HE LA FIÈVRE

Les deux Gourbin ont été atteints de pleurésies ; l'un a été rappelé à la santé, l'autre a succombé à un épanchement pleurétique.

Denis avait la respiration haute, un peu embarrassée ; mais nous avons vu que cet état tenait à l'affection du cœur, dont il était atteint depuis assez longtemps.

Les urines que nous avons observées chez certains de nos malades, étaient claires au début, rouges lorsqu'il existait des symptômes inflammatoires, cilrines, pâles quand la phlogose était peu marquée, floconneuses ou briquetées à mesure que la maladie approchait de sa fin.

Nous avons vu la rate tuméfiée chez six de nos malades; et comme elle peut être affectée sans que celle tuméfaction soit apparente , il est probable qu'elle a été lésée chez un plus grand nombre de nos typhisés. MM. Àndraleî Chomel considèrent l'affection de cet organe comme liée en quelque sorte à la fièvre typhoïde ; celte déclaration de leur part, résultant d'ailleurs de faits bien observés, est précieuse en ce qu'elle établit un point de contact entre la fièvre typhoïde et la fièvre intermittente, qui voit si souvent comme une de ses complications l'affection de la rate.

D'autres symptômes non moins importants nous ont élé fournis par le système encéphalique.

Lorsque nous disions que les anciens, à une époque où l'anatomie pathologique était encore au berceau, avaient dû commettre de grandes erreurs, en comprenant dans leurs fièvres essentielles des lésions organiques qui en étaient indépendantes, nous exprimions une bien grande vérité. Un professeur dont le nom seul fait autorité, et dont nous nous enorgueillissons d'avoir reçu de lui tant de marques d'un vif intérêt, a démontré, dans un ouvrage connu de tous, que bien des fièvres jusques-là réputées ataxiques, essentielles, n'étaient que de véritables inflammations cérébrales. Le beau travail de M. Lallemand sur l'encéphale, a singulièrement rétréci le nombre de ces fièvres, et aujourd'hui, tout médecin versé dans l'étude de l'observation, ne confondra plus les inflammations cérébrales proprement dites, avec celles qui se manifestent pendant le cours de la fièvre typhoïde : une exposition succincte de l'invasion de la marche de ces deux maladies suffira pour en faire apprécier la différence.

Lorsque les inflammations cérébrales commencent à se dessiner, si on interroge le malade, on acquiert le plus souvent la certitude qu'il souffre de la tête depuis longtemps, qu'il a reçu quelques coups, qu'il a éprouvé de la faiblesse dans les membres, qu'il a fait une chute, que la langue a été embarrassée, qu'une évacuation habituelle a été supprimée, que la circulation a été gênée: ordinaire-

ment l'appétit s'est conservé, la langue est nette ou peu chargée, le ventre n'est ni douloureux ni tendu.

La fièvre typhoïde est annoncée par un malaise général, perte de l'appétit, bouche pâteuse, mauvaise, diarrhée ou constipation, frisson partiel ou général, douleur sus-orbitaire ; cet état peut durer de deux à huit ou dix jours, avec des exacerbations à peu près régulières, surtout le soir; mais bien souvent l'invasion est subite, le malade est excité, d'autres fois il estanéanti dès le début, la figure est rouge ou pâle, des douleurs abdominales surviennent, une diarrhée abondante s'établit ou une constipation opiniâtre se fait remarquer.

La maladie cérébrale se déclare-t-elle? on constate les symptômes suivants qui peuvent présenter des caractères toul-à-fait opposés , ceux d'irritation ou ceux de colapsus: 1° exaltation des facultés intellectuelles, céphalalgie, sensibilité de la rétine, contraction de la pupille, douleur des membres, contraction continue ou intermittente des muscles; 2° diminution de l'intelligence, stupeur, somnolence, dureté de l'ouïe, perte de la vue, de la parole, paralysie des muscles, insensibilité de la peau.

