I" SECTION

.\vant d'étudier les désordres anatomiqucs qui accompagnent cette fracture, il convient de déterminer au juste ce qu'on doit entendre, ou du moins ce que nous entendrons par fracture du col du fémur. En efTet, sous cette dénomination commune, on a souvent réuni plusieurs espèces de fractures dififércrites dans leur siège , qui diffèrent surtout dans leur marche, et qui doivent aussi différer dans leur traitement. Je n'admettrai comme fractures du col du fémur que celles qui s'opèrent soit à l'intérieur même de la capsule fibreuse, et je les désignerai sous le nom de fractures intra-capsulaires , soit à la jonction du col avec les trochanters : j'appellerai celles-là extra-capsiilaires. Si ma ntenant, dans ce dernier cas, le trochanter lui-même se brise en plusieurs fragmens , je regarderai cela comme une circonstance secondaire ou accessoire de la fracture extra-capsulaire. Mais quant aux fractures du trochanter qui ne sont pas accompagnées de fracture séparant le

col et le corps de l'os, elles ddivent être mises de côté et former une classe à part.

Ceci étant convenu , nous avons donc à étudier deux espèces de fractures, les fractures intra-capsulaires et les fractures e\tra-capsulaires. C'est en effet à celle distinction qu'on est incessamment ramené ilaiis l'étude des fractures flu col, sons peine de répandre une extrême confusion sur ce sujet, qui a été déjà l'objet de tant de controverses.

Toute fracture située en dessus du cul-de-sac inférieur de la synoviale est intra-capsulaire; toute fracture située au dehors de ce culde-sac est exlra-capsulaire. Seulement il importe de faire remarquer, que le repli synovial descend beaucoup plus bas en avant qu'en arrière, en sorte que la même solution de continuité qui est intracapsulaire en avant peut être extra-capsulaire à la partie postérieure.

Il faut ajouter aux fractures intra-capsulaires et aux fractures extracapsulaires pures, les fractures mixtes, qui sont à la fois au dedans de la capsule dans une partie de leur trajet , et au dehors dans une autre partie de ce même trajet J'examinerai successivement ces diverses espèces de fractures.

Fracture totalement intra-capsulaire.

Quelquefois cette fracture siège très-haut, et même est située dans la cavilé cotyloïde ; dans ce cas, c'est plutôt une fracture de la tête du fenmr qu'une fracture du col. Je ne la mentionne donc ici qu'à raison de ses connexions étroites avec les fractures du col. M. Brulatour de Bordeaux en a cité un exemple {voy. obs. 1X°). D'autres fois, la solution de continuité forme une ligne contenue en avant comme en arrière dans la synoviale, c'est-à-dire au-dessus du cul-de-sac ou de la rigole circulaire que cette membrane forme inférieurement. Cette espèce de fracture peut être considérée comme le type des fractures inira- capiulaires.

Enfin, dans le cas de fragilité extrême, le col, réduit eu esquilles ,

( '9 ) offre une fracture comniiiuilive qui présente une niultiudc de fragnipiis.

Dans certiiins cas, le col s'iniplanlc eu quelque sorte dans le tissu du grand trochanter, et y reste fixé. C'est ainsi que, chez un iiomnxe qui mourut quinze jours après l'accident, et dont le cadavre fut examiné par A. Coopei' Qt par À. Rey , ie col était fiché dans le tissu spongieux du grand trochanter. M. Hcn^ey de Ckégouin a dit, ea 1826 ( Acad. de Médecine, séance du 16 novenihre) , avoir observé la même chose. On a, je le sais, élevé quelques doutes, sinon sur la possibilité , du moins sur l'existence de cette disposition , et on l'a attribuée à une usure progressive qui aurait eu lieu dans des cas de fracture ancienne; mais plusieurs des faits dont il s'agit ayant été constatés dans des fractures tout à fait récentes, on doit considérer cette objection comme non avenue.

Puisque, d'après le fait qui vient d'être cité, c'est au quatorzième jour de l'accident qu'^. Coojicr et A. Key oui couslaté l'implantation du col dans le trochanter, on ne saurait considérer une [)areille disposition comme le résultat de la destruction lente du tissu du trochanter ; mais l'observation suivante, due à M. JVray, résout péremptoirement cette question.

