. Je sais que pour une jeune école chirurgicale, et peut-être pour M. Verneuil lui-même, Dupuytren ne compte pas parmi les grandes figures de la science et de l'art; c'est une gloire dont on fait bon marché, quoiqu'elle soit française et qu'elle ait été vivement acclamée. Les idées que je lui restitue sur la fièvre traumatique et l'infection purulente ne tendront qu'à la rabaisser devant ces juges un peu hautains. Mais, je puis le dire sans blesser personne, la meilleure part de la chirurgie française n'en est pas à de tels sentiments. Pour elle Dupuytren reste le grand chirurgien de ce siècle, et le

prestige inouï qu'il a exercé en est le témoignage. Et ce témoignage est valable ; car on ne conquiert pas de son vivant, et on ne laisse pas après soi une telle suite de disciples enthousiastes, devenus à . leur tour des maîtres éminents, sans posséder ces mâles et hautes qualités de Tesprit qui donnent l'autorité, et assurent la gloire.

A Toccasion de la dernière discussion académique, un très-distingué confrère, chirurgien de rhôpital de Ham, M. le docteur Surmay a rappelé qu'il avait dès 1853 (1), émis des idées analogues à celles que j'avais développées. Pour lui il y a un état ou fièvre inflammatoire qui, lorsqu'elle se déclare chez un blessé, prend le nom de fièvre traumatique. Lorsqu'au lieu de demeurer simple et de se terminer par résolution, cette fièvre inflammatoire du blessé passe à la disposition suppurative, elle reçoit le nom de fièvre ou infection purulente. L'infection purulente, suivant M. Surmay, n'est donc qu'un mode de l'état inflammatoire spontané ou fièvre inflammatoire. Je n'examine pas jusqu'à quel point ces idées pathogéniques sont conformes aux miennes. Cet état inflammatoire me semble à la fois trop vague et trop spécial. Je ne vois pas suffisammentcommentrauteurlerattache au travail traumatique local, et comment il dévie si fréquemment pour devenir état ou fièvre pyohémique.

Mérite-t-il sous cette dernière forme de conserver

(l) Surmay, Thèse inaugurale, 1853.

le nom d'inflammatoire? Le pyohémîque est-il vraiment possédé d'un état inflammatoire général? La purulence où il est entraîné est-elle Taboutissant d'un état phlegmasique antérieur? Et dans la forme simple de la fièvre traumatique observe-ton des caractères inflammatoires notables ? A moins que tout mouvement fébrile ne soit dit inflammatoire dans son essence et dans son origine ? N'estce pas abuser du mot inflammation que de l'appliquer à des cas si éloignés les uns des autres ? Il n'importe; quelles que soient ces dissidences, je reconnais volontiers les analogies; mais M. Surmay sera à son tour obligé de retrouver dans les leçons de Dupuytren des idées analogues et antérieures aux siennes, et s'il me permet de le dire, présentées avec une précision et une justesse d'expression qui ne leur donnent pas l'unique mérite de l'antériorité. Aussi M. Surmay se félicitera-t-il, comme moi, de retrouver en Dupuytren le maître auquel il pourra rapporter la doctrine dont il s'est fait le défenseur sur les fièvres traumatiques.

Cet acte de justice historique accompli, je vais tâcher de dégager la pathogénie de Tinfection purulente, telle que je la conçois, des objections principales alléguées contre elle ; et de la fortifier en montrant qu'elle seule répond à de grands faits cliniques méconnus ou passés sous silence dans la discussion académique, qu'elle seule répond aux indications que présente le traitement des plaies, aux progrès thérapeutiques récemment accomplis.

§ 111. — De la participation générale de l'organisme aux fonctions nutritives nouvelles suscitées par tout établissement d'un centre organique nouveau. — De la puberté. — De l'ovulation et de la menstration. — De la grossesse. — Etude comparative de la femme enceinte et du blessé. — Des conditions pareilles de Tinfection purulente chez T accouchée et chez le blessé.

La participation générale de l'organisme au travail de la suppuration locale, la tendance par laquelle, suivant l'expression de Dupuytren, la suppuration amène la suppuration et le pus engendre le pus, est le fait fondamental de la genèse vivante de lapyohémie. Ce fait est-il consacré par l'observation, peut-on en affirmer la réalité, alors même que son expression demeure silencieuse, et que cette participation générale semble latente? Quelques pathologistes pourraient en douter, parmi ceux qui subordonnent trop absolument les symptômes généraux aux lésions et symptômes locaux, et qui pensent qu'une lésion locale, traumatique ou autre, peut exister isolée et se suffisant à ellemême; et que ce n'est que par une sorte d'accident, d'action réflexe, de consensus momentané et transitoire, nullement essentiel, que la lésion locale réveille une action générale de l'économie. Cette conception superficielle et incomplète retranche de la maladie l'unité, c'est-à-dire la raison et la vie même de la maladie. Non, dans l'ordre pathologique vrai, rien ne naît ou ne subsiste comme lésion locale ; tout va incessamment de la

partie au tout, et du tout à la partie ; c'est un échange incessant^ une communauté d'impression et d'actes, qui font que dans l'organisme tout est universel et général.

Je n'invoquerai pas à l'appui de ces notions la longue histoire des fièvres et des fébri-phlegmasies, ni celle des diathèses et de leurs manifestations locales. Sur ce terrain, jô paraîtrai me donner trop facilement raison; le médecin évidemment ne saurait pénétrer dans l'intelligence de ces grandes classes de maladies, qui composent à elles seules presque toute la nosologie, s'il ne donne pour fondement à ces maladies l'idée d'unité, s'il ne sait retrouver dans chaque symptôme, dans chaque manifestation, dans chaque lésion, la maladie tout entière, l'aflFection générale dont la lésion et le symptôme procèdent. Je laisserai donc de côté tout l'ensemble des faits médicaux proprement dits pour appeler en témoignage des faits presque physiologiques, et plus particulièrement comparables à la situation nouvelle que fait le traumatisme à l'organisme qu'il frappe. Cette situation peut se résumer en un mot : la plaie devient le siège momentané de troubles et de mo-: difications nutritives, le centre d'une fonction plastique et génératrice nouvelle, d'une activité physiologique spéciale, et que l'organisme ne connaissait pas avant la plaie. Ces changements de vitalité, la plaie ne peut les éprouver que dans et par l'organisme; elle est impuissante à les créer

elle-même et sur place; elles lui viennent du tout vivant et générateur. Tout nous renseigne; et pour en avoir une éclatante confirmation, il n'y a qu'à envisager ce qui se passe alors que, par l'évolution physiologique de l'être, surviennent dans une partie, dans un système organique, des modifications fonctionnelles et nutritives nouvelles. Voyez la puberté, par exemple, que caractérisent des modifications dans la vie nutritive et fonctionnelle des organes génitaux. Ces modifications ne sont-elles pas aussi générales que locales ? Tout l'organisme ne concourt-il pas à cette nutrition nouvelle d'un système organique, et n'est-ce pas par ce concours que s'établit la fonction qui sommeillait auparavant? Est-ce au tout, est-ce à l'organe que revient l'impulsion première qui doit transformer l'un et l'autre? Qui pourrait le dire, et pourquoi poser une telle question? La partie et le tout ne sont- ils pas inséparables dans la vie commune qui les agite et les pousse? La plus étroite solidarité ne les unit-elle pas dans leur développement harmonique? Le tout domine la partie, l'unité engendre la multiplicité; cela est vrai; mais tout et partie, unité et multiplicité ne sont concevables qu'en une nécessité mutuelle qui les enchaîne ; on ne saurait imaginer les uns sans les autres, parce qu'en science et en fait on ne saurait concevoir une cause dépouillée des effets qu'elle engendre et qui la réalisent.

.- L'organisme se modifie donc' tout entier en

même temps que se transforme et se développe la vie génératrice. C'est l'individu qui devient pubère en chacun de ses organes, en chacun de ses tissus, en chacun de ses éléments. Les organes génitaux manifestent plus hautement cette transformation ; ils sont le centre et la fin de révolution nouvelle; mais celle-ci est générale. Aussi mesurez à quel point l'évolution de l'être est atteinte si la vie génératrice est étouflFée dans son centre par l'ablation des organes génitaux? tout ce mouvement de transformation est arrêté ou rétrogradé, l'être dégénère et ne s'élève pas à la virilité parce qu'une vie nutritive et fonctionnelle locale lui est enlevée. La vie nutritive et fonctionnelle générale soufiFre et s'abaisse en proportion; elle a perdu cette excitation nécessaire qui la faisait concourir à une activité particulière.

Il en est ainsi à ce grand moment de la puberté où Têtre atteint à son développement définitif en conquérant une activité physiologique dernière. Des faits analogues se produisent pour l'établissement de fonctions transitoires, de modifications nutritives accidentelles, encore plus rigoureusement comparables aux conditions vitales que suscite le traumatisme. Telles sont la fonction cataméniale, la grossesse, l'accouchement. Qui ne connaît les troubles si remarquables que soulèvent, dans l'organisme de la femme, l'approche et l'établissement des règles? Sensibilité physique et morale, vie plastique et nutritive, tout éprouve un

retentissement souvent profond de cette fonction qui demeure pourtant si pleinement physiologique, et qui est si régulièment périodique. Ce caractère de fonction normale et à retour attendu n'affaiblit en rien l'impression qu'en ressent l'organisme. Et il ne faut pas rattacher cette impression à la seule perte hémorragique ; loin de là ; l'impression commence bien avant que l'hémorragie apparaisse ; il y a souvent plusieurs jours entre l'apparition des menstrues et les troubles internes et généraux qui les annoncent; et, par contre, ces troubles déclinent et s'eflFacent avant que l'hémorragie menstruelle ait cessé. En outre, il y a dans ces troubles une spécialité d'allure dont ne saurait rendre compte la seule perte de sang. C'est la fonction évolutive dont l'ovaire est le centre organique qui fait ainsi sentir son influence jusque dans les profondeurs vivantes de la femme, qui la trouble, l'émeut, et l'impressionne pour un temps, jusqu'à ce que ce travail fonctionnel s'apaise et soit accompli. La femme alors retrouve son calme physiologique, quand même les menstrues auraient encore plus ou moins longtemps à durer. C'est donc l'organisme féminin tout entier qui détermine et poursuit l'ovulation ; l'ovaire en est le centre apparent ; il y a là une double situation très-physiologiquement comparable à celle du blessé.

Mais là oîi le blessé trouve son semblable, c'est lorsqu'on le met en regard de la femme enceinte

et de celle qui accouche. Je me hâte de le dire, cette similitude ne dépend pas, suivant moi, de ce que la femme qui vient d'accoucher porte une plaie utérine comparable à un traumatisme, à une plaie en général. Cette comparaison si souvent alléguée me parait bien superficielle, et sur certains points, porter à faux. Une plaie ouverte et qui suppure n'offre que des analogies éloignées avec la surface interne et dépouillée de l'utérus après l'accouchement et la délivrance. Le travail de retrait de l'organe , la reconstitution d^une muqueuse utérine, l'écoulement des lochies, tout cela me parait distinct du travail que nécessite l'établissement de la suppuration dans les plaies. Ce retour de la matrice à l'état physiologique ne va pas troubler et modifier la vie plastique de la femme, comme le travail préparatoire et effectif de la suppuration trouble et modifie la vie plastique et nutritive du blessé. Loin d'être analogues, ces deux activités physiologiques vont en sens contraire; l'une ramène le sang de la femme à sa crase normale, et le restitue peu à peu dans sa plasticité régulièj'e et stable; l'autre altère la plasticité du milieu sanguin, modifie ou pervertit toute la vie nutritive de l'individu blessé. L'accouchée n'est donc pas un blessé en raison des conditions passagères oii se trouve l'organe utérin. Mais elle est comme un blessé, et comme un blessé gravement atteint, par l'état oh ï'ti conduite peu à peu la grossesse, par les altéra- -^rbns nutritives profondes, amenées chez elle par

l'état gravide, lesquelles ont si puissamment retenti sur la constitution du sang de la femme enceinte.

