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sance. La lenteur de l’évolution de l'affection, la réaction péritonéale de voisinage, sont autant de facteurs favorisant son prompt établissement. Dansle deuxième cas au contraire la fistule est extrêmement rare, la rapidité de l’évolution des symptômes, et leur gravité qui entraîne à peu près fatalement la mort par péritonite généralisée, ne lui donnant pas le temps de se former.

Pour en avoir fini avec l'étude des difiérentes formes d’appendicite au point de vue de leur rapport avec la fistule pyo-stercorale, il nous reste encore à dire uelques mots des formes actinomycosique, tuberculeuse, et de celle connue sous le nom d'appendiculo-psoîïte.

L’appendicite actinomycosique est, de toutes les formes de l’appendicite, celle qui aboutit le plus à la fistulisation. La formation d'un ou de plusieurs trajets est en effet la règle, et lorsqu'une intervention ne vient pas mettre fin à l'évolution de l'affection, le processus ulcéreux continue sa marche extrêmement envahissante, et des fistules multiples s’établissent, fusant tantôt vers l’arcade de Fallope, tantôt vers l’ombilic, tantôt vers le pubis et la région scrotale. La perforation intestinale est fréquente et, dans le eloaque qui résulte de la fonte des tissus ulcérés et des masses actinomycosiques, l'intestin déverse les matières qui vont se Joindre au pus.

L'observation due à M. le professeur Gangolphe et

décrite dans la thèse de Hinglais (Lyon 1896-1897) est un exemple frappant de la rapidité d'évolution de ces fistules et de leur multiplicité.

Chez le malade de M. Gangolphe, il se produit six fistules dans l’ordre suivant :

Une au-dessous de l’arcade crurale gauche ;

Une au-dessus de la même arcade ;

Une dans la région inguino-scrotale gauche ;

Une très voisine de cette dernière ;

Une sur la partie latérale gauche de la verge, à sa racine.

Une au niveau de l’ombilic.

Les cas observés à l'étranger sont multiples, et la même thèse en relève 35 observations.

La tuberculose appendiculo-cæcale revêt deux formes donnant lieu à des symptômes différents : une variété de tuberculose fibreuse ou hypertrophiante et une variété ulcéreuse. C’est à cette deuxième forme seule que sont dues les fistules.

La forme ulcéreuse, comme la forme fibreuse d’ailleurs, peut présenter des épaississements de la séreuse et des néo-membranes autour des anses intestinales, mais celles-ci ne subissent pas l'hypertrophie de leurs différentes tuniques, comme cela a lieu dans la première forme. Le processus ulcéreux dominant, la muqueuse disparaît, surtout au niveau de la valvule de Bohin, où s’établit une sorte de cloaque dû à la destruction et à l’anastomose des segments de l'intestin

4 nus dans le voisinage. Le ramollissement des masses caséeuses des tuniques et des ganglions avoisinants donne naissance à des collections purulentes qui fusent dans différentes directions, mais plus fréquemment vers la paroi, qu’elles ulcèrent, et c’est ainsi que des trajets fistuleux s'établissent, par où passent les matières fécales et le pus.

Nous renverrons, comme exemple frappant, aux deux cas suivauts :

Un cas rapporté par M. Reclus {Bulletin médical, 1893, p. 587), dans lequel la fistule provenant de la région iléo-cæcale a son orifice externe au niveau de la fosse 1haque droite.

Un cas relaté dans l'observation de M. Fernand Cathelin {Presse médicale, 1898, t. II, p. 30) revêt au contraire la forme d'un abcès lombaire suivi d’une fistule pyo-stercorale dont l’orifice cutané siégeait dans le flanc droit.

Citons enfin, comme dernière forme de l’appendicite à évolution fistuleuse assez fréquente, l’appendiculopsoïte à forme grave, dans laquelle la longueur et l'abondance de la suppuralion accompagnée de perforation intestinale, aboutissent à une fistule pyo-stercorale.

Les deux observations XIV et XV, dues à M. le professeur Gangolphe et relatées, dans la thèse de Courand sur la psoïte appendiculaire nous offrent deux cas à peu près semblables, et très typiques, de fistules pyo-ster-

corales accompagnant l'appendiculo-psoïte à forme grave.

Nous avons donc passé en revue les formes d’&ppendicite compliquées le plus fréquemment de fistule stercoro-purulente. Il nous faut maintenant envisager les cas où le processus fistuleux est imputable au traite ment. À ce propos, nous retrouvons nos deux formes d’appendicite aiguë et chronique, suppurée ou non suppurée. Disons tout de suite que, dans la grande majorité des cas, la fistule reconnaît son origine dans une appendicite aiguë et suppurée.

La fistule s’établit donc à la suite de l'intervention ; deux cas peuvent se présenter :

Ou bien la lésion intestinale préexistante ou consécutive au traitement fait communiquer l’abcès avec l'ouverture faite par le chirurgien à la paroi, créant ainsi un orifice externe à cette fistule pour ainsi dire latente.

