INTRODUCTION

Le Professeur Pinard, en 1921, déclarait qu’il y a cinquante ans il ne se passait guère de nuit sans que l’interne de garde d’une Maternité ne fût réveillé par l’arrivée d’une femme en plein travail avec une présentation de l'épaule. Constatant la relative rareté de ces présentations observées dans son service à ce moment, il rapportait ces heureux effets aux consultations pré-natales instituées et développées sur son instigation.

À une époque où de multiples consultations sont mises à la disposition des femmes enceintes pour se faire visiter, particulièrement dans les centres urbains, il nous a semblé intéressant de noter la fréquence des présentations de l’épaule durant une période récente de quinze années, de 1920 à 1934, et de la comparer à celle d’une période précédente équivalente, c’est-à-dire de 1905 à 19797

Et pour pouvoir tirer un pronostic, pour connaître la possibilité ou non d’une fréquence encore moins grande de présentation de l’épaule, nous avons recherché dans ces observations l’existence de cas où ni une malformation utérine ou du bassin, ni une malformation de l’œuf, pi une tare du fœtus n'auraient vraisemblablement pu empêcher une transformation de la présentation durant la gestation.

La présentation de l’épaule réalise une « impossibilité obstétricale », c’est-à-dire qu’elle ne permet pas une

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évolution spontanée du fœtus, sauf en cas de macération ou de petitesse. On peut l’observer soit pendant la gestation, soit après le début du travail.

Différents moyens thérapeutiques s’offrent suivant le moment et les circonstances. Nous ne ferons que rappeler l'importance qu'ont prise les opérations césariennes durant ces vingt dernières années. Mais elles ne s’appliquent qu’à des situations bien définies, et nous insisterons sur l'intérêt des versions.

La version est une manœuvre consistant à changer la présentation du fœtus. On peut l’exécuter au cours de la gestation par manœuvres externes. En ce cas, la nouvelle présentation, siège ou sommet, doit être fixée par une ceinture entocique pour éviter les récidives et permettre ainsi un engagement en bonne position. Elle peut être aussi exécutée plus tardivement, au moment du travail, dans les conditions idéales de dilatation complète et de rupture tempestive des membranes, par manœuvres internes ou par manœuvres mixtes de Braxton-Hicks.

Mais l’expérience a montré que les versions exécutées au cours du travail étaient encore grevées d’une importante mortalité fœtale. La rupture des membranes peut se produire prématurément, avant tout début de travail, ou précocement, avant la dilatation complète, rendant difficile et périlleuse pour la mère la version, voire impossible. Ce sont ces cas « d'épaule négligée » qui sont surtout responsables de la mortalité du fœtus.

La version par manœuvres externes exécutée pendant les derniers mois de la gestation réalise done le moyen idéal de transformation de la présentation de l’épaule. Elle présente encore différents aléas.

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Il n’est pas toujours facile, en effet, de maintenir le fœtus « in utéro » en bonne position, surtout en cas d’hydranios ou de certains utérus étalés de multipares. Le port d’une ceinture entocique doit être permanent, condition que l’expérience a montré comme n’étant pas toujours réalisée.

Il est d’autre part certaines malformations utérines ou du bassin, ou de l’œuf qui non seulement favorisent la présentation de l’épaule, mais empêchent la version par manœuvres externes.

Enfin le premier, et plus souvent le second fœtus des grossesses gémellaires se présente volontiers par l’épaule.

Nous verrons ultérieurement l’importance que prennent au point de vue prophylactique ces causes d’impossibilité de version. Ayant rappelé ces généralités de la présentation, nous envisagerons leur fréquence actuelle d’après une étude statistique.