INTRODUCTION

Quod vidi , scripsi.

De toutes les maladies, il n’en est peut-être pas qui attirent en ce moment d’une manière plus spéciale l’attention des médecins et des chirurgiens, que les affections dites utérines. Dans tous nos hôpitaux, en effet, nous voyons plusieurs chefs de service rechercher avec empressement ces maladies et se livrer avec ardeur à leur étude. Faudrait-il en conclure que le diagnostic en soit devenu parfaitement sûr, et qu’un heureux traitement, légitime résultat de travaux si nombreux et de recherches si patientes et si longues, assure enfin la guérison d’un si grand nombre de malades? Malheureusement telle n est pas notre opinion, et, contrairement à certains médecins, nous pouvons affirmer, avec toute la sincérité d’une con-

viction basée sur un grand nombre de faits, qu’il est bien loin d’en être toujours ainsi, que trop souvent nous avons eu à regretter l’impuissance et quelquefois le danger des moyens employés.

Si maintenant nous voulons chercher à pénétrer la cause de la persistance opiniâtre de ces affections, nous la trouvons dans la maladie elle-même, et, si nous osons le dire, un peu dans la manière systématique avec laquelle sont envisagées les affections des organes de la génération chez la femme.

On sera aisément convaincu de la vérité de' la première proposition, lorsque nous étudierons les causes de ces maladies et les lésions qui les constituent; quanta la démonstration de la seconde, voici les raisons sur lesquelles nous fondons notre opinion : «Les médecins semblent trop oublier que l’utérus, les ovaires, les trompes, forment un système complet, dont une partie constituante ne saurait être affectée de maladie sans que les autres en souffrent à leur tour. U y a donc plus que de l’exagération à vouloir, comme on l’a fait dans ces derniers temps, localiser d’une manière presque générale les troubles du système utérin dans l’utérus proprement dit. 11 est incontestable que souvent, très-souvent même, la lésion de l’utérus est ou purement secondaire ou tout à fait insignifiante , alors qu’il existe des altérations bien autrement graves dans les trompes et surtout dans l’ovaire. 11 convient donc de restituer à l’ovaire, dans la pathologie utérine, une place que son importance physiologique aurait dû lui assurer, et que la difficulté d’en constater les lésions l’a probablement empêché d’obtenir.» (Aran, Leçons cliniques, page 95.)

A côté des médecins pour qui les altérations de l’utérus sont les principales, qui considèrent son inflammation, ses ulcérations, son hypertrophie ou ses déplacements, comme constituant la maladie, nous en voyons d’autres rapporter son engorgement, la rénitence qui semble l’entourer, sa fixité, ses déviations, à une phlegmasie à marche le plus souvent chronique et ayant son siège dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit en avant, soit en arrière de l’utérus,

soit sur ses côtés, dans les ligaments larges. Cette opinion, qui a longtemps prévalu, et dont M. Nonat est aujourd’hui le plus ardent défenseur, a été fortement combattue par MM. Bernutz et Goupil, dans un remarquable mémoire publié dans les Archives générales de médecine de 1857. D’après ces nouveaux observateurs, ces prétendus phlegmons péri-ulérins ne seraient que des tumeurs dues à des péritonites partielles, développées dans le petit bassin autour de l’utérus et des annexes. Us s’appuient sur des observations suivies d’autopsies, dans lesquelles ils s’attendaient à trouver des phlegmons du tissu cellulaire. Or de leur description il résulte clairement que le tissu cellulaire sous-péritonéal était parfaitement sain. «Bien mieux, disent-ils, il était si peu abondant sur la face antérieure de l’utérus, que l’on pourrait presque dire qu’il manquait à la partie médiane et antérieure de la tumeur péri-utérine, qui était là tout simplement formée par la paroi de l’utérus antéfléchi et incrusté de fausses membranes péritonéales.» (Voy. obs. 1.)

Pour ces auteurs, la péritonite partielle jouerait donc le plus grand rôle, et nous inclinons fortement vers leur opinion, surtout lorsque nous les voyons reconnaître, avec M. Âran, que ces péritonites partielles sont sous la dépendance soit d’une métrite, soit plus souvent d’une altération de l’ovaire ou de la trompe.

