PREMIERE PARTIE

Considérations anatomiques sur le col du fémur.

Une des circonstances les plus remarquables de la conformation de l'os de la cuisse, c'est l'existence de ce prolongement auquel on a donné le nom de col du fémur. Les bornes que m'impose la nature de ce travail , ne me permettent pas d'étudier ici cette partie ini portante sous le rapport de sa structure intime, de son volumt', de la quantité <!e matièie qui !a forme; seulement je veux faire ressortir

( 8 ) «ne circonstance qui ne nio paraît pas avoir étc- assez (étudiée jusqu'ici, je veux parler de la direction de ce prolongement osseux.

Celte direction est soumise à des variétés multipliées , tenant au sexe , à l'âge et aux indivifîus. Or , je ne sache pas que sous ces divers rapports on se soit occupé de déterminer avec précision les limites dans lesquelles se maintient l'angle que forment par leur intersection l'axe du col et celui du corps de l'os. Dans un travail que je soumis à M. Cruveillder en 1829, je m'étais occujié de cette question, et j'avais mesuré sur un grand nombre de fémurs de tout âge et de tout sexe les divers degrés d'obliquité que présente le col. Je m'étais servi pour cela d'un instrument très-simple, analogue à celui que les astronomes désignent sous le nom de quart de cercle. Il serait tout à fait en dehors de mon sujet de faire ici un exposé circonstancié des faits coutenus dans ce mémoire ; je me contenterai d'en faire connaître les résultats principaux.

Je ferai d'abord remarquer que le col du fémur présente une double obliquité, savoir, une obliquité de position, si je puis parler ainsi, et un:; obliquité de direction. Je m'explique : si , examinant un f* mur détaché de ses Connexions avec le bassin , vous placez le corps de l'os dans une direction tout à fait verticale, vous trouverez qu'à raison de son incidence oblique sur l'axe du corps du fémur, le col de l'os ne sera pas parallèle à l'horizon; c'est là ce que j'appellerai une obliquité absolue ou de direction. Mais si, au lieu de donner au corps du fémur une direction verticale, vous le placez dans l'attitude oblique où il se trouve à l'état normal , vous voyez que le col du fémur s'éloigne plus encore du parallélisme avec l'horizon ; c'est cette seconde obliquité que j'appelle obliquité de position, ou obliquité relative.

Cette dislincîion entre l'obliquité absolue et l'obliquité relative du col du fémur ne doit pas être perdue de vue ; elle se rattache au mécanisme de la production des fractures; elle nous explique comment, même chez les sujets chez lesquels l'axe du col du fémur est perpen-

( 9 ) diculaire à l'axe du corps de l'os , il reste encore oblique par rapport à l'horizon.

En partant de ces principes, et en appliquant les moyens de mesurer l'angle que fait le col avec le corps, ja fus conduit à élablir les propositions suivantes :

r Le col du fémur, enté lui-même sur un os à direction oblique, est susceptible d'offrir deux espèces d'obliquités , l'une absolut!, l'autre relative.

2° Il n'est point de sujet chez lequel on n'observe au moins une de ces deux obliquités, celle que je nomme relative.

5° Chez l'immense majorité des sujets on trouve les deux obliquités, celle de position et celle de direction.

4° Les limites entre lesquelles se maintient l'angle que forment par leur intersection l'axe du corps et celui du col , sont comprises entre 0° el 90°, ce qui veut dire que , tantôt le col du fémur est tout à fait perpendiculaire à l'axe du corps, et que tantôt il confond presque son axe avec celui du corps; mais je n'ai jamais renconlré de sujet chez lequel cette dernière disposition exirUât complètement , toujours il y a une inclinaison de quelques degrés. On voit néanmoins d'après ce qui précède que l'obliquité oscille dans la presque totalité d'un quart de cercle.

Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que de l'état normal ; car j'ai TU, chez un sujet rachitique, le col tellement-déformé, et présentant une dépression telle, que son axe interceptait avec celui du corps de l'os, non pas un angle obtus, ou même un angle droit, mais bien un angle aigu.

Ces variétés d'incidence du col sur le corps donnent lieu à plusieurs conséquences qui méritent d'être prises en considération :

1° Elles influent évidemment sur la stature, et c'est, je pense, une des causes pour lesquelles les femmes, qui ont généralement l'angle fémoral presque droit , sont d'une taille moins élevée.

1" Les différences de stature qui existent entre les divers individus d'un mémo sexe, et qui ne portent, comme on sait, que faiblement

sur le tronc , trouvent en partie leur cause dans la différence d'oiiverlure de cet angle.

3° C'est, j'en suis convaincu, à dos changemcns de direction imprimés au col du fémur que sont dus «n partie des décroissances rapides dans la stature, et il est à |)résumer qu'une extension pratiquée sur les fémurs pendant la période de ramollissement déterminerait une croissance artificielle due au redressement du col des fémurs.

4° Je n'hésite pas à attribuer en partie la diminution de taille chez les vieillards aux modifications que subit si fréquemment dans sa striiclure, dans sa longueur et <lans sa direction , le col du fémur à un âge avancé.

5° Très-probablement encore, certaines claudications dépendent de ce que chez le même individu l'obliquité du col est inégale dans les deux fémurs.

6° C'est cette inégale obliquité chez les divers individus qui détermine le degré d'efficacité des diverses causes qui. fracturent le col du fémur ; c'est elle aussi qui détermine l'ordre dans lequel les fibres doivent éclater, si toutefois il est permis d'assigner un ordre à cette rupture et de graduer un phénomène qui est instantané. Ne s'explique-l-on pas en effet très-rationnellement, l'elficacité d'une chute verticale ou sur les pieds, pour produire la fracture chez un sujet quia le col du fémur perpendiculaire au corps de l'os ; l'efliicacité d'une chute latérale ou sur le trochanler , chez celui dont le col forme un angle très-ouvert avec le corps? et ne voit-on pas que c'est surtout pour celui-ci que se vérifie l'assertion de Sabatier , qu'une chute sur le grand Irochanter constitue une présomption en faveur de l'existence d'une fracture du col du fémur?

Quant à l'ordre dans lequel les fibres doivent céder, il est évident que dans les pressions verticales ce sont les fibres supérieures du Gol qui doivent éclater les premières ; que , dans les pressions latérales , ce sont au contraire les fibres inférieures ou internes.

A ce résultat déjà connu, j'ajouterai que 1.» prédisposition aux fractures par causes qui agissent de haut en bas est rigoureusement

inverse de la prédisposition aux fractures par causes qui agissent latéralement.

11 suit de là qu'une obliquité moyenne, qui est la disposition la plus commune, est en même temps la plus favorable, puisqu'elle s'éloigne également de toutes les prédispositions.

Mais alors on demandera pourquoi les fractures par choc latéral sont beaucoup plus fréquentes que les autres; pourquoi, par exemple, sur trente observations de fractures du col du fémur recueillies à la clinique de Desaull , vingt-quatre avaient succédé à dos chutes faites sur la hanche? A cela je réponds, que le col du fémur, même dans le cas où il serait perpendiculaire au corps de l'os, étant encore oblique par rapport à l'horizon, à cause de l'obliquité du corps du fémur, il reste encore dans des conditions défavorables sous le rapport des chutes latérales. Ainsi, on voit qu'une obliquité moyenne, alors même qu'elle cesse de favoriser l'effet des pressions verticales , favorise encore celui des pressions latérales. Du reste , ce n'est sans doute pas là la seule cause de la prédominance des fractures du col par percussion latérale.

Aux considérations que je viens d'exposer sur l'obliquilé du col du fémur, j en rattacherai quelquas autres qui ont trait aux modifications que subit cette partie de l'os sous l'influence do l'âge.

