DE LA CONSOLIDATION DES FRACTURES DU COL

(Chapitre premier. — De la consolidation des fractures intra-capsulaires.

Après avoir exposé l'histoire anatomico-pathologique de la fracture en elle-même, j'arrive à l'importante question de sa consolidation. Cette question est en effet depuis long-temps un sujît de tant de controverses , qu'on ne saurait trop s'attacher à la poser dans ses véritables termes. Un chirurgien éminent a avancé à ce sujet des propositions qui avaient pour base l'observation la plus exacte et l'interprétation la plus saine des faits pathologiques. Mais il a été mal compris , et de là se sont élevées des discussions nombreuses. Qu'ai-^e donc à faire? Premièrement, il faut rétablir dans leur exactitude les assertions ou les opinions qui ont servi de pivot à toutes ces discus-

( 28 ) 1° À . Cooper n'a jamais dit qu'une réunion osseuse fût impossible ; loin de là , il a indiqué pour quelles raisons et dans quels cas cette consolidiition avait lieu quelquefois. Pour mettre terme à toute dénégalion*surce sujet, je citerai les propres expressions du chirurgien anglais. « To deny the possibilily of tlieir union , and to maintain ihat no exception to ihis gênerai rule may take place , should be presumptuous. » Il serait téméraire de nier la possibilité de la consolidation, etc. 2° Il n'a pas dit, comme le croient beaucoup de chirurgiens français, que ce soit la circonstance d'être à l'intérieur de l'articulation qui influe sur la consolidation ou la non-consolidation , mais bien la déchirure ou l'intégrité du périoste du col. 5° Seulement, se fondant toujours sur l'observation et sur des résultats que j'exposerai en forme de table à la fin de ce travail, ^. Cooper a établi en principe général que ces fractures, ainsi que celles de la rotule et de l'olécrâne, se réunissent par du tissu fibreux.

Cette question préjudicielle au sujet des opinions d'Â. Cooper ét^nt écartée, établissons maintenant d'une manière incontestable et par des faits directs la possibilité et l'existence de cette consolidation.

A. Consolidation par substance osseuse.

1" Par adhésion directe des surfaces fracturées.

Je trouve dans le Lond. med. chir. Transactions, t. XVIII, part, i", une observation de consolidation complète d'une fracture entièrement renfermée dans la capsule.

V OBS. Dans cette observation, qui a été recueillie par E. Stantfy , la fracture avait eu lieu chez un jeune homme de dix-huit ans. A l'autopsie, on trouva une ligne osseuse indiquant la trace de la fracture, ayant une direction oblique et se trouvant entièrement renfermée à l'intérieur de la capsule. Le col du fémur était raccourci et la tête de l'os se trouvait par là rapprochée du grand trochantcr. Les fragmens

( 29 ) étaient dans un contact parfait, et leurs surfaces étaient réunies dans presque toute leur étendue par une substance osseuse; il s'était fait entre le périoste et le col un dépôt calcaire irrégulier sur le trajet de la fracture.

VI' OBs. l.e 1 g mars 1827, M. Àinesbwy présenta à la Médical Society de Londres un C3S de fracture inlra-capsulaire du col du fémur qui s'était consolidée par union osseuse, {Langstaff,^\eA. chir. Trans. , t. XIII, p. 487.)

VII' oBS. V an -H oute ra^]iov{e un cas de fracture intra-capsubire parfaitement consolidée. (Amsterdam, 1824.)

VIII" oBS. Sur une pièce placée au n° 2859 de la collection de Langsta/ff existait une fracture intra-capsulaire du col. La plus grande partie du col était résorbée , les deux fragmens étaient réunis en grande partie par une substance osseuse , et, dans une moins grande étendue, par de la substance cartilagineuse. En sciant les os , on acquit la certitude qu'il y avait fracture du col à l'intérieur delà capsule, et qu'une consolidation s'était établie par une matière en partie osseuse , en partie cartilagineuse. Dans le but de constater s'il y avait réellement union osseuse, on soumit l'os pendant plusieurs heures à l'action de l'eau bouillante , qui le décolora; mais l'ébullition , ayant détruit toute la matière animale, démontra de la manière la plus satisfaisante la solidité et la continuité de la réunion osseuse. Elle mit de même à découvert les espaces qui étaient remplis par de la matière cartilagineuse. La femme sur laquelle cette pièce fut recueillie était âgée d'environ cinquante ans; le membre , examiné après la mort, était plus court que l'autre de deux pouces et demi au moins. La malade avait gardé le lit pendant près d'une année ; après quoi elle' vécut dix ans , marchant avec des béquilles.

