HISTORIQUE

Au commencement de ce siècle toute maladie fébrile s’accompagnant d’état typhoïde, était désignée sous le nom de typhus, et suivant la détermination dela lésion surtel outel organe, on distinguait

ES 20 de certaines maladies pour lesquelles on créait les mots d’iléo-typhus, de pneumo-typhus. C’est pour ce dernier mot que nous allons essayer d'établir en consultant les travaux des divers auteurs, ce que l'on doit entendre par cette dénomination.

Grisolle, dans son remarquable traité de la pneumomie, fait une distinction très nette entre les pneumonies primitives, et les pneumonies secondairesl parmi lesquelles se trouve classée celle qui survient dans le cours de la fièvre typhoïde; quant à celle qui marque le début de l'affection, quant à cette pneumonie bâtarde, il la resarde plutôt comme simulant la fièvre typhoïde, que comme une véritable forme de la maladie. |

Les auteurs du compendium décrivent avec soin dans leurs articles sur la fièvre typhoïde et sur les pneumonies compliquant les maladies aiguës, les accidents qui nous occupent ; mais ils ne lui assignent pas un nom nouveau; Monneret et Fleury écrivaient en 1846. Ce n’est que dix ans plus tard que Dietl se sert un des premiers de l'expression pneumotyphoïde. I1 étudie les complications de la fièvre typhoïde, la pneuinonie en particulier, et, après avoir parlé de celle qui survient dans le second ou le troisième septénaire, qui est de beaucoup la plus fréquente il dit : « IL y a des typhiques, qui, dès les premiers jours présentent une pneumonie, comme si le processus intestinal se portait en tout ou en partie sur les poumons. Ces pneumonies attaquent les lobes inférieurs, l’hépatisation est étendue,

SE

les signes physiques sont aussi nets que possible, Ce sont là les vraies pneumo-typhoïdes, dans le sens

clinique du mot et se sont elles qui ont été décrites

anciennement sous le nom de pneumonies nerveuses, et de nos jours sous celui de pneumonies-typhiques. Le diagnostic en est souvent difficile, quelquefois même impossible. Dans quelques cas on voit appaxaître un exanthème léger, en même temps que la pneumonie ; d'autrefois l'exanthème ne survient qu'après. Enfin dans quelques cas, il n’y en a pas du tout etle diagnostic n’est fait, etencore pas toujours, qu'à l’autopsie. »

Ainsi pour Diet] il n’y a pas de doute, ces pneumotyphoïdes sont toujours accompagnées des symptômes de la fièvre typhoïde, et même des :ésions de cette maladie, il veut voir ià des pneumonies marquant le début de la fièvre typhoïde. C’est le sujet dont nous nous occupons.

Pour trouver un mémoire ou des observations se rapportant directement à la pneumonie du début de la fièvre typhoïde, il faut arriver au mémoire de Gerhardt paru en 1875. L’ohservation très détaillée publiée en 1860 par MM. Hérard ei Gauchet est une observation bien nette de pneumonie à forme typhoïde, ei non point de pneumonie survenant dans le cours où au début de cette maladie ; l’autopsie n'ayant révélé aucune lésion intestinale. Par pneumotyphoïde Gerhardt entend des cas commençant par une pneumonie, mais au lieu de voir une terminaison de l’affection pulmonaire, soit par lysis, soit par dé-

fervescence brusque, on voit se développer une fièvre typhoïde. M. Galissard de Marignac (thèse de Paris, 1881) conteste les. observations de l’auteur que nous citons, à cause de la bénignité de l’affection, tous les malades ayant guéri. Nous pourrions dire que cette bénignité ne peut être qu’apparente, attendu que Gerhardt ne met en ligne que six observations ; et de notre côté les trois malades qui font l'objet de nos observations personnelles, ont guéri. D'ailleurs les malades de Gerhardt étaient bien des typhiques, puisqu'ils ont présenté l’augmentation de la rate, les taches rosées, la diarrhée, le météorisme.