Ici la comparaison est légitime, les analogies pressantes et tirées du fond même des choses. Aussitôt que la femme a conçu , il se fait en elle un centre nutritif, nouveau, actif, entraînant à lui la nutrition générale. Ce centre fournit à la nutrition de Têtre conçu, et en même temps au développement hypertrophique de l'organe utérin. Par cette double fonction à laquelle elle doit subvenir, la vie nutritive de la femme est affectée et comme pervertie, son sang est livré à une hypergénèse continue de globules blancs; la femme enceinte devient temporairement chlorotique , et parfois presque leucocythémique. Cette chlorose peut être plus ou moins manifeste ; elle existe alors même que les puissances de la vie nutritive chez la femme enceinte paraissent poussées à leur maximum. Cette pathologie " du sang dans la grossesse reproduit, trait pour trait, la pathologie du sang chez le blessé, telle que nous l'avons exposée dans notre second discours. Le sang du blessé est en multiplication incessante et exagérée de globules blancs ; il surabonde en leucocythes, et cela parce que le blessé et la femme enceinte sont soumis aux mêmes nécessités pathologiques. Le blessé, lui aussi, est tenu de fournir à une activité nutritive insolite ; il possède un centre nouveau, la plaie, qui attire, dégage et perd incessamment des matériaux nutri-

Chauffard. 1 1

tifs spéciaux; la plaie, oh s'organise un travail de réparation organique, est comme une génération de tissus et d'organes. Cette génération est Toeuvre et la fin du blessé, comme la génération fœtale est Tœuvre et la fin de la femme enceinte. Tout converge et coopère à cette génération; elle pénètre tout l'être, se traduit dans sa nutrition générale, se représente anatomo-pathologiquement dans la constitution plastique du milieu nutritif, le sang. Celui-ci se charge de globules blancs; il les fournit avec d'autres éléments plastiques à la suppuration ; une partie est fructueusement employée aux réparations organiques dont la plaie est le siège ; une autre est entraînée au dehors par une déperdition continue.

Voilà donc en quoi et comment la femme grosse et le blessé se ressemblent : ils sont en proie à des troubles nutritifs comparables, ayant leur commune origine dans des besoins analogues, malgré Textrême différence qui sépare, en apparence, la nutrition du fœtus du travail de réparation traumatique. Aussi voyez comme parfois la femme enceinte et le blessé s'offrent avec la même physionomie, avec les mêmes habitudes extérieures : même pâleur des téguments, même langueur des traits, même apathie physique, et souvent intellectuelle et morale, mêmes besoins et mêmes désirs d'alimentation réparatrice ; et enfin , pour compléter ce tableau, mêmes accidents morbides, et, parmi ceux-ci, même disposition aux thromboses,

aux emboles, et enfin au plus commun comme au plus terrible de ces accidents, l'infection purulente.

Que d'analogies encore dans le mode et dans le moment d'apparition de l'infection purulente, dans les deux cas! Ce n'est pas, en effet, durant le cours régulier de la grossesse que l'infection purulente se déclare chez la femme. L'état gravide offre un caractère physiologique, stable, de développement graduel qui se communique aux conditions générales de Têtre qui le supporte. La transformation plastique du sang s'opère peu à peu, en silence, au fur et à mesure des besoins organiques qui se font sentir. Cette plasticité lentement modifiée ne tend pas à dévier de la voie physiologique où elle est engagée ; elle est maintenue et affermie dans cette voie par la fonction nouvelle qui s'accomplit, tant que cette fonction subsiste et n'est pas déracinée par un ébranlement insolite, ou par cela qu'elle est arrivée à son terme. Mais sitôt que l'accouchement vient mettre fin à cette fonction, la femme entre dans des conditions nouvelles toutes favorables à l'invasion pyohémique. La parturition avec ses douleurs, avec ses hémorragies, avec les changements brusques qu'elle provoque, avec la suppression instantanée de rapport continu et régulier de la mère à la nutrition fœtale, avec l'établissement d'une fonction nouvelle, la sécrétion lactée, avec les pertes lochiales qui impriment au sang une modification certaine,

la parturition , dîs-je, change tout d'un coup les conditions physiologiques de la femme. Cette femme dont la vie plastique propre a baissé, ou du moins, a été altérée pour suffire à l'accroissement plastique de l'être nouveau, est toute préparée à des troubles graves, à la conversion purulente de ses humeurs; elle tombera en pyohémie sous les moindres provocations nuisibles, surtout si ces provocations sont de celles qui sont hostiles à la vie plastique, telles que sont l'encombrement, les qualités infectieuses du milieu, les impressions morales tristes.

C'est donc pendant la courte période oh s'opèrent ces transformations subites et radicales de sa vie nutritive, et alors qu'elle n'a pas conquis l'équilibre définitif et stable dont elle jouit pendant la période fonctionnelle de l'allaitement, que l'accouchée demeure accessible à l'infection purulente. Il en est de même chez le blessé. On n'a point assez mis en relief dans la discussion académique ce double fait, si important au point de vue pathogénique, que Tinfection purulente demeure étrangère aux suppurations spontanées communes, et qu'elle est un accident des plaies traumatiques récentes. Ces faits méritent de nous arrêter un instant.

§ IV. — Rareté de Finfection purulente dans les suppurations spontanées communes. Raison pathologique de ce fait. — Rareté de l'infection purulente dans les plaies anciennes. Raison de l'époque de son apparition dans les premières périodes du traumatisme. — Les théories septicémiques ne sauraient rendre compte de ces faits.

Les suppurations spontanées franches appartiennent à la pyohémie commune, et elles lui empruntent le caractère qu'elles conservent jusqu'à laguérison. Rien ne les pousse à la pyohémie maligne. Elles ne suscitent pas, dans les humeurs et dans la vie plastique générale, des révolutions brusques, susceptibles de dévier sous les moindres influences. Cette innocuité a sa raison dans l'origine pathologique de ces suppurations spontanées. Elles procèdent, en effet, d'un état inflammatoire commun qui s'est emparé franchement de tout l'organisme. Cette affection inflammatoire qui engendre les suppurations spontanées communes, a ses lois, sa direction, sa tendance pathologique. Cette direction est organiquement conçue dans un sens favorable. La suppuration, quand elle apparaît, se montre comme terminaison heureuse et solution de la maladie elle-même. Ce caractère fortement imprimé à la maladie naissante, la suit jusqu'à sa fin. La perversion pyohémique ne saurait trouver prise sur un état ainsi établi, et dont la nature lui est directement opposée.

Les suppurations traumatiques , au contraire, surprennent l'organisme en pleine santé, Tébran-

lent et le tournent subitement à une vie plastique nouvelle. Avant que cette vie soit définitivement établie, avant qu'elle ait acquis de la fermeté, un équilibre stable, et en quelque sorte équivalent à un équilibre physiologique, alors s'élèvent et la fièvre traumatique et l'infection purulente. Ces états fébriles appartiennent donc aux débuts troublés du traumatisme. Mais lorsque s^est accomplie Taccoutumance de la vie générale aux conditions nutri- . tives nouvelles qu'elle doit remplir, lorsque la plaie suppurante est devenue indolente, que ses opérations ne sont plus aussi faciles à ébranler, lorsque les tissus pyogéniques ont acquis une organisation solide et un fonctionnement résistant, alors le blessé est presque à l'abri de la pyohémie. Il en est ainsi dans les plaies qui ont passé les deux premiers septénaires. Plus on s'éloigne de l'accident traumatique initial, plus la sécurité augmente. Au début, les moindres provocations, les moindres influences fâcheuses peuvent amener la pyohémie. Plus tard ces mêmes provocations laissent l'organisme insensible. Sans doute l'infection. purulente peut, à la rigueur, survenir dans les dernières périodes du traumatisme, alors que le travail de réparation, commencé depuis longtemps, semble aboutir à ses fins; mais, alors, il faut des perturbations violentes, des troubles extrêmes et imprévus, pour entraîner, hors de la voie favorable, et le travail traumatique local, et le concours général de l'organisme blessé. C'est là un nouveau trait

qui rapproche le blessé de laccouchée : chez tous les deux existent les mêmes raisons générales de pyohémîe, chez tous les deux la pyohémie apparaît dans des conditions et à des moments pathologiques pareils.

Comment accorder ces faits cliniques avec la théorie septicémique de Tinfection purulente? Pourquoi la fièvre traumatique est-elle un accident de premier début ? Pourquoi Tinfection purulente est-elle un accident des premiers temps de l'existence d'une plaie? Quelle raison en donner? Le poison traumatique disparaitrait-il de la suppuration après les quinze premiers jours? Cependant, si on injecte dans les veines d un chien du pus fourni par une plaie d'une existence plus ancienne, on obtient les mômes accidents que si l'on injectait du pus fourni par une plaie récente. Si, comme le pratique M. Chauveau, on emprunte une faible quantité de pus, à odeur putride, au séton placé au cou d'un cheval ou d'un âne, et qu'on injecte dans le tissu cellulaire sous- cutané du même animal, sur les côtés du cou ou du thorax, quelques gouttes de ce pus, non pas doué de toute son activité phlogogène, mais dilué dans quatre ou cinq fois son volume d'eau, on provoque un phlegmon gangreneux du cou, alors que, sur la plaie du séton, le contact de ce pus demeure inoffensif. Les caractères toxiques du pus persistent donc, même sur les vieilles plaies devenues indifférentes pour l'animal. L'apparition hâtive de l'in-

fection purulente reconnaît donc une autre cause que ramendement du pus, par suite de la durée de la plaie. Cette cause quelle est-elle? pourquoi les traumatismes anciens sont-ils à Tabrî de cette funeste complication? Je Tignore. Je ne sais si M. Verneuil, plus habile que moi, pourrait sur ce point nous livrer une explication qui réponde aux exigences des faits; une seule chose est certaine, c'est que, dans ses discours, il a passé sous silence ces faits-là et bien d'autres dont il aurait dû montrer raccord avec ses idées pathogéniques, pour donner à celles-ci des appuis moins incertains que ceux de l'affirmation pure.

Que dire, en outre, d'une pathogénie de l'infection purulente et de la fièvre puerpérale qui ne tiendrait aucun compte de la situation générale d'un organisme troublé dans l'équilibre de ses grandes fonctions nutritives, soutenant une œuvre imprévue de réparation ou de génération, œuvre toujours lourde et pénible pour Tanimalité supérieure? En même temps que la vie plastique est transformée, entraînée à d'autres fins, la vie nerveuse est, de son côté, altérée dans son impressibilité et dans sa sensibilité organique. Est-il d'un esprit médical d'oublier des faits de cet ordre, qui conduisent à la maladie par des voies toutes vivantes et physiologiques, pour imaginer des théories d'empoisonnement dont on ne connaît pas le poison, et cela, parce qu'on empoisonne des chiens en poussant dans leurs veines, ou sous leur peau, une in-

jection de pus! Et ce poison, qui, injecté, produit de si terribles ravages , reste complètement inerte alors qu'il est en contact avec les plaies qui l'émettent; et pourtant on soutient que c'est l'absorption par les plaies qui empoisonne le blessé 1 Le pus est un produit inoflFensif dans le trajet d'un séton; on l'injecte sur le même animal, c'est un poison effrayant. La plaie du séton ne l'absorbe donc pas ; et c'est néanmoins cette absorption prétendue par la plaie que Ton institue comme cause de l'infection purulente ! Que d'assertions contradictoires ! Quel renversement de toute logique ! En quoi ce chien et ce cheval auxquels on fait subir une injection de pus, sont-ils comparables à la femme grosse, à l'accouchée, au blessé, que l'infection purulente menace? N'est-ce pas là délaisser la médecine, la maladie vraie et toute l'étiologie qui la commande, pour s'abandonner à des faits étroits, à des rapports illusoires, sous lesquels on étouffe l'observation clinique tout entière?