Pendant mon séjour dans les hôpitaux, j’ai eu l’occasion d’observer un assez bon nombre de femmes atteintes de maladies utérines ; j’ai toujours été frappé de la longueur du traitement, de la lenteur que la maladie mettait à s’améliorer, des récidives faciles; enfin du petit nombre de véritables guérisons. Les malades étaient pourtant soumises au plus scrupuleux examen et par les médecins les plus habiles et les mieux exercés. On ne négligeait ni l’état général ni l’état local; celui-ci surtout était l’objet d’une attention toute particulière; la palpation abdominale, le toucher vaginal, le spéculum, rien n’était omis. Les soins les plus éclairés étaient prodigués ; bientôt la malade accusait une amélioration notable, l’état général devenait meilleur,

le col de l’utérus était moins volumineux, l’ulcération qui couronnait son orifice était cicatrisée, l’écoulement vaginal moins abondant ou presque nul; les douleurs qui siégeaient dans les reins, dans le bas ventre, dans les cuisses, avaient disparu; la malade voulait retourner à ses occupations, et elle sortait guérie de l’hôpital. Mais, si alors on se livrait à un examen plus approfondi, on ne tardait pas à rencontrer quelques signes qui devaient faire apporter une grande réserve dans le pronostic. Malgré la grande amélioration, il restait un peu de fixité au col de l’utérus, et sur les parties latérales on trouvait une rénitence encore sensible, qui ne tardait pas à devenir le point de départ de nouveaux accidents aussitôt qu’une étincelle venait réveiller le foyer de l’ancien incendie.

Voilà ce que nous avons pu constater cent fois: telle est maintenant la suite de notre observation : Dans le délai de quelques semaines, de plusieurs mois, ou même de plusieurs années, sous l’influence de la fatigue d’un nouvel accouchement, d’une fausse couche, et même simplement à propos de l’écoulement menstruel ou de toute autre cause d’excitation de l’appareil génital, la même malade revenait solliciter un lit dans notre service. Cette fois la santé générale était sensiblement plus altérée; le visage portait l’empreinte de la souffrance, l’amaigrissement avait augmenté, et des douleurs plus vives, plus persistantes, existaient dans le bas-ventre.

On procédait alors à un nouvel examen : outre les signes de phthisie pulmonaire et de chloro-anémie qu’on rencontrait presque toujours, voici ce que l’on trouvait du côté de l’appareil génital. La vulve était le siège d’une vive démangeaison , elle offrait les traces d’une desquamation épithéliale plus ou moins étendue; le vagin était plus chaud et baigné de mucosités. Le coi , d’un volume variable, quelquefois normal, était ulcéré ou non, mais il était douloureux par suite des mouvements qu’on cherchait à lui imprimer ; il était comme immobilisé par des brides qui le fixaient aux parois du bassin et le plus souvent à gauche. Le doigt reconnaissait une ré-

ni te n ce plus ou moins profonde, plus ou moins étendue dans les culs-de-sac du vagin; et quand ce procédé d’exploration ne dévoilait rien, si alors on pratiquait le toucher rectal, on arrivait bientôt à découvrir, sur les côtés de l’utérus, une résistance, un noyau, une tumeur, que l’on pouvait saisir entre le doigt introduit dans le rectum et la main exerçant en même temps la palpation abdominale.

D’après Se tableau que nous venons de tracer, on voit que l’utérus, étudié en lui-même , présente des altérations peu considérables ; à part quelques exulcérations, qui seront guéries en quelques jours, le eo! est à peu près normal ; la dimension, la position du corps de l’utérus, prises avec l’hystéromètre, n’offrent rien de bien étrange. Pourtant la malade souffre; il lui est impossible de travailler, de marcher, ou même de se tenir debout.

Mais , si nous ne perdons pas de vue tout ce que nous avons trouvé à l’examen de la malade , si nous nous rappelons le col dévié de son axe anormal, sa fixité et son immobilité, lorsque le doigt cherche à le repousser du côté opposé, la douleur extrême que cette manœuvre provoque, la rénitence que l’on rencontre dans les culs-desac du vagin, l’empâtement et la tumeur, que le toucher rectal fait presque toujours reconnaître sur les côtés de l’utérus, lorsque, dis-je , on tient compte de tous ces symptômes, il faut bien admettre que la plus grande part de la maladie n’appartient pas à l’utérus, que l’affection existe en quelque sorte en dehors de lui, et a son siège dans les organes qui l’entourent , la trompe, l’ovaire, le péritoine. Aussi, et en raison de la difficulté, pour ne pas dire l’impossibilité où l’on est de rattacher exactement à chacun de ces organes la part qu’il prend à la maladie, nous servirons-nous du mot de périmétrite , expression fréquemment employée à l’hôpital Saint-Antoine pour désigner l’état morbide qui nous occupe. Si cette dénomination pèche au point de vue anatomique , elle n’en est pas moins vraie en médecine clinique ; car il nous semble bien difficile de rapporter d’une façon précise à l’utérus, à la trompe, à l’ovaire, au péritoine, la part exacte qui leur revient des lésions que l’on ren-

contre, surtout quand on songe au lien intime qui unit les uns aux autres les divers organes de la génération.