Arrivons maintenant à l'excellente thèse de M. le docteur Homolle sur la fièvre typhoïde (Revue des sciences médicales vol. x) et citons le texte même : « La pneumonie peut survenir aux diverses périodes de la fièvre typhoïde. Celles de la première semaine sont difficiles à distinguer des formes typhoïdes de la pneumonie primitive, que l’on a parfois, en Allemagne, confondues à tort avec elle sous le nom de pneumo-typhus. » |

Tout récemment M. le professeur Potain, signalait, dans une leçon clinique, certaines pneumonies initiales qui, débutant à la façon d’inflammations simples et primitives, marquent cependant. l’invasion de la dothiénentérie. « Dans le cours de la première semaine, pendant que les symptômes propres de la pneumonie s’amendent, les signes typhi-

ques (tuméfaction de la rate, taches rosées, douleurs Girard. 2

illaques) se montrent successivement. Gerhardt avait déjà publié six observations semblables, tous les malades ont guéri. Il ne s’agit pas là d'une pure coïncidence, mais d’une localisation primitive tout à fait inaccoutumée du poison typhique. Lorsque la pneumonie se montre ainsi au début d’une fièvre typhoïde, on peut se demander si l’on s’est trouvé en présence d’une localisation rapide de la maladie générale, ou s’il n’y a pas eu coïncidence de deux affections distinctes, c’est-à-dire fièvre typhoïde se montrant chez un pneumonique. C’est le plus souvent la première hypothèse qui est la véritable. Je n’en veux pour preuve que ce fait, qu’en pareille circonstance, lorsqu'on arrive vers le huitième jour, et que la pneumonie entre en défervescence, la fièvre typhoïde qui apparaît alors avec netteté, présente les caractères qu’elle doit avoir à cette même période. C’est ainsi, par exemple, que c’est dès ce moment même qu'apparaissent les taches rosées lenticulaires ; or, l’on sait qu’elles n'apparaïîtraient certainement pas, si la fièvre typhoïde n’en était qu à son troisième ou à son quatrième jour. »

Dans la séance du 2+ février 1877, à l’Académie royale de médecine de Bruxelles, M. Barella, correspondant, a donné lecture d’une note qui peut se résumer ainsi :

Le miasme typhique peut entrer dans l’économie par deux voies : la muqueuse digestive et la muqueuse respiratoire ; s’il épuise surtout son action sur les voies digestives, il produit la fièvre typhoïde;

STE s'il s'abat de préférence sur la muqueuse respiratoire, il donne lieu à la pulmonie typhoïde, miasmatique ou zymotique. On a remarqué, en effet, la fréquence de la pneumonie pendant certaines épidé= mies de fièvre typhoïde, et tous les praticiens savent qu'il est parfois très difficile, au début, de les diffécier l’une de l’autre,

En parlant de Ja pneumonie zymotique, l’auteur n'entend point parler de ce que les anciens appelaient pneumonie maligne, putride. Celles-ci semblent être à la pneumonie miasmatique, ce que le typhus est à la fièvre typhoïde, un degré plus avancé du même état morbide, eliniquement parlant.

Pour M. Barella, la pneumonie miasmatique se distinguerait de la pneumonie ordinaire par les ca ractères suivants :

4°.La pneumonie miasmatique, souvent, ne dépasse pas la première période. Elle peut guérir avant que survienne l’hépatisation rouge, comme aussi elle peut se terminer fatalement dans la huitaine ;

2° Elle offre plutôt le caractère adynamique que l’inflammatoire, etne s’accommode pas des émissions sanguines générales ;

3 Elle s'accompagne souvent de phénomènes abdominaux, et ilest facile de la confondre au début avec la fièvre typhoiïde ;

4e Le début est souvent brusque, sans malaise antérieur ; |

5° Elle siège moins fréquemment que la pneumo-

— 12 — , nie franche. inflammatoire à la base du poumon droit ;

6° Le point de côté peut manquer, les complications pleurétiques étant moins fréquentes que dans la pneumonie ordinaire ; |

7 Elle sévit souvent à l’état épidémique en même temps que sévit la fièvre typhoïde.

M. Barella démontre ensuite, en s'appuyant sur les tableaux statistiques de Janssens, l’existence de la pneumonie zymotique pendant l'épidémie de fièvre typhoïde de Bruxelles.