Modifications que subit le col du fémur par le progrès de l'âge.

Au milieu des modificatious profondes que subit tout l'individu sous l'empire de ce déclin régulier de l'organisme qu'on appelle vi<iillessc , une <le celles qui attirent le plus l'attention du physiologiste et du chirurgien, c'est cette altération du tissi\ fies os qui, diminuant à un haut degré leur force de résislance, les rend légers, friables, susceptibles de se laisser diviser par l'instrument tranchant et d'éclater au moindre choc.

Cette friabilité, cette sécabililé du tissu osseux chez le vieillard, abstraction faite de quelques circonstances dont je ne tiendrai pas

( «a ) compte pour le moment , se produit sous l'empire de deux causes principales, savoir : la résorption instcrstilielle du lissu osseux, et en second lieu l'intillration graisseuse de ce tissu. Ainsi, pour ce qui a trait au fémur, sous l'inlluence delà résorption inlerslitielle , on voit s'amincir l'écorce compacte du col , qui chez l'adulte offre une assez grande épaisseur, et qui chez le vieillard se convertit en une lâmc mince, très-fragile et même transparente; on voit la structure lamellaire du col se converlir en un tissu spongieux, dont les aréoles deviennent de plus <;n plus vastes : en sorte que chez certains individus, chez lesquels celle disposition est à son maximum , on trouve au centre du col un véritable canal médullaire analogue à celui des os longs, ainsi que l'a signalé M. le professeur Cruveil/iier.

Celle résorption progressive qui mine ainsi le col du fémur est bien certainement la cause fondamentale de sa friabilité; mais on ne peut s'empêcher d'attribuer aussi quelque influence défavorable à la présence de cette graisse qui s'accumule «lansle tissu osseux et qui en infiltre toute la substance. Aussi l'observation apprend-elle que c'est chez des sujets pourvus d'un grand embonpoint que se produisent le plus facilement, toutes choses égales d'ailleurs, les fractures du col du fémur.

Quoi qu'il en soit, c'est sous l'influence de cette double cause que le col du fémur acquiert une friabilité qui le dispose éminemment aux fractures , et qui, eu outre, y détermine des altérations qu'il importe de bieu connnuîlre pour juger sainement la question de la consolidation des fractures.

lin des premiers effets de celte double cause , c'est la dépression du col, qui, soutenant avec peine le poids du corps, se laisse déprimer en bas, et forme avec le fémur un angle moins ouvert que chez l'adulte.

Uu autre effet de ces changemens dans la texture du col, c'est sa diminution de longueur, qui dans certains cas est portée à un degré tel, que le col disparaît entièrement et que la tète du fémur vient s'appliquer immédiatement contre les trochanters ou dans leur intervalle, ce qui rapproche beaucoup la forme du fémur de celle de l'hu-

mérus à la partie supérieure. Lorsque l'alléralion de longueur est poussée aussi loin que je viens de le dire, on voit les trochanlors acquérir un volume as;ez considérable ; et cet accoUement immédiat de la tête avec le corps de l'os compromet à un haut degré la mobilité de l'articulation coxo-fémorale, les trochanters venant heurter contre le rebord de la cavité colyloïde , et y rencontrant un obstacle à tout mouvement un peu étendu.

Mais ce sont surtout les altérations de texture qui méritent de fixer l'altentiou. Non-seulement, comme je l'ai dit, il se fait dans le tissu du col une infiltration graisseuse, mais dans certains cas il s'y dépose de la matière cartilagineuse ou fibro-cartilagineuse ; et dans quelques circonstances le parenchyme de l'os se dépouille, tantôt dans toute son épaisseur, tantôt dans une partie seulement, de phosphate calcaire : de telle sorte que si ou examine l'os après qu'il a été soumis à la dessiccation , on serait porté à penser qu'il a existé dans ces points une solution de continuité.

