OBSERVATION XIV

Due à M. Bonnairr.

Le 31 décembre 1888, à 7 heures du matin, entre à la Clinique d'accouchement une nommér De... Anna, âgée de 22 ans. C’est une primipare enceinte de 7 mois 4/2 environ. Les premières douleurs ont commencé à 3 heures du matin, la dilatation est complète lors de l'entrée de la malade. On rompt les membranes à 7 heures 1/2 et l'accouchement est terminé à 8 heures 3/4: l'enfant était venu par le sommet en position gauche antérieure.

L'enfant étaitmort depuis une dizaine de jours, d’après le degré de macération, etd’ailleurs on avait entendu les battements du cœur fœtal à la consultation dix jours avant l'accouchement. La coloration du cuir chevelu est uniforme, mais en arrière de la bosse pariétale droite il existe une tuméfaction légère avec épaississement des téguments sur une étendue de 5 centimètres environ. Une incision à ce niveau nous montre le tissu graisseux d’une teinte rouge très foncée et le tissu cellulaire sus-aponévrotique très lâche distendu par une gelée épaisse presque noire qui n'existe pas en dehors des limites de la tuméfaction.

Ces observations nous montrent d'abord que la bossa séro-sanguine une fois formée peut persister si le fœtus vient à mourir pendant le travail de l’accouchement. La mort ne pourrait expliquer en eifet sa disparition ; la théorie de Mauriceau, qui veut que la circulation existe pour que la tuméfaction puisse se produire, fût-elle exacte, serait en contradiction avec la disparition de cette tumeur après la mort du fætus. Si la circulation est nécessaire pour produire la stase sanguine et l’infiltration qui en résulte, elle doit l'être également pour dissiper cette infiltration et faire rentrer dans le courant sanguin tous les liquides extravasés. Si d'autre part on admet la théorie de la ventouse on ne saurait comprendre davantage la disparition de la tumeur puisque la différence de pression

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qui a amené en ce point une certaine quantité de liquide, per siste jusqu'à la fin de l'accouchement.

Aucune de nos observations ne mentionne le ramollissement de la tumeur quand survient la mort du fœtus, et d'ailleurs ce ramollissement ne saurait non plus être rapporté exclusivement à la mort, et bien d’autres causes peuvent le produire ; c’est l’objection qu'ont faite à l'opinion de Levret un certain nombre d'auteurs et que nous avons reproduite précédemment.

Accepterons-nous l'opinion fde Baudelocque qui semble admettre la persistance de la bosse séro-sanguine formée avant la mort du fœtus, mais qui dit nettement que cette tumeur ne peut avoir lieu lorsque la mort de l'enfant a précédé d'un seul instant l’époque du travail del’accouchement, même l'ouverture de la poche des eaux ? Nous répondrons par l’observation IV dans laquelle on a constaté la mort du fœtus survenu pendant le travail, puis la dilatation du col utérin qui n'a commencé qu'ensuite, et dans ce cas il s’est produit une bosse sanguine. La mort du fœtus ne peut amener en aussi peu de temps dans l'organisme fœtal des modifications si profondes que les liquides de l’économie ne puissent se laisser refouler dans le tissu cellulaire. Il y aura nécessairement infiltration séro-sanguine dans les points qui sont exempts de compression et ses caractères seront exactement les mêmes, soit pendant l'accouchement, soit sur la table de dissection, que sur l'enfant vivant.C’est ce que nous montrentles observations IIL et IV dans lesquelles on a constaté pendant l’accouchement et après la mort récente du fœtus la formation de la bosse séro-sanguine.

Dans les cas où Le fœtus est mort depuis un certain temps, les conditions ne sont plus les mêmes : suivant l’époque plus ou moins reculée de la mort, le degré de macération du fœtus varie, et avec lui l’imbibition de tous les tissus par de la sérosité teintée par la matière colorante du sang décomposée et dissoute. Dans ces conditions rien ne s'oppose à ce que ces liquides soient attirés et retenus au point où la pression est

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moindre et forment une tuméfaction notable si Le temps est assez long et les conditions favorables ; il semble mème que dans ces occasions la tuméfaction exige un laps de temps moins long pour se produire, au moins dans certains cas. Dans l'observation XII les premières douleurs apparaissent à 5 heures 1/2 du soir et l'accouchement est terminé à 8 heures 1/4, peu de temps après la dilatation complète. Dans l'observation XIV le travail commencé à 3 heures du matin est terminé à 8 heures 3/4.

Quant aux caractères de cette tuméfaction ils varient suivant l’époque de la mort. La mort survient-elle après la formation de la tumeur, celle-ci ne se modifie pas, quoiqu'en aient dit certains auteurs. Si la mort a précédé de peu de temps l'apparition de la tumeur celle-ci peut être un peu moins ferme au toucher, comme on l’a noté dans lobservation II: mais la différence est bien peu sensible. Si au contraire la date de la mort est plus reculée et par suite la macération assez avancée, la tuméfaction sera plus molle au toucher pendant l'accouchement, comme le sont d’ailleurs tous les tissus macérés ; quelquefois même la mollesse est telle qu’elle peut simuler une poche des eaux peu tendue (1). Mais cette-mollesse ne pourra indiquer la mort du fœtus que si elle est accompagnée d’autres signes, plus certains puisque nous avons vu que la mort n’est pas la seule circonstance qui peut la causer.

Ces observations nous montrent de plus que ces faits sont assez fréquents, puisque cinq parmiceux que nous rapportons ont été recueillis depuisle mois d'octobre dernier; etilsuffirait de porter son attention sur ce détail pour en rencontrerbeaucoup d'autres exemples.

Enfin nous trouvons dans l'observation XI une contirmation absolue de la théorie qui assimile le mécanisme de la bosseséro-sanguine à celui de la ventouse, puisque au milieu de la tumeur formée sur la partie qui se présentait (Le dos), il existe une partie non tuméfiée, au point où les deux surfaces étant

1: Tarnier et Budin, Tr, de Part des ave., 4888, &. IT, p. 371.

appliquées l’une contre l’autre exercaient une contre-pression réciproque équivalente à celle que subissait toute la surface du fœtus contenue dans l'utérus.