Le cas suivant, extrait des Med, chir. Trans. de Londres, t. XIII, 2* partie, page 5i3, est dû au docteur Brulatour de Bordeaux.

IX' oBs. A la suilo d'une chute, le D' James, âgé de 47 ans, présenta tous les symptôme;- d'une fracture du col du fémur; il garda le lit pendant deux mois, durant lesquels l'extension ne fut pas interrompue; au bout de cinq mois les fonctions du membre étaient complètement rétablies. Le docteur James ayant succombé quelque temps après, on trouva à l'autopsie l'état suivant : la capsule était un peu épaissie ; le col du fémur était raccourci de telle sorte que, du milieu de la tête de l'os au sommet du grand trochantcr, il n'y avait que quatre lignes, et, du même point au sommet du petit trochanter, six lignes seulement. Le col était entouré par une ligne osseuse irrégulière. Au milieu de la tête, ainsi qu'à la partie externe et postérieure , il s'était fait un dépôt considérable de matière osseuse. On fit une section de l'os dans la direction d'une ligne passant par le centre de la tête et par le milieu du grand trochanter, de manière à mettre le cal parfaitement à découvert. La ligne osseuse correspondante au cal était douce et polie comme de l'ivoire. D'après la direction de cette ligne, on voyait que la fracture avait intéressé la partie postérieure et supérieure de la tète du fémur.

Voilà un fait bien propre à prouver que ce n'est pas la circonstance d'être à l'intérieur de la capsule qui s'oppose à la consolidation; la condition principale sous ce rapport, c'est l'état du périoste du col.

Le docteur Brulatour de Bordeaux a envoyé à l'Académie de médecine de Paris un mémoire dont il a été fait mention dans la séance du 1 6 avril 1827, et dans lequel ce médecin rapporte huit observations de fractures du col du fémur. J'indiquerai ici. comme se rattachant à la question actuelle, l'état des pièces anatomiques dans le huitième cas.

X' oBS. Ce malade succomba dix mois après la fracture, à la suite d'une hématémèse. La trace de la fracture était visible; elle avait divisé obliquement le centre du col du fémur , et le col de ce côté était beaucoup plus épais et beaucoup plus court que du côté opposé. Scié

( 5. ) dans toute sa longueur, le cal se présentait sous la forme d'une ligne oblique, raboteuse, d'une couleur moins blanche et d'une consistance un peu moins ferme que le reste de l'os. (La pièce desséchée a été jointe au mémoire. )

On pourrait augmenter encore les exemples de consolidation par union directe des surfaces; mais il en est un qui, parla rapidité avec laquelle s'est effectuée la guérison dans un âge très-avancé, et la perfection du travail d'ossification, me dispense de multiplier ces citations; aucun autre n'est plus propre à établir l'influence du périoste du col sur la consolidation. Ce fait, cité par A . Coopter dans une lettre publiée par la London med. Gaz., 26 avril 1 854, est extrait de l'ouvrage de M. Sivan, On the Diseuses of ihe ncrves, p. 5o4.

XI" OBS. « Mistriss Powell, âgée de plus de quatre-vingts ans, fit une chute le i4 novembre 1^24 dans l'après-midi. Je la vis bientôt après; elle accusait une vive douleur dans la hanchegauche. Le membre pouvait être mu dans toutes les directions ; mais ces mouvemens faisaient souffrir excessivement la malade, qui était couchée sur le dos, le membre étendu. Aucun moyen thérapeutique ne fut employé , sauf toutefois des fomentations pendant quelques jours. Je pensais qu'il y avait fracture du col du fémur, bien que le membre restât aussi long que celui du côté sain , et que je ne pusse reconnaître ni crépitation, ni aucune altération apparente dans sa position, sauf une légère déviation des orteils en dehors. La malade, à la suite de symptômes graves du côté de l'abdomen , succomba dans la matinée du 19 décembre.

