ANATOMIE PATHOLOGIQUE

11 est rare que la périmétrite entraîne par elle-même directement 5a mort ; la plupart du temps les malades meurent d’une de ses complications la plus fréquente et la plus grave , c’est-à-dire d une péri-

tonUe suraiguë et généralisée. Dans d’autres circonstances okis favorables à l’étude des lésions de la périmétrite dans la marche chronique quelle prend le plus habituellement, les malades succombent à la suite d’affections étrangères à i’abdomen et aux organes de la génération; comme d’une pneumonie , d’une pleurésie , d’une lièvre typhoïde, et plus souvent encore des progrès de la tuberculisation pulmonaire.

Nous allons passer en revue les lésions de chaque organe qui entre dans la formation du système utérin; c’est ainsi que nous examinerons successivement l’utérus, les ligameuts larges, les ovaires, les trompes, puis, lorsque nous aurons, en quelque sorte, disséqué les lésions de chacun de ces organes, que nous les aurons étudiées séparément, nous les réunirons ensuite en parlant des altérations du péritoine, et nous reconstituerons la périmétrite.

L’utérus examiné en position a rarement la situation et la direction que lui assignent les auteurs classiques. Nous croyons être dans le vrai en disant que, d’une manière générale, l’antéversion où l’antécourbure est la règle chez ies femmes qui n’ont pas eu d’enfants. La rétroversion est beaucoup plus fréquente, et se rencontre surtout chez les multipares. Ne serait-il pas possible d’admettre, en effet, qu’après l'accouchement , l’utérus, volumineux, et cessant d’être maintenu en avant par les ligaments ronds, et les liens qui l’unissent à la vessie, tombe par son propre poids dans la cavité du petit bassin? Qu’une inflammation, et c’est le cas le plus ordinaire, vienne à se déclarer dans ces conditions; il se forme des fausses membranes, des adhérences entre la face postérieure de l’utérus et ie péritoine qui recouvre le rectum ou le sacrum en avant, et telle est l’origine de ces brides qui maintiennent la matrice dans cette position, le fond incliné en arrière avec un degré variable de flexion ou de courbure sur le col. Quant aux déplacements qui se produisent latéralement , tantôt l’utérus est transporté en totalité , d’un côté ou de l’autre, et plus souvent à gauche. Alors l’S illiaque du côlon

semble se terminer à la symphyse sacro-illiaque droite , et le rectum prend une direction inverse de celle qu’il a normalement; c’est-àdire qu’il se porte en bas de droite à gauche, et qu’il se trouve bien plus en rapport avec l’utérus, dans sa moitié postérieure droite qu’avec la moitié postérieure gauche. Dans d’autres circonstances, le corps est incliné d’un côté, le col de l’autre, l’utérus gardant la direction rectiligne ; quelquefois il s’infléchit latéralement, et dans ce cas, le corps et le col peuvent être fléchis l’un sur l’autre et regarder du même côté.

La forme de l’utérus dépend surtout de la position que la phlegmasie lui a donnée, et ce serait nous lancer dans des répétitions inutiles que de décrire toutes ces courbures et flexions qu’il peut présenter. Son volume est très-variable, et est subordonné au moment où la périmétrite s’est déclarée et? où la mort est survenue. Il présentera en effet de grandes différences , selon qu’on l’étudiera à une époque voisine de l’accouchement, ou plusieurs mois après, lorsque la matrice aura subi son travail d’évolution rétrograde , et aura repris sensiblement ses dimensions normales. De plus il ne faut pas négliger l’influence de la menstruation, car alors tous les vaisseaux étant considérablement dilatés , il en résulte une hypertrophie générale de l’organe. Cette augmentation de volume ne doit donc pas être considérée comme le résultat d’une métrite. D’ailleurs, en jetant un coup d’œil sur les quelques observations que nous rapportons , on se persuadera facilement qu’en dehors de l’état puerpéral , de l’époque de la menstruation , des quelques jours qui la précèdent ou la suivent , c’est-à-dire dans les circontances les plus habituelles, le volume de l’utérus diffère peu de ses dimensions normales.