De ce qui précède, il résulte donc que la maladie n’est pas seulement dans l’utérus lui-même, mais bien plutôt dans ses annexes. Et de même qu’au point de vue physiologique, M. Négrier a proposé de changer les termes des organes génitaux, et de considérer l’ovaire et la trompe comme les organes essentiels, et l’utérus comme leur annexe; de même je crois qu’en pathologie, les affections de l’utérus sont subordonnées à celles de l’ovaire et de la trompe, et de leur enveloppe commune, le péritoine. Ce sont donc les maladies de ces organes qui dominent toute la pathologie utérine ; c’est de leur situation profondément cachée, difficilement accessible, que découle l’incertitude de leur diagnostic, et c’est de leur rapport avec la grande séreuse abdominale , si prompte à s'enflammer, qu’elles tirent leur gravité.

Telle est l’idée qui forme le sujet de cette thèse. Je vais d’abord apporter , à l’appui de cette proposition , les preuves tirées de la physiologie, de l’observation clinique et des recherches cadavériques; j’examinerai ensuite les difficultés qui rendent le diagnostic si incertain, et, sans avoir la prétention de les résoudre toutes, j’indiquerai du moins les moyens d’exploration qui permettent de se rapprocher le plus de la vérité. Enfin, en se basant sur l’étiologie, et surtout sur l’anatomie pathologique, on verra comment les divers moyens de traitement employés sont si souvent insuffisants, et même comment , dans certains cas, ceux qui jouissent de la plus haute réputation ont pu devenir la cause d’accidents graves, et ont même quelquefois déterminé la mort.

Est-ce à dire maintenant que je considère l’utérus comme ne pouvant jamais s’enflammer isolément au milieu de tous les organes qui composent l’appareil génital? Non; telle n’est pas ma pensée. Je crois que l’utérus peut s’enflammer isolément, mais j’ajouterai alors que, dans l’immense majorité des cas , l’inflammation ne lardera pas à gagner les parties voisines, et que dès lors la symptoma-

tologie tout entière va être dominée par ces altérations secondaires. L’utérus peut donc être le point de départ du travail pathologique; mais bien plus souvent, je le répète, c’est dans l’inflammation primitive de la trompe, de i’ovaire, du péritoine, qu’il faut chercher l’origine de la périmélrile.

ETIOLOGIE.

Si la recherche des causes des maladies est une des plus grandes difficultés de la pathologie en général, il est aisé de comprendre combien doivent être obscures celles des affections d’un système organique, dont les fonctions laissent encore tant d’inconnues à découvrir. Ce n’est pas cependant que les auteurs n’en aient signalé un très-grand nombre, surtout parmi les causes prédisposantes; mais, lorsqu’on vient à les étudier attentivement, lorsqu’on vient à chercher le fil qui doit nous conduire à l’explosion de la maladie, il faut bien convenir que souvent il nous échappe, et que nous devons nous satisfaire d’hvpothèses ou défaits plus probables que rigoureusement démontrés. De plus, comme le dit M. Aran ; «Dans Je domaine étiologique de la pathologie utérine, tout est lent, tout est préparé de longue main par des modifications longues et graduelles, et souvent c’est une circonstance fortuite, presque insignifiante, qui amène la révélation de l’état morbide, au moment que l’on s’y attendait le moins. »

Si les organes de la génération peuvent présenter des altérations morbides à tous les âges, il faudra bien reconnaître, d’après ce qui suit, que c’est de 18 à 30 ans que la périmétrite est la plus fréquente, ou, pour parler plus exactement, nous dirons que celte maladie peut se déclarer dans toute la période de la vie sexuelle de la femme, toutes les fois qu’il y aura une grande excitation ou un violent ébranlement du côté de ces organes.