Combien celle-ci est plus large, plus instructive, plus féconde en leçons vivantes, si on sait les interroger et les entendre ? Quelle plus riche expérimentation que celle que nous apporte la maladie? Quels moyens de contrôle plus puissants que ceux que nous livre la comparaison et l'étude des circonstances au milieu desquelles la maladie nadt, se développe, se termine, poursuit sa marche régulière, ou dévie dans telle ou telle direction ? Quels enseignements valent ceux de la nécropsîe, pour-

suivie jusque dans les altérations histologiques, altérations saisies à tous les degrés d'évolution, et que Ton voit ainsi s'eogendrer et finir au sein de la vie générale et pathologique de l'être ? Que l'on nous institue une pathogénie de l'infection purulente sur ces données toutes physiologiques et organiques, que l'on nous montré la maladie dans ses origines premières et à peine pathologiques, que l'on nous fasse assister à ses accroissements, à sa pleine formation, à son envahissement définitif de toute l'économie saine, mais que l'on renonce à nous imposer des théories, qui, pour s'appeler expérimentales, n'en restent pas moins fictives. Car, en général, et surtout dans le cas présent,. Tien n'autorise à assimiler ce que l'expérimentation produit à ce que la maladie engendre. Prétendre que de telles expérimentations reproduisent l'infection purulente, c'est en réalité déclarer que celle-ci n'est pas une vraie maladie, mais un accident toxique. Peut-on, en face du malade, en face d'un blessé qui suppure et va suppurer partout, dire que ces suppurations et les frissons qui les annoncent, demeurent étrangers aux conditions de sa vie propre, et lui viennent inopinément et sans autre raison que les accidents qui surviennent chez le chien soumis aux injections expérimentales ?

§ V. — De rinfection purulente spontanée; sa réalité clinique. — Incompatibilité entre Tinfection purulente spontanée et les théories septicômiqucs de la pyohémie. — Identité de la pathogénie de la pyohémie spontanée et de celle qui est associée au traumatisme. — Etiologie de l'infection purulente spontanée. — Des diverses formes de fièvre purulente spontanée fournies par l'observation clinique.

En regard de rinfection purulente chez le blessé se place la grande question de rinfection purulente chez le non blessé, à laquelle on a donné le nom d'infection purulente spontanée.

Cette forme de rinfection purulente existe-telle ? et, si elle existe, sa pathogénie doit-elle être conforme à celle de la pyohémie traumatique ? Ou doit-on admettre deux pathogénies distinctes pour le même état morbide? On comprend toute Timportance de tels problèmes, et combien leur élude peut jeter de clartés sur la nature des fièvres traumatiques.

L'existence de la fièvre purulente spontanée n'est pas, à mes yeux, contestable. Tessier a eu le mérite de la mettre en lumière; depuis, la plupart des cliniciens qui s'en sont occupés sans prévention contraire, l'ont observée. M. Gosselin l'accepte ; il admet des ostéomyélites spontanées, des périostites phlegmoneuses diffuses qui s'accompagnent de pyohémie, ou plutôt qui sont elles-mêmes la manifestation première et capitale de la pyohémie. M. Surmay (1) relate plusieurs cas de pyohémie

(1) Surmay, Mémoire cité.

spontanée. L'un surtout est caractéristique : il s'agit d'un jeune soldat de 22 ans (et c'est le plus souvent chez les soldats, ou mieux chez les conscrits que de tels faits s'observent) entrant à l'hôpital après des excès de fatigue. Il ne porte aucune trace de plaie, et cependant il présente tous les symptômes généraux de l'état pyohémique, et surtout des frissons répétés que le sulfate de quinine ne modère pas. Le coude gauche devient gonflé et douloureux; la coloration jaunâtre de la peau prend bientôt la teinte ictériquë, une douleur vive se fait sentir au niveau du foie. Les frissons violents persistent jusqu'au neuvième jour de la maladie, veille de la mort, et s'accompagnent de délire et de sueurs profuses. L'autopsie révéla la présence du pus dans le tissu cellulaire sous-cutané et entre les muscles qui entourent l'articulation du coude gauche; cette articulation est remplie de pus ; le coude droit contient également du pus; enfin, au centre du foie on trouve un abcès de la grosseur d'une grosse noix, et accolée à cet abcès, une branche de veines sushépatiques remplie de pus dans une longueur de trois centimètres environ, avec altération de la paroi interne du vaisseau.

N'est-ce pas là un type nosologique d'infection purulente? Ajoutez à ce tableau l'existence d'une plaie extérieure, et vous avez la série complète de tous les traits de la pyohémie du blessé. J'ai observé des faits analogues, et je dirai tout à l'heure que le cadre des fièvres pyohémîques spontanées

est sans doute beaucoup plus étendu qu'on ne le suppose. Mais en le restreignant aux faits semblables à ceux que relate M. le docteur Surmay, cela est suffisant pour affirmer l'existence de la fièvre purulente spontanée. Celle-ci admise, ne va-t-il pas de soi que, spontanée ou associée à l'existence d'une plaie, l'infection purulente demeure une maladie pareille, et que la pathogénie de l'une doit contenir et livrer la pathogénie de l'autre? Il faut que les conditions fondamentales de cette genèse morbide s'appliquent à tous les cas où la maladie apparaît ; tout en montrant, cependant, pourquoi l'existence d'une plaie est une condition en plus qui favorise l'invasion pyohémique, de façon à la rendre incomparablement fréquente chez le blessé.

La théorie septicémique, prônée par M.Verneuil, répond-elle à ces conditions, peut-elle fournir une raison suffisante de la pyohémie spontanée ?

M. Verneuil ne nous donnera pas la réponse ; car il a gardé le silence sur ce grave problème de l'infection purulente spontanée.

Nous serons donc obligé d'interroger nous-même les théories septicémiques sur ce sujet. Il n'y a aucun doute à garder sur les résultats de l'interrogation. Les théories septicémiques ne sauraient en rien se prêter à l'admission de la pyohémie spontanée. La condition première de ces théories est un poison traumatique sécrété et résorbé à la surface des plaies. Sans ce poison pas'd'infection purulente ; et l'existence du poison présuppose absolument celle

de la plaie qui le fournit. Sans la plaie et son poison la possibilité de la septicémie traumatique s'évanouit. Dans ces données, Tinfection purulente spontanée , si elle existe, et l'infection purulente du blessé demeurent sans rapprochement possible. Il n'importe que les traits nosologiques soient pareils, que les lésions nécropsiques soient identiques, il ne saurait, de par la théorie, y avoir rien de commun entre ces deux états morbides. Dira-t-on que dans la pyohémie spontanée, il y a d'abord abcès formé; que dans le pus de cet abcès s'engendre le poison septicémique, et qu'ensuite ce pus résorbé infecte l'économie et détermine une pyohémie consécutive ? Je ne répondrai pas, comme il serait permis de le faire, que cet enchaînement de suppositions n'est qu'hypothèse, moins que cela, pure fantaisie, et que la science sérieuse ne peut s'asservir à recueillir de tels rêves; non, je préfère en appeler aux faits pour rétablir la réalité des choses. Je ferai d'abord remarquer qu'une telle interprétation de la pyohémie spontanée est, sur bien des points, opposée à tout ce qu'avancent les partisans de la septicémie sur la nature et les conditions d'existence du poison traumatique. Que deviennent et l'action de l'air et les exfoliations moléculaires des tissus divisés, qui, dès le premier jour d'une plaie, peuvent donner lieu à un empoisonnement foudroyant ?

Mais passons, et arrivons à la formation prétendue du poison dans l'abcès d'où va sortir la pyohémie

spontanée. Situé dans la profondeur des tissus, qu'ofTre de particulier cet abcès, pour qu'il devienne le théâtre d'une génération toxique et funeste ? Pourquoi les abcès, en général, ne montrent-ils rien de pareil, même les vastes abcès phlegmoneux que l'on ouvre largement, qui communiquent avec l'air extérieur, et dont la paroi incisée permet aux vaisseaux ouverts et béants une absorption facile du poison ?

Soutiendrait-on que l'organisme fournit un pus primitivement septicémique dans ces abcès d'oii naît, dit-on, la pyohémie spontanée? Mais si ce pus est septicémique d'emblée , c'est que l'organisme peut créer d'emblée la septicémie ellemême; et le pus septicémique ne serait que le témoignage de cette génération de la maladie. C'est revenir, à travers des subterfuges de langage, à la production spontanée de l'infection purulente. L'économie n'est plus empoisonnée par un poison qu'elle absorbe; elle engendre de toutes pièces la maladie et le poison, ce qui est le contraire de tout empoisonnement. Et, en effet, il n'y a qu'à jeter les yeux sur l'histoire clinique de ces pyohémies spontanées : ne voit-pn pas que l'infection purulente s'y montre avec tous ses caractères, non pas à une période avancée de la maladie, mais dès les premiers symptômes. La maladie naissante s'accuse toujours par des frissons répétés, par la teinte jaunâtre et bientôt subictérîque des téguments, avec altération profonde

des traits et gonflements ou douleurs inflammatoires sur tels ou tels points. Dès son début, la maladie est toute constituée ; elle ne se sépare pas en deux parts, formation d'un abcès d'abord, invasion de la pyohémie ensuite; non, c'est d'emblée la pyohémie tout entière, se déroulant rapidement en ses conséquences prochaines et funestes. Ce ne sont pas les seules théories septicémiques importées par M. Verneuil qui demeurent fermées aux faits de pyohémie spontanée; c'est aussi la théorie imaginée par mon savant collègue, M. Alphonse Guérin. Pour lui, Tinfection purulente, ou typhus chirurgical, est produite par l'absorption d'un miasme. Mais, pour que ce miasme amène ses effets pathologiques , il faut qu'il entre par la plaie. S'il passe par une autre voie il devient inoffensîf. Ce miasme, répandu dans les salles de chirurgie, est certainement absorbé par la voie pulmonaire; il n'y a pas à en tenir compte. Le miasme pyogénique ne trouve son activité qu'en pénétrant à travers une plaie. Pourquoi M. Alphonse Guérin fait-il ces déclarations ? Sur quelles notions de physiologie ou de pathologie les appuie-t-il? Je n'ai jamais pu le comprendre. Si M. Alphonse Guérin eût admis que le miasme absorbé par la voie pulmonaire pouvait susciter le typhus chirurgical, tout comme lorsqu'il entre par la surface des plaies, il eût élargi les conditions étiologiques de la pyohémie, et il eût pu acqepter, sinon la pyohémie spontanée vraie, du moins les

pyohémies survenant à la suite d'une absorption miasmatique spécifique, en dehors de toute plaie préexistante. Il eût ainsi rendu compte d'une série nombreuse et incontestable de faits. Mais arbitrairement limitée à l'absorption par la plaie, la pathogénie miasmatique de M. Alphonse Guérin est aussi incompatible que celle de M. Verneuil avec l'existence de l'infection purulente se déclarant chez les individus non blessés. Il n'y a entre ces deux théories de différence que celle de l'agent toxique, ici un miasme, là un poison , fournis par la plaie, et, tous les deux, pareillement inconnus. Nous ne rencontrons pas les mêmes difficultés théoriques dans la conception pathogénique qui rattache l'infection purulente aux modifications directes et spéciales de l'activité vivante, troublée dans ses œuvres de nutrition normale par les conditions nouvelles que soulève la plaie. Ici, lapyohémie spontanée trouve sa place sans effort, et se range à côté de la pyohémie traumatique, reconnaissant, comme cause réelle , les mêmes troubles vitaux, les mêmes altérations du milieu nutritif. La plaie, en effet, l'œuvre de réparation plastique dont elle est le siège, les troubles nutritifs locaux qu'elle détermine, ne sont que l'occasion des troubles nutritifs généraux, des altérations plastiques du sang et des humeurs, condition essentielle de la pyohémie. Or, en étiologie, tout ce qui n'est qu'occasion, si pressante qu'elle soit, peut manquer et trouver en d'autres une suppléance effi-

Ghauffaru. 12

cace ; à peine doit-on faire exception à cette règle pour certaines affections spécifiques qui ne surviennent jamais qu*à la suite d'une approche, d*une contamination spécifique directe. La plaie, donc, en tant qu'occasion prochaine de la pyohémie-, peut manquer, et néanmoins celle-ci survenir. On a alors la pyohémie spontanée. L'occasion traumatique, dans ces cas, se trouve remplacée par Fensemble des causes dont nous avons retracé le tableau et Faction dans Tétiologie de l'infection purulente. Ces causes, encombrement, misère, tristesses morales, séjour dans les grandes villes, fatigues excessives, disposition idiosyncratique, ont pour caractère commun d'être hostiles à la bonne plasticité des humeurs, d'affaiblir dans leur stabilité et dans leur énergie les facultés nutritives de l'être, et de disposer par suite à ces perversions profondes et subites d'où émerge l'état purulent généralisé et malin.