Quant à l’épaisseur de ses parois, elle augmente surtout aux dépens de la muqueuse qui présente des altérations beaucoup plus fréquentes que le tissu utérin lui-même, il y a toujours une différence notable entre l’épaisseur de la paroi antérieure et postérieure, variable selon le sens de la courbure et de la flexion : du côté ou

l’utérus s’infléchit en effet, la paroi utérine a diminué d’épaisseur à te! point, que des auteurs attribuent cette déviation à l’amincissement des fibres propres de l’utérus, qu’ils regardent comme primitif, tandis que d’autres , avec Virchow, la regardent comme consécutive et dépendant des tractions exercées dans un sens ou dans l’autre par des brides et des adhérences.

La consistance du tissu utérin est rarement altérée. Le plus ordinairement il est ferme, dur, coriace, criant sous le scalpel comme dans l’état normal ; une ou deux fois seulement nous l’avons trouvé ramolli, friable, comme granité, se laissant déchirer sous le doigt. Nous laissons à penser ce qui serait arrivé dans ces cas, si un redresseur quelconque avait été témérairement introduit pour ramener l’utérus dévié dans sa position normale. Ajoutons enfin, pour terminer ce que nous avons à dire sur le tissu utérin lui-même, que le corps nous a toujours présenté une vascularisation plus grande que le col. Nous ne citerons que pour mémoire les corps fibreux et autres altérations organiques qui peuvent se développer dans ce tissu, déterminer dans leur voisinage un travail inflammatoire, et donner lieu ensuite à une périmétrite. Une pareille étude nous entraînerait beaucoup trop loin de notre sujet.

La muqueuse de l’utérus présente de fréquentes altérations dans la périmétrite. Son inflammation coïncide souvent avec celle du vagin, des trompes, et de l’utérus. Les cavités du col et du corps de l’utéruS sont généralement dilatées etcommuniquent librement entre elles; d’autres fois au contraire elles sont nettement séparées par une sorte de sphincter s’opposant à l’introduction de la sonde , et au libre écoulement des liquides, qui alors s’accumulent au-dessus de l’obstacle et augmentent la cavité. La muqueuse est baignée de sécrétions variables : tantôt c’est un liquide aqueux, clair, séreux, qui se rencontre surtout dans la cavité du corps, d’autres fois plus visqueux, plus épais, plus adhérent, formant un véritable bouchon glaireux, comme cela se voit dans la cavité du col. Dans d’autres circonstances, c’est une sérosité trouble, rougeâtre, purulente;

quelquefois une sorte de bouillie tuberculeuse, et pouvant ou non refluer de l’utérus dans les trompes ou de celles-ci dans l’utérus.

La coloration d’un rouge livide, quelquefois ardoisée, est toujours beaucoup plus accusée dans la cavité du corps que dans celle du col. Ta ntôt la surface est lisse, unie, tantôt hérissée de papilles, de villosités, surtout manifestes quand on plonge l’utérus dans l'eau, et donnant à la muqueuse une couleur d'autant plus rouge et plus foncée, qu’elles sont plus abondantes. L’épaisseur de la muqueuse prend quelquefois des proportions considérables; je S’ai vue atteindre jusqu’à 5 millimètres. Souvent l’épithélium est enlevé dans une certaine étendue; mais nulle part on ne voit, cette altération plus fréquente ni plus évidente qu’autour de l’orifice vaginal du coi utérin. Généralement celte ulcération, qui prend des colorations variables, est le plus souvent d’un rouge vif, finement granulée, superficielle, et circonscrit l’orifice, dans lequel elle semble s’engager, pour de là envahir les cavités du col et du corps. Je n’ai pas à entrer dans toutes les divisions et dans tous les détails qui ont été tant de fois donnés de ces ulcérations par les auteurs, ni à envisager l’importance plus ou moins grande qu’on leur a attribuée dans les symptômes et la thérapeutique de la pathologie utérine ; elles n’ont pas à nos yeux tant d’importance, et nous ne leur ferons pas l’honneur d’une description aussi complète que celles qu’elles sont habituées à recevoir généralement. Nous dirons seulement qu’on les rencontre très-souvent chez les malades atteintes de périmélrile, sans que de leur étendue on puisse l ien préjuger de la gravité ni de l’intensité delà maladie principale. Tantôt nous les avons vues exister au moment de l’entrée de la malade, puis disparaître au bout de quelques jours, bien que les autres symptômes fussent sensiblement les mômes: d’autres fois des malades qui étaient en voie d’amélioration en ont présenté, alors qu’elles en étaient exemples lors du premier examen. Généralement ees ulcérations guérissent avec une grande facilité, et, quand elles persistent, c’est qu’elles sont entretenues par quelque inflammation plus profonde et persistante des