Si nous interrogeons l’anatomie et la physiologie au point de vue

des causes de 5a périmélrile , nous voyons que l’utérus, formé surtout de tissu fîbro-musculaire , et contenant infiniment peu de tissu cellulaire, est par cela même peu disposé aux inflammations phîeginoneuses. Quant à la muqueuse, elle peut s’enflammer comme toutes les muqueuses de l’économie , et enfin servir, comme le croit M. Bernutz , à conduire par voie de propagation une inflammation primitivement développée dans le vagin ou dans la cavité utérine à la trompe et à l’ovaire. C’est ainsi qu’une blennorrhagie vaginale arrive en se propageant du vagin à l’utérus, à la trompe et à l’ovaire, et donne lieu à tous les symptômes de l’ovarite bîennorrhagique, de la même manière que, chez l’homme , une uréthrite primitivement localisée dans la fosse navieulaire , eh envahissant progressivement l’urèthre jusqu’à la prostate, se transmet par les canaux éjaculateurs, les vésicules séminales et les conduits déférents jusqu’à l’épididyme et au testicule, en même temps qu’il se développe par voisinage une inflammation de la tunique vaginale. Or M. Bernutz, poussant l’analogie plus loin, entre les organes de la génération de l’homme et ceux de la femme, considère chez elle le péritoine du petit bassin, par rapport aux organes de la génération, comme la tunique vaginale du testicuie. Ce péritoine s’enflamme partiellement, et teile est la cause fréquente de périmétrites, ainsi qu’il a pu s’en convaincre à Lourcine , et qu'il en a rapporté des exemples.

Le coït ne nous parait pas sans importance pour la production des maladies utérines. Comme M. Aran , nous pensons toutefois qu’on en a exagéré l’importance ; cependant nous croyons que pratiqué dans certaines conditions (au moment des règles par exemple, à une époque trop rapprochée de l’accouchement), surtout lorsqu’il est exercé avec immodération , et lorsqu’il existe une disproportion entre les organes de l’homme et ceux de la femme, nous pensons, dis-je, qu’il peut déterminer quelques accidents, soit par la congestion qu’il détermine dans tout le système de la génération , ou en quelque sorte par le traumatisme qu’il produit. Mais, si son influence

comme cause pathogénique est incertaine, il est incontestable que lorsqu’il existe ou a existé déjà quelques troubles du côté des organes, elle est irrécusable. Nous en avons la preuve dans les douleurs si vives qu’éprouvent les malades pendant e! après l’acte conjugal , ainsi que dans les symptômes formidables qu’il détermine quelquefois (voir obs. 2).

1! est rare, lorsque la menstruation s’établit pour la première fois, qu’elle puisse déterminer une maladie de l’appareil génital , à moins qu’il n’existe des dispositions organiques qui viennent s’opposer au libre écoulement du sang, et qui étaient passées inaperçues, jusqu’au moment de l’établissement de cette nouvelle fonction , alors que tout l’appareil génital sommeillait. I! n’en est pas de même lorsque la femme a déjà eu des enfarits et qu’il a existé ou qu’il existe encore quelque inflammation péri-utérine. En raison de la congestion si active qui se forme alors dans tous les organes du petit bassin, on voit souvent éclater de nouveaux accidents et l’ancienne maladie reparaître avec le même cortège de symptômes. Celte congestion périodique est en effet , on ne peut se le dissimuler, une des complications les plus fâcheuses au point de vue de la curation des affections de l’utérus et de ses annexes. 11 est remarquable en effet de voir comment cette fonction, en fluxionnant tous les organes, devient l’occasion fréquente d’exacerbations dans l’état actuel et de récidives pour l’avenir. La plupart des malades qui entrent à l’hôpital y sont déterminées au moment de l’époque menstruelle, car alors les symptômes se sont tellement aggravés qu’elles ne peuvent continuer plus longtemps leurs occupations, ou qu’elles renoncent à se faire soigner chez elles. Interrogées sur les causes probables de ces accidents, presque toutes les rapporteront à un arrêt subit de la menstruation. On ne saurait donc trop surveiller cette importante fonction, soit en diminuant la congestion utérine si elle est trop intense, soit en plaçant le malade dans les meilleures conditions pour faciliter l’écoulement du sang qui est la crise naturelle, soit enfin

en veillant à ce qu’une fois établie, rien ne vienne troubler la marche régulière de la menstruation.

Nous arrivons enfin à la grossesse, à l’avortement et à l'accouchement, qui sont de beaucoup les causes les plus certaines des inflammations péri-utérines. D’après les recherches de M. Aran, il résulte que cés maladies reconnaissent ces causes 62 fois pour 100. Dans un quart des cas seulement, cette relation n’était pas directe, les femmes ayant eu des enfants; mais les accidents n’étaient survenus qu’à une époque très-éloignée de l’accouchement. Dans 10 ou 12 cas seulement, les malades n’avaient pas eu d’enfants ou étaient vierges. On conçoit aisément, en effet, comment tout le système des organes génitaux, si profondément modifié pendant la grossesse dans sa vitalité et dans sa circulation, se trouve dans des circonstances favorables au développement de l’inflammation, à la suite du violent traumatisme de l’accouchement, alors que le péritoine, distendu par le développement de la matrice, va reprendre avec elle ses rapports ordinaires et rentrer dans la cavité du petit bassin; que l’utérus, débarrassé du produit de la conception, va revenir sur lui -même; que ses vaisseaux, considérablement dilatés, doivent se dégorger, s’affaisser, et que le tissu musculaire de l’utérus hypertrophié va subir le travail d’évolution rétrograde pour reprendre son état rudimentaire primitif.