Lorsque les symptômes cérébraux se montrent dans la fièvre typhoïde, c'est ordinairement après quelques jours de marche de cette maladie, et dans ces cas on a le plus

souvent pu constater le véritable caractère de l'affection. Douleur sus-orbilaire, langue blanche, rouge ou jaunâtre, gencives blanches ou noirâtres, inappétence, ventre tendu, pétéchies sur différentes parties du corps, abattement, diarrhée, dureté d'ouïe, légère stupeur, et tout-àcoup assez ordinairement à la suite d'un frisson, délire sourd ou violent, soubresauts des tendons, accélération du pouls, chaleur de la peau, puis décroissance des symptômes et rémission quelquefois prolongée , d'autres fois très-courte, accès revêtant tous les types et se montrant ie plus souvent d'une manière régulière.

Si ces accès sont méconnus, à chaque nouvelle exacerbalion, le système encéphalique, dans beaucoup de cas, s'affecte davantage, il survient des contractions dans les muscles, une espèce de paralysie, l'émission des urines est involontaire , les malades lâchent sous eux ; enfin tous les symptômes d'une affection cérébrale se dessinent; mais à travers tousces symptômes, ceux propres àlafièvre typhoïde se prononcent quelquefois davantage : les pétéchies augmentent en nombre, elles prennent une teinte un peu livide; des hémorragies nasales, intestinales, utérines surviennent, un suintement sanguin se fait aux gencives, et en se desséchant forme ces fuliginosités noirâtres; la sueur devient visqueuse, la langue se tapisse d'une

matière collante, une diarrhée abondante s'établit, du

sang est mêlé aux matières fécales, le ventre se météorise, ses douleurs augmentent, les narines deviennent pulvérulentes, des abcès se montrent sur différentes parties du corps, des escharres se forment là où le malade reste longtemps appuyé, des parotides apparaissent ainsi que tous les autres symptômes d'une fièvre grave qui, joints à ceux précédemment observés, ne laissent aucun doute sur le véritable caractère de l'affection.

D'autres fois, après deux, trois, quatre, six accès marqués par du délire, des contractions des membres, du coma, de la stupeur, le malade se rétablit lentement sans médication aucune ; ordinairement dans ces cas la convalescence est on ne peut plus longue, mais on n'aperçoit point de la gêne ni de l'embarras dans les mouvements des membres.

De la comparaison de ces deux maladies, sous le rapport de l'invasion, de la marche et de la terminaison de chacune d'elles, il résulte qu'avec un peu d'attention on pourra facilement les distinguer l'une de l'autre.

Mais de ce que nous avons fait celte distinction, de ce qu'elle doit être faite et pour le pronostic et pour le traitement , s'ensuit-il que nous devions ne pas rapporter le trouble de l'intelligence et les autres phénomènes nerveux à l'irritation du cerveau et de ses annexes?

Celte question , je l'avoue , est pour nous difficile à résoudre; nous n'avons point fait d'autopsies d'individus morts de la fièvre typhoïde. MM. Andral, Louis, Chomel, hommes de science et habitués à interroger les cadavres , avouent que l'état des centres nerveux, après la mort, ne saurait, dans la fièvre typhoïde, rendre compte des désordres qu'ils ont présentés pendant la vie.

Cependant ils ont trouvé des injections à divers degrès dans les méninges ; les sinus veineux et les troncs veineux qui entourent la masse encéphalique ont été gorgés de sang chez deux individus , chez lesquels les symptômes de la fièvre ataxique avaient prédominé; de la sérosité, de l'œdème ont été trouvés dans les méninges et dans les ventricules, le cerveau a été vu friable, sablé, quelquefois généralement ramolli.

Voici un tableau de M. Chomel des lésions du cerveau, trouvées dans 51 cas où l'état de cet organe a été noté avec soin :

Injection des méninges. . h cas.