annexes de l’utérus." Ajoutons enfin , d’après les nombreuses autopsies que j’ai faites et ce que j’ai cent fois entendu répéter à M. Aranr que jamais elles ne s’étendent dans l’intérieur du col plus loin que la partie que l’œil peut atteindre en écartant les deux lèvres du museau de tanche avec le spéculum; c’est ainsi que se trouve justifiée l'opinion que nous avons émise sur la valeur pathologique de ces ulcérations. Est-il besoin d’ajouter que nous ne parlons ni des ulcérations syphilitiques, ni cancéreuses, etc.?

Le volume du col présente de nombreuses variétés. Quelquefois ïl est sensiblement le même qu’à l’état normal. C’est généralement chez les femmes multipares que se rencontre l’hypertrophie générale ou partielle de l’une ou l’autre lèvre, les inégalités, les bosselures qui lui donnent alors un aspect si singulier. Il est tantôt rouge, fortement congestionné, ferme, très-résistant, tantôt moins coloré, plus pâle, d’une consistance plus molle, comme œdémateuse. C’est dans ces circonstances que surviennent des ulcérations fongueuses, donnant lieu à des hémorrhagies continuelles, assez peu abondantes d’ailleurs, mais qui, en raison de leur persistance, ne tardent pas à affaiblir considérablement les malades.

Quant aux désorganisations que peut subir le col sous l’influence» du cancer, quelle que soit sa variété, elles coïncident souvent avec une inflammation des annexes de l’utérus; et c’est dans ces cas où la cautérisation, bien qu’elle paraisse réellement indiquée, a pu déterminer des accidents promptement mortels, en réveillant une pblegmasie qui sommeillait et cjui n’a pas tardé à envahir le péritoine.

Les ovaires et les trompes sont le siège d’altérations peu étudiées jusqu’à ce jour, non pas qu’elles soient rares, mais parce que l’attention n’est pas suffisamment attirée de ce côté. Souvent, très-souvent même, on trouve des lésions qui passeraient inaperçues si l’attention n’était pas tournée du côté de l’appareil génital. Ces deux organes s’enflamment généralement ensemble, et il est rare de trou-

ver Sa trompe saine quand l’ovaire correspondant est malade, et réciproquement.

L’inflammation de l’ovaire peut être aiguë ou chronique. Dans !e premier cas, l’ovarite est généralement simple et existe ordinairement à gauche; dans le second, elle est double.

Dans la forme aiguë, l’ovaire est généralement plus rouge, plus vascularisé; bientôt il augmente de volume, qui devient quelquefois triple et quadruple. L’organe prend alors une forme arrondie et ne tarde pas à être envahi par la suppuration ; celle-ci est formée d’un liquide jaunâtre, épais, crémeux, comme le pus ordinaire, eu bien i! est sanguinolent, sanieux. Ici le pus est dû à l’inflammation d’un ou de plusieurs follicules; là au contraire il est le résultat de la fonte générale de l’organe, comme nous avons été à même de l’observer sur une femme récemment morte dans notre service d’une pleurésie tuberculeuse. L’ovaire était du volume d’une orange, remplissait toute la partie latérale droite du bassin et était converti en un véritable kyste purulent. Lorsque l’ovarite présente sa forme habituelle, c’est-à-dire la marche chronique, les lésions ne sont plus les mêmes. Plus rarement on rencontre du pus. Le volume, d’abord exagéré, dimiuue ensuite; l’ovaire se trouve converti en une sorte de moignon informe, du volume d'une noisette; dans d’autres cas, on n’en voit plus aucune trace, il a sans doute été détruit par la suppuration. Quelquefois il n’existe qu’un rudiment du ligament ovarien, qui se rétracte à mesure que l’inflammation vieillit, de manière à amener bientôt l’ovaire au côté externe de l’utérus. Cet ovaire est surtout remarquable par son aspect bosselé, chagriné, irrégulier, avec des ondulations plus ou moins nettement accusées, présentant des cicatricules en nombre indéterminé, et des taches grisâtres ou d’un noir plus ou moins foncé. Son tissu offre des altérations nombreuses; outre la suppuration qu’on y peut rencontrer, ou y trouve encore des kystes renfermant les uns du sang en voie de décomposition, les autres de la sérosité ou un liquide sanieux. 11 n’est pas rare d’y trouver des productions d’un blanc grisâtre ou