Une circonstance qui semble donner un surcroît d'énergie aux causes de friabilité dont il a été question plus haut, c'est l'inaction, l'immobilité des membres; et ceux qui ont séjourné dans les hôpitaux des vieillards savent que c'est principalement chez les vieilles fenmies restées au lit pendant un long espace de temps qu'on peut fracturer le col sur le cadavre avec une facilité surprenante. Du reste, la résorption du col du fémur n'est pas seulement un effet delà sénilité; elle peut s'effectuer d'une manière tout à fait aiguë , ainsi que j'en ai vu un exemple sur des pièces présentées par M. lloberty à la Société anatomique, et provenant d'une femme de trente et quelques années , qui avait un ramollissement général des os. CSoc. anat. , bulletin 2, nouvelle série.)

L'effet des causes de ramollissement semble s'exercer d'une manière toute spécialj sur la partie supérieure du fémur; et, bien que les autres parties du système osseux y soient toutes soumises, c'est en ce

lien que ces causes semblent exercer leur principale influence. J'examinerai plus tard s'il y a lieu d'exjjiiquer cette sorte de préférence.

Ces altérations dans la texture et dans la consistance du col, ayant toutes rour résultat d'en affaiblir la résistance, lui font acquérir un degré de fragilité tel, qu'il peut éclater sous l'inducnce des moindres cfTorts; c'est ainsi que l'on peut s'expliquer i° comment sir ^. Cooper n vu un cas dans lequel la solution de continuité s'est opérée dans un mouvement brusque de rotation du tronc, mouvement que ne put suivre le fémur, le pied ayant été retenu fixé par une élévation du plancher; 2° comment un autre malade, dont l'observation sera rapportée plus loin, se fractura le fémur parle seul effet de la secousse que causa une chute imminente {voy. obs. XIII); 3° comment enfin se produit un accident, rare en France, mais assez commun à Loadres, où les trottoirs sont trés-élevés, je veux parler de ces chutes dans lesquelles on voit la fracture du fémur produite par le contre-coup donné au col de cet os, lorsque, le pied glissant sur le bord du trottoir, une secousse violente est imprimée à tout le corps ; 4* comment encore, dans les pays où les sujets ne sont livrés aux dissections qu'après leur inhumation, on trouve que le col du fémur s'est brisé dans les mouvemens pour retirer le cadavre de la terre; 5° comment chez certains sujets, lorsqu'on fait un effort pour retirer la tête du fémur de la cavité colyloïde, quand on n'a pas divisé totalement le ligament capsulaire, la tète et le co! se réduisent en petits fragmens entre les doigts , et semblent se convertir en une poudre osseuse, en sorte que, dans certains cas, quelque précaution qu'on y mette, on ne peut enlever l'os 3;ins en fracturer la partie supérieure.

Il faut le dire, dans certaines circonstances il semble qu'une cause intelligente et réparatrice, prévoyant en quelque sorte cette destruction du col, prépare pour lui des élémens de résistance. Ainsi on voit qu'à mesure que l'écorce compacte du col s'amincissait, il se déposait de la matière osseuse à la partie supérieure du col, de manière à former une. espèce de collier au pourtour de la cavité cotyloïde; et souvent ce procédé de restauration s'effectuant simultanément a la

partie inférieure du col, les deux viroles marchent à la rencontre l'une de l'autre, et tendent à placer les débris du col dans une espèce d'étui qui eu maintient la solidité. Celte disposition curieuse ne se rencontre que chez les sujets très-avancés en âge. Sir A. Cooper parle d'une pièce de ce genre qui lui avait été donnée par M. Still , et qui avait été recueillie chez un homuie de quatre-vingt-treize ans. Celte invagination complète, circulaire, est sans contredit un des plus curieux procédés de réparation du col détruit.