1" OBS. Soixante-quatre uns. Fracture du col du fémur ; invagination du coi dans l'épaisseur du trochanter. — Un homme, âgé de soixantequatre ans, se tenait debout à côté de son lit, quand il tomba soudainement par terre. On le crut frappé d'apoplexie, et, quand on essaya de le relever, il lui fut impossible de rester debout : le membre droit était raccourci et jjorté ilans la rotation en dehors ; les mouvemens étaient extrêmement douloureux, mais on ne put percevoir de crépitation. Une fièvre intense s'étant développée, le malade succomba le quatrième jour de l'accident, A l'autopsie, on trouva une exlravasation sanguine considérable à l'extérieur des muscles et dans leurs intervalles; la suppuration avait commencé auprès du grand trochan-

ter; le col du fémur était fracturé, ainsi que cette apophyse, dan^ le tissu spongieux (Je laquelle il s'était enfoncé.

Je ferai remarquer que, dans lo cas qui vient d'être rapporté, le pied était dans la rotation en dehors. Comme c'est peut-être la seule observation de ce genre dans laquelle on ait exactement noté la direction du pied coïncidernmcnt avec l'implantation dans le trochanter , elle pourra servir à apprécier une opinion que je discuterai plus tard, savoir: que c'est dans dos cas d'invagination de cette espèce que le pied offre la rotation en dedans , symptôme exceptionnel qui a été signalé par pinsieurs chirurgiens.

Cette variété curieuse de fracture, qui s'accompagne de l'invagination du col dans le grand trochanlcr, peut se présenter sous une autre forme qui mérite d'élre signalée. Voici en quoi elle consiste : le grand trochanter éclate dans le sens vertical, et le col s'engage entre les deux fragmcns comme dans une espèce de fourche; l'observation suivante, due à M. Travers , est un exemple de cette disposition , d'autant plus curieux que les fragmcns , entre lesquels le col du fémur s'était placé comme un coin , s'étaient consolidés à distance, et que le col de l'os présentait une double invagination; l'une, par implantation mécanique du col entre les fragmens ; l'autre, par production de matière osseuse , qui commençait à engaîner le col.

11° OBS. Fracture du col du fémur et des troclianters ; interposition du col de l'os aux fragmens trochantériens soudés à distance. — Richard Morton , âgé de soixante ans, tombe sur le rebord d'un trottoir et se heurte avec violence la partie externe et supérieure de la cuisse gauche. Les syni])fômes sont les suivans : membre raccourci ; pied tourné en dehors. Trois mois plus tard, renvoyé dans un service de médecine, après avoir présenté les apparences d'une consolidation du fémur avec raccourcissement , il est pris de spasmes dans la poitrine, et expire subitement.

Autopsie. La fracture siégeait au trochanter, s'étendait un peu au

corps de l'os inférieurement , et semblait réunie avec une très-légère" déformation ; mais , à la macération , la télé et le col (fragment cotyloïdien ) se détachèrent du fémur, et on trouva en cet endroit une fracture qui isolait la tête et le col, dans l'intérieur d'une gaîne osseuse. La partie supérieure du fémur était obliquement fendue, de manière à recevoir le col dans le tissu spongieux; celte fracture séparait la partie postérieure du grand trochanter du corps de l'os, et avec elle le petit trochanter; les fragmens du trochanter s'étaient consolidés à une petite dislance l'un de l'autre, de sorte qu'il s'était formé entre eux une excavation dans laquelle le col du fémur était reçu , et où ii n'avait pas encore contracté d'union osseuse ; il n'y tenait que par la virole osseuse qui s'était formée autour de lui , car, après la macéralion , il pouvait être mu facilement dans la cavité où il avait été reçu , et d'où l'on ne pouvait le faire sortir.