Ou sait au prix de quels soins, de quels ménagements de tels changements peuvent s’opérer sans accident. Mais malheureusement les conditions de repos au lit, d immobilité absolue, ne sont pas à la disposition des femmes de toutes les classes de la société. Tout le monde en a vu, dès le deuxième ou troisième jour, quelquefois le lendemain, ou le jour même de l’accouchement, se lever et reprendre leurs occupations habituelles. A la Maternité, dans nos hôpitaux, règne un préjugé funeste, c’est qu’une femme en couches peut se lever au neuvième jour. Bienheureux encore quand le repos au lit a été observé pendant ce laps de temps toujours insuffisant.

Aussi on n’a qu’à compter ie nombre de femmes qui rapportent à ce moment le début des accidents qu’eiies éprouvent.

Les soins à donner aux femmes après l’accouchement sont donc de la plus haute importance, au point de vue de la prophylaxie des maladies utérines. On ne pourra trop le dire et le répéter, c’est à l’accouchement, à lui seul, même lorsque les malades se trouvent dans les meilleures conditions, que les deux tiers des affections utérines doivent leur origine.

Rapprochons enfin de cette grande cause les travaux pénibles qui exigent de grands efforts musculaires, comme l’action de lever un fardeau, la marche, la station verticale, le coït prématuré, et surtout les grossesses multipliées et à de courts intervalles, qui ne permettent ni aux organes de revenir à leur état normal, ni à l’économie de réparer les pertes éprouvées dans Sa grossesse antérieure, ni de se prémunir contre celles qu’entraînera la grossesse suivante.

Je ne dirai qu’un mot de l’influence de l’allaitement sur le développement des maladies utérines. Les auteurs s’accordent généralement à le considérer comme un bon moyen préventif, eu raison de la fluxion dérivative qu’il occasionne du côté des glandes mammaires.

Quant aux trompes ou aux ovaires, il est incontestable que c’est de leur altération méconnue ou négligée le plus souvent que les inflammations péri-utérines tirent leur origine. Fs’est-on pas frappé de l’activité incessante dont l’ovaire est le siège depuis et même avaut la naissance jusqu’à la cessation de la vie sexuelle? Faut-il rappeler les transformations nombreuses qu’il subit pendant la vie intra-utérine et les premières années de la naissance? Vers 8 ou fOans le développement de la vésicule est déjà plus complet; elle arrive à son entier développement vers 12 à 15 ans, et enfin le travail de l’ovulation commence. Or chacune de ces modifications que le temps imprime à l’ovaire s’accompagne d’un travail fluxionnaire qui se ralentit pendant la grossesse et pendant l’allaitement, pour

reparaître avec la même intensité à chaque époque menstruelle, jusqu’à ce qu’enfin, à l’époque de la ménopausé, où l’on ne trouve plus alors de vésicules brisées ni sur le point de se déchirer, l’ovaire s’atrophie de jour en jour en raison directe avec l’âge et ne présente plus aucune trace de son état primitif.

Chaque époque menstruelle, venant congestionner l’ovaire pour préparer le travail de l’ovulation, qui doit se terminer par la rupture de son tissu, n’est-elle pas pour ainsi dire, comme M. Tilt la considère, une sorte d’ovarite à forme subaigue et à répétition mensuelle? Cette période ne s’accompagne-t-elle pas, en effet, de plusieurs des phénomènes principaux de l’inflammation, et ne voit-on pas aisément combien la transition entre l’état physiologique et l’état morbide est facile, lorsqu’on réfléchit aux causes si nombreuses qui peuvent interrompre la marche régulière de ce travail? Que la déchirure de l’ovaire soit accompagnée d’une légère inflammation de l’enveloppe séreuse de l’organe, qu’un peu de sang tombe dans la cavité péritonéale, n’avons-nous pas là le point de départ d’une péritonite qui, d’abord partielle, insignifiante, peut s’étendre rapidement à la trompe de l’utérus, aux organes voisins, et constituer ce que nous appelons la périmétrite? C’est alors que l’utérus, emprisonné dans la gangue inflammatoire qui l’entoure, devient douloureux dans les mouvements qu’on cherche à lui imprimer et est fixé dans une position ou dans une autre, par les brides ou fausses membranes qui s’organisent de toutes parts autour de lui.