A ces causes d'ordre commun il faut joindre les causes d'ordre spécifique , celles qui se rattachent au caractère spécifique de l'infection purulente. Née de sollicitations communes, du consensus actif prêté par l'organisme aux œuvres locales du traumatisme, l'infection purulente s'élève à la spécificité; et l'organisme pyohémîque fournit, dans les milieux qui l'entourent, une émanation continue de produits spécifiques. La pyohémie, se déclarant en dehors de toute influence contagieuse, devient donc une source de contagion.

Cette contagion peut atteindre et entraîner à la pyohémie des individus qui vivent dans des milieux où règne la pyohémie, alors môme que ces individus ne présentent aucun traumatisme. Tels sont les cas, aujourd'hui avérés, de ces élèves sages-femmes, vivant dans les milieux pyohémîques des maternités, et y contractant une pyohémie maligne, exactement comparable aux fièvres purulentes des accouchées. Ces cas, qu'il faut ranger à côté de la pyohémie spontanée, sont, comme ceux-ci, aisément compréhensibles au point de vue des notions de pathogénie que nous défendons. L'occasion varie , le fait morbide et ses origines réelles subsistent.

Causes occasionnelles spécifiques , causes communes, causes émanant des activités nouvelles que suscite le traumatisme, toutes ont pour caractère de déprimer les énergies nutritives de l'être; toutes peuvent avoir pour résultat de les pervertir, de les conduire à une chute subite, de les entraîner à l'état pyohémique. La pathogénie de la pyohémie, sous ses formes et dans ses conditions diverses, demeure donc une; elle répond à toutes les exigences de l'observation; elle ne laisse en dehors d'elle aucun ordre de faits. C'est là le critérium de toute pathogénie qui répond aux réalités vivantes, et n'est pas une explication conventionnelle et superficielle des choses. Celle-ci trouve toujours contre elle et les circonstances capitales des faits auxquels elle prétend s'appliquer, et une

foule de faits qu'elle est obligée d'exclure et de nier. Rien de plus étroit qu'une idée systématique ; ce signe seul suffirait à la reconnaître et à la juger.

J'ai dit plus haut que le cadre de la pyohémie spontanée dépassait de beaucoup les limites restreintes que les pathologistes lui avaient assignées jusqu'ici. On doit, en effet, ranger dans ce cadre toutes les affections aiguës caractérisées par une purulence rapide, de nature maligne, à détermination locale plus ou moins spéciale mais susceptible de varier, avec symptômes généraux graves reproduisant ceux de l'état pyohémique des blessés, frissonnements répétés, violents, que rien ne modère, teinte jaunâtre, sub-ictérique de la peau, stupeur délirante, altération profonde des traits. Parmi ces affections , nous signalerons la méningite cérébro-spinale épidémique, qui, à notre sens, n'est autre qu'une fièvre purulente à détermination locale sur les méninges. L'évolution et le caractère général de la maladie dénotent ces purulences rapides, presque foudroyantes, telles qu'on les observe dans les formes les plus graves de l'infection purulente. Les dépôts purulents se portent principalement sur les méninges; d'oîi la forme méningitique de la maladie; mais ils peuvent également se porter sur d'autres points, et il n'est pas rare, chez ces malades, de découvrir, à l'autopsie, du pus épanché dans une plèvre, ou dans une cavité articulaire, ou infiltré entre des

masses musculaires , sans qu'aucun symptôme local ait trahi durant la vie, ces épanchements silencieux de pus. En outre, les conditions étiologiques de la méningite cérébro-spinale épidémique se rapprochent singulièrement de celles qui appartiennent à la pyohémie spontanée. Ces épidémies méningitiques sévissent, en effet, dans les garnisons, et en particulier sur les conscrits arrivant des champs pour vivre dans les encombrements malsains de la caserne, tristes, regrettant leur foyer, changeant de régime alimentaire, surmenés par les fatigues nouvelles de la vie du soldat. Ces conditions ne sont-elles pas toutes profondément hostiles à la vie plastique et aux énergies nutritives? A ces conditions communes viennent se joindre les conditions spécifiques, qui dès les premiers temps de l'épidémie, naissent des victimes atteintes par l'épidémie elle-même. La méningite cérébro-spinale épidémique est, en effet contagieuse, comme le sont l'infection purulente, et la fièvre purulente puerpérale. Ce dernier trait vient ainsi compléter les analogies étîologiques de ces divers états morbides, et s'ajouter aux analogies symptomatiques que nous avons indiquées déjà. Aussi, nombre d'observateurs, frappés de cet ensemble de caractères qui rappelle de si près celui des affections typhiques, ont-ils donné à cette maladie le nom de typhus méningitique ou cérébro-spinal.

A côté de la fièvre purulente des soldats, née

dans les casernes, il faut placer les fièvres purulentes nées dans les maternités, sous les mêmes conditions étiologîques associées; conditions communes propres au milieu, et propres aux individus affectés, conditions spécifiques provenant des fièvres purulentes ayant surgi dans ces mêmes milieux. En mentionnant ici les fièvres purulentes qui sévissent dans les maternités, je n'entends pas uniquement parler de la fièvre puerpérale ou pyohémique des accouchées, mais encore de ces purulences latentes qui enlèvent tant de nouveaunés : pleurésies, péritonites purulentes, suppurations disséminées, toutes ces lésions sont la manifestation de rétat pyohémique qui s'établit si aisément chez ces petits êtres dont Ténergie plastique est si pauvre, dont les humeurs et les tissus sont si faiblement constitués. Au nombre des pyohémies propres aux maternités, il faut encore compter celles que je citai plus haut, et qui frappent les élèves internées dans les maternités, dont la plasticité s'altère par l'internement, et qui vivent dans un milieu tout infecté des miasmes de la pyohémie spécifique. Enfin à côté des maternités, il faut ranger les hôpitaux d'enfants, source trop féconde d'états pyohémiques. C'est dans ces hôpitaux, en effet, qu'au déclin ou dans la convalescence de certaines fièvres, et en particulier des fièvres éruptives, rougeole et scarlatine, surviennent obscurément, comme chez les nouveau-nés dans les maternités, des pleurésies ou péricardites

purulentes, des suppurations multiples, successives, profondes. Tous ces états sont des manifestations de la pyohémie sous ses formes diverses^ depuis Ja forme commune et curable jusqu'à la forme maligne et funeste. La même étiologie entraîne ici les mêmes effets. Toutes ces fièvres purulentes sont congénères ; toutes touchent à Tinfection purulente des blessés; il n'y a de changé que des conditions secondaires; le fond subsiste identique et un. Que devient le poison traumatique, la sepsine des plaies, en regard de ces états divers de même souche, de même famille, auxquels il faut une même cause génératrice? Que deviennent les petites idées et les petits systèmes en regard de l'abondance des faits que fournit la nature?

§ VI. — Des distinctions nosologiques entre la fièvre traumatique, rinfection purulente et l'infection putride. — Étude comparée de la fièvre traumatique et de l'infection purulente. — Caractères et étiologie de l'infection putride ; sa distinction absolue d'avec l'infection purulente. — Pourquoi l'état pyohémique mérite de conserverie nom d'infection purulente.

Les idées systématiques, une fois entrées dans la science avec les erreurs qu'elles représentent, y accomplissent peu à peu leur œuvre de confusion. Ce que l'observation clinique avait vu et distingué, elles l'obscurcissent et le dénaturent; et il se trouve, si le règne de ces idées s'établit, que bien des progrès réalisés s'effacent, et que des distinctions nosologiques réelles, fruit d'une observation

sagace et patiente, disparaissent pour la satisfaction d'une théorie vaine. Il en est ainsi pour la pathologie du blessé. Les théories septicémiques absolues ruinent peu à peu les enseignements cliniques, laborieusement institués par la chirurgie française. Avec le mot septicémie on a la réponse atout, et la raison de tout; c'est le couvert sous lequel on abrite et confond tous les accidents traumatiques généraux. Fièvre traumatique, infection purulente, infection putride, tout cela représente un seul et même état morbide. Il n*y a même pas entre ces états divers une gradation nettement établie; car il y a des fièvres traumatiques foudroyantes, plus graves, dans leur allure, que Tinfection purulente.

D'ailleurs une question de degré d'un état à l'autre ne laisse pas moins subsister entre eux une identité de nature ; que la fièvre typhoïde soit légère, moyenne ou grave, elle n'en demeure pas moins affection une, à travers ces degrés d'intensité variable. J'ai déjà montré, dans mon discours sur la fièvre traumatique, à quelles confusions en arrivaient, sur le terrain pratique, les partisans convaincus des idées septicémiques. J'ai analysé dans ce but les observations publiées sous le patronage de M. Verneuil, et montré que ces observations disparates étaient réunies sous la plus étrange unité, et que l'étude particulière du traumatisme disparaissait pour faire place à un seul principe d'action, à un seul agent délétère, le poison septi-

cémîque. Cet agent porte la responsabilité de tous les malheurs chirurgicaux. Tous lesefTorts doivent s'armer pour le combattre.

C'est un premier fait fâcheux et vraiment anticlinique que celui qui supprime toute séparation entre la fièvre traumatique et l'infection purulente : c'est un fait non moins fâcheux, plus fâcheux peut-être, que de réunir sous un même chef l'infection purulente et l'infection putride. M.. Verneuil ne s'est pas catégoriquement expliqué sur le fait de l'infection putride. Il était tellement évident que, pour lui, l'infection putride était l'une des formes de la septicémie traumatique, qu'il n'a pas jugé nécessaire de le dire. Il y a, dans cet ordre d'idées, si peu de différence plausible entre l'infection putride et les autres états déclarés infectieux du blessé, que le nom même d'infection putride peut disparaître, sans désavantage, du langage nosologique; et M. Verneuil s'est tenu pour dispensé de mentionner ce nom.

M. Jules Guérin, par contre, s'est exprimé nettement. Il fait de l'infection putride un degré, un mode avancé de l'infection purulente, le dernier terme, la forme extrême de la septicémie. L'infection putride serait donc l'infection purulente élevée à l'excessive malignité ; elle amènerait toujours, suivant M. Jules Guérin, a après les premiers accidents de l'infection purulente, les vomissements subits, les frissons considérables, l'anéantissement du malade et enfin la mort. » Ce tableau sympto-

matîque est de fantaisie, et cette notion de l'infection putride se trouve contraire à tous les enseignements cliniques. Le silence de M. Verneuil valait mieux. Nous le verrons bientôt, Tinfection putride n'est nullement un mode , ni un degré de l'infection purulente, et surtout elle ne la dépasse pas en gravité. Loin de là, ses périls sont bien moindres, et elle est aisément curable.

Rétablissons toutes les distinctions systématiquement méconnues entre les divers états fébriles ou infectieux du blessé : entre la fièvre traumatique et l'infection purulente ; entre celle-ci et l'infection putride.

La fièvre traumatique, nous le savons, a des points communs d'attache avec l'infection purulente. L'une et l'autre trouvent leur origine dans les troubles généraux suscités par l'œuvre de réparation organique de la plaie, par les conditions nutritives nouvelles que cette œuvre entraîne; l'une et l'autre expriment la participation générale de l'économie au travail local voulu par le traumatisme. Mais cette participation varie dans les deux cas : ici elle est initiale, répond aux premiers troubles et au premier travail qui se préparent dans la plaie; elle demeure fièvre commune, régulière^ partant d'un consensus harmonique, à évolution favorable, calculable et critique; c'est la fièvre traumatique. Dans l'infection purulente, la participation de l'économie au travail de la suppuration locale prend un tout autre caractère.