'Autopsie , quatorze heures après la mort. 11 y avait du sang infiltré dans les muscles situés autour de l'articulation, ainsi que dans le tissu cellulaire, vers le nerf sciatique et le crural antérieur; la fracture, totalement intra-capsulaire, était solidement réunie dans la plus grande partie de son étendue. Un trait de scie divisa les parties qui avaient été le siège de la fracture : on voyait une ligne blanche qui occupait

une partie de l'étendue de la fracture, et se terminait en mourant <l'une manière insensible. Le reste était enlièremeut osseux. »

Je ne pense pas qu'il soit possible d'élever le moindre doule sur l'existence de la consolidation dans la plupart des cas que je viens de rapporter : j'y vois toutes les garanties d'exan)enetd'authenticité qu'on est en droit d'exiger. C'est qu'en eifet il convient de se montrer sévère sur l'admission des faits de ce genre , d abord parce qu'ils sont rares, et ensuite parce que plusieurs altérations du col du fémur peuvent donner lieu à des méprises qu il n'est pas toujours facile d'éviter ; mais , quand on a scié le cal , quand on l'a soumis à l'action de l'eau bouillante pour le priver des substances étrangères qui l'olTusquent , s'il se présente avec les caractères qui ont été indiqués plus haut , il n'y a pas le plus léger doute à élever sur son existence.

On pourrait citer plus d'un exemple de méprises qui ont été commises à ce sujet; ainsi le docteur ^. Monro a fort bien remarqué qu'une pièce qui , sur le catalogue de la collection léguée par son père à l'université d'Edimbourg, était notée à titre de fracture du col du fémur réuiaie par consolidation osseuse , n'était autre chose qu'une maladie du grand trochanter, dans laquelle une grande quantité de végétations osseuses s'étaient propagées en haut dans l'intérieur du ligament capsulaire, de manière à simuler l'aspect d'une fracture qui Se serait consolidée avec chevauchement.

M. Colles de Dublin, qui n'a jamais vu d'union osseuse dans le cas de fractures intra-capsulaires , fait remarquer que dans la Collection du collège des chirurgiens de Dublin , parmi un grand nombre de cas de maladies de la tête et du col du fémur, très-fréquentes chez les ouvriers indigens de cette ville, plusieurs pièces, considérées comme des fractures intra-capsulaires guéries par réunion osseuse, n'étaient autre chose que des cas de cette maladie.

J'ajouterai que sir A. Cooper a trouvé de fausses apparences de consolidation sur le cadavre d'individus chez lesquels cette disposition tenait à un état de ramollissement des os. Enfin , en se reportant aux altérations séailes du col du fémur que j'ai mentionnées au

( 35 ) commencement de ce travail , on concevra très - bien comment des méprises sont inévitables quand on prononce, après un examen superficiel, sur l'existence de consolidations osseuses dans les cas de ce genre.

Un moyen d'éviter les méprises consiste, quand on rencontre sur le cadavre une prétendue consolidation , à examiner si la même disposition n'existe pas des deux côtés. Certainement rien n'autorise à établir., à priori, que la fracture du col des deux fémurs ne puisse exister simultanément chez le même sujet, et c'est une chose qui ne peut être établie que par l'histoire de la maladie et par l'examen attentif de plusieurs coupes faites dans les os malades. Mais comme les doubles fractures , s'il en existe des exemples , sont extrêmement rares , on doit redoubler do défiance dans l'examen des pièces de cette nature.

2* Consolidation par invagination.