Je parlais, il y a un instant, de l’écoulement de quelques gouttelettes de sang dans la cavité péritonéale du petit bassin; maintenant, qu’il survienne une hématocèle péri-utérine , quelle qu’en soit la cause, quelle soit due à une véritable hémorrhagie de l’ovaire (Nélaton, Laugier), à une déchirure de la trompe, à une rupture d’un kyste du pavillon, à la lésion d’un vaisseau (Richet) ou au reflux du sang de la cavité utérine par les trompes (Bernutz), que doit-il arriver? 11 surviendra une péritonite variable en étendue, qui, le plus ordinairement, se limitera au petit bassin. 11 y aura une prompte résorp-

tïon des matériaux liquides épanchés, et il restera une pérîmétrite, qui sera mieux étudiée à la question de l’anatomie pathologique. L’ovaire n’est pas susceptible de s’enflammer seulement d’une manière superficielle; en effet, rien n’est moins rare que des inflammations et des suppurations profondes de son tissu, ainsi que de la cavité de la trompe. En même temps que paraissait le deuxième fascicule du livre de M. Aran, où il parle de la fréquence des altérations anatomiques de l’ovaire dans l’état puerpéral, et qu’il regrette la lacune qui existe relativement à la connaissance de ces altérations et aux symptômes par lesquels se révèlent ces lésions anatomiques, j’étais interne à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. Moissenet, et chargé de la salle des accouchements.

On se rappelle encore la terrible épidémie qui vint sévir sur les femmes en couches au commencement de l’année 1858, époque à laquelle M. Guérard, médecin de l’Hôfel-Dieu, alarmé des effets funestes du fléau, vint porter devant l’Académie de Médecine la question de la fièvre puerpérale. Dans le but d’éclairer ce problème si ténébreux, il faisait appel aux connaissances de tous les membres du savant aéropage. Je ne rappellerai pas toutes les opinions qui furent émises, sur la nature de la maladie et sur son traitement, par les orateurs distingués qui prirent la parole dans cette célèbre discussion ; je me bornerai seulement à dire que je fus étrangement surpris quand je vis la dissidence qui régnait sur le siège des lésions. Les uns invoquaient la péritonite générale ou partielle, les autres la phlébite utérine, la lymphangite, ceux-ci l’infection purulente ou putride, d’autres un génie épidémique, une essentialité , etc. etc. Bientôt le champ de l’anatomie pathologique allait s’ouvrir devant moi, et sous la direction de mon excellent maître, j’allais aussi pouvoir étudier les lésions auxquelles succombaient nos malades.

A l’hôpital Lariboisière nous n’avions jusqu’alors observé que cinq ou six cas isolés de métro-péritonite puerpérale, mais nous devions bientôt payer notre tribut à l’épidémie. Ce fut le 21 février que je trouvai pour la première fois, à ma visite du soir, trois

femmes atteintes de la terrible maladie; le surlendemain j’en comptais une douzaine. Ce fut alors qu’a la demande de M. Moissenet , l’administration ferma la salle; mais le fléau étendait ses ravages à la Maternité, à la Clinique, à l'Hôtel-Dieu, dans tous les hôpitaux et même en ville; il fallut bien alors rouvrir notre salle, quatre ou cinq jours après seulement, aux malheureuses qui se présentaient journellement à l’hôpital. Voici maintenant le résumé des faits qui ont passé sous nos yeux.

Du 1er janvier au 1er juillet, époque à laquelle je: quittai le service des femmes en couches, nous reçûmes dans nos lits 381 femmes ; sur ce nombre, il y en a eu au moins 72 qui furent malades à la suite de leur accouchement. Tel est, en effet, le nombre de mes observations; mais je dois dire qu’il y en a eu d’autres encore, et si cette omission est regrettable , je puis assurer toutefois que j’ai recueilli l’histoire de toutes celles qui sont mortes et qui ont été le plus malades.

Sur ces 72 malades, 34 sont sorties de l’hôpital, guéries ou en voie de guérison; toutes ces femmes ont présenté, à des degrés différents, des symptômes de métro-péritonite bien accusés.