jaunâtre, et d’apparence tuberculeuse à différents degrés de ramollissement. Le stroma ne renferme plus que de rares vésicules de de Graaf en voie de formation ; il est converti en une sorte de masse charnue, dans laquelle, au moins à l’œil nu, toute trace de vésicule semble avoir disparu. Un des points les plus curieux de l’anatomie pathologique de l’inflammation de l’ovaire est la position qu’elle fait prendre à l’organe. Au début, en raison de l’hypertrophie qu’elle acquiert, il tombe par son propre poids au fond de la cavité pelvienne, puis des adhérences s’établissent, ainsi que nous allons les étudier dans un instant à propos des lésions du péritoine, et cet organe se trouve ainsi maintenu dans celte position. Je reviendrai sur les conséquences qui résultent de cette nouvelle disposition «à propos de la symptomatologie et du diagnostic des affections utérines.

Parlons maintenant des affections des trompes. Généralement augmentées de volume dans la forme aigue, elles sont bosselées, ondulées et contournées sur elles-mêmes; les franges du pavillon sont considérablement hypertrophiées et forment une sorte de champignon que son poids tend à entraîner vers le plancher du bassin, à moins que des adhérences ne le tiennent fixé dans une position plus élevée. Dans un cas que j’ai observé cette année à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Boucher de la Ville Jossy, chez une malade qui avait présenté pendant la vie une tumeur volumineuse rétro-utérine, et qui mourut après avoir offert au début les symptômes d’une pelvi-péritonite ; on trouva à l’autopsie les franges du pavillon hypertrophiées, soudées entre elles, formant une tumeur du volume d’un œuf de poule. Tantôt le pavillon est fermé, tantôt il communique librement avec la cavité du péritoine. Les parois des trompes sont généralement épaissies et cette hypertrophie est proportionnelle avec celle que prend l’ovaire. 11 est curieux, en effet, de remarquer comment la trompe s’allonge, se dilate, en un mot s’accroît en tous les sens, dan? un rapport par-

faîtement proportionnel avec les développements de î’ovaire dans tonies les altérations qu’il peut présenter.

La muqueuse de la trompe est presque toujours le siège d’une rougeur avec arborisation vasculaire très-accusée. Elle est ordinairement baignée d’un liquide trouble, puriforme, qui peut ou non * refluer par la pression de la trompe dans l’utérus ou dans le péritoine. Plus fréquemment que dans l’ovaire, nous avons trouvé de ia matière tuberculeuse, à différents degrés de ramollissement. Dans ees cas, le volume des trompes était considérable; elles atteignaient le volume de l’intestin grêle. Nous en rapportons d’ailleurs plusieurs observations (vov. ôbs. G, 1 1 et 12).

Nous arrivons enfin aux lésions du péritoine, qui ne nous paraissent pas moins importantes et qui semblent tenir sous leur dépendance beaucoup des altérations morbides de l’utérus et de ses annexes. Nous ne parlerons pas du péritoine en dehors de la cavité pelvienne, et nous distinguerons les lésions qui se rencontrent selon que la malade succombe à une péritonite aiguë ou chronique. Souvent on trouve sur le même sujet les deux ordres de lésions; mais il est toujours facile de rapporter à l’inflammation aïguë récente eelie à laquelle a succombé la malade, la part qui lui revient dans les lésions, et l’on peut ensuite reconstituer l’affection ancienne, telle qu’elle existait avant l’explosion des derniers accidents.

N’ayant rien à dire de spécial sur la péritonite générale, nous arrivons à la seconde variété.