En procédant de l'examen des fragmens osseux à celui des parties environnantes , on voit d'abord que le repli fibreux qui constitue le périoste du col peut être plus ou moins altéré dans sa continuité et dans ses connexions. Toutefois . dans certains cas il ne se décolle ni ne se déchire; et celte circonstance, qui malheureusement est très-rare, devient, quand elle existe, une des conditions les plus favorables pour la consolidation de la fracture, ainsi que j'en rapporterai plus lard un exemple (voy. obs. XI°). Dans le plus grand nombre des cas, cette gaîne fibreuse se déchire, et avec elle sont rompus les vaisseaux qui, de la base du col, se portent vers la tête de l'os. Dans certains cas, le périoste, au lieu de se déchirer, se décolle et forme comme une espèce de pont qui passe d'un des fragmens à l'autre sans interruption. Après l'absence de rupture, c'est la condition la plus favorable aux chances de consolidation directe, dans les fractures intra-capsulaires.

L'intérieur de l'articulation est rempli d'une quantité considérable de synovie, beaucoup moins visqueuse qu'à l'état normal, et qui est colorée par du sang. Ce liquide n'existe que dans les premiers' temps de la malailic ; au bout d'un certain temps il disparaît, mais l'époque de cette résorption n'est pas déterminée ; il n'est même pas probable

qu'elle le soit jamais d'une manière précise , car on pense bien que ce phciiomène est subordonné ici à une multitude de causes qui varient dans chaque cas particulier.

Au milieu du liquide séreux , synovial et sanguinolent , on trouve une matière d'aspect albumincux, et dont la produclionest due, d'un côté, au départ qui s'effectue dans le sang qui s'écoule au mument de la rupîure du col, et d'une autre part , à la lymphe plastique sécrétée sous l'influence! de l'inflammation adhésive. Ces produits prennent aux diverses époques de la maladie des aspects différens : simples tractus albumineux et fibrineux dans le début , ils prennent plus tard la consistance de flocons, de grumeaux, puis de brides qui font adhérer la surface interne cfu ligament capsulaire au col de l'os. Ainsi la cavité articulaire est remplie par de la sérosité sanguinolente et par l'effusion plastique que détermine le travail qui s'opère dans l'articulation. Si le périoste du col est déchiré dans le plus grand nombre des cas , la capsule fibreuse de l'articulation reste presque toujours intacte, du moins à la partie antérieure; néanmoins, dans quelques cas, elle se déchire par l'eflet de la violence qui détermine la fracture. [Voy. obs. 111° et IV°.)

Enfin, à l'exlérieur du ligament capsulaire, le tissu cellulaire qui sépare les muscles, et les muscles eux-mêmes, sont souvent infiltrés de sang ; quelquefois il se forme au-dessous de la peau une ecchymose ou de vastes dénôts sanguins.

Altérations anatomiques des fractures intra-capsulaires anciennes.

1° Etat des fragmens. On rencontre souvent des esquilles ou fragmens osseux qui peuvent être à deux états très-différens : tantôt flottans et libres dans l'intérieur de l'articulation, tantôt tenant à la capsule ou au périoste du col par des lambeaux membraneux. Ces esquilles,' assez fréquemment revêtues d'une couche concrète <!e matière cartilagineuse ou fibro-cartilagineuse , doivent probablement à celte enveloppe la propriété de rester inoffensives dans l'articulation; car

elles ne provoquent pas d'inflammation éliminatoire, et se comporleiit absolument à la manière des corps étrangers articulaires dans le genou, le coude et l'articulation tcniporo-maxillairc. Quelquefois cesi corps sont interposés aux deux surfaces de fracture, et dans ce cas ils s'opposent au rapprochement des fragmens, et deviennent un obstacle à la consolidation. [Voy. obs. XXIP.)

2* Etat du fragment cntyloidien. Ce qui domine dans les altérations que présente le fragment cotyloïJieo, c'est raj)pauvrissoment de sa ni;trilion et la destruction progressive de ce fragment. Une preuve de celle atrophie du fragment cotyloïdien, c'est que, si on le soumet à la macération , il en sort beaucoup plus léger et plus spongieux qu'à l'étal normal. En un mot , sans les faibles moyens de nutrition qu'il doit aux vaisseaux que lui transmet le ligament rond, le fragment cotyloïdien serait tout à fait réduit aux conditions d'une esquille ou d'un véritable séquestre I! est si vrai que c'est au ligament rond , dans son voisinage et à la superficie delà tête , que se trouve réfugié tout mouvement nutritif et de production nouvelle, que c'est dans cet endroit que la tête se revêt de matière éburnée semée par places, et que dans certains cas on voit quelques couches calcaires se déposer autour de l'insertion du ligament rond.

