ETUDE PRONOSTIQUE DE LA PRESENTATION DE L’EPAULE

La diminution des présentations de l’épaule constitue un très net progrès. Mais on est en droit de se demander s’il ne serait pas possible, devant la gravité de la présentation, encore actuellement, d’en réduire la fréquence.

Nous avons vu le rôle heureux que pouvait jouer les consultations — à la Clinique Baudelocque, les consultations, ou plutôt les cousultantes, ont augmenté progressivement en nombre depuis 1924. (Tableau IV.)

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Mais, comme nous l’avons rappelé au début, il est des cas où, par malformation de l’utérus ou du bassin, la présentation est irréductible. Il est aussi des grossesses gémellaires où très souvent le premier ou le deuxième fætus se présente par l’épaule.

Nous avons recherché les observations rapportant une malformation utérine congénitale telle qu’un utérus uni-

corne,’ bicorne ou cordiforme, ou une tumeur acquise, telle un fibrome déformant la cavité utérine. Nous avons trouvé (19201934) 25 observations sur 146, soit 17%.

Il peut s’agir d’un bassin vicié — ce fut le cas (1920- 1934) 13 fois sur 146, soit 8%.

Enfin dans 20 cas sur 146, soit 13%, il s’agissait de présentation de l’épaule du premier au deuxième fœtus d’une grossesse gémellaire.

Le total de ces présentations irréductibles par manœuvres externes constitue 38% des cas. Il ne faudrait pas conclure, d’après ces statistiques, que sur 100 présentations de l’épaule 62 auraient pu être transformées. Il est en effet des cas certains, rares toutefois, de placenta prævia, de brièveté du cordon qui étaient à l’origine d’une présentation irréductible. Plus fréquemment on trouve à l’origine un hydramnios, 5 cas sur 146, soit 4%, et surtout un utérus large, étalé, de multipares.

Sur 146 accouchements (1920-1934) nous avons relevé 115 multipares, soit 79%, Comme l’hydramnios, la multiparité prédispose à une mobilité exagérée du fæœtus dans une cavité trop grande pour lui. Elle entraîne aussi par là une difficulté de la contention. Ces femmes doivent être examinées fréquemment durant les derniers mois de la grossesse et doivent s’astreindre au port continu de ceintures entociques serrées, après transformation de la présentation.

Enfin, le relevé des observations de 1920 à 1934 nous montre que dans 21% des cas la femme est entrée à la Maternité au cours de son travail, les membranes rompues prématurément ou précocement. Ces cas d’épaule négligée sont graves et se terminaient presque fatalement par une embryotomie sur un fœtus mort dans un utérus

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rétracté. L'opération césarienne dans ce cas, suivie ou non d’hystérectomie, a pu amener une très sensible amélioration du pronostic de la mère et du fœtus — mais elle comporte encore une mortalité non négligeable surtout en présence d’une femme qui risque d’être déjà infectée, et opérée d’urgence.

Il vaut donc mieux, même en possession des techniques modernes d'opération s'adressant à des cas bien définis, diagnostiquer précocement la présentation de l’épaule pour pouvoir ou bien transformer la présentation, ou bien si la présentation est irréductible, intervenir précocement.

C’est pourquoi il nous semble important d'admettre dans les Maternités avant tout début de travail, à partir du 8° mois environ, les femmes dont on a diagnostiqué à la consultation une tête tendant à fuir vers la fosse iliaque, à plus forte raison une position transversale du fœtus.

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