Dans la période aiguë, le péritoine est rouge, rugueux, injecté et vascularisé; il a perdu son aspect lisse, poli, et un liquide purulent trouble, dans lequel nagent des flocons fibrineux blancs jaunâtres, remplit la cavité pelvienne. Les organes qu’elle contient, doublés par le péritoine, sont recouverts d’un dépôt pseudo-membraneux plus ou moins épais et plus ou moins adhérent. Tantôt le loyer inflammatoire n’occupe qu’un côté du bassin, tantôt les deux à la fois, et peut même quelquefois s’étendre plus loin eu remontant dans la cavité abdominale. Dans les cas ordinaires, l’inflammation

se limite et se circonscrit d’un côté ou de l’autre du bassin par des fausses membranes, dont il n’est, guère possible de décrire toutes les variations. L’utérus, infléchi dans un sens ou dans un autre, est maintenu dans cette position par des brides tantôt minces, ténues, filamenteuses, d’autres fois plus épaisses, fermes et résistantes, qui les fixent d’une manière invincible dans celte nouvelle position. Ces fausses membranes subissent en outre une rétraction analogue à celle de la pleurésie, et si l’on voit, dans la forme chronique de celte maladie, les parois pectorales et Ses côtes se redresser, par la traction qu’elles subissent, vers l’intérieur du thorax, de manière à produire cet aplatissement qui se remarque si souvent du côté affecté, de même on comprendra aisément comment l’utérus, les trompes, les ovaires, se trouvent soudés entre eux, entraînés d’un côté du bassin sans qu’il soit possible de les ramener dans leur position normale. Ces productions de nouvelle formation ont leur siège de prédilection dans le cul-de-sac utéro-rectal ; c’est là que, recouvrant les ligaments de Douglas, ou comblant l’intervalle qui les sépare, elles forment de véritables kystes remplis de sérosité trouble, avec ou sans flocons librineux. Dans d’autres circonstances, elles renferment du pus, ce qui les fait ressembler à de véritables abcès, et quelquefois enfin une sorte de bouillie tuberculeuse. Les pseudomembranes ne réunissent pas seulement entre eux les organes de la génération; i! est curieux, en effet, de signaler les adhérences qui les relient à la vessie, à l’intestin, etc. Une disposition très-fréquente, c’est l’adhérence de \'S iliaque avec le bord supérieur de l’utérus et à un niveau assez élevé. On voit alors cette partie de l’intestin plonger dans la cavité du bassin, en décrivant une courbe et des fausses membranes organisées de toutes parts, la maintenir solidement fixée dans cette position, de manière qu’en raison de ces nouveaux rapports un abcès intra-péritonéal, un kyste delà trompe, un ovaire suppuré, peuvent, par un travail ulcératif, s’ouvrir dans l’intestin. C’est en effet un mode de guérison fréquent de ces tumeurs

qui occupent si souvent la cavité pelvienne, et que, jusqu’à l’époque où parut le mémoire déjà cité de MM. Bernutz et Goupil, on considérait généralement comme des phlegmons du tissu cellulaire péri-utériu. Maintes et maintes fois nous avons eu l’occasion de vérifier la justesse de leurs conclusions, et nous n’avons jamais, pour notre compte, trouvé un seul cas de phlegmon du tissu cellulaire péri-utérin. Nous croyons donc, avec ces auteurs, que la suppuration du tissu cellulaire est fort rare, et nous pensons que, dans la majorité des cas, ces prétendus phlegmons péri-utérins ne sont que des péritonites enkystées. MM. Bernutz et Goupil ont été assez heureux pour faire l’autopsie d’une femme observée et soignée longtemps par M. Nonat, comme atteinte de cette maladie , et qui semblait réunir tous les symptômes favorables à ce diagnostic (voy. obs. 1).

M. Gallard, dans sa thèse, n’a pu également citer un seul cas de phlegmon péri-utérin; il ne faut pas cependant nier d’une manière absolue que du pus ne puisse exister, même en assez grande quantité, en avant ou eu arrière de l’utérus, car voici ce qu’on lit dans les Bulletins de la Société anatomique (2e série, t. III, p. 231 ; année 1858). «Un abcès, dit mon collègue Edmond Simon, du volume d’une petite orange, aplati d’avant en arrière, était situé en avant de l’utérus et compris dans les limites suivantes : en avant, le bas-fond de la vessie, du point où le péritoine se réfléchit de la vessie sur l’utérus, jusqu’à 1 centimètre au devant des ouvertures des uretères sur la surface interne de la vessie; eu arrière, toute la hauteur du col et le quart inférieur du corps de l’utérus. Les trois quarts supérieurs de l’utérus, tapissés par le péritoine, dépassent le bord supérieur de la tumeur de 0m,04c ; celle-ci est formée par le péritoine, qui se réfléchit de la vessie sur l’utérus un peu audessous du niveau où il se porte de la vessie sur les ligaments ronds. En bas la partie la plus reculée de la partie supérieure du vagin vient limiter l’abcès dans une étendue de 2 centimètres d’avant en arrière et de 3 centimètres et demi transversalement; sur