3° État du fragment fémoral. Quant à la portion de col qui n ste fixée au grand trochanter, elle offre ceci de remarquable, qu'elle est soumise à un travail de résorption qui la détruit en grande partie. Sa surface est jaune et extrêmement polie, si les fragmens ont frotté l'un contre l'autre. Dans quelques cas, il se fait une sécrétion calcaire peu abondante, répandue autour de cette petite portion restante du col, aulQur du trochanter et sur le corps du fémur, %u- dessous de cette éminence.

Le col du fémur se détruit donc à la fois , et du côté du fragment cotyloïdien, et du côté du fragment fémoral ; mais je crois que le mécanisme de sa disparition n'est pas le même de part et d'autre;

f 24 ) que du côté du fragment cotyloïdieii il se détruit en grande partie, mécaniquement ou cliiniiquement ; en un mot, qu'il s'use et qu'il disparaît à la manière d'une esquille; tandis que du côté du fragment fémoral, au contraire, il se détruit organiquement, si je puis ainsi dire, et par une résorption très-active.

4° État du périoste du col. Il s'épaissit , ou plutôt il se revêt intérieurement et extérieurement de couChes de nouvelle formation , et forme dans certains cas une bande fibreuse, qui passe d'un fragment à l'autre , et constitue ainsi un moyen d'union mobile assez résistant entre le fragment cotyloïdien et le fragment fémoral.

5° Étal de la capsule fibreuse. Elle s'épaissit considérablement , s'applique étroitement contre les parties fracturées, et forme une sorte d'appareil conlenlif. {f^oy. obs. XX.) Son épaississement dépend de couches de nouvelle formation , qui se déposent à la surface interne de la synoviale, non-seulement dans la partie qui tapisse l'intérieur de la capsule fibreuse , mais encore dans la portion de synoviale qui revêt le périoste du col jusqu'au niveau de la fracture.

Lorsque l'extensibilité de la capsule a été mise en jeu par une cause tendant à en produire l'allongement , cette capsule se distend, permet le chevauchement du fémur sur l'os des iles , et par suite le raccourcissement du membre, qui peut atteindre jusqu'à quatre pouces, quand la fracture est ancienne, et quand le malade s'est long-temps et fortement appuyé sur le membre fracturé.

Au nombre des parties qui , situées dans le voisinage de l'articulation , peuvent être lésées par le fait même de la fracture du col du fémur, peut-être doit-on ranger le nerf sciatique. En effet, dans l'observation que ^e vais rapporter , ce nerf semble , au premier abord , avoir été soumis à cette espèce d'influence. Cependant, comme il n'est pas prouvé qu'il n'ait point été lésé par la cause fracturante ellemême , on ne doit pas se hâter de conclure. On conçoit les symptômes variés et importans qui découleraient de la lésion de ce cordon ner-

( 25 ) veux , et qui s'ajouteraient à ceux de la fracture, de manière à embarrasser le chirurgien.

IIP OBS. Une femme très-âgée, apportée à l'hôpital Sainl-Thomas pour les dissections, présenta le membre pelvien droit tourné eu dehors , et plus courl que l'autre d'un pouce et demi. Le col du fémur avait été fracturé près de If^te de l'os , et tout à fait à l'intérieur de la capsule. La tête était restée dans la cavité cotyloïde, et n'avait subi aucune modification. Le col avait été tellement réduit par l'absorption, que la portion restante était moins volumineuse que le petit trochanter. Il n'y avait pas la plus légère apparence de consolidation , ni même «le sécrétion calcaire , quoique cette lésion dût avoir précédé la mort de deux à trois mois, si l'on en juge par les altérations que l'inflammation avait produites. Le ligament capsulaire était déchiré à l'endroit où il est recouvert par ï^uniuscle iliaque interne. On trouva un petit fragment osseux dans l'inférieur de la capsule. Un second fragment avait été séparé à l'insertion <lu muscle obturateur externe, et un troisième à la partie supérieure de celle du carré do la cuisse. Le nerf sciatique semblait avoir été écrasé.