Cette participation n'est plus régulière, contenue dans des limites saines et presque physiologiques; elle ne s'associe plus à un travail curateur, mais à un travail dévié, et qui marche à la destruction. De l'état pyogénique commun l'économie a passé à l'état pyogénique malin; l'entraînement pyohémique emporte tout; le sang, les humeurs, les tissus vivants ne fournissent plus des éléments réparateurs à un travail réparateur, mais des éléments pervertis à un travail perverti. La mort arrive lorsque tout ce qui subsiste de sain dans l'organisme se trouve affecté, et sert a la maladie au lieu de lui résister. Cette perversion affective de l'organique blessé a ses caractères nosologiques déterminés; ce sont ceux de l'infection purulente. Je n'y reviendrai pas; je les ai retracés dans mon second discours, tels qu'ils sont, à savoir, spéciaux, essentiels, ne souffrant pas qu'on les confonde avec ceux d'aucune autre affection, devenant l'objet d'un diagnostic certain, se discernant à l'autopsie par des lésions propres. Il en est tellement ainsi^ et l'infection purulente est une entité nosologique si bien constituée, et si nette, que ceux mêmes qui tendent, en théorie, à l'ensevelir dans une septicémie à formes multiples et indéterminées, ceux-là même, en pratique, la discernent sûrement, l'aperçoivent et l'annoncent à ses premiers symptômes, et, avant l'ouverture nécropsique, savent que celle-ci va leur montrer des abcès viscéraux, des suppurations disséminées. Ils ne diront jamais

d'une fièvre traumatîque commune, c'est peut-être une infection purulente qui commence; ni surtout ils ne prendront pas une infection purulente, même à son début, pour un accès de fièvre traumatique. Ils oublient la théorie et les fausses assimilations, pour écouter la voix de la nature et suivre ses enseignements.

La fièvre traumatique et l'infection purulente, malgré les liens qui les unissent, n'en traduisent donc pas moins deux états morbides, deux afifections générales, qui ne sont pas uniquement séparés par une différence d'intensité ou de degré, mais par une différence de nature. Ce sont les deux pôles opposés de la pathologie du traumatisme. Je ne sais pas de condamnation plus formelle, et surtout plus médicale, des théories septicémiques, que la prétention qu'elles affichent d'identifier deux manifestations pathologiques si contraires d'origine, d'allure et de jugement final.

Rien ne rapproche, tout éloigne l'infection purulente et l'infection putride. Elles reconnaissent une pathogénie et des conditions étiologiques absolument différentes , se montrent avec des symptômes, une marche et des lésions distinctes; en un mot, causes, diagnostic et pronostic, tout sépare ces deux états. J'ai assez dit quelles étaient les causes réelles et pathogéniques, ou occasionnelles et provocatrices de l'infection purulente; qu'on leur compare les causes et les conditions étiologiques de l'infection putride :

Dans de vastes cavités, ou dans des foyers anfractueux, se vidant mal, où le pus séjourne, oîi Tair entre et se confine, le pus se vicie, devient fétide, subit un commencement de décomposition putride. L'odeur qui s'exhale de ces foyers y décèle la présence de composés ammoniacaux et hydrosulfatés. La membrane pyogénique absorbe certains éléments de cette humeur purulente altérée, alors que, dans les conditions ordinaires, elle se montre rebelle à l'absorption. C'est que, dans les parties déclives de la cavité, la membrane, en contact prolongé avec des gaz et des liquides presque putrescents, se laisse peu à peu vaincre et pénétrer, non sans doute par les éléments figurés, mais par la partie ténue de l'humeur. Ainsi naît et se constitue l'infection putride. J'insiste sur la condition du contact prolongé; car tout prouve qu'au point de vue pathogénique, elle est essentielle; sans elle point d'infection putride, quand même existeraient toutes les autres conditions de putridité. On le voit, nulle analogie entre cette infection, véritable empoisonnement lent, et l'infection purulente qui prend naissance des atteintes profondes que subit la vie plastique et nutritive du blessé. Aussi, rien n'est plus facile à prévenir et à supprimer que l'une ; rien que nous puissions moins atteindre et combattre que l'autre.

Nous sommes maîtres, en effet, de l'infection putride; nous pouvons l'empêcher de naître. Il n'y a qu'à prévenir toute stagnation du pus, qu'à

arrêter au moyen d'injections modificatrices tout mouvement de putridité dans les humeurs épanchées; et si ce mouvement de putridité a déjà commencé, si Tinfection putride s'est annoncée par ses symptômes, on peut tout éteindre et dissiper en ouvrant largement le foyer vers les parties déclives, ou en assurant au pus un libre écoulement par l'établissement d'un drain, en faisant, tous les jours, des lavages antiseptiques. L'infection putride peut ainsi commencer, disparaître à nouveau, suivant l'état du foyer dans lequel on laisse ou non croupir le pus, que l'on déterge ou non par des injections convenables. Combien nous sommes moins puissants en face de l'infection purulente ! Ici il n'y a ni putridité, ni stagnation du pus, ni résorption de matières putrides. Les soins locaux de la plaie ont certainement une haute importance, et nous dirons bientôt toute notre pensée à ce sujet; mais quels que soient ces soins, ils n'empêcheront pas toujoursl'infection purulente de se déclarer; tandis qu'en d'autres cas où les soins seront moins bons et moins attentifs, l'infection purulente ne se montrera pas. Les conditions étiologiques générales, encombrement, séjour dans les salles infectées, voisinage de malades atteints de pyohémie, pansements irritants et pénibles, toutes ces conditions qui restent sans influence sur le développement de l'infection putride, exerceront sur la genèse de l'infection purulente une action considérable ; et,

enfin, née, établie par un de ces frissons à sinistre présage, Tinfection purulente suit son cours jusqu'au terme fatal. Je ne parle pas de quelques faits de guérison exceptionnelle plus ou moins avérés; sauf ces cas qui ne sauraient entrer en ligne de compte, nous ne pouvons détourner l'infection purulente, ni l'arrêter; nous n'avons pas sur elle les mêmes prises que sur l'infection putride. Nous sommes en face d'un mal qui ne recule pas, non d'un mal que l'économie domine, qui ne subsiste qu'autant qu'il se renouvelle, et dont il suffit de tarir le renouvellement par quelques pratiques locales, pour que l'économie l'oublie et retrouve son allure libre et normale.

Si l'étiologie et la pathogénie des deux états sont dissemblables, la symptomatologie de chacun d'eux et toute leur allure extérieure ne diffèrent pas moins. Je ne puis mieux faire que de retracer ici le tableau exact et célèbre tracé par Ph.Bérard :

« La fièvre est un des effets les plus constants de l'infection putride; mais elle ne se caractérise pas par des frissons violents et répétés, comme dans l'infection purulente; et quand la maladie se prolonge, elle prend la marche de la fièvre hectique. Cette influence de l'altération du sang sur le développement de la fièvre peut être étudiée surtout chez les individus atteints d'abcès par congestion : ils sont sans mouvement fébrile tant que le pus n'a pas pris de mauvaises qualités;

mais si, quelques jours après la jonction faite à un abcès par congestion, Touverture, demeurée fistuleuse, donne issue à du pus fétide^ on voit en même temps s'allumer la fièvre. La même chose a lieu toutes les fois que du pus séjourne et s'altère dans une partie quelconque du corps, qu'il y ait ou non altération des os.

« L'infection putride et l'infection purulente diffèrent par leur marche. On voit des individus atteints de suppuration chronique avec l'altération du pus résister pendant des mois, et même pendant plus d'une année, aux accidents de l'infection putride. L'infection purulente n'admet pas cette transition à l'état chronique.

Ces deux états diffèrent surtout par leur gravité. On peut guérir l'infection putride : il suffit pour cela de faire cesser le croupissement, et, par conséquent, l'altération du pus. Nous ne connaissons pas de remède contre l'infection purulente; et quand elle est déclarée, c'est vainement qu'on s'occuperait de l'état local de la plaie ou du foyer de l'abcès

« Chez les malades atteints d'infection putride, l'absorption introduit chaque jour de nouvelles doses de principes nuisibles, qui chaque jour aussi sont plus ou moins complètement éliminées; de sorte que si on enlève le foyer d'infection , ou si Von change les conditions locales, les symptômes ne tardent pas à se dissiper. J'ai donné des soins à un individu qui avait eu un abcès symptomati-

ÉTUDE ADDITIONNELLE. 19a

que d'une luxation spontanée du fémur; labcès était devenu fistuleux, et il restait un abcès profond dans la cuisse. Je facilitai Técoulement du pus à Taide d*un tube de gomme élastique mis à demeure dans la fistule, et le malade était sans fièvre ; mais s'il arrivait que la sonde vînt à se déranger, le pus s'accumulait dans la poche, y prenait une odeur fétide, et le malade était atteint d'un accès de fièvre évidemment causé par l'absorption des principes nuisibles en dissolution dans ce pus. Cet accès cessait dès que la canule rétablissait l'écoulement continu du pus.

« Les individus atteints d'infection putride éprouvent presque constamment des troubles dans les fonctions de l'appareil digestif : l'appétit se perd, les selles sont liquides, et, plus tard, le dévoiement devient colliquatif. Les malades dépérissent, leurs joues se creusent, leur peau devient terreuse; ils sont excessivement irritables et sensibles; leurs traits expriment la souffrance.

« La rapidité et l'intensité de ces accidents varient suivant que la suppuration est plus ou moins abondante, et son produit plus ou moins altéré. Du reste, ces accidents ne tiennent pas uniquement à la résorption putride; l'abondance de la suppuration est par elle-même une cause de dépérissement dont on ne doit pas négliger de tenir compte. »

11 n'y a rien à ajouter à cette description d'un clinicien consommé. Qui n'a été frappé par le

Chauffard. 13

faciès cachectique, terreux, émacié, souffrant, triste et grippé du malade atteint d'infection putride? qui pourrait le confondre avec la physionomie éteinte par la stupeur, immobile, sourdement délirante, à teinte sub-ictérique, du malheureux pyohémique? Pourquoi effacer de telles distinctions alors que la nature nous les montre saisissantes et empreintes sur toute l'habitude extérieure des malades? Oîi et comment M. Jules Guérin a-t-il observé l'infection putride pour nous la représenter comme le degré extrême et la forme la plus funeste de Tinfection purulente? Comment M. Verneuil abandonne-t-il, sans même les discuter, les traditions cliniques de la chirurgie française; et peut-on voir un progrès dans des théories qui imposent des confusions ou des assimilations telles que celles de Tinfection putride et de l'infection purulente (1)?

(1) Depnis que ceci est écrit, M. Davaine a communiqué à TAcadémie de médecine (Cet. 1872), le résultat de remarquables expériences relatives à Tinjection du sang putride sous la peau des cobayes et des lapins. Cet habile expérimentateur réussit à amener la mort des cobayes et des lapins par l'injection d'un millionième, d'un billionième, d'un trillionième de goutte de sang putride; quantité si reculée dans l'infiniment petit qu'elle semble dépasser la divisibilité concevable de la matière ! Et ce sang putride n'est plus du sang putréfié à l'air libre ; c*est du sang emprunté au cobaye ou au lapin qui vient de succomber à une précédente injection, et immédiatement introduit sous la peau de Tanimal.