les parties latérales, l'abcès se perd dans l’épaisseur des ligaments larges ; à droite à peu près à 1 centimètre 1/2 du bord correspondant de l’utérus, à gauche au contraire à plus de 2 centimètres et demi de l’utérus: aussi ce ligament est-il plus épais et plus ferme du côté droit, o La pièce a d’ailleurs été soumise à un examen profond de la part de plusieurs des membres présents, et tous ont reconnu que cet abcès était bien sous-péritonéal.

Malheureusement cette femme succombait à la suite d’une variole, après avoir présenté la plupart des symptômes de l’infection purulente. Ne serait-il pas possible d’admettre encore avec M. Bernutz que cet abcès n’était autre chose qu’un abcès métastatique?

Enfin, pour terminer, disons un mot des lésions qui peuvent exister simultanément avec la périmétrite , dans les organes voisins : \'S iliaque, le rectum, les uretères, et la vessie. Le plus ordinairement, à la suite des perforations de l’intestin, par lesquelles se vident les foyers purulents, on voit la muqueuse rectale rouge, épaissie, plus vascularisée, et présenter quelquefois de véritables ulcérations qui se développent sous l’influence de l’action irritante du liquide qui s’échappe de la cavité pelvienne. Assez souvent il existe, par suite des brides et des adhérences , et de la courbure brusque que décrit l’anse intestinale dans le bassin, un rétrécissement qui constitue un obstacle au cours libre des matières ; celles-ci s’accumulent alors dans la portion supérieure de 1’S iliaque , et les malades sont vouées à une constipation des plus opiniâtres. Une autre conséquence résulte de celte disposition , c’est que les lavements , dans certains cas , ne peuvent franchir l’obstacle, et sont immédiatement rejetés au dehors sans que la malade en retire de soulagement. Souvent j’ai constaté cette disposition , et il m’a fallu , pour administrer un lavement, introduire une sonde uréthrale du plus gros calibre, au delà du rétrécissement. Cette manœuvre, en général très-facile, ne manque pas, en certains cas, de présenter de grands dangers : chez une malade morte d’une périmétrite ancienne , et chez laquelle un abcès du bassin s’était ouvert par ulcé-

ration dans l’intestin, an niveau de la symphyse sacro-iliaque droite, il existait en ce point un coude à angle aigu si prononcé, et une altération telle de la paroi supérieure de l’intestin , maintenu d’ailleurs par des adhérences, qu i! eût été impossible de passer outre sans pénétrer dans le péritoine. Il suffit, je pense, de signaler cette disposition, sans m’étendre sur les conséquences qui pourraient en résulter.

Quant à la vessie, non-seulement ses rapports peuvent être changés, mais elle peut encore devenir le siège d’une inflammation qui se traduit par l’épaisseur de ses parois, la rougeur et la vascularisation de sa membrane interne, dans la forme aiguë : une coloration grisâtre, noirâtre, avec épaississement plus considérable de la muqueuse, existe dans la forme chronique. On a vu aussi des abcès circonvoîsins choisir cette voie pour se vider au dehors, et alors des ulcérations plus ou moins nombreuses, plus ou moins étendues, mettaient en communication le cloaque purulent avec la vessie

(voyez observ. P , n° 8). Un fait moins connu, et peut-êtr^

plus curieux encore, est l’altération que subissent les uretères, et. consécutivement les reins. L’uretère dans la cavité pelvienne peut être étranglé par les fausses membranes , ou bien comprimé et comme étouffé dans un foyer inflammatoire, avant d’arriver à la vessie. Alors l’urine ne peut plus s’écouler, s’accumule au-dessus de l’obstacle , distend l’uretère qui acquiert les dimensions de l’intestin grêle , et, plus tard survient une complète destruction du tissu rénal,

une hydro-néphrose toute mécanique (voyez observ. P , n° 8),

et dans quelques cas des accidents convulsifs dus à l’urémie.

Telles sont les lésions si nombreuses et si variables que présentent les malades atteintes de périmélriîe; leur description nous semblait utile avant de pénétrer plus loin dans l’étude de cette maladie.