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Ces quelques généralités sur l’origine de la fistule appendiculaire étant posées, nous allons examiner de plus près les causes auxquelles nous croyons devoir attribuer son développement. Nous reconnaïîtrons des causes locales et des causes d'ordre général.

Nous diviserons les fistules en deux grandes classes, selon qu'elles sont consécutives à l’inflammation de l'appendice, ou bien aux interventions pratiquées sur lu.

Dans le premier cas l’appendicite peut être aigué ou revêtir la forme dite à répétition et semblant passer plus ou moins à la chronicité. Généralement, la fistule

pyo-slercorale est la conséquence del'appendicite aiguë, et lorsqu'il s'agit d’appendicite à répétitions, celle-ci se manifeste à la suite d’une poussée nouvelle qui peut être ramenée, au point de vue du résultat qui nous occupe actuellement, à la première forme. Cependant, il faut faire une restriction pour certaines formes de fistules conséculives à des appendicites chroniques toutes particulières sur lesquelles nous reviendrons plus loin (appendicite tuberculeuse et actinomycosique), et dont la tendance à l’évolution fistuleuse est bien connue.

L'appendicité aiguë peut revêtir trois formes : une forme simple catarrhale, une forme suppurée, une forme gangreneuse.

La première n'aboutil jamais à la fistulisation. l'évolution morbide se limitant exclusivement à l'inflammation du vermium. Or, pour qu'il y ait fistule, nous avons vu qu'il fallait au préalable qu'il y ait abcès.

Cette modalité nous est fournie par la deuxième forme, à laquelle aboutit d’ailleurs souvent la première, la forme suppurée. L'inflammation du tissu folhiculaire aboutit à la suppuration qui peut se faire jour de deux côtés : ou bien dans la lumière de l’appendice, d'où ulcération de la muqueuse ou bien du eôlé de la séreuse; d'où abcès sous-périlonéal, avec péritonite consécutive enkyslée ou généralisée. Nous reconnaissons là l’élément primordial de la fistule, l'abcès destiné à former la cavité intermédiaire, et pour peu qu'une perforation s’élablisse, soil au niveau de l’appendice, soit au niveau de cæcum, el que l'abeès fuse vers l'extérieur ou d’au-

tres organes, la fistule pyo-stercorale est définitivement constituée.

Plus fréquente encore est la fistule due à la troisième forme, la forme gangreneuse. Cette forme, en effet, se caractérise par la production de perforations qui succèdent à la chute d’escarres déterminées par une véritable lymphangite gangreneuse, due à la haute virulence de l'élément microbien. Cette gangrène peut être totale et amener la chute de l’appendice détaché à sa base, ou limitée, d’où l'apparition de plaques de sphacèle à différents niveaux, suivies de perforations multiples. Cette forme réunit donc deux des conditions nécessaires à l'établissement de la fistule, formation de l’abcès d’une part, et perforation d'autre part, d’où son rôle important dans l'étiologie de cette fistule.

À propos de cette forme, nous croyons devoir dire quelques mots de l’appendicite calculeuse, qui affecte avec elle des rapports étroits. Nous savons en effet qu’un corps étranger peut être toléré longtemps dans l’appendice et s’y accroître par l’apposition de couches successives. Ces corps étrangers, qui peuvent varier à l'infini et revêtir la forme de pépins, de noyaux, de fruits, de graines, de fragments d’os, sont tous capables au même degré de devenir le point d’une inflammation qui revêt rapidement et facilement la forme gangreneuse.

Enfin la fistule peut succéder à une appendicite localisée ou généralisée. Dans l'immense majorité des cas elle est due à la première de ces formes, et quelle que soit la localisation de l’abcès, celui-ci peut lui donner nais-

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