11 nous reste maintenant 38 cas , que je classe de la manière suivante: Dans 7, l’autopsie n’a pas été faite; dans 2 autres, les malades ont succombé a des affections étrangères à l’appareil génital. L’une mourut arrivée au dernier degré de la phthisie pulmonaire; l’autre, après avoir échappé à plusieurs attaques d’éclampsie survenues après la délivrance, succomba à une double pleurésie purulente. Dans deux autres cas enfin, il a été constaté que les trompes et les ovaires étaient sains, ou du moins les lésions, si elles existaient, ont été inappréciables pour nous.

Mais en revanche, dans 22 cas, nous avons trouvé les trompes dilatées, pleines de pus elles ovaires volumineux, ramollis, purulents ; tantôt le pus n’occupait que quelques vacuoles, tantôt il était infiltré. Dans quelques cas plus rares il était collecté en un seul foyer, et semblait le résultat d’une fonte de l’ovaire. Dans cinq cas en effet

les altérations n om pas été suffisamment décrites, ou bien ii existe des lacunesdans mes observations, qui ne me permettent deconclure ni d’une manière ni d’une autre relativement aux annexes.

Il résulte donc clairement de ces faits que l’accouchement est une des causes les plus puissantes des altérations des ovaires. Est-ce à dire cependant que nous croyons que les organes seront toujours atteints dans une aussi forte proportion? Telle n’est pas notre opinion, et, prévoyant l’objection qui ne manquerait pas de nous être faite, nous pensons que l’influence de l’épidémie a joué un grand rôle dans les lésions si communes que nous avons observées à l’hôpital Lariboisière. Nous reconnaissons qu’avec cette cause puissante les altérations ont été et plus fréquentes et plus profondes, et c’est précisément par cette exagération même que notre attention a été attirée vers ce point important, et que nous avons puisé l'opinion que, si l’accouchement est la grande cause des maladies péri-utérines, c’est qu’il agit d’une manière certaine sur les annexes de l’utérus et plus particulièrement sur l’ovaire. N’est-i! pas évident en effet que si les 34 malades qui sont sorties guéries de i’hôpital ont eu des symptômes morbides caractérisés par une douleur vive occupant toujours une des fosses iliaques, et plus particulièrement la gauche, une rénitence, quelquefois une véritable tuméfaction profonde à ce niveau, n’est-il pas évident, dis-je, en s’éclairant des faits complétés par l’autopsie, que dans ces cas la douleur si vive qu’éprouvaient les malades, la rénitence que percevait la main appliquée sur la fosse iliaque, avaient leur raison d’être dans une inflammation de l’ovaireayantdonné lieu elle-même à une pelvi-péritoniteeireonscrite? On peut aussi m’objecter que la tumeur que l’on sent peut avoir son siège dans les ligaments larges. Je ne contesterai pas le fait d’une manière absolue; voici toutefois ce que je dois ajouter.

Dans les autopsies que jai faites, je n’ai jamais observé un seul cas où du pus fût collecté dans les ligaments largesen assez grande quantité pour former une saillie appréciable, alors même que les pièces anatomiques étaient sous les yeux. Je n’ai pourtant jamais manqué

d’examiner avec soin les ligaments, et toujours, sans exception aucune, j’ai trouvé les lésions de la phiébile et du pus dans les nombreuses veines qui sont sur le côté de la matrice et dans les plexus ovariens. Quelquefois autour de ces veines, dans le tissu cellulaire, existait un peu d’infiltration séro-purulente ; mais nulle part je n’ai trouvé dans les autopsies dont j’ai la relation en ce moment sous les yeux, nulle part je ne vois qu’il soit question de véritables phlegmons des ligaments larges, alors qu’au contraire les altérations de l’ovaire, des trompes, du péritoine, existent presque toujours.

Chez une seule de mes malades, dont l’observation figure parmi celles qui n’ont point succombé, j’ai observé un phlegmon des ligaments larges ; il occupait le côté droit , faisait saillie dans le vagin et le rectum , où il s’ouvrit une première fois. La malade fut ensuite placée dans le service de Al. Tardieu, où je continuai à la suivre, et malgré des sangsues, des vésicatoires plusieurs fois renouvelés, des frictions mercurielles, des grands bains, la tumeur vint faire saillie au niveau de l’arcade de Fallope, et fut ouverte avec le bistouri.

Ce n’est pas seulement l’ovarite puerpérale qui peut être le point de départ de la périmétrite ; l’ovaire peut être le siège de nombreuses altérations, qui peuvent produire le même résultat d’une manière peut-être plus indirecte , mais concourant au même résultat, Sans rien dire des kystes et de toutes les variétés du cancer et d’autres altérations organiques, il en est une très-fréquente; je veux parler de la tuberculisation.