« Pendant l’année 1869, dit-il, Bruxelles est en proie à une épidémie de fièvre typhoïde très intense et, en même temps, il y a accroissement notable de la mortalié par pneumonie ; en 1870, l'épidémie de fièvre typhoide semble suspendue; l'affection ne fournit que le chiffre minime de 93 décès ; mais le taux excessif de la mortalité par pneumonie indique que le feu couve encore sous la cendre. En effet, dès le premier trimestre de 1871, survient de nouveau, et pendant tout le reste de l’année, une mortalité considérable du chef de la fièvre typhoïde : une mortalité très forte aussi, due à la pneumonie.

En 1872, 1873 et 1874 tout est rentré dans l’ordre normal: faible mortalité par fièvre typhoïde, faible mortalité par pneumonie ; Bruxelles, en un mot, a reconquis tous ses titres à sa réputation d’une des capitales les plus saines du monde. »

« [l y à évidemment, dit l’auteur pour terminer,

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des lois à déduire de ces faits. Ces lois, jusqu’à plus ample informé, seraient les suivantes :

4° La mortalité par pneumonie s’accroît pendant les épidémies de fièvre typhoïde ;

2° Si elle persiste dans des proportions exagérées, après la cessation apparente de la fièvre typhoïde, il y a lieu de supposer que le fléau n’est pas éteint ;

3° Si, en même temps que la fièvre typhoïde diminue, la pneumonie diminue aussi, on peut être rassuré et prévoir un prompt retour à l’état normal aux conditions moyennes de salubrité. »

Nous avons tenu à citer un peu longuement le mémoire de M. Barella sur lequel nous uous réservons de revenir quand il faudra discuter le rapport qui existe entre la pneumonie miasmatique et la fièvre typhoïde, et s’il ne vaut pas mieux considérer ces deux affections comme deux manières d’être d’une même maladie.

Dans l’article Pneumonie du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, M. le professeur Lépine se prononce très nettement et admet l’existence d’une pneumo-typhoïde. « Je crois fermement, dit-il, non seulement à la possibilité, mais même à l'existence de la pneumo-typhoïde, c’est-à-dire d’une détermination typhique se faisant d'emblée sur le poumon, ainsi que l'ont admis Dietl, Griesinger, Gerhardt et plusieurs autres auteurs ; des exemples selon moi irréprochables ont été publiés par ces deux derniers et par moi-même ; mais je diffère de Barella quant à la fréquence de ces pneumo-typhoïdes.

.—u— Il les croit communes, je les tiens pour rares dans notre pays. Il paraît en être de même en Allemagne. Elles seraient, d’après Gerhardt, plus communes en Suède et surtout dans le Nord de l'Amérique. »

Pendant l'hiver et.le printemps de 1877-1878, on observa, à Florence et dans quelques autres villes de la Toscane, des pneumonies qui par leur décours clinique. et leur mode de terminaison, différaient beaucoup des formes habituelles de l'inflammation pulmonaire. Guido Bantia publié. un mémoire (Archives générales de médecine, 1880) où il étudie ces affections, non seulement au point de vue clinique, mais aussi à celui de l'anatomie pathologique. Il classe cette épidémie parmi les maladies infectieuss, mais sans la rattacher à la pneumonie où à la fièvre typhoïde d’une façon précise.

« L’épidémie parallèle d’iléo typhus, qui dominait à cette époque, pourrait, dit-1l, faire supposer que les mêmes organismes inférieurs capables de le produire, étaient aptes également à engendrer la nouvelle forme morbide, et, dans cette hypothèse, le pneumo typhus pourrait etre considéré comme un anneau de transition entre les deux maladies. Poutant, comme :l est impossible de fournir aucune preuve, mieux vaul s'abstenir de toute discussion. »

Que devons-nous conclure de l'exposé un peu ra pide que nous venons de faire sur cette question, laquelle, pour ne rien préjuger encore, nous intitulons : De la fièvre typhoïde à début pneumonique. Devons-nous voir dans cette pneumonie, ou l’exagé-

Fu 40 ration d'un des phénoménes normaux de l'infection typhique, ou l'apparition d’un élément inflammatoire étranger à la maladie (Thèse de Castex, Paris, 1879). |

Mais alors, on pourrait rechercher la cause et la nâture de cet élément étranger à la maladie. Devonsnous, au contraire, voir dans cette pneumonie une affection spéciale, ne ressemblant à la dothiénentérie et à la pneumonie ordinaires que par son évolution clinique, mais ne reconnaissant pas la même cause. M. le professeur Lépine ne met pas ea doute qu'il existe une grande analogie entre la cause de ces pneumonies nées sous l'influence d’une constitution médicale et lé miasme typhique, mais il ne croit pas à l'identité.