Ou bien la fistule est la conséquence d’une faute opératoire, d’un oubli, d’un point de suture quia lâché, ou d’un fil qui a suppuré. Dans l'un et dans l’autre cas, l’origine et l’étiologie de la lésion sont toutes simples et s'imposent d'elles-mêmes ; l’orifice intestinal prend naissance au niveau de l’appendice à la suite d’une perforation ou d'une résection spontanée de cet 6rgane. Si le chirurgien ne le trouve pas au milieu de la masse intestinale, ne parvient pas à l’isoler de ses adhérences ou à le lier à sa base, un orifice pourra persister et donner issue aux matières. Dans d’autres circonstances,

un simple point de suture lâchera à la base du vermium et constituera ainsi l’orifice interne.

Mais, dans la grande majorité des cas, la perforation a lieu au niveau du cæcum. Cet orifice peut s'ouvrir directement dans le péritoine ou bien communiquer avec un orifice semblable établi au niveau de l’appendice également perforé plus ou moins et intimement adhérent à la paroi cæcale. Ces perforations cæcales n'existent pas toujours au moment de l'intervention, mais l'intestin présente des plaques de gangrène qui, sous l'influence du traumatisme opératoire, ne tardent pas à s’escarrifier.

Enfin, l’appendice peut adhérer avec d’autres parties du tube intestinal, et assez fréquents sont les cas d’adhérences établies entre l’appendice et l'intestin grêle, à une hauteur plus ou moins éloignéede l’ampoule cæcale.

Dans certains cas, l'intestin peut être déchiré en raïison de sa grande friabilité au cours des recherches. Dans d’autres, on peut incriminerun accident post-opératoire, comme le contact prolongé du drain agissant comme agent d'irritation. Un cas de M. le professeur Poncet, par ulcération du cæcum à la suite du contact prolongé d’une mèche de gaz, en est un exemple.

En somme, l’orifice intestinal de la fistule a son origine dans les abcès péri-cæcaux et les plaques de gangrène développées au niveau des parties atteintes par l’inflammation.

Le trajet fistuleux est tout indiqué par suite des manœuvres opératoires, des adhérences rompues, des sutures faites, des drains ou des mèches de gaze interposées.

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Quant à l'orifice externe, tout ou partie de la ligne d'incision même du chirurgien le constitue en totalité, selon que la suture des différents plans est plus ou moins complète, et que certains fils sont restés en place, ont lâché, ou ont donné lieu, eux aussi, à la suppuration.

D'après ce qui précède, nous pouvons voir de suite que les chances de l'établissement d'une fistule varient suivant que l'opération a été pratiquée à froid ou à chaud.

Lorsque l'opération est faite à froid, elle a toujours pour but la résection de l’appendice, et il n'y a pas d’abcès à ouvrir. Quelques chirurgiens drainent encore après cette résection, mais c’est là une méthode exposant aux éventrations, et la plupart des opérateurs, avec M. Delbet, referment totalement et d'emblée l'abdomen dans une suture à plusieurs plans.

Dans ce cas, très rare d’ailleurs, la fistule ne saurait provenir d’un abcès péri-cæcal ou appendiculaire, mais uniquement d’une suppuration due à un fil ou à une infection secondaire de la plaie, ou encore à un défaut d’invagination du moignon.

Dans les nombreux cas d'opérations pratiquées à chaud, il est toujours impossible de faire une réunion complète par première intention, et le drainage, soit par tubes, soit par mèches, s'impose toujours.

Pour peu que la suppuration persiste ou augmente d'intensité, les meilleures conditions se trouvent remplies pour l'établissement du trajet : quand l’appendice n'a pas été réséqué, la purulence peut être entretenue dans la plaie par un calcul ou par tout autre corps

M 54 étranger. Quand l’'appendice a été réséqué, la suppuration reconnaît sa cause dans les différents accidents déjà décrits, tels que fil ou moignon infectés. Mais 1l faut bien savoir que, lorsque à la suite d’une intervention pratiquée pour appendicite suppurée on fait systématiquement la recherche souvent difficile et longue de l’appendice enchässé dans les fausses membranes et qu'on pratique la résection de l’appendice, cette appendicectomie, faite dans de semblables conditions, expose. non seulement à rompre les barrières protectrices d’adhérences péritonéales, mais encore à la déchirure du segment d’origine du vermium et à celle du cæcum. En résumé, c’est à l'opération faite à chaud que sont dues, dans l'immense majorité des cas, les fistules pyo-stercorales.

Indépendamment des causes ayant leur existence au niveau même de la région appendiculaire, provenant de telle ou telle forme d'appendicite ou reconnaissant leur raison d’être dans une faute opératoire au cours de l'intervention, 1l en existe d’autres que nous qualifierons du nom de générales, et qui influent peu sur l'établissement de la fistule, mais souvent beaucoup sur sa persistance. Ces causes sont relativement peu importantes et nous ne ferons que les énumérer.

Les principales sont :

Le défaut plus ou moins grand de vacuité du segment d'intestin inférieur à la fistule, ce qui s'applique d’ailleurs à toute fistule stercorale ;

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La continuation d’une alimentation impropre ou trop abondante ;

Le mauvais état des tissus environnant le foyer de suppuralion ;

La présence dans une partie du trajet fistuleux de la muqueuse intestinale.

Enfin, l’état général du malade joue son rôle, et il est bien évident que chez un malade affaibli par de grandes suppurations et incapable de lutter contre elles, l’organisme ne trouvera pas les éléments nécessaires à la réparation des tissus malades.