Œdème des méninges 7

Ramollissement général et léger 6

Epancliement de sérosité dans lès ventricules, variant depuis une cuillerée à café

jusqu'à une cuillerée à bouche 12

Etat sablé de la substance cérébrale. . . 5

Densité anormale. . 2

Etat normal 15

Si

Ainsi sur ces 51 cas il n'y en aurait que 15 où on n'aurait rien constaté. Mais ces lésions diverses, disent MM. Chomel, Louis et Andral, se rencontrent également dans les états les plus divers et dans la plupart des maladies aiguës ; et quant au léger degré de ramollissement que présente quelquefois le cerveau dans la fièvre typhoïde, il semble, dit M. Chomel, qu'il doit être rapproché du ramollissement des autres organes, que l'on trouve fréquemment dans cette affection.

Il est d'autres observateurs, entre autres M. Piedagnel, qui ont noté dans la fièvre typhoïde , avec symptômes cérébraux, des traces non équivoques d'inflammation.

Au milieu de ce conflit d'opinions, nous allons nous borner à interroger les faits que nous avons recueillis, pour savoir s'ils pourraient jeter quelque lumière sur celle importante question.

Alazard (observation 18e), après un frisson général, éprouve du malaise, lassitude dans les membres et douleur de tète générale assez forte; les pommettes sont rouges, les yeux luisants, pouls irrégulier; après huit jours de l'invasion de la maladie, j'apprends qu'il y a eu du délire dans la nuit; le lendemain, commencement de surdité, réponses lentes, air d'hébétude, soubresauts des tendons.

Vingt sangsues sont appliquées a l'anus ; le délire cesse et revient deux jours après avec plus de violence ; à la cessation du délire, la stupeur est plus prononcée, et ce n'est qu'en remuant le malade, que nous pouvons obletenir de lui quelques réponses ; à mesure que le redoublement diminue, la stupeur est moindre et le pouls n'est pas autant accéléré.

Les redoublements étant tierces, deux jours après, le paroxisme se renouvelle ; mais de la quinine avait été donnée, et il est moins fort que les deux précédents.

Par l'exposé rapide des principaux symptômes cérébraux qu'a offert Alazard, ne devons-nous pas voir une arachnoïdite avec irritation du cerveau, dans les premiers moments du redoublement, puis compression cérébrale par l'engorgement des vaisseaux, ce qui explique l'état comateux qui succédait au délire ?

Chez ce malade on ne peut pas dire, ce me semble, que c'était la faiblesse qui était la cause de tous les symptômes qu'il a offerts; ce jeune homme était dans la force de l'âge, il n'était malade que depuis huit jours, la rougeur des yeux, delà face, la douleur de tête, l'accélération du pouls, la force qu'il avait conservée, tout indiquait chez lui une vive excitation ; cette excitation n'était pas continue: elle se montrait à peu près périodiquement; mais ce n'en était pas moins, selon nous, une excitation, une irritation

survenant dans le moment du paroxisme, et ne disparaissant même pas totalement pendant la rémission, ce qui dans un nombre de cas peut expliquer l'accroissement des symptômes cérébraux lors des redoublements suivants.

Nous savons, nous répondra-t-on peut-être, que les symptômes qu'a présentés Alazard, sont ceux que M. Lallemand a si bien tracés comme caractéristiques de l'inflammation de l'arachnoïde avec participation de la substance cérébrale à celle inflammation; mais ces symptômes, dira-t-on encore, ne sont pas toujours aussi bien tranchés dans les cas de lièvre typhoïde avec lésion de l'innervation, et d'ailleurs lorsqu'ils se montrent et que le malade succombe, nous ne trouvons pas dans ces cas les caractères anatomiques que ce professeur a décrits avec tant de précision.

J'examinerai tout-à-1'heure la valeur de la première objection : qu'on me permette de m'arrêter un instant à la dernière.