Sans être à beaucoup près aussi satisfaisant, il est un autre mode d'invagination incomplète qui contribue puissamment à maintenir la solidité du col : je veux parler de la formation d'un arc-boutant osseux, qui, ayant son point de départ au petit trochanter. peut remonter.assez haut pour atteindre l'hémisphère inférieur de la cavité cotyloïde, et là se souder avec l'os coxal, ou former avec lui une fausse articulation.

Mais si Ifi résorption du col, si le ramollissement de son tissu marchent plus vite que le travail réparateur et la formation de la gaîne ou de l'arc-boutant, alors l'os peut se fracturer par les causes les plus légères , et c'est ici le lieu de signaler une méprise qu'on peut commettre.

En supposant que dans un cas de fracture opérée au milieu des circonstances dont je viens de parler, c'est-à-dire durant la période d'invagination, on vient à examiner l'étal des parties fracturées, on serait conduit à penser que la consolidation de la fracture était en pleine activité, et on attribuerait à une production de cal ce qui préexistait à la fracture. Il y a en effet une telle analogie d'aspect entre certaines fractures réellement consolidées et le cas que je viens de mentionner, qu'il est difficile d'éviter la méprise.

Il existe entre li fragilité du col du fémur et la vieillesse' une relation tellement intime, que la fracture du col du fénmr à l'intérieur du ligament capsulaire n'arrive guère qu'à une époque avancée de la vie, tandis que les autres fractures de la partie supérieure du fémur arrivent à tout âge; en sorte que, d'après une évaluation faite par

{ '6 ) sir//. Cooper, et à laquelle on ne saurait reprocher la moindre exagération , on voit que sur 235 cas de fracture du col du fémur , il n'existe que deux cas dans lesquels celte fracture soit survenue au-dessous de cinquante ans.

Pourquoi donc maintenant lo col du fémur a-t-il le funeste privilège de répondre d'une manière si spéciale à l'influence des causes de ramollissement et de friabilité qui agissent sur tout le système osseux? Dire que la nutrition y est insufTisante , appauvrie, c'est là une explication bien vague; il faudrait donc rattacher à quelque cause plus palpable un résultat aussi singulier. Je pensais d'abord qu'une partie du système osseux qui fatigue beaucoup dans la station , .i raison de ses usages et de sa direction, doit être la première à trahir la faiblesse de ce système, et à s'altérer sous l'effet mécanique de la" pression; mais ce n'est pas chez les sujets qui abusent du col du fémur sous ce point de vue : c'est au contraire chez ceux qui gardent un repos prolongé, qu'on voit survenir les troubles les plus profonds.

La fracfure du col du fémur est beaucoup plus fréquente chez les femmes. Cette circonstance tient à plusieurs causes : d'abord, chez elles, la direction moins oblique du col du fémur semble les prédisposer à la fracture du col; et en outre la faiblesse de leur constitution et de leur charpente osseuse en général ,' la facilité avec laquelle leurs tissus s'infdtrent de niatière adipeuse, ainsi qu'on le voit par le passage à l'état gras des muscles chez les vieilles femmes qui sont restées long-temps alitées, sont des circonstances qui rendent parfaitement compte de la fréquence plus grande des fractures du col du fémur chez les femmes.

î acoiivcrsion celluleuse du tissu du col du fémur s'observe aussi à un haut degré dans le grand Irochanter; cette circonstance, qui rend le tissu de cette éminence éminemment pénétrable et fragile, doit être notée , parce qu'elle nous explique un fait assez curieux , et sur la possibilité duquel on a élevé quelques doutes : je veux parler de l'espèce d'implantation par laquelle le col du fémur, quand il est frac-

luré, peut s'enfoncer à la manière d'un coin dans le tissu celluleux du grand trochanter. Les chirurgiens anglais, (jui connaissent parfaitement celle disposition réticulée du grand trochanter, la désignent sous le nom de cancellated structure , comme qui dirait tissa chambré j et ils appellent les cellules , cancelU.