Loin d'êlre impossible, la consolidation <les fractures du col du fémur peut même s'efl'ecluer de plusieurs manières et revêtir plusieurs formes. Celle que je vais étudier d'abord , comme se rapprochant davantage de la consolidation directe et par adhésion directe des surfaces de fractures, c'est le mode de consolidation tjue j'appellerai réunion par invagination ou par engainoment.

Si les parties fracturées sont dans certains cas impuissantes à faire elles-mêmes les frais de leur réunion , les parties environnantes , et notamment les trochanters , forment, qu'on me passe l'expression, comme des centres d'ossification de réserve , d'où émanent des productions osseuses qui engaînent la fracture et maintiennent le rapj)ûrl plus ou moins exact des fragmens. Celte invagination pt-ut offrir diverses formes; le plus souvent elle est incomplète; tantôt elle constitue une espèce d'attelle creuse placée sur un des côtés de la fracture; quelquefois elle se présente sous l'aspect de virole circulaire ; et enfin , dans les cas où la force plastique agi! à son maximum , il se

f 34 ) forme un fourreau complet qui emprisonne de tous côtés la fracture. Kxaminons quelques exemples qui confirment ces divisions.

Consolidation par invagination complète. — r Par trabée osseuse. — XII' OBS. Au n° 2090 de la Collection de Langstaff est mentionné un cas de fracture intra-capsuîaire, perpendiculaire à la direcVion du col, et qui se trouve réunie par une substance fibreuse; une portion considérable du col avait été résorbée et s'était arrondie de manière à former une espèce de léle qui était reçue dans une concavité correspondante de la tête du fémur, formant ainsi une articulation accidentelle. La surface extérieure de la capsule fibreuse était, dans la portion correspondante à la partie inférieure de la jointure, convertie en une matière osseuse de densité considérable, réunie à un large prolongement osseux ayant son origine entre les deux trochanters.

Le malade avait cinquante-deux ans. La fracture avait eu lieu huit ans avant la mort.

2°. Par virole. Dans ces cas, des anneaux circulaires, conq)iels ou incomplets, tendent à entourer la fracture; tantôt la virole existe à la partie inférieure du col, et se trouve contiguë aux deux trochanterss tantôt elle semble avoir son point de départ au pourtour de la cavité cotyloïde; enfin, dans certains cas , il existe en même temps une virole supérieure et une virole inférieure : c'est évidemment alors le degré le plus rapproché de l'invagination complète.

Consolidation par invagination complète ou presque complète. — L'observation suivante, que j'extrais du Traité des fractures et luxations de sir A. Cooper , est bien propre à faire apprécier toute la puissance de restauration qui peut se développer en dehors des parties fracturées; elle est en outre tellement remarquable sous tous les rapports , que je crois devoir la rapporter ici textuellement.

XIIP OBS. , communiquée par M. Powcll, Quatre-vingt-trois ans. Fracture du col sans chute. Point d'appareil. Fracture en dehors de la capsule; invagination du col entre le grand et le petit trochanter ; prolongemens étendus de ces éminences à l'os innnminé. — Mary Cléments, âgée de quatre-vingt-trois ans et demi , traversant sa chambre, le ï" octobre 1820, en s'appuyanl sur le bâton dont, à cause de la débilité résultant de son grand âge, elle avait coutume de se servir, plaça par mégarde ce bâton dans un trou du plancher, ce qui lui fit perdre l'équilibre, et, pendant ses vacillations pour éviter la chute qu'elle eût infailliblement faite sans l'assistance des personnes qui étaient près d'elle, il lui sembla qu'elle s'était démis la cuisse. Quand elle me fit appeler, je la trouvai couchée sur son lit, souffrant beaucoup, ayant un raccourcissement du membre , et le pied dans la rotation en dehors; le pied était facilement ramené au niveau de l'autre, et une crépitation se fiiisait entendre dans les mouvemens de rotation. J'essayai d'abord l'extension permanente en ligne droite; mais comme les facultés mentales de la malade étaient dérangées, je fus obligé, peu de jours après, de substituer à mon premier appareil deux planches réunies à angle droit, au-dessus desquelles le membre fut placé et supporté par des coussins que maintenaient dans leur position des chevilles latérales. En très-peu de jours cette position , dans laquelle elle se trouvait très-bien d'aborrl , lui devint tellement pénible quelle ne voulut pas la garder plus long-temps, et je fus obligé de l'abandonner à elle-même. A partir de ce moment, elle adopta la position qui lui parut la moins pénible : celle qui généralement lui convenait le mieux consistait à reposer sur le côté malade, le membre étant fléchi presque à angle droit sur le tronc.