Il suffit d'énoncer de pareils faits pour voir combien cet empoisonnement du cobaye et du lapin s'éloigne de ce que l'on appelle, en chirurgie humaine, l'infection putride. Les caractères

J'indiquaisà mon émînenl collègue, M. Gosselin, le terrain de Tinfection putride comme un terrain de conciliation. Là, en effet, je puis me rencontrer

propres de cette dernière infection, son innocuité relative malgré l'apport incessant de liquide putride que Fabsorption effectue dans les voies circulatoires, sa curabilité certaine dès que Ton donne issue au pus altéré, toutes ces conditions ne permettent d'établir aucune identité entre ces deux ordres de faits. A plus forte raison, faut-il en séparer l'infection purulente. Entre Tinfection putride chez le blessé qui suppure, et Tinfection du cobaye et du lapin par une injection de sang putréfié quelle qu'en soit la dose, ily a ce rapprochement que Tune et Tautre sont des empoisonnements. Le poison et son mode d'action diffèrent dans les deux cas; mais ce sont de vrais poisons, dont Tun atteindrait à une incommensurable puissance. Nulle analogie de nature, au contraire, entre ces empoisonnements et l'infection purulente. Ici, il n'y a ni poison, ni pénétration primitive et nécessaire d'un principe toxique. La raison essentielle du mal est toute à l'opposé, et se trouve dans les conditions pathologiques du blessé, dans la perversion de sa vie nutritive et de sa sensibilité organique. L'infection purulente, il est vrai, s'élève à la spécificité, à la virulence miasmatique; et les miasmes virulents peuvent, par conséquent, entrer dans son étiologie occasionnelle. Mais ils n'en constituent pas une part nécessaire; l'infection purulente peut naître sans cette influence, et relever uniquement des dispositions organiques et vitales de l'individu. Aussi combien la marche, les symptômes, les lésions propres de l'infection purulente, conservent-ils leur physionomie spéciale et leur allure significative; lesquelles ne sont reproduites, sous aucun trait, par les empoisonnements putrides expérimentaux, par ceux, en particulier, dont mon savant collègue, M. Davaine, a entretenu l'Académie,

Il faut donc Se garder de tout éblouissement en face de ces faits nouveaux, qui s'offrent à nous avec des traits qui tiennent du merveilleux. Il faut surtout éviter de conclure témérairement de ces faits expérimentaux à la pathologie humaine. M. Davaine donne lui-môme l'exemple de cette sage réserve. Il ne propose aucune application précipitée à la clinique; ses interprétations ne dépassent pas les faits qu'il produit et qu'il observe. Cette

avec ceux qui sont attachés aux théories septicémiques, à l'empoisonnement du sang et des humeurs par des principes altérés, venant du dehors, et pénétrant par la plaie. L'infection putride est la seule infection réelle dans la pathologie du blessé. Toutefois, l'infection purulente ne mérite-t-elle en rien le nom d'infection qu'elle porte, et que je suis tout disposé à lui conserver ? ma pensée est tout autre. J'admets l'état infectieux du sang, des humeurs, des tissus, dans l'infection purulente. Mais cet état infectieux ne provient pas du dehors; il n'est pas le produit d'une absorption toxique. Non, il s'engendre au sein de l'organisme luimême; il représente cette altération profonde des humeurs, qui~ les tourne à la purulence, qui dissémine, à travers les parenchymes, des infarctus emboliques, lesquels se convertissent en abcès viscéraux, sans rencontrer dans les tissus aucune résistance organique. Le pus, donc, ou du moins une disposition universelle à la purulence existe

réserve n'est malheureusement pas imitée de tous, et déjà nous avons dû combattre, dans l'Académie, des inductions que rien ne nous paraissait justifier, et qui ne tendaient à rien moins qu'à soumettre, à des expériences faites sur les cobayes et les lapins, Thistoire entière des maladies épidémiques et contagieuses. Avec quelle facilité et quel entrain on sacrifie parfois les enseignements de la clinique aux mirages trompeurs, venus des laboratoires ! Et pourtant quelle expérimentation égale celle que la clinique fait évoluer sous nos yeux ? où en est-il qui possède une étendue pareille, une pénétration, une finesse, une variété comparables? quand comprendrons-nous bien ce qu'elle vaut, et la domination supérieure qui lui revient?

dans Tensemble des humeurs et des tissus du pyohémique. C'est là Tinfection qui mérite bien le nom de purulente que Tinstinct médical lui a donné, celui aussi de pyohémique qui est équivalent. Mais cette infection n*est point un empoison- . nement; elle est une maladie conçue et née dans les profondeurs vivantes de l'économie.

Si Ton veut une preuve irréfragable et nouvelle que la pyohémie est une maladie et non un empoisonnement, on le trouvera dans ce fait capital, à savoir, que Tinfection purulente est un état spécifique, c'est-à-dire, émet des produits spécifiques, des contages, aptes à provoquer, sans autre cause occasionnelle, la maladie d'où ils proviennent. Et cette contagion atteint non-seulement les blessés, mais encore les personnes non blessées, telles que les jeunes femmes qui fréquentent et habitent les maternités. C'est là un caractère dont on ne saurait trop mesurer la portée : l'infection purulente, née de causes communes, s'élève à la spécificité, et répand, dans les milieux extérieurs, des émanations spécifiques; elle est en cela comparable à la morve. Ce seul caractère la distingue de tous les empoisonnements imaginables. Où est Tempoisonnement que l'on puisse accuser d'émettre des produits spécifiques, des contages vrais ? un pareil fait est-il concevable ? Sans sortir de la pathologie du blessé, l'infection putride, qui est un empoisonnement, émet-elle des contages, est-elle spécifique ? a-t-on jamais dit qu'un blessé avait

contracté par contagion Tinfection putride? Ne faut-il pas toujours, dans la genèse de cette infection, un foyer où le pus amassé croupit et fermente ? Que Ton médite ce fait et sa signification en pathologie générale, et Ton se convaincra que les théories septicémiques de la pyohémie ne sont pas seulement opposées à l'observation clinique, mais encore aux données générales de la science. Ces théories seraient le renversement de toute la pathologie des maladies spécifiques.

§ VII. — Des conditions étiologiques dans leur rapport avec le caractère spontané de Tinfection purulente. La spontanéité de la maladie n'amoindrit pas leur importance. — De la sporadicité et de l'épidémicité de l'infection purulente. — De l'impuissance des théories septicémiques à rendre compte de l'épidémicité de la pyohémie. — De i'étiologie de Finfection purulente épidémique. — De la conformité pathogénique de rinfection purulente sporadique ou épidémique.

Placer la raison première et efl*ectîve de l'infection purulente dans les déterminations propres ou afi*ections générales et spontanées de Torganisme blessé, est-ce sacrifier, ou même diminuer Tétiologie; est-ce aflaiblir le rôle et Faction des causes occasionnelles, .ou prédisposantes, ou provocatrices de la pyohémie? Un tel reproche nous paraissait impossible. 11 nous semblait que cette pathogénie toute jetée dans le mouvement des choses vivantes, nous avait permis d'établir avec plus de vérité et de précision l'action des causes occasionnelles ; et qu'au lieu d'une énumération banale,

nous avions montré quel concours trop efficace les causes communes ou spécifiques apportaient à la genèse de l'infection purulente. Nous étions disposé à reconnaître, aux doctrines que nous soutenons, rincomparable mérite d'asseoir l'étiologie de la pyohémie sur des bases scientifiques, et de donner la raison vraie de nombre de faits révélés par l'observation, et demeurés sans valeur dans les théories septicémiques. Que sont, en effet, les conditions d'encombrement, de séjour dans les villes, dans des milieux contaminés par les émanations spécifiques, les conditions de tristesse, de dépression physique et morale, alors que la cause de la pyohémie est dans la présence et dans l'absorption d'un poison que les plaies sécrètent toujours, et ne peuvent pas ne pas absorber? Ces conditions communes et presque vulgaires, méritent à peine le nom d'accessoires, l'idée septicémîque étant adoptée. Nous avions, au contraire, fait valoir toute leur puissance sur l'énergie de la vie plastique ; nous avions montré combien elles étaient hostiles à cette vie qui dirige et soutient Tœuvre de réparation traumatique; combien, par conséquent, elles favorisent la perversion pyohémique de cette vie si troublée, et la poussent à l'infection purulente confirmée.

Cette consécration de nos doctrines par l'étiologie, n'a pas été, cependant, comprise de tous; et nous avons été surpris de voir méconnu ou défiguré Tappoint si important que nous apportions à

tJOO ÉTUDE ADDITIONNELLE.

l'histoire doctrinale et pratique de la pyohémie. M. Gosselin, envisageant Tensemble des causes occasionnelles et provocatrices de Tinfection purulente, les déclare « de bien petites causes pour de si grands effets » . L'absorption d*un poison formé dans la plaie lui paraît une cause autrement puissante et sûre dans ses effets. Nous n'aurions pas à contester la puissance d'une action toxique, si celle-ci existait ; le tout est de prouver son existence; et cette preuve, non-seulement elle n'est pas fournie, mais, nous avons le droit de le dire, tout dépose contre elle. Quoiqu'il en soit, nous ne saurions admettre que les causes qui tiennent aux conditions dans lesquelles vit ou a vécu le blessé, aux soins locaux donnés à la plaie, soient petites et impuissantes à provoquer Tinfection purulente à laquelle tout dispose le blessé. Quoi! ces conditions générales et particulières de l'hygiène que nous voyons, en pathologie, si propres à déterminer la genèse des états morbides les plus graves, ici d'une diathèse, là d'une fièvre aiguë, produisant suivant leur caractère et l'organisme qu'elles frappent, ou la tuberculose, ou la fièvre typhoïde, ces conditions ne pourraient pas conduire à l'état pyohémique un organisme dont toutes les forces plastiques sont ébranlées, déviées, tournées à la purulence par le fait seul du traumatisme ! Non, la puissance de ces conditions mauvaises est indéniable , et ne reconnaît d'autres limites que la destruction de la vie; toute la pathologie en témoigne.

ÉTUDE ADDITIONNEUSE. 201

M. Jules Guérin qui n'ignore pas la valeur que j'ai attachée aux causes occasionnelles et provocatrices de rinfection purulente, qui sait combien je me suis efTorcé de dévoiler leur mode d'action dans la genèse de la maladie, n'en déclare pas moins qu'à mes yeux l'action des causes extérieures est purement nominale et complètement négative de leur valeur réelle. Il ajoute que la spontanéité organique, telle que je l'entends, est la négation de toutes les causes qui interviennent dans la pathogénie des plaies et le mécanisme de l'infection purulente. « Causalité absolue et effet absolu, telle est en deux mots, dit-il, la doctrine de M. Chauffard. »

Je ne crois pas qu'il fut possible de me prêter des opinions plus opposées à celles que j'ai professées. M. Jules Guérin apporte là un nouveau témoignage de son art singulier à défigurer la pensée de ceux qu'il veux combattre. A ces moyens de discussion M. Jules Guérin n'associe aucune preuve. Sur quoi se fonde-t-il pour soutenir que la spontanéité organique exige le sacrifice de toute étiologie ? Il ne le dit pas ; il se borne à affirmer et à condamner. Cela n'est pas suffisant, et ne possède même aucune espèce d'autorité. M. Pidoux a écrit à propos de cette discussion : « Trop de spontanéité finit par supprimer la science, et détruit toute étiologie » . Je suis pleinement d'accord avec mon éminent collègue et ami. Qu'est-ce, en effet, que trop de spontanéité ? Ce n'est certaine-

ment pas qu'il y ait des faits organiques et pathologiques qui surgissent en dehors de toute spontanéité vivante. Non, M. Pidoux le reconnaît: de tels faits seraient la négation de la vie et de la pathologie. Ce ne seraient plus des faits organiques et vitaux, mais des faits relevant uniquement des forces physiques et chimiques. Trop de spontanéité, serait donc celle qui, selon l'expression de notre collègue, détruirait toute étiologîe. Ce serait une spontanéité abstraite du monde extérieur, isolée dans un invisible milieu, perdue hors de toute vue et de toute atteinte. Est-ce jamais cette spontanéité flottante et sans lien, que nous avons invoquée, nous qui, dans notre premier discours, disions que « trouver en soi la cause effective de ses actes n'est en rien supprimer les causes occasionnelles et provocatrices, que les occasions et provocations morbides, au contraire, sous-entendent toujours une spontanéité à laquelle elles s'adressent » ? Je résumais cette pensée, dans mon troisième discours, par ces mots aussi formels que concis : « Je ne conçois la spontanéité qu'enveloppée de provocations à l'action ». Et j'avais vraiment le droit de parler ainsi, après tous les développements donnés par moi aux conditions générales qui enveloppent et pressent le blessé, à chaque heure de sa vie si fragile et si laborieuse.

Que dire maintenant à ceux qui, dès que Ton prétend maintenir à la spontanéité organique son rôle nécessaire et majeur dans la genèse des ma-

ladies, vous accusent aussitôt d'être excessif et absolu, et de refuser fièrement pour l'organisme toute immixtion des agents extérieurs (1). Ils se refusent à comprendre que la vie tire exclusivement d'ellemême ses déterminations propres, et subit, cependant, toute la puissance des sollicitations extérieures ; qu'il n'y a pas contradiction entre ces deux propositions, mais accord nécessaire, et que cet accord constitue l'étiologie véritable. Oui, que dire à ceux qui, pour ne pas être excessifs et absolus, soutiennent en même temps le pour et le contre, s'inclinent devant la spontanéité vivante, et aussitôt la renient en acceptant l'action directe et efficiente des agents physiques, et croient que la production de la maladie peut équivaloir à la simple transmission d'un mouvement d'ordre physique ? A ceuxlà, je n'ai rien à répondre ici : il faudrait reprendre avec eux tous les problèmes de la pathologie générale. Ce n'est ni le lieu, ni le moment. Je me suis depuis longtemps résigné à passer à leurs yeux pour un esprit excessif et absolu ; je ne puis me faire aux accommodements aisés et vulgaires de Terreur et de la vérité qui ont le don de leur plaire. Je n'ai envisagé jusqu'ici que l'étiologie de l'infection purulente en général ; mais cette infection se montre à l'état sporadique ou épidémique.