Cependant, ces pneumonies sont rares; elles apparaissent isolément dans le cours d’une épidémie de fièvre typhoïde qui ne semble pas leur emprun-

ter une physionomie spéciale, Nous ne voulons pas :

rapprocher, en effet, des cas que nous avons observés, ceux observés par G. Banti et qui paraissent bien constituer une affection spéciale, une véritable pneumonie infectieuse.

En un mot, dans l’état actuel de ia science, nous ne pouvons considérer cette pneumonie du début de la fièvre typhoïde, que comme un mode d’apparition du poison typhique, comme un épiphénomène

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ETIOLOGIE

Ce chapitre semble superflu dans notre modeste travail ; car, la cause qui domine toute la scène est celle-là même qui détermine la fièvre typhoïde, et nous savons quelles sont encore aujourd’hui l’obscurité et l'incertitude qui règnent sur l’étiologie de cette affection.

Nous ne reviendrons pas ici sur la discussion que peut soulever cette question, à savoir : si la pneumotyphoïde est une maladie spéciale, ayant son étiolologie propre, son microbe particulier, ou bien sielle est une maladie n’ayant avec la pneumonie et la dothiénentrie qu’une relation de parenté. Mais nous devons rechercher quelles sont les conditions dont J'influence peut être notée dans la pneumonie du début de la fièvre typhoïde.

Sexe. — Le plus nombre de nos observations sont relalives à des hommes exerçant des professions manuelles, professions dans lesquelles les refroidissements sont fréquents (deux exercent la profession de boulanger. les autres sont des manœuvres. Une femme a été atteinte après avoir subi un refroidissement, le corps étant couvert desueurs.

Age. — Il correspond naturellement à celui dans lequel la fièvre typhoïde est le plus souvent observée, c’est-à-dire de 18 à 25 ans; mais nous ferons

remarquer que dans les observations que nous avons recueillies, l’âge varie de 18 à 24. Nous avons recherché si cette forme était fréquente chez les enfants et nous n'avons rien trouvé à ce sujet dans la thèse récente de Giraud (Paris; 1881) sur la fièvre typhoïde chez les enfants. Dans l’étude que M. le D: Josias a faite de la fièvre typhoïde chez les personnes âgées, il ne note aucun début preumonique, et même ilajoute : « L'examen des organes thoraciques reste presque toujours négatif, et, à part une bronchite légère, nous n'avons pas constaté de graves lésions pulmonaires. »

Antécédents. Etat antérieur du poumon. — Dans une affection générale où une des premières manifestations morbides se faisait sur le poumon, il était nécessaire de rechercher si cet organe n'était pas le «locus minoris resistentiæ » de l'individu atteint ; si ce dernier ne présentait pas, soit dans ses antécé= dents héréditaires, soit dans ses antécédents morbides, des faits capables d'expliquer cette localisation du poison typhogène. Nos observations ne nous ont rien appris à ce sujet, nos malades ne toussaient pas habituellement. M. le professeur Potain dans une clinique récente rapporte des faits semblables à ceux que nous avons observés, et il dit: « Des trois malades que nous avons perdues dans ces conditions, l’une était nourrice, situation qui aggrave toujours la fièvre typhoïde. Parmi les deux autres,

l'une avait présenté avant sa maladie des signes ma- Girard. 3

nr ET nifestes de tuberculose; l’autre avait eu une mère phthisique. Ilest permis de voir dans @es prédispositions fâcheuses, ces raisons qui ont déterminé cette localisation excessive de la fièvre typhoïde dans l’appareil respiratoire.

Saisons. — Cette complication paraît certainement plus fréquente chez les typhiques atteints à l’époque des mois d'hiver; et nous avons vu d’ailleurs, que chez la plupart, le refroidissement devait jouer un rôle important.