Pendant quelques semaines il fut possible de pratiquer l'extension du membre à volonté , mais ensuite elle devint impossible ; ce que j'attribuai à la contraction longue des muscles qui s'insèrent au bassin, d'autant mieux que le membre du côté opposé faisait le mémeangle et offrait la même fixité. La malade étant tombée dans un état d'imbécillité complète , il se forma une escharro aux tégumens de la partie

( 36 ) sur laquelle elle reposait; ce fut au resle le seul accident : sa santé générale parut presque aussi bonne qu'auparavant. Plus tard elle s'affaissa peu à peu, sans aucun symptôme grave, et mourut quinze mois environ après la production de la fracture.

Auloj)sie. Le membre était fléchi à peu près à angle droit s>ir le tronc. Le col du fémur avait été fracturé au niveau de sa jonction avec le corps de l'os ; il avait pénétré dans le tissu spongieux , entre le grand et le petit trochanler , et y avait contracté union avec ce tissu. Mais la circonstance la plus curieuse, c'est qu'il s'était formé sur chaque trochanter un prolongement au moyen duquel tous deux appuyaient contre le rebord de la cavité cotyloïde , en sorte que dans les plus légers changemens de position le poids du corps se trouvait supporté parceséminences, qui s'arc-boutaient contre l'os innominé.

Ces exemples d'invagination complète ou incomplète ne sont pas rares; ce sont eux qui ont le plus souvent donné le change, en faisant croire à des consolidations par adhésion directe des fragmens.

À ^ Cooper mentionne encore un cas de ce genre, qui lui fut envoyé de Paris par M. Roux,

Remarque. Dans le travail de consolidation osseuse , il est uue particularité qui mérite d'être notée. Lorsqu'on examine ces consolidations à une époque même très-avancée , on trouve à la vérité qu'une ligne osseuse complète rétablit à l'extérieur la continuité des fragmens; mais lorsque la pièce est divisée on trouve qu'il existe encore au centre une partie non ossifiée; en sorte que la fracture présente un aspect parfaitement identique avec celui de ces ankyloses par invagination des corps des vertèbres, ankyloses dans lesquelles une espèce de gaîne osseuse unit une vertèbre à une autre, en emprisonnant dans l'intervalle un noyau encore cartilagineux. C'est même là , pour le dire en passant, le seul mode de soudure des vertèbres, car je ne crois pas qu'il existe un seul exemple bien avéré de soudures à pleine surface.

Là

( 37 j Du reste; , il ne faut pas perdre de vue que l'absence de substance osseuse au centre d'une fracture consolidée peut tenir à deux causes différcnlcs : ou à ce qu'elle n'y a jamais existé, ou bien à ce qu'elle y a été résorbée parle rétablissement du canal médullaire.

B. Consolidation cartilagineuse.

Un mode de réunion qui doit être rapproché de la consolidation osseuse, parce que si dans certains il paraît définitif, tout porte à croire que le plus habituellement il n'est que temporaire et préparatoire, c'est l'union cartilagineuse des fragmens. Ce mode d'union , dont je pourrais citer plusieurs exemples, sera parfaitement justifié par l'observation suivante, extraite du Mémoire de M. Brulatour.

XIV° OBs. Un malade qui était atteint de fracture du col du fémur succomba , trente jours après l'accident, à la suite d'une pneumonie. A l'autopsie , la fracture apparaissait sous la forme d'une ligne de matière rosacée et de consistance cartilagineuse , qui réunissait les deux fragmens osseux , et tout l'appareil fibreux était tuméfié et dans un état de phlogose.