Cette dernière forme soulève de nouveaux problèmes, dont la solution doit fournir comme une dé-

(1) Gazette des Hôpitaux, 7 novembre 1871.

monstration ou comme une condamnation réitérée des notions de pathogénie qui sont en présence et en lutte dans ce travail. Il faut, en effet, que la doctrine pathogénique adoptée puisse rendre compte de Tépidémicité de Tinfection purulente, épidémicité reconnue par tous les observateurs. M. Verneuil a compris cette nécessité, et, pour y répondre, il admet F héléro-infection ayant sa source dans le milieu^ c'est-à-dire en langage ordinaire, une contagion miasmatique. Cette hétéro-infection ou pénètre par la voie de la plaie, ou choisit « pour porte d'entrée la muqueuse respiratoire, comme si la blessure n'existait pas, et que le sujet fut simplement exposé au méphitisme d'une atmosphère empoisonnée » .

« Rejeter l'hétéro-infection, ajoute M. Verneuil, serait nier l'évidence et se priver à plaisir de la seule explication possible des formes endémique et épidémique de la septicémie chirurgicale. »

Je crains que mon savant collègue ne se contente d'explications bien superficielles, et que Fhé' téro-infeciion ne soit aussi impuissante à rendre raison de la forme épidémique de l'infection purulente, que l'empoisonnement par la plaie ou avto-infection ne l'est à rendre raison de l'infection spordiaque.

Quel peut être l'agent de cette hétéro-infection? Évidemment un agent comparable à l'agent même de l'auto-infection. Il ne doit y avoir entre eux que des différences de forme : ici, la forme est miasma-

tique; là, elle est liquide; dans un cas, le miasme est libre et flotte dans l'atmosphère ; dans l'autre cas, il est emprisonné dans la sécrétion purulente. Mais la nature du virus traumatique demeure identique; c'est toujours de la sepsine en miasme ou en dissolution ; et ainsi se trouve réalisée l'identité de nature entre l'infection purulente épidémique et la sporadique. Supposer dans l'agent virulent d'autres différences que celles que nous venons d'indiquer, serait reconnaître comme deux espèces distinctes la pyohémie sporadique et épidémique. Or, aucun pathologiste n'élève cette impossible prétention. Ceci admis, et on ne saurait ne pas l'admettre, je dis que l'explication de l'épidimicité, fournie par M. Verneuil, est pleinement illusoire. Et, en effet, prenons une salle de chirurgie, renfermant toujours un nombre à peu près égal de blessés : comment imaginer, en théorie septicémique, qu'à certains moments l'infection purulente s'y montre à l'état endémique ou épidémique, tandis qu'à certains autres elle n'apparaît que par cas rares, isolés, sporadiques ? Que peuvent faire à cela l'auto ou l'hétéro-infection? L'hétéro-infection explique, dit-on, Tendémicité et l'épidémicité : mais cette hétéro-infection est due à du virus traumatique, à de la sepsine sous forme miasmatique. Ce virus, cette sepsine sont régulièrement sécrétés par les plaies récentes et suppurantes ; dès que ces plaies existent dans une salle de blessés, elles y versent, tous les jours, leur dose de virus ou de

sepsine; ces poisons, en se desséchant ou en se volatilisant, répandent dans l'atmosphère un contingent régulier de miasmes; tout cela est commandé, s'enchaîne; rien là ne peut expliquer, un état endémique ou épidémique qui existerait durant une certaine période de temps, et cesserait dans d'autres périodes. Ou il n'y aura pas de blessés dans la salle, ou il y aura dans l'atmosphère de cette salle des miasmes septicémiques; ceux-ci seront, en tout temps, absorbés par les malades, blessés ou non, qui séjournent dans les salles; en tout temps ils amèneront leurs effets pathogéniques. Il faudrait, pour donner une raison valable de répidémicité, que l'exhalation miasmatique ou virulente variât d'un temps à l'autre; que, durant une période, les plaies ne sécrétassent plus de sepsine ou qu'elles en fournissent une dose si minime que l'effet en fût insensible; que les sécrétions purulentes, ainsi dénuées de virus, ne laissassent plus exhaler de miasmes virulents; ou enfin, il faudrait qu'il y eût des temps où la muqueuse pulmonaire se montrât rebelle à Tabsorption miasmatique, tandis qu'en d'autres temps elle absorbât avec avidité ces mêmes miasmes. Or, l'énoncé de ces conditions en démontre, à lui seul, le caractère antiphysiologique, et en quelque sorte l'absurdité. Et, cependant, en dehors d'elles, l'épidémicité demeure un impénétrable mystère dans Tordre des idées septicémiques. Plus on y réfléchira, et plus on se convaincra qu'il y a là encore une con-

damnation clinique de ces idées. Que serait-ce si, sortant des salles de chirurgie, nous voulions rechercher les conditions d'épidémicité de Tinfection purulente dans un milieu plus vaste, dans une ville, dans une contrée; si nous voulions, en outre, rechercher pourquoi, dans d'autres contrées, cette épidémicité n'apparaît jamais, et Tinfection demeure toujours à rétat sporadique et rare?

Abordons le terrain d'une pathogénie vraiment médicale. Il va nous être facile de montrer comment l'infection purulente que nous avons vu atteindre, dans son évolution, jusqu'à la spécificité, peut s'élever jusqu'à l'épidémicité ; et comment, sous ces formes diverses, la pathogénie de l'infection purulente demeure identique, égale- • ment applicable aux conditions de sporadicité comme à celle d'épidémicité.

Les maladies épidémiques indigènes, celles qui sont propres à notre race et à notre sol, ou acclimatées parmi nous, se rangent sous deux ordres : Les unes ne paraissent aptes à se développer que sous l'action de causes spécifiques, de contages: telles sont les fièvres éruptives; les autres sont aptes à se développer sous l'action de causes communes, mais trouvent dans l'émission de produits spécifiques une cause puissante de diflTusion et de propagation : telles sont la fièvre typhoïde, la diphtérie, et, chez les solipèdes, la morve. Je n'ai point à m'occuper du premier ordre, quoique, même en celui-ci, il ne faille pas absolument

le chirurgien doit attacher aux conditions du milieu dans lequel il place le blessé. Il faut que ce milieu, par la pureté de Tair et Faction de la lumière, favorise toutes les fonctions plastiques, au lieu de leur porter une atteinte lente et continue par les conditions inverses. Tout ce qui contamine Tair ambiant est mauvais, alors surtout que cette contamination s'opère par une agglomération de blessés. Les blessés qui suppurent côte à côte sont, les uns aux autres, hostiles. Les énergies plastiques de chacun d'eux sont particulièrement affectées par ce mutuel voisinage. Il faut donc, autant que possible, isoler les blessés. Il faut aussi veiller à leur alimentation; et, sur ce point, qu'il me soit permis de faire ressortir combien les soins du régime trouvent leur indication au cœur même de notre doctrine pathogénique.

On sait, aujourd'hui, l'importance de ces soins. Alimenter, soutenir le blessé, fortifier sa vie plastique, modérer son excitabilité nerveuse, constitue, pour la meilleure part, la thérapeutique générale du traumatisme. Ces indications ne sont-elles pas comme Técho d'une pathogénie qui place l'origine de l'infection purulente dans le trouble, dans la déviation, dans la perversion de la vie plastique générale et locale du blessé. Que ces troubles apparaissent d'abord dans la plaie pour retentir ensuite dans l'économie entière, ou que, se manifestant primitivement dans l'économie, ils détruisent l'œuvre locale de la réparation organique, les ré-

sultats n'en demeurent pas moins identiques; un affaiblissement, une perversion, un entraînement funeste de la vie nutritive et plastique. Quel moyen mieux indiqué, pour prévenir cet affaiblissement et cette perversion, que de fournir au blessé une alimentation non-seulement réparatrice, mais encore tonique et même stimulante? Il faut nourrir et stimuler le blessé de bonne heure ; il faut lui accorder largement aliments plastiques et vin généreux; il faut se garder de laisser s'établir, par une diète intempestive, une déchéance notable de la nutrition générale. Cette conduite est d'autant plus urgente et nécessaire, que le blessé vit au milieu de conditions plus anti-plastiques, comme sont celles de nos hôpitaux. Ces préceptes ont été trop longtemps méconnus sous le règne des théories exclusives de l'inflammation ; et bien des blessés, comme bien d'autres malades, ont dû leur perte à la domination tyrannique de Broussais.

Je ne dirai pas que les théories septicémiques soient pleinement indifférentes aux bonnes règles de rhygiène et du régime chez le blessé : je dirai toutefois que ces règles ne possèdent plus, en cet ordre d'idée, qu'une utilité restreinte. Sans doute, être bien nourri peut permettre au blessé de résister mieux aux effets d'un empoisonnement; mais ce qui importe, c'est que cet empoisonnement n'ait pas lieu. Détruire ou neutraliser dans la plaie la sepsine, ou la poursuivre et la combattre jusque dans les voies circulatoires, voilà l'indication es-

sentîelle et première, celle qui va droit au mal. L'alimentation, les toniques, les stimulants, ne peuvent rendre ici que des services indirects et accessoires. Il n'y aurait à y attacher aucune, importance si Tart pouvait atteindre et décomposer le poison qui infecte Téconomie. Qu'il y a loin de là aux indications que nous avons exposées ! Pour nous, l'utilité des soins du régime devient directe et majeure; elle répond au fond même des choses, à la nature réelle du mal. Ces soins ne sont plus accessoires; ils constituent un objet principal dans le traitement du traumatisme.

Les soins à donner à la plaie n'ont pas moins d'importance que les soins généraux; peut-être même en ont-ils davantage. Au point de vue des théories toxicologiques , ces soins se résument surtout à combattre la formation du poison traumatique par l'application locale des anti-septiques. Toute la thérapeutique de la plaie se réduit à cette idée systématique, et je n'ai pas besoin de dire combien les résultats sont pauvres, malgré la multiplicité des moyens conseillés. A notre sens , les indications locales sont tout autres, plus complexes et plus nombreuses ; et il faut pourvoir à chacune pour prévenir tous les accidents qui peuvent prendre leur point de départ dans la plaie. Nous avions exprimé, dans notre dernier discours, la valeur et la raison de ces indications, en disant qu'il faut chercher par-dessus tout le bien-être de la plaie, parce que le bien ou le mal-être de la par-

tie deviennent le bien ou le mal-être du tout.

Obtenir le bien-être de la plaie, est-ce là une œuvre facile et toujours réalisée par les pansements effectués à cet effet? Quel chirurgien ne confessera l'imperfection, souvent cruelle, des moyens usités? Qu'on nous permette d'en appeler au témoignage d un maître éminent, M. Sédillot. Voici ses propres paroles : '< Les pansements sont une des grandes causes de la mortalité des amputés, par les graves accidents auxquels ils donnent lieu. Le moignon est étranglé par un appareil inextensible, les bords de la plaie le sont par les bandelettes et les sutures. Les liquides, sang, sérosité et pus retenus dans la plaie compriment les chairs, font obstacle à la circulation, amènent Tœdème, le gonflement, l'inflammation, des érysipèles, des foyers purulents, la fonte ulcéreuse des tissus, des phlébites, l'érosion des veines, la pyohémie, la carie et la nécrose de l'os, etc. Que tous les chirurgiens fassent appel à leurs souvenirs, et qu'ils se demandent s'ils n'ont pas vu, à la levée du premier appareil, la peau œdématiée, couverte de phlyctènes dans l'intervalle des bandelettes agglutinatives, frappée de rougeur érysipélateuse, un pus sanieux et fétide s'écouler de l'intérieur du moignon, et tous les malades exprimer un soulagement marqué après le premier pansement. » Quel triste et cependant véridique tableau !