Constitution médicale. — Béhier avait déjà dit dans son mémoire de 1857, que les complications pulmonaires paraissent, dans beauroup d’épidémies, dépendre de la constitution médicale. Quoique nos observations n'aient point été recueillies dans le cours d'une même épidémie, nous ne devons pas nier cette influence de la constitution médicale, et Bacella disait dans le mémoire que nous avons déjà analysé « développée isolément chez tel ou tel ma-. lade, la forme thoracique peut se montrer aussi sous une apparence plus généralisée et retracer, non une épidémie, comme on l’a dit trop souvent, par un abus véritable de ce mot, mais une constitution médicale ».

loi ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Les cas de pneumonie du début de la fièvre typhoïde, ne s’étañt pas terminés par la mort, nous sommes obligés d'emprunter aux travaux de nos devanciers, l'étude de lanatomie pathologique, qui devra porter non seulement sur le poumon atteint, mais aussi sur les divers organes plus particulière ment lésés dans la dothiénentérie.

Poumons, — 1 est rare de trouver à l’ouverture du cadavre du liquide dans la plèvre; il est rare aussi de trouver des fausses membranes ou des adhérences; et d’ailleurs, la plupart des auteurs ont noté l'absence d'inflammation de la plèvre dans les pneumomies de la fièvre typhoïde.

Les lobes inférieurs ou supérieurs sont atteints d’une égale façon, et nos observations ont plutôt porté sur des pneumonies du sommet. Les lésions sont celles de la pneumonie Jobaire; un lobe entier est pris, et les lésions s’arrêtent au niveau des limites anatomiques des divisions du poumon. Le tissu pulmonaire ne crépite plus ; il résiste sous le doigt, et la coupe donne une surface nette de coloration variable. Un fragment de ce tissu projeté dans l’eau gagne le fond du vase.

Ce sont les lésions de l'hépatisation rouge, et dans une des observations de M. Gallissart de Marignac,

le poumon est sur le point de passer à l’hépatisation

grise.

Intestins. — Quand les malades succombent dans les huit ou dix premiers jours de leur affection, le diagnostic ayant pu être incertain, car les symptômes pulmonaires ont dominé la scène, il était intéressant de rechercher dans l'intestin les lésions caractéristiques de la dothiénentérie. Elles ne font jamais défaut. Nous avons affaire à une affection au début, nous devons donc trouver les lésions du début; ce sont elles, en eflet, que nous avons pu re-

lever.

Les intestins sont tympanisés. Les plaques de

Pevyer et les follicules isolés sont saillants et augmentés de volume. [on ne trouve que très rarement un commencement d'ulcération (nous voulons bien entendre parler des cas dans lesquels la pneumonie a été la cause de la mort dans le premier septé-

naire).

Rate. Ganglions mésentériques. — Nous ferons observer de quelle importance les altérations de ces glandes doivent être pour le diagnostic rétrospectif, puisque l’on peut dire que l’hypertrophie de la rate, et celle des ganglions, est un des bons signes anatomiques de la fièvre typhoïde. Dans les quatre autopsies que nous avons analysées, cette altération a été notée, venant confirmer le diagnostic de fièvre typhoïde à début pneumenique.

RO Ve

Quant aux lésions observées, soit du côté du cœur, soit du côté du cerveau, elles sont trop variables pour que nous puissions les considérer de quelque importance pour le point particulier dont nous nous occupons dans ce travail.

C’est ici le lieu de dire quelques mots des remarquables recherches qui publiées récemment le professeur Klebs et qui, venant d’un observateur aussi consciencieux ne peuvent manquer d’être prises en sérieuse considération.

Sur des cadavres de pneumoniques, pendant la saison froide, Klebs a trouvé d’une manière à peu près constante, non seulement dans le liquide bronchique, mais dans des parties profondes de l’organisme,. notamment dans la sérôsité ventriculaire du cerveau, et en grande quantité, des organismes (monadines); dont il décrit longuement les caractères différentiels d'avec les microsporines (autre groupe des schistomycètes), lesquelles s’observent dans les affections septiques, dans le typhus et dans la diphthérie. Les monadines se remontrent d'ailleurs d’une manière un peu banale dans les voies aériennes des cadavres d'individus ayant succombé à des maladies fort diverses ; mais ce n'est pas, d’après Klebs, une raison suffisante pour nier leur action pathogénique : elles peuvent exister dans toutes les parties accessibles à l'air; ce n’est que si elles pénètrent dans l'organisme qu’elles déterminent leurs effets fâcheux. :