D'abord, en examinant avec soin les observations rapportées par MM. Andral, Louis et Chomel, on y voit que chez la plupart des malades qui ont succombé à la suite d'u n délire assez prononcé et qui s'est conlinué jusqu'à la mort, les méninges ont presque toujours été trouvées injectées; on a vu des infiltrations de sérosité; d'autres fois quelques légères adhérences des membranes, de l'eau

parfois saiiieuse dans les ventricules, elc. ; que si, dans quelques cas où ces circonstances se sont trouvées réunies, on n'a aperçu aucune trace de lésion , cela a pu tenir à ce que le délire avait cessé avant la mort, à ce que ces irritations, ces fluxions n'étant pas continues, ont bien pu, en raison de leur nature rémittente, s'effacer au moment de la mort, ainsi qu'elles disparaissent lors de la rémission. D'ailleurs ne voit-on pas fréquemment des fluxions périodiques extérieures ne laisser aucune trace de leur présence, alors que les individus qui en sont atteints viennent à succomber?

Quant à la première objection, consistant en ce que les symptômes cérébraux ne sont pas toujours aussi bien marqués que chez Àlazard que nous avons pris pour modèle, nous répondrons : parcourez nos observations et vous verrez que la plupart d'entre elles ont offert des symptômes encore plus prononcés.

Le remouleur, dont M. Coudray nous a transmis l'histoire, était dans un véritable état de fureur auquel succédait un état comateux ; la figure était rouge, les yeux injectés, etc. ; mais pourquoi les saignées répétées qu'on lui fit n'opérèrenl-elles pas la guérison ? Notre réponse est facile ; c'est que la fluxion cérébrale n'était pas toute la maladie, comme l'exanthème intestinal ne la constitue pas toute également; c'est qu'elle était sous l'influence

de la rémittence qu'il fallait combattre ; c'est que même dans cette observation intéressante, les symptômes cérébraux, qui avaient disparu avec les redoublements, se montrèrent de nouveau à mesure que ceux-ci se renouvelèrent.

La femme Nourri (observation 36e) n'élait-elle pas lans un délire extraordinaire? ne demandait-elle pas ies armes pour se défaire de ses médecins? Jean Guintrand ne nous prit-il pas aux cheveux, et ne nous aurait-il pas assommés, si nous n'avions eu de prompts secours? Denis (observation 40e) n'était— il pas dans un état de fureur que l'on rencontre rarement? La fille Liotaud n'était-elle pas contenue avec peine par quatre personnes vigoureuses? Et chez tous le coma ne remplaçaitil pas ce délire violent? Chez Lhomme, atteint d'un anévrisme du cœur, et chez lequel le sang avait dû affluer avec plus de force vers le cerveau, et avait dû l'abandonner plus lentement en raison de la gêne de la circulation et de la respiration, le coma ne fut-il pas plus long et plus prononcé que chez tous nos autres malades? Mais prenons un exemple où des signes de prostration se sont montrés au début.

Marcel (observation 19e), tempérament mou, peu fort, éprouve un malaise indéfinissable, perle de l'appeht, la tête lui tourne comme s'il était ivre, surdité assez

prononcée, affaiblissement de la contraclililé musculaire, taches typhoïdes, quelques épislaxis, pouls ne s'éloignant pas de l'état naturel par la force et la fréquence, céphalalgie frontale; voilà bien à peu près le cortège des symptômes adynamiques. Que se passe-t-il dans le redoublement? Quelques cris plaintifs, des douleurs dans les extrémités l'annoncent. A minuit, le pouls s'élève, 90 pulsations, la chaleur de la peau augmente, les pommettes rougissent, délire ; mais les parolesprononcées n'ont ni sens ni suite, en l'interrogeant à haute voix il ouvre les yeux, fixe sans expression, et répond pourtant assez juste aux questions qu'on lui adresse; mais il baisse de nouveau les paupières involontairement, le coma remplace le délire, et alors nous ne pouvons arracher aucune parole au malade; ainsi le pouls s'élève, de 60 pulsations, il monte à 90, la chaleur de la peau augmente, les pommettes rougissent, le délire survient, et un étal comateux succède.