Fractures txtra-capsulaires.

Leurs formes présentent des variétés, dont plusieurs sont très-importantes à connaître, à raison des modifications qu'elles peuvent apporter dans les symptômes. Ainsi , dans un cas rapporté par Edward Stanley (Lond med. chir. frans., t. XIII, 2= partie), la fracture s'étendait obliquement à travers le grand trochanter et la base du col , jusque dans la diaphyse du fémur. Cette variété de fracture, qui se rapproche des fractures verticales , et qui sort un peu de la catégorie des fractures du col , a ceci de fort remarquable , qu'elle peut simuler une luxation vers l'échancrure sciatique. {Foy. toc. cit.)

Une autre espèce de fracture exira-capsulaire est celle dans laquelle la solution s'étend à travers le grand trochanter et la base du col. L«

siège de la fracture est du reste sujet à varier; elle est quelquefois multiple; le grand trochantcr est souvent brisé en plusieurs portions; et enfin cette fracture présente dans certains cas l'invagination du col dans la substance du trochanter. Je mentionnerai, parmi ces fractures multiples, un cas très-curieux que j'ai vu à la Société auatomique. Le grand troclianter offrait une fracture oblique incomplète, béante à la partie supérieure , et s'effadibt peu à peu vers la partie inférieure, où l'on voyait enfin cesser toute trace de solution de continuité. (Société anat. , bulletin n° 3, nouvelle série, M. Fteury.)

Quoi qu'il en soit de ces variétés nombreuses, il est une circonstance anatomique qu'on ne doit pas passer sous silence, parce qu'elle peut rendre compte d'une particularité assez curieuse dans la symptomatologie de ces fractures. Voici en quoi elle consiste : quelquefois, malgré la fracture du col avec séparation du trochanter, ce dernier, conservant des connexions ^^ez résistantes avec le corps de l'os , au moyen du périoste qui n'a pas été déchiré, se meut simultanément avec le fémur, quand on exerce une traction sur la partie inférieure du membre.

Fractures existant simultanément à l'intérieur du ligament capsulaire et à l'extérieur de ce ligament.

L'histoire de ces fractures, dont on a vu plusieurs exemples, et que Boyer dit avoir observées {voy. obs. XVIll ) , se trouvant pour ainsi dire tout entière dans l'histoire isolée des fractures intra-capsulaires et des fractures extra -capsulaires pures, je ne m'y ^arrêterai point.

Fractures à la fois intra et exlra-capsulaires.

11 n'en est pas ainsi des fractures dont le trajet s'étend à la fois dans la capsule et hors de la capsule : celles-là méritent d'autant plus d'attention, qu'elles peuvent revêtir des formes qui ne se rencontrent siens; secondement, exposer les faits qui résolvent la question d'une manière définitive.

( 27 ) jamais dans les autres espèces. Telle est , par exemple , la variété de fracture qui marche parallèlement à la direction du col, et qui dans certains cas se propage jusqu'à la tête de l'os dans l'intérieur de la cavité cotyloïde. C'est principalement dans ces deux fractures ntixtes qu'on voit survenir la déchirure du ligament capsulaire , ainsi qu'on le verra dans le cas suivant, dont la pièce anatomique faisait partie de la collection de Langstaff, sous le n° 3io5.

I V" OBS. L'accident avait eulieu chez une femme âgée de quatre-vingtcinq ans , qui mourut quatorze jours après l'accident. Le fémur était fracturé comminulivement. La fracture s'étendait à travers la partie supérieure du corps de l'os , entre les Irochanters , et obliquement à travers le col. L'enveloppe périostique du col était complètement déchirée, et il y avait une ouverture au ligament capsulaire , dans l'intérieur duquel du sang était épanché, ainsi que dans le tissu cellulaire des muscles de la cuisse.