Dans quelques cas, Klebs pense qu’elles pénè-

2100 rt ne trent par les voies intestinales. Les monadines causent non seulement des pneumonies, mais des néphrites, des hépatites, des endocardites, ainsi que semblent le prouver d’une part, l’autopsie des sujets chez lesquels une de ces maladies coexistait avec la pneumonie, et d'autre part quelques inoculations pratiquées dans la chambre antérieure de l'œil chez le lapin. A la seconde génération obtenue par culture dans le blanc d'œuf, les monadines ont une action encore plus énergique, de même que les micrococci de la septicémie (Dict. de Méd. et de chir. pratiques, art. Pneumonie, T. XX VII, pag. 402). Nous avons également tenu à rapporter cette analyse du travail de Klebs pour montrer que, pour ceux qui veulent considérer la pneumonie comme une maladie infectieuse, le problème de la pneumotyphoide ou de la fièvre typhoïde compliquée de pneumonie se résoudrait par la non-identité entre les deux affections. e

SYMPTOMATOLOGIE

Si nous voulions établir les symptômes de la fièvre typhoide à début pneumonique d’après nos trop rares observations, nous avouons que nous aurions plutôt à faire le tableau presque complet de la pneumonie que celui de la fièvre typhoïde. Mais à côté de ces faits, il faut aussi que nous tenions grand

EF compte des autres observations dont le nombre n’est malheureusement pas assez considérable.

Début.— 1 est bien entendu que l’histoire symptomatique que nous allons tracer est celle de la pneumonie ouvrant la scène dans la maladie typhique. écartant de notre travailles pneumonies hâtives que l’on voit survenir, rarement il est vrai, dans le premier septénaire de la dothiénentérie. Tantôt la pneumonie a un début bien net et bien franc, et tout invite le médecin à faire l'examen du thorax, laissant au second plan les symptômes manifestés du côté du tube digestif ou de l’encéphale; tantôt au contraire le début a été insidieux, la maladie réclame tous les soins d’un examen minutieux et la pneumonie doit être cherchée; tantôt enfin la maladie a été presque foudroyante et l’autopsie seule vient révéler à i'amphithéâtre qu'auprès des lésions de la dothiénenterie, évoluaient celles de la pneumonie®

lobaire.

Frisson.— Parmi les malades que nous avons suivis, l’un a eu le frisson si net et si intense de la pneumonie qui débute, les autres, quoique ayant acrusé des sensations de froid plus ou moins intense, n’ont pas eu cette brusquerie de début. Toutefois nous croyons pouvoir dire, d’après les observations que nous avons recueillies dans les autres auteurs, par les six cas observés par Gerhardt,que la maladie est le plus souvent annoncée par un frisson, répété

quelquefois et que, en somme on assiste au début ordinaire d’une pyrexie, ou plutôt d’une inflammation venant surprendre brusquement le malade, tout à l'heure en parfaite santé.

Il n’est pas rare cependant de constater que, depuis quelques jours avant de s’aliter, le malade continuait à vaquer à ses occupations tout en étant un peu moins bien qu’à l'ordinaire. Peut-être pourraiton nous objecter qu'il était en puissance de sa dothiénentérie et nous savons cependant qu'il n’est pas rare de voir éclater des pneumonies franches, chez des sujets atteints depuis peu, d’une légère inflammation catarrhale des muqueuses, comme si par ce seul fait l'opportunité morbide se trouvait constituée.

Point de côté,toux,crachats.— La plupart des malades accusent un point de côté correspondant au poumon atteint; tantôt ce point de côté est nettement localisé comme on le trouve le plus souvent dans la pneumonie franche, tantôt au contraire la douleur est vague se faisant surtout sentir aux attaches du diaphragme : dans d'autres cas au contraire la douleur est nulle et ces malades très abattus n’accusent aucun point douloureux; c’est chez eux qu'il faut chercher la pneumonie.

Nous n'avions rien de spécial à noter relativement à la toux, dont la fréquence est cependant moins grande que chez les vrais pneumoniques, peut-être àcause de l’affaissement apporté à l’économie par le

poison typh'que.