N'est-ce pas encore dans ces cas une fluxion qui s'opère vers l'encéphale dans le moment du redoublement? Les symptômes en paraissent moins tranchés que dans les autres observations ; mais cela tient à ce que le sujet ne s'est pas trouvé dans les mêmes conditions, qu'il était plus prostré qu'eux, et qu'alors la réaction n'a pu être aussi forte.

264 DE LA FIÈVKE

Et si dans la fièvre typhoïde on n'a pas mentionné avec toute l'exactitude désirable les symptômes cérébraux, cela n'a-t-il pas tenu : 1° en ce que dans les grands hôpitaux on ne voit assez souvent, comme nous l'avons dit, les malades qu'à une époque déjà avancée de la maladie; 2° en ce que Ton n'a pas considéré la fièvre typhoïde comme rémittente; 3° enfin, en ce que l'attention a été plutôt dirigée du côté du tube intestinal que du côté de l'encéphale.

Après avoir démontré que même dans les cas où la maladie s'annonce par des signes de prostration, le délire et les autres symptômes cérébraux ne dépendent que d'une fluxion, il nous reste à examiner si la lésion des follicules est de nature inflammatoire.

Ecoulons MM. Andral et Chomel à ce sujet:

« Chez le plus grand nombre des malades, dit M. Andral, l'intestin grêle présente une lésion spéciale qu'on ne trouve à peu près exclusivement, à son état aigu, que dans les fièvres dites essentielles, et qui consiste dans la tuméfaction inflammatoire des follicules intestinaux ; de celle tuméfaction résulte un exanthème qui occupe la fin de l'iléum.

« La lésion des follicules intestinaux, dit M. Chomel, offre les caractères évidents d'une inflammation, rougeur, tuméfaction considérable chez les sujets qui succombent

dans la première période, terminaison ou par résolution, ou par gangrène, ou ulcération dans les deux périodes suivantes; en même temps, rougeur, ramollissement et quelquefois suppuration des ganglions mésenlériques correspondants ; retour progressif des follicules enflammés vers l'état normal pendant la convalescence, aucun doute par conséquent , la lésion des follicules intestinaux est de nature inflammatoire. »

Les symptômes que nous avions notés avec soin ne laissaient aucun doute dans notre esprit sur la nature inflammatoire des follicules intestinaux ; mais en eût-il existé, qu'il se serait dissipé à la lecture des deux passages que nous venons de rapporter.

Si nous jetons à présent un coup d'oeil sur ce qui vient d'être dit, nous verrons : 1° que la fièvre typhoïde que nous venons de décrire est de nature rémittente; 2° qu'il est des causes que nous avons mentionnées qui en favorisent le développement; 3° que celte fièvre, dont nous avons exposé les symptômes avec soin, est de la même nature que la fièvre typhoïde décrite par MM. Bretonneau, Andral, Louis, Chomel et tant d'autres; 4° qu'elle comprend toutes les fièvres essentielles des nosologisles, ainsi qu'on en peut juger par l'exposition de nos observations qui, tour-à-tour, ont offert les symptômes des fièvres inflammatoires, bilieuses, muqueuses ataxiques, adynami-

ques et le mélange de ces fièvres entre elles, ce qui forme les espèces compliquées des auteurs ; 5° que la maladie typhoïde se marie avec l'inflammation de tous les organes indistinctement, ce qui correspond aux fièvres pleurétiques,pneumoniques, encéphaliques, etc., des anciens ; 6« que l'affection des follicules est très-fréquente dans cette maladie, mais qu'elle ne la constitue pas, qu'elle n'en est qu'un symptôme ; 7° que la lésion des follicules est de nature inflammatoire; 8° enfin, que les cas graves sont ordinairement signalés par un dérangement des fonctions cérébrales, dépendant d'une fluxion sanguine, qui, dans les exacerbations, s'opère dans la boîte encéphalique.

Une fois ces données acquises, nous allons nous occuper du traitement.