De toutes les diathèses, il n’en est certainement aucune qui exerce son influence d’une manière plus directe que la diathèse tuberculeuse sur les annexes de î’utérus, soit que cette diathèse se soit déjà manifestée ailleurs sur d’autres organes, soit au contraire qu’elle ait attaqué tout d’abord les trompes et les ovaires, ainsi que nous en avons rapporté une observation (voir obs. 1 1).

Je signalerai l’influence de la variole sur l’ovaire, ainsi que vient de l’exposer M. Béraud dans un travail récemment publié , mais que l’expérience n’a pas encore sanctionné.

Quant à la chlorose, personne n’ignore sa coïncidence fréquente ,

je dirai presque habituelle, avec les maladies utérines; mais je n’ose affirmer qu’elle doive être considérée comme cause de la périmétrile. Je ne peux, en effet, m’expliquer comment cet état de langueur pourrait causer une inflammation de l’utérus et de ses annexes. Il me semble devoir être regardé au contraire comme étant le plus souvent la conséquence d’une inflammation péri-utérine , ainsi que tous les symptômes nerveux qui se remarcjuent si souvent du côté des organes digestifs. Mais ce que j’admets, ce que je reconnais comme une complication fâcheuse, c’est cet état de faiblesse et d’atonie dans lequel se trouvent les malades atteintes de périmétrite , alors que l’organisme épuisé se trouve sans résistance contre l’action des diathèses, dont l’accès rendu plus facile ne tarde pas à se manifester par des symptômes tellement graves, que devant eux les troubles morbides fournis par le système utérin semblent avoir disparu ; aussi est-ce là une cause fréquente d’erreur de diagnostic. INe voit-on pas tous les jours un grand nombre de femmes traitées comme chlorotiques ou comme phthisiques, sans que l’attention du médecin ait été attirée du côté des organes génitaux; et pourtant c’est là le point de départ de la maladie , c’est là le principe de tous les troubles morbides qu’on essaye de combattre.

Enfin, pour terminer, nous dirons encore quelques mots sur l’influence que certaines manœuvres ou modes de traitement exercent sur la marche de la périmétrite; nous signalerons en premier lieu les examens trop fréquemment renouvelés, soit au toucher, soit au spéculum , surtout lorsqu’il survient quelques exacerbations de la maladie. Quels que soient l’habileté du médecin, la prudence et les ménagements qu’il apporte dans ce mode d’exploration , il augmente toujours les souffrances, et la plupart du temps sans résultat avantageux pour la malade. Quant à l’hystéromèlre et aux instruments qui ont pour'but de ramener l’utérus dévié dans sa direction normale, et aux pessaires qui doivent le maintenir dans les positions qu’on cherche à lui donner et à lui conserver, on ne saurait être trop prudent dans leur emploi; il ne faut jamais avoir recours à

ces moyens sans s’être bien assuré à l’avance qu’auîour de l’utérus, il ue sommeille aucune inflammation que la présence de ce corps étranger, ou les manœuvres qu’il va nécessiter dans son emploi, pourraient réveiller, et dans quelques cas avec une intensité telle, que Ses malades peuvent succomber (voir obs. 13).

Est-ce à dire qu’il faille bannir de l’arsenal chirurgical l’hystérosnètre , qui a rendu tant de services dans le diagnostic des maladies utérines, et qui est appelé encore à eu rendre beaucoup d’autres ? Non, telle n’est pas ma pensée, pas plus que je ne crois qu’il faille cesser de pratiquer le cathétérisme de l’urèthre , bien qu’il ail déterminé quelquefois des accidents si terribles , si subits, si rapides, que la mort des malades s’en est suivi ; seulement il faut agir avec discernement dans son emploi et toujours avec une extrême prudence.

J’en dirai autant de certaines cicatrisations sur le col de l’utérus et dans sa cavité, opérations que, pour notre compte, nous croyons inutiles et souvent dangereuses. Nous avons vu, en effet, à la suite de cautérisations pratiquées avec le charbon incandescent, ou avec le fer rouge, sur des ulcérations, des fongosités du col, el même des cancers , se déclarer très-rapidement des symptômes de pelvipérilonite que souvent on a pu conjurer, mais qui , dans quelques cas , ont entraîné la mort. Nous n’ignorons pas combien celle opinion va soulever d’objections contre nous; mais, ayant été témoin de faits de ce genre, quelque grande que soit la réputation de ces moyens, quelque puissante que soit l’autorité des noms qui ■les préconisent, nous ne pouvons cependant oublier ni taire les accidents que nous avons vu succéder si directement à leur emploi (voir obs. 14).