Un bon pansement, pour répondre aux indications essentielles, doit calmer d'abord toute dou-

nité réfractaire à Tabsorption des miasmes pyogéniques? Ou bien, absorbés par la muqueuse pulmonaire, ces miasmes, si nuisibles alors qu'ils pénètrent par la voie de la plaie, deviendraient-ils tout d'un coup inoffensifs, comme s'ils étaient décomposés au contact de cette muqueuse ? mais que signifierait cette propriété mystérieuse de décomposition; oîi et quand a-t-on vu que des agents nuisibles perdissent leur nocuité en passant par l'une des voies les plus rapides, et j'ajoute, les moins altérantes de l'absorption? Laissons les vues chimériques de côté. S'il y a, répandus dans l'air, des miasmes générateurs du typhus chirurgical, ces miasmes produiront le typhus, qu'ils entrent dans l'organisme par la voie de l'absorption pulmonaire ou par celle de la plaie ; et même la première, par l'étendue de sa surface et par son appel incessant de l'air, sera incomparablement plus active que la seconde.

M. Alph. Guérin, poursuivi par son idée pathogénique exclusive, recommande de ne faire de pansement que hors des salles, à l'amphithéâtre ou dans une chambre particulière. Nous venons d'exposer la raison physiologique qui rend ce précepte illusoire; il en est une autre toute pratique et non moins incontestable. C'est que, dans un hôpital, l'air de toutes les salles, de toutes les chambres, est partout vicié, sinon également, du moins dans des proportions suffisantes pour que les contages miasmatiques ne puissent être évités. Ceux-ci se diffu-

sent partout; le mouvement seul des personnes sert à leur déplacement, et à leur expansion d'un lieu à un autre. D'ailleurs ce coton qui est censé tamiser lair, et s'opposer à l'arrivée des miasmes sur la plaie, ne peut le faire qu'en se chargeant lui-même des miasmes qu'il arrête. Il suf Brait par cela même, au moment oîi Ton dégage la plaie, à fournir à celle-ci les miasmes que l'on tient tant à éloigner. Toutes ces précautions paraîtront bien vaines aux médecins à qui l'histoire des épidémies a appris ce qu'est la contagion miasmatique, l'inanité de certaines mesures prophylactiques, imparfaites et grossières, et le peu que valent les moyens d'isolement proposés à l'intérieur de nos établissements hospitaliers.

Nous allons trouver une compensation à ces remarques critiques, si, abandonnant les raisons contestables qui ont pu inspirer notre habile collègue, nous étudions le pansement rare et à la ouate, au point de vue des conditions pratiques d'un bon pansement des plaies; nous verrons qu'il les réalise pour la plupart d'une façon remarquablement heureuse.

Et d abord le pansement à la ouate est un pansement rare; condition si essentielle que nous croyons devoir la désigner en premier par les mots : pansement rare et à la ouate. Il reste en place pendant vingt à vingt-cinq jours. Que de douleurs et que de fatigues épargnées à un amputé par cette pratique ! Que de causes d'irritation supprimées !

à travers la ouate, on surveille, on voit presque la plaie; Tabsence de toute douleur, de toute fièvre, de toute élévation de température, témoignent de ce qui s'y passe. Au premier pansement le travail de cicatrisation est déjà avancé. L'époque des graves complications des plaies est presque passée.

Le pansement à la ouate supprime la douleur, et cela d'une façon presque instantanée. Aussitôt mise en contact avec les tissus récemment lésés et saignants, la ouate éteint leur sensibilité douloureuse; c'est un fait que Ton avait déjà constaté pour les brûlures. Le pansement terminé, les douleurs supprimées par l'application ouatée ne reparaissent pas ; le sentiment de bien-être persiste et s'accroît. Cette indolence du pansement, et surtout sa rareté, épargnent au blessé ces appréhensions souvent exagérées, toujours pénibles et parfois cruelles, qui se renouvellent, chaque jour, dans l'attente et au moment du pansement. Cette dépression morale, cette contention triste, sont un nouvel élément qui ajoute à l'affaiblissement de la vie nutritive et plastique, et prépare les graves accidents généraux du traumatisme. Un mode de pansement qui supprime ces angoisses morbides, rend, par cela seul, d'incontestables services.

Le pansement à la ouate doit une bonne partie de ses effets bienfaisants, à ce qu'il est le type parfait des pansements compressifs, à ce que la compression qu'il exerce est douce, continue, élastique, ne blessant jamais, s'égalisant sur tous les points

OÙ elle porte. Que d avantages dus à cette action continue, efficace, si sûrement antiphlogîstîque ! Quel meilleur moyen de prévenir les inflammations, les fusées purulentes, les gonflements douloureux des tissus! Pour en juger, il n'y a qu'à rappeler l'action résolutive que la compression exerce sur les gonflements articulaires, douloureux, de nature sub-inflammatoire, sur les engorgements et les indurations des tissus, sur les épanchements plastiques infiltrés au sein de ces tissus.

Cette suppression de la douleur, cette action compressive et antiphlogistique, appliquée dès le début sur les tissus lésés, amène un autre et remarquable résultat; c'est, sinon l'absence, du moins l'amoindrissement très-notable de la fièvre traumatique. Cette diminution de la fièvre traumatique est un fait, non-seulement heureux par lui-même, mais plus encore par ses conséquences ultérieures. L'infection purulente, en effet, manque par là d'une sorte de branle ou d'appel trop souvent irrésistible. Une fièvre traumatique, notablement prolongée ou intense, use et met en souffrance l'organisme, mine ses forces de résistance, altère le bon état des humeurs et prédispose ainsi à l'infection purulente. Supprimer ou réduire la fièvre traumatique, c'est affermir par cela môme le blessé et rassurer contre la pente des affections fébriles graves, contre l'entraînement à la purulence.

Le pansement compressif à la ouate obtient

quelques effets locaux qu*il est bon de signaler. Il prévient la formation des fusées purulentes et des œdèmes, partiels ou généralisés, de la plaie, et du membre, s'il s'agit d'une amputation. La peau reste souple, pâle, comme un peu plissée et flétrie, jouant facilement sur les tissus sous-jacents. En même temps, les contractions musculaires involontaires, les soubresauts du membre sont empochés par cette môme compression. Les énormes couches de ouate qui recouvrent le membre et la plaie, les protègent contre les chocs extérieurs, rend les déplacements de la partie opérée faciles et exempts de toute douleur.

Enfin, ces effets divers du pansement rare et à la ouate produisent un résultat inattendu, la diminution de la sécrétion purulente de la plaie. Aucune cause d'irritation n'excite la plaie et ne provoque son fonctionnement exagéré, la douleur est éteinte, l'hypérémie phlogistique est étouffée par la compression, les tissus conservent leur aspect et leur vitalité presque normale; la fréquence des pansements et des lavages ne vient plus irriter les bourgeons charnus et les pousser à fournir un surcroît de suppuration; aussi la suppuration est-elle très-amoindrie quant à sa quantité. Après vingt ou vingt-cinq jours, à la levée du premier pansement, la suppuration fournie, pendant ce laps de temps, dans une amputation de cuisse, ne dépassait pjas en tout un demi-verre; pour une amputation du bras une cuiller à bou-

che(l). Si Ton comparait cela à raboiidance de la suppuration dans les pansements répétés, si Ton additionnait la quantité de pus fournie, chaque jour, pendant vingt jours, on arriverait à trouver une différence extraordinaire dans les deux cas. Au point de vue de Tinfection purulente et de la pathogénie que nous défendons, un tel fait acquiert une importance extrême. Le travail pyogénique local étant très-diminué^ la participation générale de l'organisme devient bien moins profonde, les causes d'épuisement et d'altération du sang et des humeurs s'affaiblissent, les puissances plastiques et nutritives demeurent plus résistantes, et suffisent plus aisément aux réparations traumatiques. Dans de telles conditions, l'entraînement pyohémîque est moins à redouter.

En résumé, tous les effets du pansement rare et à la ouate convergent vers un but unique : réduire à ses moindres limites le travail de réparation traumatique, le dégager de toutes ses complications douloureuses, prévenir le développement de rinfection purulente. Un tel but ne peut s'atteindre absolument; il est seulement permis d'en approcher. Les témoignages sont unanimes à déclarer que M. Alphonse Guérin s'en est appro-

(1) J'emprunte ces appréciations à une thèse récente Étude sur le pansement ouaté, soutenue devant la Faculté, par M. Blanchard. La quantité de pus m'a paru plutôt moindre à la levée du premier pansement pour une amputation de cuisse auquel j'assistai. Il n*y avait certainement pas dans le moignon et dans la ouate imbibée un demi-verre de pus.

ché plus qu'aucun autref. Les statistiques affirment de partout que l'infection purulente prélève bien moins de victimes sur les opérés ainsi pansés. Cela restera un honneur pour la chirurgie française et pour celui de nos collègues qui le lui aura valu.

Il faut que les progrès de l'art servent à la science. Nous n'avons pas à faire valoir pourquoi, dans le sens de nos doctrines, les pansements rares et à la ouate prémunissent le blessé contre l'infection purulente; nous l'avons suffisamment indiqué dans l'étude détaillée des effets de ces pansements. Mais il nous est permis de montrer que, dans le sens des théories septicémiques, on ne saurait concevoir en rien cette puissance préventive. Le pansement ouaté peut-il prévenir la sécrétion de la sepsine à la surface des plaies, et peut-il s'opposer à son absorption? Le maintien prolongé de ce pansement, qui, pendant vingt jours, laisse la plaie, sans aucune application anti-septique, au contact de la sepsine qu'elle a sécrétée, ne devrait-il pas, au contraire, assurer la résorption de ce poison? Et cependant, la fièvre traumatique se fait à peine sentir, et Tinfection purulente devient bien moins fréquente! Qu'estce que cela veut dire, et comment expliquer de tels faits? que Ton y réfléchisse : les résultats obtenus par les pansements rares sont essentiellement contradictoires avec les données de l'empoisonnement traumatique. Nouvelle opposition

à ajouter à tant d'autres entre l'observation et les théories illusoires de la septicémie, et ses créations insaisissables, virus traumatique et sepsine.

Je m'arrête sans avoir épuisé un inépuisable sujet. Je crains que ces études de pathogénie n'aient depuis longtemps fatigué le lecteur, accoutumé à chercher de tout autres enseignements. On confond volontiers, aujourd'hui^ la pathogénie d'une maladie avec le mécanisme des lésions que la maladie amène, et avec les rapports des symptômes aux lésions. Ce sont là, cependant, des problèmes absolument distincts. La pathogénie, la naissance première d'une maladie, demeure essentiellement une détermination propre de l'activité vivante, une unité affective et une conception pathologique de l'être. Quel est le caractère primordial de cette conception, de cette unité pathologique; quelles sont les conditions qui la préparent et la suscitent; quelles sont son évolution et sa fin organiques? tel est le problème pathogénîque. Il ne saurait se résoudre en déterminant le mécanisme d'une lésion. Ce mécanisme est un fait second à élucider, comme la lésion elle-même qui est un effet,, un produit de la maladie. On ne peut partir de là pour donner la notion d'une maladie; d'autant plus que ce point de départ fuit toujours devant celui qui veut l'atteindre et le fixer. Il faut partir du fait initial et créateur de l'affection génératrice. Là seule-

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ment est la raison comme la nature de la maladie. Il faut y marcher résolument, en s'aidant de tous les secours que fournissent Tobservation clinique, la physiologie, l'expérimentation, l'analyse des conditions de milieu et des causes occasionnelles. Cette voie est difficile à suivre; elle veut un esprit qui ait contracté cette haute et sévère habitude de remonter aux causes réelles des choses, qui sache que toute la science est là, et qui soit bien convaincu que, dans l'ordre vivant, la cause réelle est la vie, et, dans le mode pathologique, l'aflfection. Ces premières vérités commandent tout. Celui qui ne les possède pas pleinement, qui n'en sent pas la nécessaire application dans la science des maladies, celui-là ne peut aborder les études pathogéniques qui sont l'œuvre suprême de ces vérités.

C'est une telle entreprise que nous venons de tenter au sujet de la fièvre traumatîque et de Tinfection purulente. Si nous y avions à moitié réussi, nous aurions livré, de ces affections, des notions plus rigoureusement exactes, plus conformes à la nature des choses, que toutes celles que peut enfanter, je ne dis pas une expérimentation trompeuse, mais toute théorie fondée sur la production ou le déterminisme des lésions.

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